Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
6 мая 2026
Карцинома слюнного протока Это один из самых агрессивных типов рака, который начинается в слюнных железах — железах, вырабатывающих слюну. В отличие от большинства видов рака слюнных желез, он быстро растёт, часто на ранних стадиях распространяется на лимфатические узлы и может распространяться на отдаленные органы, такие как легкие, кости и печень. Под микроскопом он выглядит похожим на высокозлокачественную форму рака молочной железы, называемую протоковой карциномой, поэтому его и называют «протоковым». Хотя протоковая карцинома слюнных желез — это серьезный диагноз, это также один из видов рака слюнных желез, наиболее склонных к ответу на таргетную медикаментозную терапию, направленную на специфические изменения в ДНК опухоли. По этой причине тестирование биомаркеров является важной частью обследования, как описано далее в этой статье.
Эта статья поможет вам понять результаты патологоанатомического исследования — что означает каждый термин и почему он важен для вашего лечения.
Что вызывает рак слюнных протоков?
Причина возникновения рака слюнных протоков в большинстве случаев неизвестна. Он не имеет тесной связи с курением, алкоголем или другими факторами образа жизни. Примерно половина всех случаев рака слюнных протоков возникает самостоятельно, а примерно половина – в пределах длительно существующей доброкачественной опухоли слюнной железы. плеоморфная аденомаВ этом случае ставится диагноз. карцинома экс-плеоморфная аденома («ex» означает «из»). Наиболее распространенным типом рака, развивающимся в плеоморфной аденоме, является рак слюнных протоков. Именно поэтому плеоморфная аденома, которая оставалась стабильной в течение многих лет, а затем внезапно начала быстро расти, воспринимается всерьез и обычно удаляется незамедлительно.
На уровне ДНК карциномы слюнных протоков часто демонстрируют ряд генетических изменений, которые стимулируют рост опухоли. Наиболее важные из них с точки зрения лечения описаны в разделе о биомаркерах и молекулярном тестировании далее в этой статье. Эти генетические изменения происходят случайно в течение жизни человека. Они не передаются по наследству и не могут передаваться детям.
Где начинается карцинома слюнных протоков?
Большинство карцином слюнных протоков начинаются в околоушной железе — самой крупной слюнной железе, расположенной перед каждым ухом и под ним. Околоушная железа поражается примерно в 80% случаев. В остальных случаях она поражается в поднижнечелюстной железе (под челюстью), подъязычной железе (под языком) или в мелких слюнных железах слизистой оболочки рта и горла. Карцинома слюнных протоков встречается у мужчин гораздо чаще, чем у женщин — примерно в 3-4 раза чаще — и чаще всего возникает после 50 лет.
Каковы симптомы рака слюнных протоков?
В отличие от многих других видов рака слюнных желез, карцинома слюнных протоков, как правило, быстро растёт и часто проявляет заметные симптомы на ранних стадиях:
- Быстрорастущая опухоль или припухлость — Наиболее распространенным признаком является плотное, быстрорастущее образование в околоушной или поднижнечелюстной железе.
- Боль или болезненность — Боль в области опухоли часто встречается при раке слюнных протоков и более характерна для этого вида рака, чем для других опухолей слюнных желез.
- Слабость или паралич лицевых мышц — Лицевой нерв, контролирующий мышцы лица, проходит через околоушную железу. Рак слюнных протоков часто поражает этот нерв, вызывая слабость или паралич одной стороны лица.
- Онемение — Онемение кожи над опухолью или в области нижней губы может быть следствием поражения близлежащих нервов.
- Отек шеи — Часто это происходит из-за распространения опухоли на близлежащие лимфатические узлы, что характерно для этого типа рака.
- Внезапные изменения в давно существующем образовании — Плеоморфная аденома, которая оставалась стабильной в течение многих лет, а затем внезапно начала расти быстрее, является тревожным признаком карциномы, возникающей из плеоморфной аденомы, чаще всего карциномы слюнных протоков.
