Аденокарцинома желудка: понимание результатов патологоанатомического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
Июль 31, 2026

Аденокарцинома — наиболее распространенный тип рака желудка, на его долю приходится примерно 90–95% всех случаев. Она начинается в железистых клетках , выстилающих внутреннюю поверхность желудка, клетках, которые обычно вырабатывают слизь и пищеварительные соки. При аденокарциноме эти клетки растут неконтролируемо и образуют опухоль, которая может прорастать в более глубокие слои стенки желудка и распространяться на другие части тела.

В вашем отчете может быть указан конкретный тип, например, тубулярная аденокарцинома или карцинома с низкой степенью когезивности, а также могут использоваться термины из более старой системы, такие как кишечный тип или диффузный тип. Все это формы аденокарциномы желудка, и раздел о гистологических типах ниже объясняет, как они связаны друг с другом.

Эта статья поможет вам понять результаты патологоанатомического исследования, значение каждого термина и почему это важно для вашего лечения.

Что вызывает аденокарциному желудка?

Аденокарцинома желудка обычно развивается в течение многих лет в результате последовательности изменений в слизистой оболочке желудка, вызванных сочетанием инфекций, факторов окружающей среды и наследственных факторов.

  • хронический Helicobacter Pylori инфекция — Эта бактерия повреждает слизистую оболочку желудка и вызывает длительные заболевания. воспалениеВ течение десятилетий это может прогрессировать за счет истончения нормальных желез, называемых атрофия, то кишечная метаплазия, при которой слизистая оболочка желудка заменяется клетками, напоминающими клетки кишечника, затем дисплазияи, наконец, рак. Это наиболее важная предотвратимая причина рака желудка во всем мире, и лечение инфекции снижает риск.
  • Вирус Эпштейна-Барр (EBV) - Обнаруживается примерно в 10% случаев аденокарциномы желудка. Эти опухоли имеют особую биологию, более подробно описанную в разделе о биомаркерах.
  • Диета и образ жизни — Рацион питания с высоким содержанием соленых, маринованных или копченых продуктов и низким содержанием свежих фруктов и овощей повышает риск развития заболеваний, как и употребление табака.
  • Перенесенная ранее операция на желудке, пернициозная анемия и аутоиммунный гастрит — Все это связано с долгосрочными изменениями слизистой оболочки желудка, повышающими риск.
  • Наследственные заболевания — Небольшое, но важное число случаев рака желудка вызвано наследственным изменением гена. Изменения в CDH1 Этот ген вызывает наследственный диффузный рак желудка, при котором у пораженных членов семьи высок пожизненный риск развития рака желудка с плохо сформированными клетками (перстневидными клетками). Синдром линчаСемейный аденоматозный полипоз, ювенильный полипоз и синдром Пейтца-Йегерса также в различной степени повышают риск.

Генетическое консультирование обычно предлагается в случаях, когда заключение указывает на плохо сформированную или перстневидноклеточную карциному у молодого человека, при обнаружении дефицита системы репарации ошибок спаривания или при наличии семейного анамнеза рака желудка или связанных с ним заболеваний, поскольку это касается и кровных родственников.

Каковы симптомы аденокарциномы желудка?

У многих людей с ранней стадией аденокарциномы желудка симптомы полностью отсутствуют, что является одной из причин, почему рак часто выявляется на более поздней стадии в странах, где отсутствуют программы скрининга. Когда симптомы все же появляются, они часто нечеткие и легко списываются на расстройство пищеварения.

К распространенным симптомам относятся постоянная боль или дискомфорт в желудке, чувство сытости после небольшого количества пищи, вздутие живота, тошнота, рвота, потеря аппетита и необъяснимая потеря веса. Затруднение глотания может возникнуть, если опухоль расположена в верхней части желудка. Кровоизлияние с поверхности опухоли может привести к появлению черного дегтеобразного стула или крови в рвоте, а медленная потеря крови со временем вызывает анемию — снижение количества эритроцитов, что приводит к усталости, слабости и одышке.

Как ставится диагноз?

Диагноз аденокарциномы желудка ставится только после микроскопического исследования ткани желудка патологоанатомом . Образец ткани обычно получают во время верхней эндоскопии, при которой тонкая гибкая трубка с камерой вводится через рот в желудок, чтобы осмотреть слизистую оболочку и взять небольшие образцы ткани, называемые биопсией , из любых патологических участков.

Под микроскопом рак выявляется, когда нормальные железы слизистой оболочки желудка замещаются злокачественными клетками, которые растут в неорганизованном порядке и проникают в нижележащие ткани. Патолог регистрирует гистологический тип, степень злокачественности, глубину инвазии, а также наличие таких признаков, как лимфоваскулярная или периневральная инвазия.

