Мелкоклеточный рак легких: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицины, доктор философии, член Королевского колледжа психиатров, и Мэтт Чеккини, доктор медицины, доктор философии, член Королевского колледжа психиатров.
28 апреля 2026

Мелкоклеточный рак Рак легких — это агрессивный тип рака легких, который развивается из нейроэндокринные клетки — специализированные клетки, выделяющие гормоны и химические сигналы, которые в небольших количествах обнаруживаются по всей поверхности дыхательных путей легких. Мелкоклеточный рак также называют мелкоклеточным нейроэндокринным раком или, в более ранней литературе, овсяноклеточным раком. В отличие от других основных типов рака легких, которые объединены в группу немелкоклеточного рака легких (НМРЛ), мелкоклеточный рак ведет себя совершенно иначе: он быстро растет и распространяется, хорошо реагирует на химиотерапию и лучевую терапию на начальном этапе, но имеет высокий уровень рецидивов. Эта статья поможет вам понять результаты вашего патологоанатомического исследования — что означает каждый термин и почему он важен для вашего лечения.

Что вызывает мелкоклеточный рак легких?

Курение табака является, безусловно, наиболее важной причиной мелкоклеточного рака легких. Связь между курением и мелкоклеточным раком сильнее, чем почти для любого другого типа рака легких — подавляющее большинство людей, у которых диагностирован этот вид рака, имеют значительную историю курения. Вредные химические вещества в сигаретном дыме повреждают ДНК внутри клеток легких, и в течение многих лет эти изменения накапливаются и могут привести к тому, что клетка станет злокачественной.

Другие факторы риска включают в себя:

• Воздействие радона — Радон — это природный радиоактивный газ, который может накапливаться в домах и зданиях. Длительное воздействие радона является признанной причиной рака легких и может способствовать развитию небольшой доли случаев мелкоклеточного рака.
• Профессиональные вредности — Длительный контакт с такими веществами, как асбест, кремнеземная пыль, никель, соединения хрома или мышьяк на определенных рабочих местах, повышает риск развития рака легких.
• Предшествующая лучевая терапия грудной клетки — У людей, ранее получавших лучевую терапию на область грудной клетки по поводу онкологического заболевания, наблюдается умеренно повышенный риск развития второго рака легких, включая мелкоклеточный рак.

Мелкоклеточный рак у некурящих встречается редко, но всё же бывает. У некурящих основная причина часто остаётся неясной.

Каковы симптомы мелкоклеточного рака легкого?

Мелкоклеточный рак чаще всего возникает в центральной части легкого, вблизи крупных дыхательных путей и основных кровеносных сосудов, снабжающих сердце. По мере роста опухоль может сдавливать или поражать близлежащие структуры, вызывая такие симптомы, как:

• Постоянный или усиливающийся кашель.
• Кровохарканье.
• Одышка или свистящее дыхание, вызванные частичной закупоркой дыхательных путей.
• Боль или дискомфорт в груди.
• Охриплость голоса возникает, когда опухоль сдавливает нерв, контролирующий гортань.
• Отек лица, шеи или рук возникает, если опухоль давит на крупную вену, по которой кровь возвращается из верхней части тела к сердцу (синдром верхней полой вены).

Поскольку мелкоклеточный рак состоит из нейроэндокринных клеток — клеток, которые обычно вырабатывают гормоны и химические сигналы, — раковые клетки иногда могут выделять гормоны или запускать иммунные реакции, поражающие части тела, расположенные далеко от легких. Эти реакции называются паранеопластическими синдромами, и они встречаются при мелкоклеточном раке чаще, чем почти при любом другом типе рака. Примеры включают:

• СИГАД (синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона) — Опухоль выделяет гормон, который заставляет почки задерживать слишком много воды, что приводит к аномально низкому уровню натрия в крови. Симптомы могут включать спутанность сознания, тошноту, головную боль или, в тяжелых случаях, судороги.
• Эктопическая секреция АКТГ — Опухоль вырабатывает гормон, который чрезмерно стимулирует надпочечники, вызывая состояние, называемое синдромом Кушинга, с такими симптомами, как увеличение веса, высокое кровяное давление, высокий уровень сахара в крови и мышечная слабость.
• Миастенический синдром Ламберта-Итона (МЛС) — В попытке бороться с раком иммунная система вырабатывает антитела, которые по ошибке атакуют соединения между нервами и мышцами. Это вызывает мышечную слабость, особенно в ногах и туловище, которая, как правило, ненадолго улучшается при повторных нагрузках, но возвращается при длительной активности.
• Паранеопластический энцефаломиелит — Иммуноопосредованное воспаление головного и спинного мозга, которое может вызывать проблемы с памятью, спутанность сознания, неустойчивую походку или другие неврологические симптомы.