Как ставится диагноз?
Диагноз ставится после исследования образца ткани под микроскопом. патологБольшинство пациентов сначала проходят обследование с помощью методов визуализации — обычно это ультразвуковое исследование, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, — которое выявляет новообразование в слюнной железе. тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) Часто сначала берут небольшой образец клеток с помощью тонкой иглы. Если пункционная биопсия не дает однозначного результата, используют пункционную биопсию. биопсия Вместо этого может быть сделано другое. Во многих случаях вся опухоль удаляется за одну операцию, и диагноз ставится на основании этого большего образца.
Под микроскопом патологоанатом ищет опухолевые клетки, расположенные плотными скоплениями и образующие структуры, очень похожие на так называемый высокозлокачественный протоковой рак молочной железы. Особенно типичны две структуры:
- Решетчатый рисунок — Крупные скопления клеток, содержащие множество мелких круглых отверстий, придающих им вид сита.
- Папиллярно-кистозный рисунок — Пальцеобразные выступы опухолевых клеток, простирающиеся в открытые пространства (кисты) внутри опухоли.
Сами клетки крупные, с розовой цитоплазмой (жидкостью внутри клетки). Они демонстрируют значительные различия в размере и форме, что является одним из признаков, позволяющих идентифицировать это как высокозлокачественную опухоль. Видимые ядрышки (небольшие плотные участки внутри той части клетки, которая содержит ДНК) являются распространенным явлением, и их много. митотические фигуры Наблюдаются клетки в процессе деления. Типичным признаком является... комедонекроз — Участки гибели клеток в центре опухолевых гнезд, которые выглядят как комедоны (пробки) внутри высокозлокачественной формы рака молочной железы. Опухолевые клетки часто напоминают клетки апокриновых желез, разновидности потовых желез.
Некоторые карциномы слюнных протоков содержат часть опухоли, которая еще не вышла за пределы слюнного протока, называемую компонентом in situ или внутрипротоковым компонентом. Когда вся опухоль находится in situ и не инвазирует окружающие ткани, диагноз становится внутрипротоковой карциномой — отдельным, гораздо менее агрессивным образованием, которое было признано самостоятельным с 2017 года (и ранее называлось «низкодифференцированной карциномой слюнных протоков»). Эта статья посвящена инвазивной форме. Если рядом с карциномой слюнного протока или вокруг нее обнаруживается плеоморфная аденома, диагноз обновляется до карцинома из плеоморфной аденомы.
Для подтверждения диагноза патологоанатом часто использует иммуногистохимия, это метод окрашивания, который позволяет выявить специфические белки в опухолевых клетках. Рак слюнных протоков обычно положительно реагирует на белки, называемые андрогенным рецептором (AR), GCDFP-15 и GATA3. AR положительный в 70–95% случаев и является одним из наиболее надежных маркеров для этой диагностики. Примерно треть опухолей также положительны на HER2. Сочетание окрашивания AR и GCDFP-15 является одним из наиболее сильных признаков рака слюнных протоков. AR и HER2 также являются важными мишенями для лечения, поэтому они снова упоминаются в разделе биомаркеров и молекулярного тестирования ниже. После подтверждения диагноза для оценки распространения используются дополнительные методы визуализации, прежде чем планировать лечение.
Распространение опухоли (экстрапаренхимальное распространение)
Экстрапаренхимальное распространение означает, что опухоль распространилась за пределы слюнной железы в окружающие ткани, такие как жировая ткань, мышцы или кожа. Это явление наблюдается только для опухолей, возникающих в одной из трех основных слюнных желез — околоушной, поднижнечелюстной или подъязычной. Экстрапаренхимальное распространение часто встречается при раке слюнных протоков из-за агрессивности инвазии опухоли. Опухолям с экстрапаренхимальным распространением присваивается более высокая патологическая стадия (pT), и они подвержены более высокому риску рецидива после операции.
