Экстрамаммарная болезнь Педжета вульвы: понимание результатов патологического исследования.

Эмили Гебель, MD FRCPC
19 мая 2026

Распечатать эту статью

Экстрамаммарная болезнь Педжета (ЭМБП) вульвы — это редкий и медленно развивающийся тип рака кожи, который развивается из железистых клеток в поверхностном слое кожи вульвы. Она классифицируется как рак «in situ», когда опухолевые клетки остаются в верхнем слое кожи (эпидермисе), то есть они еще не распространились в более глубокие ткани или на другие части тела. В меньшей доле случаев опухолевые клетки распространяются в нижележащие ткани, и тогда заболевание называется инвазивной экстрамаммарной болезнью Педжета.

В большинстве случаев это первичная ЭМПД , то есть опухоль начинается непосредственно в вульве. Реже встречается вторичная ЭМПД , представляющая собой метастазирование в кожу вульвы из другого расположенного поблизости рака, такого как рак прямой кишки, ануса, мочевого пузыря или шейки матки. Разграничение первичной и вторичной ЭМПД важно, поскольку оно меняет как диагностику, так и план лечения.

Эта статья поможет вам понять, что означает этот диагноз в вашем патологоанатомическом заключении, что означает каждый термин и почему это важно для вашего лечения.

Что вызывает внемаммарную болезнь Педжета?

Точная причина первичной ЭМПД до конца не изучена. Считается, что опухолевые клетки возникают из железистых клеток, связанных с потовыми железами в коже вульвы, и имеют некоторые общие черты с клетками, выстилающими молочные протоки груди. С развитием ЭМПД связано несколько факторов:

  • Пожилой возраст — Чаще всего экстрамедуллярная болезнь Паркинсона диагностируется у пациенток в постменопаузе в возрасте 60, 70 или 80 лет. У более молодых пациенток она встречается редко.
  • Женский пол — Вульва является наиболее распространенным местом локализации экстрамедуллярной болезни Педжета у женщин, составляя подавляющее большинство случаев заболевания среди женщин.
  • Основные внутренние злокачественные новообразования — При вторичной ЭМПД опухолевые клетки в коже вульвы представляют собой метастазы рака, возникшего в соседнем органе, чаще всего в прямой кишке, анусе, мочевом пузыре или шейке матки. Выявление или исключение наличия скрытого рака внутренних органов является важной частью оценки любого нового диагноза ЭМПД.
  • Другие аномалии кожных придатков — Поскольку болезнь Эмбри-Мейера возникает из железистых клеток кожи, к ее развитию могут приводить факторы, влияющие на эти железы, хотя конкретные причины пока не установлены.

EMPD не вызывается инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ) и не является заразным заболеванием. Четко установленных факторов риска, связанных с образом жизни, нет.

Каковы симптомы?

Эмбриональная мембранозная болезнь Паркинсона (ЭМБП) часто развивается медленно в течение многих лет и может напоминать распространенные кожные заболевания, что иногда задерживает диагностику. К типичным симптомам относятся:

  • Постоянный зуд — Наиболее распространенным симптомом является длительный зуд вульвы, не проходящий при обычном лечении.
  • Красные пятна, похожие на экзему — Пораженная кожа часто выглядит красной, шелушащейся и слегка приподнятой. Некоторые участки могут быть белыми или иметь узор из красных и белых пятен, напоминающий клубнику со сливками.
  • Жжение или болезненность — Дискомфорт в пораженной области, иногда усиливающийся при трении, мочеиспускании или половой активности.
  • Образование корки или выделение жидкости — Поверхность кожи может потрескаться, покрыться мокнутием или коркой.
  • Кровотечение — Возможно небольшое кровотечение, особенно если кожа была расцарапана.
  • Уплотнение или утолщение — При более запущенных стадиях заболевания пораженная кожа может заметно утолщаться, приподниматься или изъязвляться. В инвазивных случаях появление нового уплотнения в паху может свидетельствовать о распространении заболевания на лимфатический узел.

Поскольку EMPD может имитировать экзему, дерматит или грибковую инфекцию, пациенты часто лечатся от этих заболеваний в течение месяцев или лет, прежде чем биопсия позволит поставить правильный диагноз. Любые изменения кожи вульвы, которые не улучшаются после нескольких недель стандартного местного лечения, должны быть оценены с помощью биопсии.

Как ставится диагноз?

Диагноз ЭМПД ставится на основании микроскопического исследования образца кожи вульвы патологоанатомом . Образец обычно получают путем небольшой биопсии пораженного участка во время амбулаторного приема. Если диагноз ЭМПД подтверждается биопсией, вся пораженная область обычно удаляется хирургическим путем посредством широкого местного иссечения или вульвэктомии, что позволяет патологоанатому оценить полную степень распространения заболевания и хирургические границы.

