Аденокарцинома желчного пузыря: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
1 октября 2025

Аденокарцинома – это тип рака желчного пузыря, который начинается в железистые клеткиЭти клетки обычно вырабатывают желчь и выстилают внутреннюю поверхность желчного пузыря. При аденокарциноме клетки растут аномально и неконтролируемо, проникая в более глубокие слои стенки желчного пузыря и иногда распространяясь на близлежащие ткани. лимфатический узел или органы.

симптомы

Аденокарцинома желчного пузыря часто протекает бессимптомно на ранних стадиях. Когда симптомы появляются, они обычно совпадают с симптомами желчнокаменной болезни. К ним могут относиться:

• Боль в правой верхней части живота.

• Тошнота или рвота.

• Вздутие живота или расстройство желудка.

• Пожелтение кожи или глаз (желтуха) происходит при закупорке желчных протоков.

Во многих случаях рак обнаруживается случайно, когда удаляют желчный пузырь из-за предполагаемых камней.

Причины и факторы риска

В большинстве случаев аденокарцинома развивается после многих лет раздражения или повреждения слизистой оболочки желчного пузыря.

• Желчные – Камни в желчном пузыре – самый сильный из известных факторов риска развития аденокарциномы желчного пузыря. Длительно существующие, крупные или множественные камни увеличивают риск.

• Хроническое воспаление – Длительное раздражение, например, от первичный склерозирующий холангит. связано с повышенным риском развития рака желчного пузыря.

• Инфекции – В некоторых частях мира длительная инфекция Salmonella typhi связана с раком желчного пузыря.

• Панкреатобилиарная дисфункция – Структурная аномалия, при которой панкреатический сок попадает в желчный пузырь, повреждая его слизистую оболочку.

• Генетические факторы – Редко, наследственное синдромы такие как синдром Линча или семейный аденоматозный полипоз.

Гистологические подтипы аденокарциномы

Гистологические подтипы определяются на основе того, как опухолевые клетки выглядят под микроскопом. Это помогает патологи описать опухоль и иногда дать подсказки о ее поведении.

Аденокарцинома билиарного типа

Это наиболее распространённый подтип. Раковые клетки образуют небольшие, неправильной формы. железы (трубчатые структуры). Эти железы окружены плотной рубцовой тканью, называемой десмоплазия, который развивается как реакция организма на опухоль. Клетки могут производить муцин (желеобразное вещество, обычно встречающееся в слизи) или имеют пенистый вид. Аденокарциномы билиарного типа напоминают рак поджелудочной железы и часто ведут себя схожим образом.

Аденокарцинома кишечного типа

Этот редкий подтип выглядит под микроскопом как рак толстой кишки. Клетки высокие, столбчатые, с удлинёнными ядра (центры управления клетками). Некоторые опухолевые клетки могут производить муцин и напоминать бокаловидные клетки, которые обычно обнаруживаются в кишечнике. Поскольку опухоль очень похожа на рак толстой кишки, патологи используют специальные тесты, чтобы убедиться, что опухоль действительно возникла в желчном пузыре, а не распространилась из толстой кишки.

Муцинозная аденокарцинома

В этом подтипе более половины опухоли состоит из скоплений муцинРаковые клетки «плавают» в этом муцине. К моменту обнаружения эти опухоли часто достигают больших размеров и, как правило, ведут себя более агрессивно, чем рак желчных протоков.

Доброкачественные опухоли, которые могут привести к аденокарциноме

Некоторые аденокарциномы желчного пузыря возникают из-за доброкачественный (доброкачественные) опухоли. В этом случае опухоль обычно содержит как доброкачественный компонент, так и инвазивную аденокарциному.

Аденокарцинома, возникающая из муцинозной кистозной опухоли

Муцинозная кистозная опухоль — это доброкачественная опухоль, состоящая из кист (полостей, заполненных жидкостью), выстланных клетками, продуцирующими муцин. В некоторых случаях внутри кист или рядом с ними развиваются участки аденокарциномы. Это означает, что опухоль трансформировалась из доброкачественной в инвазивную раковую опухоль.

Аденокарцинома, возникающая из внутрихолецистной папиллярной опухоли

An внутрихолецистическое папиллярное новообразование Это доброкачественное новообразование, выступающее в желчный пузырь в виде пальцевидных отростков. Со временем эти образования могут накапливать дополнительные изменения, способствующие развитию аденокарциномы внутри или под ними.

Как ставится этот диагноз?

Большинство аденокарцином желчного пузыря диагностируются после операции по удалению желчного пузыря, часто из-за предполагаемых камней в желчном пузыре. патологоанатомов поставить диагноз, исследовав ткань под микроскопом.