Лимфоваскулярная инвазия
Лимфоваскулярная инвазия означает, что опухолевые клетки проникли в мелкие кровеносные или лимфатические сосуды внутри или рядом с опухолью. Эти сосуды могут переносить клетки в лимфатические узлы или в отдаленные части тела. Лимфоваскулярная инвазия обнаруживается в большинстве случаев рака слюнных протоков и является одной из причин частого распространения этой опухоли. При ее обнаружении повышается риск рецидива рака, и это один из факторов, побуждающих врачей рекомендовать лучевую терапию после операции.
Периневральная инвазия
Периневральная инвазия означает, что опухолевые клетки растут вокруг или вдоль нерва. Лицевой нерв, проходящий через околоушную железу, является наиболее часто поражаемым нервом при раке слюнных протоков именно в этой области. Периневральная инвазия очень распространена при раке слюнных протоков и объясняет слабость, онемение и боль в области лица, которые испытывают многие пациенты. При обнаружении в патологическом заключении это повышает риск рецидива опухоли вблизи первоначального очага, и это одна из причин, по которой лучевая терапия почти всегда рекомендуется после операции.
Хирургические края
A маржа Это край ткани, который хирург срезает при удалении опухоли. Патолог исследует эти края под микроскопом, чтобы определить, достигают ли какие-либо опухолевые клетки поверхности среза.
- Отрицательная погрешность — На срезе не обнаружено опухолевых клеток. Это говорит о том, что опухоль была полностью удалена, и вероятность ее повторного роста значительно ниже.
- Небольшой отрыв — Опухолевые клетки находятся очень близко к краю разреза, но не достигают его. Патолог может указать точное расстояние в миллиметрах. Небольшой край разреза может повысить риск рецидива опухоли вблизи первоначального очага.
- Положительный отрыв — Опухолевые клетки обнаруживаются на срезе ткани. Это означает, что опухолевые клетки почти наверняка остались в ткани. Положительный край резекции обычно приводит к рекомендации либо повторного хирургического вмешательства, либо более агрессивной лучевой терапии после операции.
Оценка краев резекции особенно сложна при хирургическом лечении околоушной железы, поскольку хирургу приходится работать в обход лицевого нерва. При раке слюнных протоков опухоль часто поражает лицевой нерв, и хирургу может потребоваться удалить часть нерва вместе с опухолью, чтобы добиться чистого края резекции.
Лимфатический узел
Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, разбросанные по всему телу. Наиболее подвержены поражению при раке слюнных протоков лимфатические узлы в области шеи, особенно в так называемой области II уровня, непосредственно под углом челюсти. Метастазирование в лимфатические узлы очень часто встречается при раке слюнных протоков, примерно у 60% пациентов на момент постановки диагноза. Из-за такой высокой частоты метастазирования диссекция шеи (удаление лимфатических узлов с одной или обеих сторон шеи) обычно является частью первоначальной операции, даже если лимфатические узлы выглядят нормальными на изображениях.
- Лимфатический узел отрицательный — В лимфоузле опухолевые клетки не обнаружены.
- Положительный лимфатический узел — Опухолевые клетки находятся внутри лимфатического узла. В отчете будет указано, сколько узлов содержат опухоль, размер самого крупного очага и распространилась ли опухоль за пределы внешней стенки узла — признак, называемый экстранодальным распространением.
Как количество пораженных лимфатических узлов, так и наличие экстранодального распространения являются важными факторами при определении того, насколько агрессивной должна быть лучевая терапия после операции.