Некоторые опухоли сложнее обнаружить при биопсии, чем другие. Низкодифференцированные и перстневидноклеточные раки распространяются в виде отдельных клеток по стенке, а не образуют единое целое, поэтому слизистая оболочка может выглядеть почти нормальной при эндоскопии, а результаты биопсии могут неоднократно быть отрицательными. Если стенка желудка выглядит утолщенной или жесткой на изображениях или при эндоскопии, часто берут дополнительные или более глубокие биопсии. Иммуногистохимическое исследование, использующее антитела для обнаружения специфических белков, может быть использовано для выявления отдельных опухолевых клеток или для подтверждения того, что низкодифференцированная опухоль является аденокарциномой, а не другим типом рака.

После подтверждения диагноза рак определяется с помощью методов визуализации, чтобы определить степень его распространения. Обычно это включает компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и таза. Для оценки глубины проникновения опухоли в стенку желудка может использоваться эндоскопическое ультразвуковое исследование, а иногда проводится ПЭТ-КТ. Лапароскопия — небольшая операция, позволяющая непосредственно осмотреть внутреннюю часть брюшной полости, — часто проводится перед планированием хирургического вмешательства, поскольку метастазы на поверхности брюшной стенки часто слишком малы, чтобы их можно было увидеть на снимке.

Гистологический тип

Гистологический тип описывает расположение раковых клеток аденокарциномы желудка при рассмотрении под микроскопом. Используются две разные системы классификации, и в вашем отчете может быть указан тип из одной или обеих систем, что может вызвать путаницу, если термины воспринимаются как альтернативные.

В соответствии с действующей системой Всемирной организации здравоохранения, тип опухоли определяется по характеру её образования:

  • Тубулярная аденокарцинома — Наиболее распространенный тип. Раковые клетки образуют неправильные трубчатые структуры. железыЭти опухоли обычно образуют видимое образование и чаще всего обнаруживаются у людей с анамнезом заболеваний. H.pylori, инфекция и кишечная метаплазия.
  • Папиллярная аденокарцинома — Раковые клетки растут вдоль пальцеобразных отростков поддерживающей ткани, называемых сосочкиЭтот тип встречается редко, чаще всего поражает пожилых людей и верхнюю часть желудка, и часто имеет хорошо дифференцированную форму. Тем не менее, он может распространяться на печень и лимфатические узлы гораздо легче, чем это может показаться по внешнему виду.
  • Плохо сплоченная карцинома — Раковые клетки теряют связь друг с другом и распространяются поодиночке или небольшими группами по стенке желудка, не образуя желез. Поскольку клетки рассеиваются, а не образуют массу, этот тип рака трудно обнаружить при эндоскопии, его можно пропустить при биопсии, и он может вызывать утолщение и уплотнение большого участка стенки желудка, что исторически называлось линитис пластика. Он чаще встречается у молодых людей и у женщин, чем другие типы.
  • Плохо сплоченная карцинома, перстневидноклеточного типа — Форма слабосвязанной карциномы, при которой большинство опухолевых клеток содержат крупную каплю слизи, которая выталкивает опухоль. ядро к одному краю, создавая впечатление кольцо с печаткойВ текущей классификации это обозначение используется только для опухолей, в которых перстневидные клетки составляют более половины опухоли. Если этот тип обнаруживается у молодого человека или при наличии семейного анамнеза, это может указывать на наследственный диффузный рак желудка, вызванный... CDH1 Рассматривается вопрос о генетической модификации.
  • Муцинозная аденокарцинома — Более половины опухоли состоит из скоплений слизь в них плавают раковые клетки. Эти опухоли часто обнаруживаются на более поздней стадии, чем тубулярные опухоли.
  • Смешанная карцинома — Опухоль содержит значительное количество компонентов, относящихся к нескольким типам, чаще всего это железистый компонент в сочетании с плохо связанным компонентом. Смешанные опухоли, как правило, ведут себя больше как плохо связанный компонент.

Также выделяют несколько редких типов. Аденокарцинома с лимфоидной стромой , иногда называемая медуллярной карциномой, состоит из пластов раковых клеток, окруженных плотными иммунными клетками; большинство этих опухолей являются EBV-позитивными или имеют дефицит репарации ошибок спаривания, и, как правило, имеют лучший прогноз, чем другие виды рака желудка. Гепатоидная аденокарцинома содержит клетки, напоминающие клетки печени, и часто продуцирует белок, называемый альфа-фетопротеином, который можно измерить в крови. Микропапиллярная карцинома растет в виде небольших скоплений клеток, расположенных в пустых пространствах, и связана с более высокой частотой поражения лимфатических узлов.