Микроскопические особенности

Под микроскопом аденокарцинома желчного пузыря состоит из аномальных клеток. железы или отдельные клетки, проникшие в стенку желчного пузыря. Вторжение означает, что раковые клетки прорвали внутреннюю оболочку и прорастают в более глубокие слои, такие как Lamina Propria, мышц или фиброзной ткани вокруг мышцы. Окружающие ткани часто реагируют образованием плотной рубцовой ткани, называемой десмоплазияРаковые клетки обычно имеют увеличенные, неправильной формы ядра, и патологоанатомы могут видеть митозы – клетки, захваченные в процессе деления. Также могут присутствовать участки некроза или погибшие опухолевые клетки, вызванные быстрым ростом. Во многих случаях в фоновой ткани желчного пузыря наблюдаются долгосрочные изменения, такие как хронический холецистит, метаплазия (замещение одного типа зрелых клеток другим) или дисплазия (аномальные, но неинвазивные клетки).

Глубина вторжения

Глубина вторжение Описывает, насколько глубоко раковые клетки проросли в стенку желчного пузыря. Стенка желчного пузыря состоит из нескольких слоёв:

• Эпителий – Тонкая внутренняя оболочка, где начинается аденокарцинома.

• Lamina Propria – Тонкий слой соединительной ткани непосредственно под слизистой оболочкой.

• Мышечный слой (muscularis) – Способствует сокращению желчного пузыря.

• Перимышечная соединительная ткань – Фиброзный слой снаружи мышцы.

• серозная оболочка – Внешняя оболочка желчного пузыря, которая может располагаться рядом с печенью или брюшной полостью.

Патологоанатомы тщательно исследуют, какие из этих слоев поражены опухолью.

• T1a – Инвазия только в собственную пластинку.

• T1b – Вторжение в мышечный слой.

• T2 – Вторжение в перимышечную соединительную ткань, но не через наружную поверхность.

• T3 – Опухоль распространяется через наружную поверхность или в печень или один из близлежащих органов.

• T4 – Опухоль проникает в крупные кровеносные сосуды печени или нескольких близлежащих органов.

Чем глубже инвазия, тем серьезнее рак и тем выше риск его распространения. Глубина инвазии — один из важнейших показателей для стадирования и прогнозирования заболевания.

Дополнительные тесты, которые могут быть использованы

Иногда патологоанатомы назначают дополнительные анализы для подтверждения диагноза, исключения распространения из другого органа или определения вариантов лечения.

Иммуногистохимия

Иммуногистохимия (ИГХ) Использует антитела для обнаружения белков внутри опухолевых клеток. Аденокарциномы желчного пузыря обычно положительны к цитокератину 7, тогда как опухоли, распространяющиеся из толстой кишки, часто положительны к цитокератину 20, CDX2 или SATB2.

Тестирование HER2 (ERBB2)

Некоторые аденокарциномы желчного пузыря демонстрируют усиление ген HER2 или гиперпродукции белка HER2. Это может сделать опухоль подходящей для таргетной терапии анти-HER2-препаратами.

Тестирование белка репарации несоответствий

Белки репарации несоответствия Исправить ошибки в ДНК. Если эти белки отсутствуют, в опухоли наблюдается микросателлитная нестабильность (MSI). MSI может повысить вероятность ответа опухоли на иммунотерапию.

Молекулярное тестирование

Молекулярные тесты Можно искать изменения в таких генах, как TP53, CDKN2A, ARID1A, PIK3CA, CTNNB1 и KRAS. Эти изменения часто встречаются при раке желчного пузыря и могут быть важны для будущих клинических исследований.

Класс

Степень злокачественности описывает, насколько раковые клетки похожи на нормальные клетки.

• Хорошо дифференцированный (низкая степень) – Опухоль образует множество желез, напоминающих нормальную ткань.

• Умеренно дифференцированный (средний класс) – Опухоль производит меньше желез, и клетки выглядят более аномальными.

• Низкодифференцированный (высокая степень) – Опухоль производит очень мало желез, а клетки растут сплошными пластами или в виде разрозненных отдельных клеток.

Опухоли высокой степени злокачественности более агрессивны и склонны к распространению. Степень злокачественности важна, поскольку она помогает врачам предсказать, как будет вести себя рак и какие методы лечения могут потребоваться.

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия (ПНИ) означает, что раковые клетки растут вдоль нервов или вокруг них. Поскольку нервы соединяют различные части тела, это открытие увеличивает риск локального распространения рака и рецидива после лечения.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия (LVI) означает, что раковые клетки обнаруживаются внутри мелких кровеносных сосудов или лимфатических протоков. Это открывает путь для распространения рака в лимфатические узлы или другие части тела. Обнаружение лимфоваскулярной инвазии связано с более высокой вероятностью рецидива.