Биомаркеры и молекулярные исследования
Биомаркер — это вещество, которое можно измерить в образце опухоли (чаще всего это белок на поверхности опухолевых клеток или изменение в ДНК опухоли), и которое помогает врачам предсказать, как будет вести себя опухоль, или решить, будет ли лечение эффективным. Рак слюнных протоков — это тот вид рака слюнных желез, при котором лечение, основанное на биомаркерах, наиболее вероятно принесет пользу. В настоящее время для пациентов, чья опухоль имеет подходящий профиль биомаркеров, доступны несколько различных типов таргетной лекарственной терапии, и тестирование на биомаркеры считается стандартным для любого пациента с запущенным или рецидивирующим заболеванием — и все чаще проводится также на этапе диагностики. Ниже перечислены наиболее часто используемые тесты.
Андрогенный рецептор (АР)
Рецептор андрогенов — это тот же белок, который стимулирует рост рака предстательной железы. Он обнаруживается в 70–95% случаев рака слюнных протоков. Опухоли с положительным статусом рецептора андрогенов можно лечить теми же препаратами, которые используются для лечения рака предстательной железы — препаратами, снижающими уровень мужских гормонов в организме или блокирующими их воздействие на опухолевые клетки. К распространенным вариантам относятся леупролид (который снижает уровень мужских гормонов) и бикалутамид или энзалутамид (которые блокируют рецептор андрогенов). Этот подход называется андрогенной депривационной терапией. Статус рецептора андрогенов оценено иммуногистохимия on опухолевая ткань.
ГЕР2 (ЭРББ2)
HER2 — это тот же белок, который является мишенью при HER2-положительном раке молочной железы. Примерно у 30–45% карцином слюнных протоков наблюдается высокий уровень HER2, либо из-за опухолевых клеток. имеют дополнительные экземпляры HER2 ген (амплификация гена) или из-за избыточной продукции белка. HER2-позитивные карциномы слюнных протоков можно лечить препаратами, нацеленными на HER2, такими как трастузумаб, пертузумаб, адо-трастузумаб эмтансин (T-DM1) и трастузумаб дерукстекан (T-DXd). В частности, трастузумаб дерукстекан продемонстрировал высокую активность при HER2-позитивной карциноме слюнных протоков. Статус HER2 обычно сначала проверяется с помощью иммуногистохимии; неопределенные результаты подтверждаются отдельным тестом, называемым флуоресцентной гибридизацией in situ (FISH), который исследует количество копий гена.
Другие генетические изменения
В карциноме слюнных протоков также могут быть обнаружены и другие генетические изменения, которые в отдельных случаях могут определять тактику лечения:
- Мутации PIK3CA — Обнаруживается примерно в 25–30% опухолей. Могут быть рассмотрены препараты, воздействующие на сигнальный путь PIK3CA (например, алпелисиб), часто в сочетании с другими методами лечения.
- Мутации HRAS — Обнаруживается примерно в 15–20% опухолей. Типифарниб, препарат, нацеленный на раковые клетки с мутацией HRAS, показал активность в клинических испытаниях.
- Мутации BRAF V600E — Обнаруживается в небольшом количестве опухолей. Ингибиторы BRAF, такие как дабрафениб (часто в сочетании с траметинибом), могут быть высокоэффективны при раке с мутацией BRAF.
- Мутации TP53 — Они часто встречаются при раке слюнных протоков, но не являются непосредственной мишенью для существующих лекарственных препаратов. Их наличие имеет прогностическое значение, а не значение для лечения.
Эти генетические изменения обычно выявляются с помощью секвенирования нового поколения (NGS), единого теста, позволяющего одновременно анализировать сотни генов. В настоящее время NGS считается стандартным методом диагностики у любого пациента с запущенной или рецидивирующей карциномой слюнных протоков.
Патологическая стадия (pTNM)
Патологическая стадия описывает размер опухоли и степень ее распространения на основе данных, полученных во время операции. Используется система TNM: T обозначает размер и распространенность первичной опухоли, N — поражение близлежащих лимфатических узлов, а M — распространение на отдаленные части тела. Стадирование применяется только к карциномам слюнных протоков крупных слюнных желез. Опухоли малых слюнных желез стадируются с использованием системы, соответствующей области их возникновения (например, ротовая полость или ротоглотка).