Поскольку аномальные клетки при ЭМПД могут напоминать клетки других видов рака кожи, патологоанатом почти всегда проводит дополнительные исследования, такие как иммуногистохимия, для подтверждения диагноза и дифференциации первичной ЭМПД от вторичной. Типичная картина при первичной ЭМПД включает в себя:

  • Положительные маркеры — В опухолевых клетках обычно обнаруживаются цитокератин 7 (CK7), белок жидкости кистозной болезни молочной железы-15 (GCDFP-15), муцин (MUC1), карциноэмбриональный антиген (CEA) и эпителиальный мембранный антиген (EMA).
  • Отрицательные маркеры — Цитокератин 20 (CK20), p63, S100, HMB-45 и Melan-A обычно отрицательны, что помогает исключить другие диагнозы, такие как плоскоклеточный рак или меланома.
  • Маркеры, позволяющие отличить первичную форму ЭМПД от вторичной — Вторичная ЭМПД обычно демонстрирует иной характер окрашивания, отражающий происхождение основного рака. Например, если клетки положительны на CK20 и CDX2, заболевание может представлять собой метастазирование из колоректального рака. Положительное окрашивание на уроплакин или GATA3 может указывать на метастазирование из уротелиального (рака мочевого пузыря).

При диагностике ЭМПД вульвы часто проводятся дополнительные обследования для выявления сопутствующего рака внутренних органов. Обычно это колоноскопия, цистоскопия (осмотр мочевого пузыря) и скрининг шейки матки, особенно если характер окрашивания вызывает опасения по поводу вторичного заболевания или если пациентка находится в группе повышенного риска на основании анамнеза.

Как выглядит экстрамаммарная болезнь Педжета под микроскопом?

Под микроскопом ЭМПД имеет характерный вид:

  • Клетки Паджета — Опухоль состоит из крупных круглых клеток (называемых клетками Паджета) с обильным бледно-розовым или светло-розовым цветом. цитоплазма и большой ядро который часто содержит видимое ядрышко.
  • Рассеянное распределение в пределах эпидермиса — Клетки Паджета обычно рассеяны в виде отдельных клеток или небольших скоплений по всему эпидермису (верхнему слою кожи вульвы), часто более сконцентрированы в нижних слоях.
  • Фоновые изменения кожи — В окружающей коже часто наблюдаются реактивные изменения, включая утолщение эпидермиса и умеренный воспалительный инфильтрат в подлежащих тканях.
  • Ограничение распространения заболевания эпидермисом (заболевание in situ) — При неинвазивном течении ЭМПД клетки Паджета остаются в эпидермисе и не проникают ниже базальной мембраны.
  • Распространение в более глубокие ткани (инвазивное заболевание) — При инвазивной форме болезни Педжета клетки Педжета прорываются через базальную мембрану и распространяются в дерму или, реже, в подкожную ткань.

Вторжение

Термин «инвазия» относится к перемещению опухолевых клеток из места их первоначального образования (эпидермиса при ЭМПД) в более глубокие слои кожи (дерму или подкожную ткань). Различие между ЭМПД in situ и инвазивной формой имеет критически важное значение, поскольку оно меняет как прогноз, так и обсуждение дальнейшего лечения.

  • Электромагнитная защита на месте — Клетки Паджета локализуются в эпидермисе и, по определению, не могут распространяться на лимфатические узлы или отдаленные органы. Наиболее распространенной формой заболевания является ЭМПД in situ, и прогноз при адекватном хирургическом удалении отличный, хотя рецидивы распространены.
  • Инвазивная ЭМПД — Клетки Паджета проникают в дерму или более глубокие ткани. После проникновения рак может распространиться на лимфатические узлы (чаще всего на паховые узлы) и на отдаленные органы. Глубина проникновения (обычно измеряемая в миллиметрах) имеет важное значение: опухоли, проникающие в дерму более чем на 1 мм, с большей вероятностью распространятся.

В заключении патологоанатомического исследования будет указано, является ли ваша ЭМПД опухолью in situ или инвазивной, и, если инвазивной, будет описана глубина инвазии.

Хирургические края

Край — это срез ткани, удаленной во время операции. Патолог исследует все края под микроскопом, чтобы определить, присутствуют ли клетки Паджета на срезах образца.

  • Отрицательная погрешность — На срезе ткани клетки Паджета отсутствуют. В большинстве отчетов также указывается расстояние от ближайших клеток Паджета до края среза, обычно в миллиметрах.
  • Положительный отрыв — Клетки Паджета распространяются до края среза ткани. Это означает, что некоторые аномальные клетки могут остаться, что увеличивает риск рецидива заболевания в том же месте.

Края резекции имеют особое значение при экстрамедуллярной болезни Педжета (ЭМПД), поскольку заболевание часто распространяется далеко за пределы видимой невооруженным глазом области. Микроскопические «пропущенные очаги» (небольшие островки клеток Педжета за видимым краем поражения) могут привести к положительным краям резекции, даже если операция, по-видимому, удалила всю видимую область. Это одна из причин относительно высокой частоты рецидивов ЭМПД. При положительных краях резекции команда врачей часто обсуждает дальнейшее хирургическое лечение.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, которые фильтруют жидкость, возвращающуюся из тканей организма. Оценка лимфатических узлов актуальна только для инвазивной формы ЭМПД, поскольку заболевание in situ не может распространяться на лимфатические узлы. При наличии инвазии и глубине инвазии более 1 мм, или при наличии других факторов высокого риска, команда может обсудить удаление одного или нескольких лимфатических узлов в паху для выявления распространения заболевания.

Вульва сначала дренируется в паховые лимфатические узлы. При инвазивной экстранодальной болезни Педжета может быть рассмотрена биопсия сторожевого лимфатического узла или более обширная диссекция пахово-бедренных лимфатических узлов. В патологическом заключении указывается количество исследованных лимфатических узлов, количество узлов, содержащих опухолевые клетки, размер любых опухолевых отложений, а также наличие или отсутствие проникновения опухолевых клеток через внешнюю стенку лимфатического узла в окружающую ткань (это явление называется экстранодальным распространением и связано с более высоким риском рецидива).

Биомаркеры и молекулярные исследования

Тестирование биомаркеров наиболее актуально при инвазивной, рецидивирующей или метастатической форме болезни Педжета, поскольку его результаты помогают определить целесообразность применения конкретных системных методов лечения.

HER2

HER2 (рецептор эпидермального фактора роста человека 2) — это белок, который некоторые раковые клетки продуцируют в количествах, превышающих нормальные. HER2 гиперэкспрессируется примерно в 30–60% случаев EMPD, причем этот показатель выше в инвазивных и метастатических опухолях. Тестирование на HER2 проводится методом иммуногистохимии, а в сомнительных случаях подтверждается методом гибридизации in situ (FISH или CISH). При гиперэкспрессии HER2 (результат 3+ по иммуногистохимии или положительный результат гибридизации in situ) может быть рассмотрена возможность таргетной терапии HER2 с использованием таких препаратов, как трастузумаб. Таргетная терапия HER2 может быть важным вариантом лечения инвазивного или рецидивирующего заболевания, не поддающегося другим методам лечения.

Рецептор андрогенов и другие маркеры

Рецептор андрогенов положительный у значительной части пациентов с ЭМПД, и растет интерес к терапии, направленной на рецепторы андрогенов, при запущенных стадиях заболевания. Другие маркеры, в том числе участвующие в путях репарации ДНК, изучаются в качестве потенциальных мишеней для лечения. Роль этих тестов развивается, и не все из них входят в рутинную клиническую практику.

Каков прогноз?

Прогноз при ЭМПД в наибольшей степени зависит от того, является ли заболевание на момент диагностики неинвазивным или инвазивным, а также от наличия сопутствующего внутреннего рака.

  • Прогноз при ЭМПД in situ отличный. Клетки не могут распространяться в лимфатические узлы или отдаленные органы, и выживаемость, как правило, не зависит от самого заболевания. Однако рецидивы после хирургического удаления распространены — они наблюдаются примерно у одной трети пациентов — поскольку микроскопические очаги часто распространяются за пределы видимой опухоли.
  • Инвазивная экстранодальная папиллярная карцинома печени (ЭМПП) сопряжена со значительно более высоким риском. Прогноз зависит от глубины инвазии, наличия поражения лимфатических узлов и статуса HER2. Опухоли с глубиной инвазии 1 мм или менее и отрицательными лимфатическими узлами имеют благоприятный прогноз. Более глубокая инвазия, больший размер, поражение лимфатических узлов и экстранодальное распространение связаны с худшими исходами.
  • Прогноз при вторичной ЭМПД в значительной степени определяется стадией основного внутреннего онкологического заболевания (например, колоректального, уротелиального или рака шейки матки), а не самой ЭМПД.

На вероятность рецидива влияют несколько факторов, указанных в патологическом заключении:

  • Положение на грани — Отсутствие опухолевых клеток в крае резекции связано с более низким риском рецидива. Положительные края резекции, или наличие клеток Паджета вблизи края резекции, повышают этот риск.
  • Многоочаговое заболевание — Эмбриональная папиллома Паркинсона часто поражает несколько отдельных участков вульвы, что увеличивает вероятность рецидива даже после полного иссечения.
  • Глубина инвазии (при наличии) — Более глубокое проникновение связано с более высоким риском распространения.
  • Поражение лимфатических узлов — Наличие опухолевых клеток в лимфатических узлах существенно ухудшает прогноз.
  • Статус HER2 — Повышенная экспрессия HER2 ассоциируется с более агрессивным поведением, но также может помочь выявить пациентов, которым показана таргетная терапия, направленная на HER2.

Что происходит после этого диагноза?

После постановки диагноза ЭМПД вульвы, команда гинекологов-онкологов обсудит с пациенткой варианты лечения. Решение зависит от того, является ли заболевание неинвазивным или инвазионным, степени поражения, возраста и общего состояния здоровья пациентки, а также от наличия скрытого внутреннего рака.

Среди вариантов, которые может рассмотреть команда, можно выделить следующие:

  • Широкое местное иссечение — Стандартный хирургический подход к лечению ЭМПД заключается в широком местном иссечении пораженного участка с достаточным запасом здоровой на вид окружающей кожи. Цель состоит в удалении всех видимых очагов заболевания и любых микроскопических очагов, сохранивших свой первоначальный вид.
  • Микрографическая хирургия по методу Мооса — Специализированный вид хирургического вмешательства, при котором ткань исследуется под микроскопом во время операции, что позволяет хирургу убедиться в чистоте краев перед завершением процедуры. Хирургия по методу Мооса может повысить вероятность достижения отрицательных краев при ЭМПД.
  • Повторное иссечение при наличии положительных краев — Если края резекции положительны, команда может обсудить возможность повторного иссечения для подтверждения полного удаления.
  • Крем с имиквимодом для местного применения — Имиквимод — это иммуностимулирующий крем, используемый в качестве нехирургического варианта лечения ЭМПД in situ, особенно у пациентов, которым противопоказана операция или у которых имеются небольшие или рецидивирующие поражения. Эффективность лечения варьируется, и рецидивы являются распространенным явлением.
  • Фотодинамическая терапия и лазерная терапия — Оба метода являются нехирургическими и применяются у отдельных пациентов с заболеванием in situ. Их роль, как правило, ограничивается конкретными клиническими ситуациями.
  • Лучевая терапия - Может быть рассмотрена для пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство, в отдельных случаях с положительными краями резекции или при инвазивном заболевании с высоким риском осложнений.
  • Системная терапия инвазивного или метастатического заболевания — При инвазивном заболевании, распространившемся или рецидивирующем после местного лечения, онкологическая бригада обсуждает варианты системной терапии. Таргетная терапия HER2 (например, трастузумаб) особенно важна, когда опухоль HER2-положительная. Также могут обсуждаться традиционная химиотерапия и участие в клинических исследованиях.
  • Скрининг на сопутствующие внутренние онкологические заболевания — Поскольку ЭМПД вульвы может быть вторичным по отношению к раку близлежащих внутренних органов или быть связанным с ним, ваша команда, как правило, обсудит скрининговые тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия и скрининг шейки матки, особенно во время постановки диагноза.

Поскольку ЭМПД имеет высокую частоту рецидивов, крайне важно длительное наблюдение у врача, имеющего опыт лечения заболеваний вульвы. Наблюдение обычно включает регулярные осмотры вульвы и своевременную оценку любых новых симптомов или видимых изменений.

Вопросы к врачу

  • Было ли мое заболевание EMPD диагностировано как неинвазивное (in situ) или инвазивное?
  • Если опухоль была инвазивной, то насколько глубоким было её распространение, и были ли поражены лимфатические узлы?
  • Это первичная или вторичная форма болезни Эмбола-Мейера?
  • Были ли хирургические края положительными или отрицательными?
  • Проводилось ли тестирование на HER2, и если да, то каковы были результаты?
  • Какие дополнительные обследования мне понадобятся для выявления сопутствующего рака внутренних органов (колоноскопия, цистоскопия, скрининг шейки матки)?
  • Какие варианты лечения вы бы обсудили со мной, исходя из результатов моего обследования?
  • Если края резекции окажутся положительными, порекомендуете ли вы дальнейшее хирургическое вмешательство, крем с имиквимодом или другой подход?
  • Какова вероятность того, что мое ЭМПД вернется после лечения?
  • Как часто мне понадобятся повторные обследования, и что они будут включать?
  • На какие симптомы следует обращать внимание в промежутках между плановыми визитами?
  • Вы можете порекомендовать мне какие-либо средства для местного применения или процедуры по уходу за кожей?
  • Мне следует обратиться к специалисту по заболеваниям вульвы или к междисциплинарной команде для дальнейшего лечения?
  • Существуют ли клинические исследования, которые могли бы подойти в моей ситуации?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?