Поля

A маржа Это край ткани, удалённой во время операции. Патологоанатомы тщательно осматривают все края на наличие раковых клеток.

• Край пузырного протока – Край разреза, где желчный пузырь соединяется с желчным протоком.

• Край печеночного ложа (печеночной ткани) – Край разреза, где желчный пузырь крепится к печени.

• Другие края мягких тканей – В зависимости от операции это могут быть окружающие соединительные ткани или сосудистые структуры.

Отрицательный край означает, что раковых клеток на краю нет. Положительный край означает, что раковые клетки достигли края, что увеличивает риск рецидива опухоли в этом месте.

Лимфатический узел

Лимфатический узел Это небольшие иммунные органы, которые фильтруют лимфатическую жидкость и могут задерживать раковые клетки. Их часто удаляют и исследуют во время операций на желчном пузыре, поскольку рак может распространиться на них на ранней стадии.

Патологоанатомы сообщают:

• Общее количество исследованных лимфатических узлов

• Количество лимфатических узлов, содержащих рак

• Расположение любых положительных узлов

Эта информация используется для назначения этапа N:

• N0 – В лимфатических узлах рак не обнаружен.

• N1 – Рак, обнаруженный в лимфатических узлах, расположенных рядом с желчным пузырем (например, узлы вблизи пузырного протока, общего желчного протока или печеночной артерии).

• N2 – Рак обнаружен в более отдаленных регионарных лимфатических узлах (например, узлах вдоль аорты или в забрюшинном пространстве).

Рак лимфатических узлов повышает стадию заболевания и связан с более высокой вероятностью рецидива.

Инсценировка

Стадирование описывает степень распространения рака. Оно объединяет информацию из категорий T (опухоль), N (лимфоциты) и M (метастазы).

• Tis – Раковые клетки остаются только во внутренней оболочке (карцинома in situ).

• T1a – Рак поражает собственную пластинку слизистой оболочки.

• T1b – Рак поражает мышечный слой.

• T2 – Рак проникает в перимышечную соединительную ткань, но не через наружную поверхность. Может быть описан как T2a (в сторону брюшной полости) или T2b (по направлению к печени).

• T3 – Рак прорастает через внешнюю поверхность или в печень или один из близлежащих органов.

• T4 – Рак поражает крупные кровеносные сосуды печени или нескольких близлежащих органов.

• N0 – Лимфатические узлы не поражены.

• N1 – Рак в близлежащих лимфатических узлах.

• N2 – Рак в более отдаленных регионарных лимфатических узлах.

Патологическая стадия (pTNM) определяется путём объединения этих категорий. Например, опухоль, прорастающая перимышечную соединительную ткань (T2), без поражения лимфатических узлов (N0) и без метастазов (M0), относится к стадии II.

прогноз

Прогноз после постановки диагноза аденокарциномы желчного пузыря зависит от того, насколько запущенной была опухоль на момент обнаружения и была ли она полностью удалена.

• Ранние формы рака (Tis, T1 или очень ограниченная T2), которые были полностью удалены, часто поддаются излечению.

• Более глубокое проникновение в печень или близлежащие органы связано с худшими результатами.

• Положительные края, поражение лимфатических узлов, периневральная или лимфоваскулярная инвазия повышают риск рецидива.

• При раке T2 опухоли, растущие в сторону брюшинной поверхности (T2a), часто имеют лучший прогноз, чем опухоли, растущие в сторону печени (T2b).

Долгосрочное выживание возможно при раннем обнаружении опухоли, но большинство аденокарцином желчного пузыря обнаруживаются на поздних стадиях. В таких случаях лечение направлено на контроль заболевания и продление жизни.

В отдельных случаях дополнительными вариантами лечения могут быть таргетная терапия (HER2-положительные опухоли) или иммунотерапия (опухоли с микросателлитной нестабильностью).

Вопросы к врачу

• Насколько глубоко рак проник в стенку желчного пузыря?

• Обнаружены ли раковые клетки в моих лимфатических узлах, и какая у меня была стадия N?

• Была ли обнаружена периневральная или лимфоваскулярная инвазия опухоли?

• Были ли хирургические края отрицательными или положительными на наличие раковых клеток?

• Какова степень злокачественности моей опухоли и как это влияет на мой прогноз?

• Открывают ли результаты моих анализов (HER2, репарация неспаренных хромосом, молекулярные исследования) какие-либо варианты лечения?

• Какова общая стадия моего рака?

• Какое лечение или последующий уход вы рекомендуете на основании этих результатов?