Стадия опухоли (pT)
- Т1 — Опухоль имеет размер 2 см или меньше и локализуется в слюнной железе.
- Т2 — Опухоль имеет размеры более 2 см, но не более 4 см и по-прежнему ограничена слюнной железой.
- Т3 — Опухоль имеет размеры более 4 см или распространилась за пределы слюнной железы в окружающие мягкие ткани (экстрапаренхимальное распространение).
- Т4а — Опухоль поразила кожу, челюстную кость, слуховой канал или лицевой нерв.
- Т4б — Опухоль распространилась на основание черепа, близлежащие кости или крупные кровеносные сосуды.
Узловая стадия (pN)
- N0 — В исследованных лимфатических узлах опухолевые клетки отсутствуют.
- N1 — В одном лимфатическом узле на той же стороне шеи обнаружена опухоль; его размер составляет 3 см или меньше, и он не имеет экстранодального распространения.
- N2a — Размер единичного лимфатического узла на той же стороне шеи составляет от 3 до 6 см, или же любой лимфатический узел демонстрирует экстранодальное распространение.
- N2b — Множественные лимфатические узлы на одной стороне шеи содержат опухоль, ни один из них не превышает 6 см, без экстранодального распространения.
- N2c — В лимфатических узлах с обеих сторон шеи или на противоположной от опухоли стороне обнаружена опухоль, ни один из узлов не превышает 6 см, экстранодальное распространение отсутствует.
- N3a — Лимфатический узел размером более 6 см содержит опухоль.
- N3b — Любой пораженный лимфатический узел свидетельствует о внеузловом распространении (за исключением категории единичных небольших узлов, рассматриваемых в разделе N2a).
Каков прогноз?
Рак слюнных протоков — наиболее агрессивный из распространенных видов рака слюнных желез, и исторически прогноз был осторожным. Сообщаемые результаты включают:
- Общая выживаемость за 5 лет — Примерно 40–55%.
- Общая выживаемость за 10 лет — Примерно 25–35%.
- Распространение на расстоянии — Примерно у половины пациентов в конечном итоге происходит распространение заболевания на отдаленные органы, такие как легкие, кости или печень.
Внедрение таргетной терапии — в частности, препаратов, направленных на HER2, таких как трастузумаб дерукстекан, и андрогенной депривационной терапии при AR-положительном заболевании — улучшило результаты лечения пациентов с запущенной стадией заболевания за последнее десятилетие, и продолжаются клинические исследования, направленные на тестирование новых комбинаций.
В заключении патологоанатомического исследования содержится ряд признаков, позволяющих выявить пациентов с более высоким риском неблагоприятного исхода:
- Больший размер опухоли — Опухоли размером более 4 см имеют более высокий риск распространения.
- Экстрапаренхимальное распространение — Опухоли, распространившиеся за пределы слюнной железы, имеют более высокий риск рецидива.
- Положительные хирургические края — Неполностью удаленные опухоли с большей вероятностью могут рецидивировать.
- Поражение лимфатических узлов — Как количество пораженных лимфатических узлов, так и наличие экстранодального распространения ухудшают прогноз.
- Периневральная и лимфоваскулярная инвазия — Оба фактора связаны с более высоким риском рецидива опухоли.
- Отдаленные метастазы на момент постановки диагноза — У пациентов с метастатическим заболеванием на момент постановки диагноза прогноз хуже, чем у тех, у кого заболевание ограничено областью головы и шеи.
Что происходит после постановки диагноза?
Лечение рака слюнных желез проводится хирургом, специализирующимся на заболеваниях головы и шеи. Хирург часто сотрудничает с радиотерапевтом, онкологом и логопедом для проведения реабилитации. Лечение более интенсивное, чем при большинстве других видов рака слюнных желез, из-за агрессивного характера этой опухоли.