Паранеопластические синдромы иногда могут возникать до того, как сам рак будет обнаружен при визуализационных исследованиях, и их наличие у человека с историей курения является важным клиническим сигналом для обследования на предмет мелкоклеточного рака.

Как ставится диагноз?

Диагноз мелкоклеточного рака обычно ставится на основании образца ткани, полученного при... биопсияПоскольку опухоль чаще всего возникает вблизи центральных дыхательных путей, ее часто можно обнаружить с помощью бронхоскопии — процедуры, при которой тонкая гибкая трубка вводится в дыхательные пути, — или эндобронхиального ультразвукового исследования (ЭБУС). Для опухолей или метастазов в лимфатических узлах в менее доступных местах может быть использована пункционная биопсия под контролем КТ или тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Поскольку мелкоклеточный рак очень часто распространяется на лимфатические узлы и отдаленные участки до постановки диагноза, биопсия иногда проводится на лимфатическом узле или в отдаленном участке, таком как печень, костный мозг или головной мозг, а не на самом легком. Хирургическое удаление опухоли проводится лишь изредка (см. раздел «Стадирование» ниже) и не является стандартным методом диагностики.

Под микроскопом, а патолог Мелкоклеточный рак определяется по характерному внешнему виду. Клетки опухоли значительно меньше большинства раковых клеток — примерно размером с три лимфоцита, расположенных рядом, — и содержат очень мало питательных веществ. цитоплазма (материал, окружающий ядро ​​внутри клетки). Эта разреженная цитоплазма создает впечатление высокой плотности клеток и придает им темно-синий цвет под микроскопом — особенность, которую патологи описывают как гиперхроматическийГенетический материал (хроматин) внутри каждой клетки ядро Имеет мелкозернистую, равномерно распределенную структуру, напоминающую смесь соли и перца, — что отличает ее от многих других типов рака. Характерной особенностью являются отсутствие крупных, заметных ядрышек (темных пятен внутри ядра, которые направляют производство белка). Опухолевые клетки делятся очень быстро, и их количество значительно увеличивается. митотические фигуры — клетки, запечатленные в процессе деления, — обычно видны по всей опухоли.

Для подтверждения диагноза и дифференциации мелкоклеточного рака от других типов рака легких, которые могут выглядеть похожими под микроскопом, — в частности, крупноклеточного нейроэндокринного рака и низкодифференцированных немелкоклеточных карцином, — патологоанатом проводит следующее: иммуногистохимия (ИГХ)Это лабораторный метод, использующий антитела, связанные с цветными красителями, для обнаружения специфических белков внутри клеток. Мелкоклеточный рак обычно демонстрирует положительное окрашивание на хромогранин, синаптофизин и CD56 (белки, продуцируемые нейроэндокринными клетками) и положительное окрашивание на TTF-1 (маркер легочной линии). Потому что Опухолевые клетки делятся настолько быстро, что Ки-67 Индекс — показатель доли активно делящихся клеток — обычно очень высок, часто превышая 70%. приближаясь к 100%. Эта чрезвычайно высокая скорость пролиферации является одной из особенностей, отличающих мелкоклеточный рак от нейроэндокринных опухолей легких более низкой степени злокачественности, таких как карциноидные опухоли.

После подтверждения диагноза проводится визуализационная диагностика, включая компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости, магнитно-резонансную томографию головного мозга и часто ПЭТ-сканирование, чтобы определить, насколько распространился рак по организму. Эта информация о стадии заболевания помогает принимать решения о лечении.

Гистологический класс

Мелкоклеточный рак легкого не имеет общепринятой гистологической степени злокачественности. Системы классификации, используемые для других видов рака легкого, такие как классификация «хорошо/умеренно/плохо дифференцированный», применяемая при аденокарциноме, здесь неприменимы. Мелкоклеточный рак по определению является высокозлокачественным заболеванием: очень высокая скорость деления клеток, агрессивное поведение и склонность к раннему распространению являются определяющими признаками диагноза, а не переменными, которые различаются между отдельными опухолями. Все мелкоклеточные карциномы рассматриваются как высокозлокачественные заболевания независимо от каких-либо незначительных микроскопических различий между случаями.

Хирургические края

Хирургические края — это срезы ткани, удаленной во время операции. Патолог исследует все края под микроскопом, чтобы определить, была ли опухоль удалена полностью. Данные о краях указываются только после проведения операции — они не имеют значения после биопсии, при которой по своей природе удаляется лишь небольшой образец ткани.

• Отрицательная погрешность — На срезе ткани раковые клетки не обнаружены. Это свидетельствует о полном удалении опухоли, что является наиболее благоприятным исходом.
• Небольшой отрыв — Раковые клетки присутствуют очень близко к краю разреза, но не достигают его. В зависимости от расстояния и расположения могут быть рекомендованы дальнейшие методы лечения.
• Положительный отрыв — Раковые клетки присутствуют на краю разреза. Это вызывает опасения, что часть опухоли осталась, и часто приводит к обсуждению дополнительной лучевой терапии в области хирургического вмешательства.

Лимфатический узел

Лимфатический узел Мелкоклеточный рак — это небольшие структуры, являющиеся частью иммунной системы и расположенные по всей грудной клетке. Мелкоклеточный рак распространяется на лимфатические узлы на ранних стадиях и часто — поражение лимфатических узлов присутствует у большинства пациентов на момент постановки диагноза. При проведении хирургического вмешательства (в редких случаях на очень ранней стадии) хирург удаляет лимфатические узлы из определенных участков легкого и центральной части грудной клетки и отправляет их патологоанатому для исследования под микроскопом.

В патологическом заключении будет указано общее количество исследованных лимфатических узлов, их расположение, наличие раковых клеток в каких-либо из них, а также размер обнаруженных метастазов. Расположение пораженных узлов определяет стадию поражения лимфатических узлов (стадия N) и имеет важное значение для классификации заболевания как ограниченной или распространенной стадии (см. раздел «Стадирование» ниже). Если раковые клетки обнаружены в биопсии, выполненной на лимфатическом узле, а не в самом легком, в заключении будет указано место биопсии и подтверждено наличие мелкоклеточного рака.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Тестирование биомаркеров играет важную роль в лечении мелкоклеточного рака легких, хотя ситуация существенно отличается от таковой при немелкоклеточном раке легких. Мелкоклеточный рак не содержит целевых мутаций, являющихся ключевыми факторами в принятии решений о лечении аденокарциномы легких, таких как мутации EGFR, перестройки ALK или мутации KRAS. Вместо этого, наиболее клинически значимые биомаркеры при мелкоклеточном раке легких связаны с возможностью проведения иммунотерапии и появлением новых таргетных подходов.

ПД-Л1

PD-L1 (лиганд запрограммированной смерти 1) — это белок, который некоторые раковые клетки отображают на своей поверхности, чтобы скрыться от иммунной системы. Препараты, называемые ингибиторами контрольных точек, блокируют этот механизм, позволяя иммунной системе распознавать и атаковать раковые клетки. При мелкоклеточном раке экспрессия PD-L1, как правило, низкая в целом, и, в отличие от немелкоклеточного рака легких, показатель PD-L1 не позволяет надежно предсказать, какие пациенты ответят на иммунотерапию. Тем не менее, иммунотерапия в настоящее время является стандартной частью первой линии лечения распространенного мелкоклеточного рака независимо от уровня PD-L1. Атезолизумаб (Tecentriq) в сочетании с химиотерапией карбоплатином и этопозидом был одобрен на основании исследования IMpower133, которое показало улучшение общей выживаемости по сравнению с одной только химиотерапией. Дурвалумаб (Imfinzi) в сочетании с платиной и этопозидом является альтернативным вариантом, подтвержденным исследованием CASPIAN. В вашем отчете результат по PD-L1 может быть представлен в процентах или в виде баллов, но решение о добавлении иммунотерапии при мелкоклеточном раке легких не основывается на конкретном пороговом значении PD-L1.

Мутационная нагрузка опухоли (МНПО)

Мутационная нагрузка опухоли (МН) — это показатель количества мутаций в ДНК раковой клетки. Мелкоклеточный рак, тесно связанный с многолетним воздействием табака, обычно имеет очень высокую МН, отражающую обширное повреждение ДНК, вызванное сигаретным дымом. Пембролизумаб одобрен FDA для лечения любых солидных опухолей с МН ≥10 мутаций на мегабазу ДНК, прогрессирующих после предшествующего лечения. Это одобрение включает мелкоклеточный рак, и для определения соответствия критериям может быть проведено тестирование МН методом секвенирования нового поколения. В вашем отчете будет указано числовое значение МН и соответствует ли оно пороговому значению ≥10 мутаций/Мб.

DLL3

DLL3 (дельта-подобный лиганд 3) — это белок, который в значительной степени экспрессируется на поверхности клеток мелкоклеточного рака примерно в 80–85% случаев, но практически отсутствует в нормальных тканях взрослых. Это делает его привлекательной терапевтической мишенью. Тарлатамаб (Имделлтра), биспецифическое антитело, связывающее экспрессирующие DLL3 раковые клетки с иммунными клетками, уничтожающими раковые клетки, получил ускоренное одобрение FDA в 2024 году для пациентов с распространенной стадией мелкоклеточного рака, прогрессировавшего после химиотерапии на основе препаратов платины. В исследовании DeLLphi-301 тарлатамаб показал частоту ответа примерно 40% у пациентов, прошедших интенсивное предварительное лечение, при этом некоторые ответы длились более года. Экспрессия DLL3 измеряется методом иммуногистохимии и обычно выражается в процентах опухолевых клеток, положительно окрашивающихся на антиген. Поскольку подавляющее большинство мелкоклеточных карцином экспрессируют DLL3, тестирование может быть проведено при постановке диагноза для подтверждения возможности применения этой терапии, если рак прогрессирует после лечения первой линии.

Репарация несовпадений (MMR) и микросателлитная нестабильность (MSI)

Дефицит репарации ошибок спаривания (dMMR) и высокая микросателлитная нестабильность (MSI-H) редко встречаются при мелкоклеточном раке, но могут наблюдаться. При наличии dMMR/MSI-H опухоли могут быть подвергнуты лечению пембролизумабом в соответствии с его одобрением для применения при любых типах опухолей, то есть препарат одобрен для лечения любых солидных опухолей с такими характеристиками, независимо от типа рака. Тестирование проводится методом иммуногистохимии для четырех белков MMR (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) или методом ПЦР или секвенирования нового поколения. В вашем отчете результат будет описан следующим образом: MMR интактен (pMMR) or Дефицит MMR (dMMR).

Для получения дополнительной информации о тестировании биомаркеров при раке посетите веб-сайт. Биомаркеры и молекулярное тестирование раздел MyPathologyReport.

Патологическая стадия

Стадирование мелкоклеточного рака легкого осуществляется с использованием двух систем: системы «ограниченная стадия против распространенной стадии», которая является основной системой, используемой для принятия решений о лечении, и системы TNM, которая применяется после проведения хирургического вмешательства.

Ограниченная против обширной стадии

Система стадирования с ограниченным/расширенным распространением была разработана специально для мелкоклеточного рака и делит заболевание на две категории в зависимости от того, насколько далеко распространился рак на момент постановки диагноза.

• Ограниченная сцена — Опухоль локализуется на одной стороне грудной клетки и может попадать в одно поле облучения. Это включает опухоли в одном легком и лимфатические узлы на той же стороне грудной клетки, а также может включать лимфатические узлы в центре грудной клетки (средостении). Приблизительно у 30–35% пациентов на момент постановки диагноза выявляется заболевание на ограниченной стадии. Стандартное лечение включает одновременную химиотерапию и лучевую терапию с целью достижения долгосрочного контроля заболевания.
• Обширная сцена — Рак распространился за пределы одной стороны грудной клетки на другое легкое, на лимфатические узлы на противоположной стороне, на жидкость вокруг легкого или сердца, или на отдаленные органы, такие как мозг, печень, надпочечники или кости. У большинства пациентов — приблизительно 65–70% — на момент постановки диагноза заболевание находится на распространенной стадии, что отражает скорость и незаметность распространения мелкоклеточного рака. Стандартное лечение включает системную химиотерапию в сочетании с иммунотерапией.

Патологическая стадия TNM (pTNM)

Система стадирования TNM используется в случаях, когда опухоль была удалена хирургическим путем — ситуация, которая применима лишь к небольшой части пациентов с очень ранней, ограниченной стадией мелкоклеточного рака. Хирургическое вмешательство не является стандартным методом лечения для большинства пациентов с этим видом рака; оно рассматривается только в тех случаях, когда опухоль очень мала, ограничена легкими и отсутствует поражение лимфатических узлов. При проведении хирургического стадирования используются критерии AJCC 8-го издания.

Стадия опухоли (pT)

• pT1a — Опухоль размером 1 см или меньше, окружена легочной или висцеральной плеврой, без поражения главного бронха.
• pT1b — Опухоль имеет размеры более 1 см, но не более 2 см и соответствует критериям T1a.
• pT1c — Опухоль имеет размеры более 2 см, но не более 3 см и соответствует критериям T1a.
• pT2a — Опухоль имеет размеры более 3 см, но не более 4 см; или опухоль — независимо от размера — проросла в висцеральную плевру, поражает главный бронх, не достигая места соединения с главными дыхательными путями (килем), или связана с частичным коллапсом легкого.
• pT2b — Опухоль имеет размеры более 4 см, но не более 5 см и соответствует критериям T2a.
• pT3 — Размер опухоли превышает 5 см, но не превышает 7 см; или опухоль проросла в грудную стенку, диафрагмальный нерв или париетальный перикард; или в той же доле легкого, что и первичная опухоль, имеется отдельный опухолевый узел.
• pT4 — Размер опухоли превышает 7 см; или опухоль проросла в крупные структуры, такие как сердце, крупные кровеносные сосуды, трахея, пищевод или позвоночник; или в другой доле того же легкого имеется отдельный опухолевый узел.

Узловая стадия (pN)

• pNX — Лимфатические узлы не исследовались.
• pN0 — Ни в одном из обследованных лимфатических узлов раковых клеток не обнаружено.
• pN1 — Раковые клетки обнаруживаются в лимфатических узлах внутри легкого или вблизи главных дыхательных путей на той же стороне грудной клетки (внутрилегочные, хилярные или перибронхиальные узлы; станции 10–14).
• pN2 — Раковые клетки обнаружены в лимфатических узлах центральной части грудной клетки на той же стороне (ипсилатеральные медиастинальные или субкаринальные узлы; станции 4–9).
• pN3 — Обнаружение раковых клеток в лимфатических узлах на противоположной стороне грудной клетки или в нижней части шеи (контралатеральные медиастинальные, контралатеральные хиларные, лестничные или надключичные узлы) указывает на запущенное поражение лимфатических узлов.

Каков прогноз?

прогноз При лечении мелкоклеточного рака легких исход в первую очередь зависит от стадии заболевания на момент диагностики. Мелкоклеточный рак — один из самых агрессивных видов рака легких: он быстро растет и распространяется на ранних стадиях, но при этом хорошо поддается химиотерапии и лучевой терапии на начальном этапе. Проблема заключается в том, что у большинства пациентов после первоначального ответа на лечение происходит рецидив.

• Ограниченная сцена — При одновременной химиотерапии и лучевой терапии медиана выживаемости составляет приблизительно 15–25 месяцев, и примерно 15–25% пациентов остаются в живых через пять лет. Пациентам, достигшим полной ремиссии после химиолучевой терапии, предлагается профилактическое облучение черепа (ПЛЧ) — низкодозовая лучевая терапия головного мозга — для снижения риска метастазирования в головной мозг, которое является распространенным местом рецидива этого заболевания.
• Обширная сцена — При современных схемах химиотерапии первой линии в сочетании с иммунотерапией медиана общей выживаемости составляет приблизительно 12–14 месяцев. Длительная выживаемость наблюдается, но встречается редко; пятилетняя выживаемость при распространенной стадии заболевания остается ниже 5%.

Когда рак рецидивирует после первоначального лечения, важны время и характер рецидива. Опухоли, рецидивирующие более чем через 90 дней после завершения первой линии лечения, описываются как чувствительные рецидивы и, как правило, лучше реагируют на химиотерапию второй линии. Опухоли, прогрессирующие во время или вскоре после первой линии лечения, описываются как рефрактерные и связаны с худшим прогнозом и меньшим количеством вариантов лечения.

Общее состояние здоровья, функциональный статус и наличие паранеопластических синдромов также влияют на исход заболевания. Настоятельно рекомендуется отказаться от курения даже после постановки диагноза, поскольку это связано с улучшением переносимости лечения и повышением общей выживаемости.

Что происходит после постановки диагноза?

После получения окончательного заключения патологоанатома ваш врач изучит полученные данные, а также результаты визуализационных исследований и общее состояние здоровья, чтобы разработать план лечения. Лечение мелкоклеточного рака проводится междисциплинарной командой, в которую входят онколог, радиолог, пульмонолог и патологоанатом.

Для пакетов заболевание на ограниченной стадииСтандартное лечение включает одновременную химиотерапию на основе препаратов платины (карбоплатин или цисплатин) и этопозида, проводимую наряду с лучевой терапией грудной клетки. Этот комбинированный подход более эффективен, чем любой из методов лечения по отдельности. Пациентам, достигшим полного или почти полного ответа на лечение, часто предлагается профилактическое облучение головного мозга (ЧОМ) — низкодозовая лучевая терапия всего головного мозга — для снижения риска рецидива в головном мозге, который в противном случае довольно распространен. У тщательно отобранных пациентов с очень ранней стадией заболевания (небольшая опухоль, отсутствие поражения лимфатических узлов) может быть рассмотрена хирургическая резекция с последующей адъювантной химиотерапией, но это относится лишь к небольшой части пациентов.

Для пакетов распространенная стадия заболеванияЛечение носит системный характер. В настоящее время стандартной схемой первой линии является комбинация карбоплатина или цисплатина с этопозидом и ингибитором иммунных контрольных точек — атезолизумабом (Tecentriq) или дурвалумабом (Imfinzi). Большинство пациентов хорошо реагируют на лечение на начальном этапе, частота ответа составляет приблизительно 60–70%, но рак обычно прогрессирует в течение 6–12 месяцев. Для пациентов с метастазами в головном мозге на момент постановки диагноза к системному лечению часто добавляется лучевая терапия головного мозга (либо облучение всего головного мозга, либо стереотаксическая радиохирургия отдельных очагов).

При рецидиве рака после первой линии лечения в качестве второй линии применяются топотекан (Гикамтин), лурбинектидин (Зепзелька) или — для пациентов с DLL3-положительными опухолями — тарлатамаб (Имделлтра). Клинические исследования являются важным вариантом при рецидиве, и ваша онкологическая команда может посоветовать, есть ли какие-либо открытые исследования, подходящие для вашей ситуации.

После лечения проводится регулярное наблюдение с помощью компьютерной томографии грудной клетки, брюшной полости и таза, а также магнитно-резонансной томографии головного мозга для выявления признаков рецидива. Частота контрольных обследований будет определяться вашей лечащей командой в зависимости от стадии заболевания и реакции на лечение.

Вопросы к врачу

• У меня рак на ограниченной или распространенной стадии, и что это значит для вариантов лечения?
• Каким образом был поставлен диагноз — на основании биопсии легкого, лимфатического узла или другого органа?
• Какие биомаркерные тесты были проведены на моей опухоли, и каковы были результаты?
• Является ли моя опухоль DLL3-положительной, и повлияет ли это на варианты лечения в случае рецидива рака?
• Будет ли иммунотерапия частью моего лечения первой линии, и какой препарат будет использоваться?
• Что такое профилактическое облучение черепа, и рекомендуется ли оно мне?
• На какие признаки рецидива мне следует обратить внимание, и что должно побудить меня связаться с вами в перерывах между приемами?
• Какие существуют варианты лечения второй линии, если рак вернется?
• Существуют ли клинические исследования, в которых я могу принять участие сейчас или в случае прогрессирования рака?
• Указывают ли какие-либо из моих симптомов на паранеопластический синдром, и как будет проводиться лечение в этом случае?
• Каков будет мой график последующих визитов после завершения лечения?
• Можете ли вы подсказать, где найти ресурсы, которые помогут мне бросить курить?