Более старая система, классификация Лаурена, делит аденокарциному желудка на две основные группы и до сих пор широко используется, поскольку является удобным сокращенным обозначением. Опухоли кишечного типа образуют железы, в основном соответствуют трубчатому и папиллярному типам, описанным выше, и обычно возникают в результате инфекции H. pylori и кишечной метаплазии. Опухоли диффузного типа не образуют желез и соответствуют слабосвязанной и перстневидноклеточной карциноме. Опухоли, обладающие признаками обоих типов или не обладающие ни одним из них, называются смешанными или неопределенными. Если в вашем заключении указан тип Лаурена и тип Всемирной организации здравоохранения, это два описания одной и той же опухоли, а не два отдельных случая.

Класс опухоли

Степень злокачественности описывает, насколько раковые клетки аденокарциномы желудка похожи на нормальные клетки желудка. Патолог присваивает степень злокачественности на основе того, какая часть опухоли все еще образует узнаваемые железы.

  • 1 класс (хорошо дифференцированный подход) — Более 95% опухоли имеют железистую структуру и очень похожи на нормальную ткань желудка.
  • 2 класс (умеренно дифференцированный уровень) — От 50% до 95% опухоли образуют железы.
  • 3 класс (слабо дифференцированный подход) — Менее 50% опухоли образует железы.
  • GX — Оценить степень тяжести заболевания не удавалось, как правило, из-за слишком малого размера выборки или ее чрезмерного изменения в результате предыдущего лечения.

Плохо сплоченные и перстневидноклеточные карциномы по определению классифицируются как плохо дифференцированные, поскольку их клетки вообще не образуют желез. Для таких опухолей степень дифференцировки мало что добавляет к информации о самом типе, и тип является более значимым показателем. Опухоли более высокой степени дифференцировки, как правило, растут быстрее и чаще связаны с метастазами в лимфатические узлы на момент постановки диагноза.

Глубина вторжения

Глубина инвазии описывает, насколько далеко аденокарцинома желудка проросла в стенку желудка, и это один из наиболее важных показателей в отчете. Стенка желудка состоит из слоев:

  • слизистая оболочка - Внутренняя оболочка, где начинается развитие аденокарциномы. Она включает поверхностные и железистые клетки, поддерживающий слой, называемый Lamina Propriaа также тонкая полоска мышц, называемая мышечной оболочкой слизистой оболочки.
  • Подслизистая оболочка — Опухоль представляет собой поддерживающий слой под слизистой оболочкой, по которому проходят крупные кровеносные сосуды и лимфатические каналы. Как только опухоль достигает этого слоя, риск распространения на лимфатические узлы значительно возрастает.
  • Собственная мышечная оболочка — Толстый слой мышц, который сокращается, чтобы перемешать пищу и продвинуть ее дальше.
  • Подсерозная оболочка — Тонкий слой соединительной ткани, расположенный непосредственно под наружной поверхностью.
  • Сероса — Гладкая наружная оболочка желудка, обращенная к брюшной полости. Как только опухоль прорывается через эту поверхность, раковые клетки могут отслаиваться непосредственно в брюшную полость.

Опухоли, ограниченные слизистой или подслизистой оболочкой, описываются как ранняя стадия рака желудка, независимо от того, поражены ли лимфатические узлы, и у этой группы пациентов прогноз значительно лучше, и им может быть показано эндоскопическое, а не хирургическое лечение. В запущенных случаях опухоль может прорастать непосредственно в соседние структуры, такие как селезенка, поджелудочная железа, толстая кишка, печень или брюшная стенка. Патологическая стадия опухоли (pT) определяется самым глубоким достигнутым слоем.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия означает, что раковые клетки аденокарциномы желудка были обнаружены внутри мелких кровеносных сосудов или лимфатических каналов внутри или вокруг стенки желудка. Она оценивается как присутствующая или отсутствующая.

Эти каналы отводят жидкость и клетки от желудка, поэтому опухолевые клетки внутри них могут перемещаться в близлежащие лимфатические узлы или, через кровоток, в отдаленные органы, такие как печень. Лимфоваскулярная инвазия является одним из наиболее сильных предикторов поражения лимфатических узлов, и ее наличие может повлиять на решение о дальнейшем лечении. При ранней стадии опухоли, рассматриваемой для эндоскопического удаления, обнаружение лимфоваскулярной инвазии обычно переводит обсуждение в сторону хирургического вмешательства.

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия означает, что раковые клетки окружают нерв или врастают в него. Нервы проходят через стенку желудка и окружающие ткани, и раковые клетки, достигшие их, могут использовать их в качестве пути для распространения за пределы основной опухоли. В вашем отчете будет указано, присутствует или отсутствует периневральная инвазия.

Периневральная инвазия связана с более высоким риском рецидива рака вблизи первоначального очага и с худшими общими результатами лечения. Она чаще встречается в глубоко инвазивных и плохо сросшихся опухолях, и это один из нескольких факторов, которые лечащая команда учитывает при принятии решения о целесообразности дальнейшего лечения, помимо хирургического вмешательства.

Эффект лечения

Многие пациенты с аденокарциномой желудка проходят химиотерапию перед операцией, называемую неоадъювантной химиотерапией, для уменьшения размера опухоли, лечения раковых клеток, которые могли уже распространиться, и повышения вероятности полного удаления опухоли хирургическим путем. После удаления желудка патологоанатом оценивает количество оставшихся живых раковых клеток и присваивает оценку эффективности лечения, чаще всего используя модифицированную схему Райана:

  • Оценка 0 (полный ответ) — В образце не осталось ни одной живой раковой клетки. Это наиболее благоприятный результат, связанный с наилучшими долгосрочными перспективами.
  • Оценка 1 (почти полный ответ) — Остаются лишь отдельные раковые клетки или редкие небольшие скопления.
  • Оценка 2 (частичный ответ) — Остаточные раковые клетки присутствуют, но есть явные доказательства того, что лечение уменьшило размер опухоли, например, рубцы или скопления слизи на месте бывшей опухоли.
  • Оценка 3 (слабый или отсутствующий ответ) — При обширном раке практически отсутствуют признаки улучшения состояния.

Поскольку после лечения могут оставаться отдельные выжившие клетки, патолог исследует всю область, где находилась опухоль, называемую ложем опухоли, и часто берет дополнительные срезы ткани, прежде чем сделать вывод о том, что ничего не осталось. Скопления слизи или рубцы без живых раковых клеток не считаются остаточной опухолью. Если образец был взят после неоадъювантной терапии, стадия в отчете обозначается буквой «y» (ypT и ypN).

Хирургические края

Край резекции — это срез ткани, удаленной во время операции по поводу аденокарциномы желудка. Патологоанатом помечает эти края чернилами и исследует их под микроскопом, чтобы определить, достигли ли раковые клетки поверхности среза. Несколько краев резекции исследуются и описываются отдельно:

  • проксимальный допуск - Верхний срез образца, обращенный к пищеводу.
  • Дистальный допуск - Нижний срез, обращенный к тонкой кишке.
  • Радиальный (окружной) край — Наружная поверхность мягких тканей, особенно важная, когда опухоль расположена вдоль задней стенки желудка вблизи соседних структур.
  • Край сальника — Край сальника — жировой прослойки, прикрепленной к желудку, — удаляется вместе с образцом.

Результаты представлены в следующем виде:

  • Отрицательная погрешность — Раковые клетки не достигают окрашенного края. В отчете обычно также указывается расстояние в миллиметрах между опухолью и ближайшим краем.
  • Положительный отрыв — Раковые клетки присутствуют на окрашенном крае, что означает, что рак может оставаться в организме. Этот факт является одним из факторов, которые команда учитывает при рассмотрении вопроса о дальнейшем хирургическом вмешательстве или дополнительном лечении.

В международной практике используются две конвенции для определения положительного радиального края. В некоторых лабораториях требуется, чтобы опухоль касалась окрашенной поверхности, в то время как другие считают положительным результат, если опухоль находится в пределах 1 мм. В вашем отчете будет указано, какая конвенция использовалась, и будет указано расстояние в миллиметрах, чтобы результат можно было интерпретировать по-разному. Края имеют особое значение при плохо когезивных опухолях, разбросанные клетки которых могут выходить далеко за видимый край опухоли, поэтому концы среза иногда проверяются во время самой операции.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, расположенные по всему телу, в том числе вокруг желудка и вдоль кровеносных сосудов, которые его снабжают. Раковые клетки, попадающие в лимфатические каналы, могут задерживаться в них, и обнаружение рака в лимфатическом узле является формой метастазирования . Во время операции близлежащие лимфатические узлы удаляются, чтобы патологоанатом мог их исследовать.

В вашем отчете будет указано, сколько лимфатических узлов было исследовано и в каком из них были обнаружены раковые клетки. Исследование достаточного количества узлов имеет важное значение для точной диагностики стадии заболевания, и согласно действующим рекомендациям, следует исследовать не менее 16 узлов, а в некоторых центрах предпочтительно более 30. После химиотерапии часто удается обнаружить меньшее количество узлов, поскольку лечение уменьшает их размер.

При наличии рака в заключении могут также описываться экстранодальное распространение , то есть проникновение раковых клеток через внешнюю капсулу лимфатического узла в окружающую жировую ткань, и опухолевые отложения , представляющие собой отдельные скопления раковых клеток в окружающей ткани без видимого лимфатического узла. Оба состояния связаны с худшими прогнозами. Количество пораженных лимфатических узлов определяет стадию поражения лимфатических узлов (pN) и является одним из наиболее сильных предикторов исхода заболевания.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Биомаркеры — это белки или генетические изменения, измеряемые в опухолевой ткани, которые позволяют предсказать, будет ли аденокарцинома желудка реагировать на определенный препарат. Тестирование на биомаркеры напрямую определяет, какие препараты можно назначать при запущенном заболевании, и в настоящее время принято тестировать каждую местно-распространенную или метастатическую аденокарциному желудка как минимум на четыре параметра: статус репарации ошибок спаривания, HER2, PD-L1 и клаудин 18.2. При небольшой ранней опухоли, удаленной и излеченной хирургическим путем, некоторые или все эти тесты могут не проводиться.

Для диагностики используются иммуногистохимический метод , позволяющий выявлять белки в тканях, метод гибридизации in situ, выявляющий гены или вирусный материал, или секвенирование нового поколения , позволяющее считывать множество генов одновременно.

HER2

HER2 — это белок на поверхности клетки, который подает клеткам сигналы к росту и делению. В некоторых случаях рака желудка ген ERBB2 амплифицирован, то есть присутствуют дополнительные копии, поэтому опухоль вырабатывает слишком много белка HER2. Примерно 10–20% аденокарцином желудка являются HER2-позитивными, и это чаще встречается в опухолях кишечного типа и в опухолях, расположенных в верхней части желудка. Диагностика начинается с иммуногистохимии:

  • HER2 0 или 1+ (отрицательный) — Белок HER2 практически отсутствует или присутствует в очень небольшом количестве, поэтому препараты, направленные на HER2, вряд ли будут эффективны.
  • HER2 2+ (неоднозначный результат) — Присутствует промежуточное количество белка. Гибридизация in situ, Обычно РЫБАЭта процедура выполняется для подсчета копий. ЭРББ2 ген и классифицировать результат как амплифицированный (положительный) или неамплифицированный (отрицательный).
  • HER2 3+ (положительный) — Присутствует значительное количество белка HER2, поэтому подтверждающий тест не требуется.

Положительный результат указывает на возможность проведения таргетной терапии HER2 при распространенном заболевании: трастузумаб в сочетании с химиотерапией в качестве терапии первой линии, пембролизумаб с добавлением при наличии в опухоли экспрессии PD-L1 и трастузумаб дерукстекан при последующем прогрессировании заболевания. Правила оценки опухолей желудка отличаются от правил, используемых при раке молочной железы, допуская подсчет окрашивания только части клеточной мембраны. HER2 также может варьироваться от одной части опухоли к другой, поэтому тестирование иногда повторяют на другом образце.

ПД-Л1

PD-L1 — это белок, который некоторые опухоли отображают на своей поверхности, чтобы отключить иммунные клетки, которые в противном случае атаковали бы их. Препараты иммунотерапии, называемые ингибиторами контрольных точек, блокируют этот сигнал. Уровень PD-L1 измеряется с помощью иммуногистохимии и представляется в виде комбинированного положительного показателя (CPS), который подсчитывает количество опухолевых клеток и близлежащих иммунных клеток, демонстрирующих PD-L1, на каждые 100 опухолевых клеток.

  • CPS меньше 1 (отрицательный) — Очень немногие клетки демонстрируют наличие PD-L1. Начиная с 2025 года, одобрение пембролизумаба и ниволумаба для лечения рака желудка и желудочно-пищеводного тракта исключает эту группу, поскольку исследования не показали существенной дополнительной пользы.
  • CPS 1 или выше (положительный результат) — Достаточное количество клеток должно демонстрировать наличие PD-L1, чтобы соответствовать минимальному пороговому значению для назначения ингибиторов контрольных точек.
  • CPS 5 или выше, или CPS 10 или выше — Более высокие баллы предсказывают большую эффективность, и в некоторых случаях для одобрения и применения методов лечения используются более высокие пороговые значения в зависимости от препарата и условий применения.

Репарация несовпадений (MMR) и микросателлитная нестабильность (MSI)

Система репарации несовпадений — это система, которую клетка использует для исправления ошибок копирования в своей ДНК. Большую часть этой работы выполняют четыре белка: MLH1 , PMS2 , MSH2 и MSH6. Иммуногистохимический анализ позволяет проверить наличие каждого из них.

  • Функциональная система MMR (pMMR) — Присутствуют все четыре белка. В вашем отчете они могут быть описаны как сохранившиеся, интактные или не демонстрирующие потери ядерной экспрессии. Эквивалентным молекулярным результатом является микросателлитная стабильность (MSS). Это нормальный и наиболее распространенный результат.
  • Дефицит MMR (dMMR) — Отсутствие одного или нескольких из четырех белков описывается как потеря экспрессии. Эквивалентным молекулярным результатом является высокая микросателлитная нестабильность (MSI-high). Это наблюдается примерно в 8–10% случаев рака желудка.

Неудовлетворительный результат имеет три последствия. Он предсказывает значительную пользу от иммунотерапии, а пембролизумаб одобрен для лечения рака с дефицитом репарации ДНК (dMMR) или высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-high) независимо от места возникновения заболевания. Он ассоциируется с лучшим прогнозом на каждой стадии. И он повышает вероятность синдрома Линча , наследственного заболевания, поражающего кровных родственников. Когда теряются белки MLH1 и PMS2, обычно сначала проводится тестирование на метилирование промотора MLH1 , поскольку это ненаследственное изменение объясняет большинство случаев. Если наследственная причина остается возможной, предлагается консультация генетика.

Клодин 18.2

Клаудин 18.2 — это белок, который помогает герметизировать соединения между клетками, выстилающими желудок. Многие виды рака желудка продолжают его вырабатывать. Его содержание определяется методом иммуногистохимии, и результат зависит от того, сколько опухолевых клеток окрашиваются и насколько интенсивно.

  • Клодин 18.2 положительный — По меньшей мере 75% опухолевых клеток демонстрируют умеренное или сильное окрашивание по внешнему краю. Это указывает на возможность применения золбетуксимаба, антитела, используемого в сочетании с химиотерапией при распространенной HER2-отрицательной аденокарциноме желудка и гастроэзофагеального перехода.
  • Клодин 18.2 отрицательный — Менее 75% опухолевых клеток окрашиваются с такой интенсивностью. Эффективность золбетуксимаба не ожидается, рассматриваются другие варианты лечения.

Примерно треть запущенных аденокарцином желудка являются клаудин-18.2-положительными. Когда опухоль положительна как по клаудину-18.2, так и по PD-L1, лечебная группа решает, какой путь лечения следует выбрать в первую очередь.

Вирус Эпштейна-Барр (EBV)

Вирус Эпштейна-Барр присутствует в опухолевых клетках примерно 10% случаев аденокарциномы желудка. Он выявляется с помощью теста, называемого гибридизацией in situ EBER , который обнаруживает вирусный генетический материал внутри раковых клеток.

  • EBV-положительный — Вирус присутствует в опухолевых клетках. Эти опухоли часто окружены плотным скоплением иммунных клеток, обычно демонстрируют высокий уровень PD-L1, реже поражают лимфатические узлы и, как правило, имеют лучший прогноз, чем EBV-отрицательные опухоли.
  • Вирус Эпштейна-Барр отрицательный — Вирус отсутствует. Это обычный результат.

Положительный результат не означает, что рак заразен или что он был вызван недавней инфекцией. Большинство взрослых являются носителями этого вируса на протяжении всей жизни, и он безвреден; у небольшого числа людей он внедряется в клетки, которые впоследствии становятся раковыми.

Другие результаты молекулярного тестирования

Комплексное молекулярное тестирование может выявить дополнительные генетические изменения. В настоящее время большинство из них не влияют на лечение, но некоторые открывают возможности для разработки препаратов, не зависящих от типа опухоли, или для участия в клинических испытаниях:

  • Мутационная нагрузка опухоли (МН) — Подсчет количества мутаций в опухоли. Высокий результат, обычно 10 или более мутаций на мегабазу ДНК, указывает на пригодность для лечения пембролизумабом при различных типах рака.
  • НТРК слияние генов — Крайне редкое явление, но положительный результат указывает на возможность лечения ларотректинибом или энтректинибом независимо от локализации рака.
  • Усиление генов FGFR2, MET и других — Обнаруживается в меньшинстве случаев рака желудка и в настоящее время представляет интерес главным образом для клинических исследований.

Не в каждом случае требуются все анализы. Отчет, содержащий лишь некоторые из них, не является неполным; какие именно анализы назначаются, зависит от стадии заболевания и от принимаемых решений. Подробнее об этом вы можете прочитать в разделе «Биомаркеры и генетическое тестирование».

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия описывает, насколько далеко распространилась аденокарцинома желудка и произошла ли ее метастазирование. Используется система TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC), 8-е издание, которая остается актуальной для рака желудка. Буква T описывает глубину проникновения опухоли в стенку желудка, N — количество близлежащих лимфатических узлов, содержащих раковые клетки, а M — распространение на отдаленные органы. Буква p означает, что стадия была определена путем исследования ткани под микроскопом, а M обычно определяется с помощью методов визуализации. Если перед операцией проводилась химиотерапия, стадия обозначается буквой «y», например, ypT и ypN.

Стадия опухоли (pT)

  • пТис — Дисплазия высокой степени, также называемая карциномой in situ. Аномальные клетки ограничены пределами желез и еще не начали инвазию.
  • pT1a — Опухоль проросла в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечный слой слизистой, оставаясь в пределах слизистой оболочки.
  • pT1b — Опухоль проросла в подслизистый слой.
  • pT2 — Опухоль проросла в мышечную оболочку, основной мышечный слой.
  • pT3 — Опухоль проросла через мышечный слой в подсерозную соединительную ткань, не прорвавшись через наружный слой.
  • pT4a — Опухоль прорвалась через серозную оболочку, наружную поверхность желудка.
  • pT4b — Опухоль проросла непосредственно в соседний орган или структуру, например, в селезенку, поджелудочную железу, толстую кишку, печень, диафрагму или брюшную стенку.

Узловая стадия (pN)

  • pN0 — В исследованных лимфатических узлах раковых клеток обнаружено не было.
  • pN1 — Раковые клетки были обнаружены в одном или двух лимфатических узлах.
  • pN2 — Раковые клетки были обнаружены в трех-шести лимфатических узлах.
  • pN3a — Раковые клетки были обнаружены в семи-пятнадцати лимфатических узлах.
  • pN3b — Раковые клетки были обнаружены в шестнадцати или более лимфатических узлах.
  • pNX — Лимфатические узлы не были предоставлены для исследования или их оценка была невозможна.

Результаты pT и pN объединяются в общую стадию от I до IV. Образцы, взятые после химиотерапии, классифицируются по отдельным стадиям, поэтому стадия, указанная до лечения, может отличаться от стадии, указанной в окончательном заключении.

Каков прогноз при аденокарциноме желудка?

Прогноз при аденокарциноме желудка в первую очередь зависит от патологической стадии, в частности, от глубины проникновения опухоли в стенку желудка и количества лимфатических узлов, содержащих раковые клетки. В Соединенных Штатах пятилетняя относительная выживаемость составляет приблизительно 77%, когда рак ограничен желудком, 37%, когда он распространился на близлежащие структуры или лимфатические узлы, и 8%, когда он распространился на отдаленные органы, при этом общая выживаемость на всех стадиях составляет приблизительно 38%. Поскольку эти данные получены от людей, которым диагноз был поставлен несколько лет назад, они еще не отражают новые схемы химиотерапии и иммунотерапии, используемые в настоящее время. Результаты значительно лучше в таких странах, как Япония и Южная Корея, где программы скрининга выявляют многие виды рака на ранней стадии.

Ранняя стадия рака желудка, то есть опухоль, ограниченная слизистой или подслизистой оболочкой, имеет гораздо лучший прогноз, чем показывают эти общие данные, и часто излечима, при этом пятилетняя выживаемость превышает 90%, если лимфатические узлы не поражены.

Следующие результаты патологоанатомического исследования связаны с худшими исходами:

  • Более глубокое проникновение в стенку желудка — Исходы ухудшаются на каждом этапе, начиная с pT1 и заканчивая pT4, при этом прорыв через серозную оболочку является особенно важным порогом.
  • Большее количество пораженных лимфатических узлов — Наиболее значимый прогностический фактор исхода после определения глубины инвазии.
  • Положительный хирургический край — Связано с рецидивом рака в месте хирургического вмешательства.
  • Клетки с низкой степенью сплоченности или клетки перстневидного типа — Эти опухоли, как правило, обнаруживаются на более поздней стадии, легче распространяются через стенку и в брюшную полость и хуже поддаются химиотерапии, чем железистые опухоли.
  • Лимфоваскулярная или периневральная инвазия — Оба фактора повышают риск рецидива.
  • Плохая реакция на неоадъювантную химиотерапию — Оценка эффективности лечения в 2 или 3 балла свидетельствует о менее благоприятном прогнозе, чем оценка в 0 или 1 балл.
  • Экстранодальное распространение или опухолевые отложения — Оба фактора указывают на более широкое локальное распространение.

Некоторые исследования указывают на обратное. Опухоли с дефицитом репарации ошибок репликации ДНК и EBV-положительные опухоли имеют лучший прогноз на каждой стадии и открывают возможности для специфического лечения, а для HER2-положительных и клаудин-18.2-положительных опухолей существуют таргетные методы лечения, которые значительно улучшили выживаемость при запущенных стадиях заболевания.

Что происходит после этого диагноза?

После подтверждения диагноза аденокарциномы желудка патологоанатомическое заключение рассматривается вместе с результатами визуализационных исследований междисциплинарной командой, в состав которой обычно входят хирурги, онкологи, радиологи, патологоанатомы и диетологи. Полученные данные определяют, какие варианты лечения команда будет рассматривать.

При небольшой ранней опухоли, ограниченной слизистой оболочкой, соответствующей критериям размера и степени злокачественности и не имеющей лимфоваскулярной инвазии, может быть достаточно удаления через эндоскоп с помощью эндоскопической подслизистой диссекции, что позволяет полностью избежать операции на желудке. Удаленная ткань исследуется для подтверждения полного удаления опухоли и отсутствия ее распространения вглубь.

При опухолях, которые распространились глубже или достигли лимфатических узлов, но не распространились на отдаленные органы, лечение обычно сочетает химиотерапию с хирургическим вмешательством. Химиотерапия, проводимая до и после операции, чаще всего по схеме FLOT, является стандартным подходом в Северной Америке и Европе. С конца 2025 года иммунотерапевтический препарат дурвалумаб также был одобрен для применения по схеме FLOT до и после операции при резектабельной аденокарциноме желудка и гастроэзофагеального перехода. Хирургическое вмешательство предполагает удаление части или всего желудка вместе с региональными лимфатическими узлами.

При раке, распространившемся на отдаленные органы, лечение определяется результатами биомаркеров. HER2-положительные опухоли допускают терапию на основе трастузумаба с последующим применением трастузумаба дерукстекана; PD-L1-положительные опухоли допускают добавление пембролизумаба или ниволумаба к химиотерапии; клаудин 18.2-положительные, HER2-отрицательные опухоли допускают применение золбетуксимаба; а опухоли с дефицитом репарации ошибок репликации ДНК допускают применение только иммунотерапии.

Питание играет центральную роль в уходе после операции на желудке и часто недооценивается. Удаление части или всего желудка меняет способ усвоения пищи, и обычно требуется принимать пищу небольшими порциями чаще. Может возникнуть дефицит железа, витамина B12, кальция и витамина D, а витамин B12 обычно требует пожизненных инъекций после полного удаления желудка. Диетолог, как правило, привлекается с самого начала. Последующее наблюдение включает регулярные клинические осмотры, анализы крови, периодическую визуализацию и эндоскопию, если часть желудка сохранилась.

Вопросы к врачу

  • Какой гистологический тип и степень злокачественности указаны в отчете по патологоанатомическому исследованию?
  • Моя опухоль кишечного или диффузного типа, и повлияет ли это на лечение?
  • Какова патологическая стадия моего рака (pT и pN), и что это значит для меня?
  • Насколько глубоко опухоль проросла в стенку моего желудка?
  • Сколько лимфатических узлов было исследовано, и в скольких из них были обнаружены раковые клетки?
  • Были ли все хирургические края чистыми, и насколько близко опухоль находилась к ближайшему краю?
  • Присутствовала ли лимфоваскулярная или периневральная инвазия?
  • Если бы я проходил химиотерапию до операции, какой был бы мой показатель эффективности лечения?
  • Каковы были мои результаты анализов на HER2, PD-L1, систему репарации несовпадений, клаудин 18.2 и вирус Эпштейна-Барр?
  • Дают ли результаты моих биомаркерных анализов право на таргетную терапию или иммунотерапию?
  • Следует ли мне обратиться за генетической консультацией, и следует ли провести тестирование членов моей семьи?
  • Какое дополнительное лечение рекомендуется и в какой последовательности?
  • Существуют ли клинические исследования, в которых могут принять участие люди с моей стадией заболевания и профилем биомаркеров?
  • Какие изменения в моем питании мне следует ожидать, и понадобятся ли мне витаминные или минеральные добавки?
  • Какие дополнительные обследования и визуализационные исследования мне понадобятся и как часто?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?