- Операция - Основной метод начального лечения. При опухолях околоушной железы обычно проводится тотальная паротидэктомия. Лицевой нерв сохраняется, если это возможно, но его может потребоваться удалить частично или полностью, если опухоль поразила его. Опухоли поднижнечелюстной железы удаляются вместе со всей пораженной железой.
- Диссекция шеи — Удаление лимфатических узлов с одной или обеих сторон шеи. Практически всегда является частью первичной операции при раке слюнных протоков, поскольку скорость распространения метастазов в лимфатические узлы очень высока, даже если на снимках лимфатические узлы выглядят нормальными.
- Лучевая терапия после операции — Лучевая терапия почти всегда рекомендуется при раке слюнных протоков для снижения риска рецидива опухоли вблизи первоначального очага. Лечение проводится в виде серии ежедневных сеансов в течение нескольких недель.
- Целенаправленная лекарственная терапия — Одно из важнейших достижений в лечении рака слюнных желез за последнее десятилетие. Пациенты с AR-положительными опухолями могут лечиться андрогенной депривационной терапией (препаратами, снижающими или блокирующими мужские гормоны). Пациенты с HER2-положительными опухолями могут лечиться препаратами, нацеленными на HER2, такими как трастузумаб дерукстекан. Эти варианты подробно описаны в разделе «Биомаркеры и молекулярное тестирование».
- Стандартная химиотерапия — Может применяться в сочетании с таргетной терапией или лучевой терапией, особенно при запущенных стадиях заболевания. Химиотерапия сама по себе, как правило, менее эффективна, чем таргетная терапия, при опухолях, имеющих поддающийся лечению биомаркер.
- Клинические испытания — В настоящее время проводится тестирование многих перспективных препаратов для лечения рака слюнных протоков. Пациентам с запущенной или рецидивирующей стадией заболевания следует узнать о наличии клинических испытаний.
- Долгосрочное наблюдение — Регулярное клиническое обследование головы и шеи, включающее визуализацию головы, шеи и грудной клетки, продолжается в течение многих лет после лечения.
Вопросы к врачу
- Где именно возникла опухоль и каковы были ее размеры?
- Опухоль развилась самостоятельно или возникла в результате ранее существовавшей плеоморфной аденомы?
- Какова патологическая стадия (pT, pN и общая стадия TNM) моего рака?
- Была ли опухоль удалена полностью? Каковы были хирургические границы?
- Если край резекции окажется положительным или близким к положительному, потребуется ли мне дополнительная операция или лучевая терапия?
- Была ли выявлена периневральная или лимфоваскулярная инвазия?
- Сколько лимфатических узлов было поражено опухолью, и имело ли место экстранодальное распространение?
- Проводилось ли тестирование моей опухоли на наличие рецепторов андрогенов (AR), HER2 и других генетических изменений?
- Если моя опухоль AR-положительная, подхожу ли я для андрогенной депривационной терапии?
- Если моя опухоль HER2-положительная, являюсь ли я кандидатом на таргетную терапию HER2, такую как трастузумаб дерукстекан?
- Было ли проведено секвенирование нового поколения, и выявило ли оно какие-либо другие генетические изменения, поддающиеся таргетной терапии (например, PIK3CA, HRAS или BRAF)?
- Потребуется ли мне лучевая терапия после операции?
- Потребуется ли мне дополнительная медикаментозная терапия, и какого типа?
- Каков мой предполагаемый риск рецидива или распространения рака?
- Каков график последующих обследований и визуализационных исследований, и как долго они будут продолжаться?
- Будут ли после операции у меня сохраняться слабость мышц лица, онемение или сухость во рту?
- Существуют ли какие-либо клинические испытания, которые мне следует рассмотреть?
Статьи по теме на MyPathologyReport.com
Мы гордимся партнерством с:
