Метапластическая карцинома молочной железы: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
Июль 2, 2026

Распечатать эту статью

Метапластическая карцинома — это редкий тип рака молочной железы, составляющий менее 1% всех инвазивных раков молочной железы. Она развивается, когда клетки рака молочной железы изменяют свой внешний вид и начинают напоминать другие типы клеток, такие как плоские плоскоклеточные клетки , удлиненные веретенообразные клетки, напоминающие соединительную ткань, или даже клетки, похожие на хрящ или кость. Из-за этого разнообразия патологи описывают метапластическую карциному как гетерогенную (смешанную) группу опухолей.

Метапластическая карцинома может развиваться в любой части молочной железы и поражать людей любого возраста, хотя чаще всего встречается у женщин в постменопаузе. Как правило, на момент диагностики она имеет большие размеры и ведет себя иначе, чем более распространенная инвазивная карцинома молочной железы без специфических признаков (NST) . Большинство метапластических карцином являются тройно-негативными, то есть опухолевые клетки не экспрессируют рецепторы эстрогена, рецепторы прогестерона или HER2 (как объяснено в разделе о биомаркерах ниже). Эта статья поможет вам понять результаты патологического исследования, значение каждого термина и почему это важно для вашего лечения.

Что вызывает метапластическую карциному?

Точная причина метапластической карциномы до конца не изучена. Как и другие виды рака молочной железы, она развивается после генетических изменений в клетках молочной железы, которые позволяют им расти неконтролируемым образом. К генам, наиболее часто изменяющимся при метапластической карциноме, относятся TP53 и PIK3CA, а также изменения в сигнальном пути PI3K/AKT и в генах, контролирующих рост и восстановление клеток (таких как PTEN и RB1). Исследования показывают, что многие из этих опухолей возникают, когда более типичная карцинома молочной железы дедифференцируется , то есть превращается в менее специализированную форму и начинает расти необычным образом. Эти генетические изменения происходят внутри опухоли и не передаются по наследству.

Какие симптомы наблюдаются при метапластической карциноме?

Большинство пациенток замечают плотное, безболезненное уплотнение в одной из молочных желез. На таких методах визуализации, как маммография или УЗИ, метапластическая карцинома обычно выглядит как четко очерченное плотное образование. В отличие от некоторых других типов рака молочной железы, кальцификации (мелкие отложения кальция) встречаются редко.

Как ставится диагноз?

Диагноз метапластической карциномы обычно ставится после биопсии , когда небольшой фрагмент опухоли удаляется и исследуется под микроскопом патологоанатомом . Поскольку эти опухоли часто содержат смесь типов клеток, тщательный отбор образцов имеет важное значение. Патологоанатом может обнаружить плоскоклеточные, веретенообразные или хрящеподобные участки, иногда смешанные с более типичными клетками карциномы.

Поскольку веретенообразные и хрящеподобные участки могут очень напоминать саркому (рак соединительной ткани), патологоанатом обычно проводит иммуногистохимическое исследование (ИГХ) , чтобы подтвердить, что опухоль является карциномой (раком эпителиальных клеток). Метапластические карциномы обычно экспрессируют такие белки, как p63, высокомолекулярные цитокератины (CK5/6 и CK14) и EGFR, что помогает подтвердить диагноз, даже если клетки выглядят очень необычно. После постановки диагноза для измерения размера и распространенности опухоли и планирования лечения используется визуализация молочной железы.

Гистологические подтипы метапластической карциномы

Под микроскопом метапластическая карцинома может демонстрировать несколько гистологических подтипов, определяемых типами присутствующих клеток и особенностями роста опухоли. Некоторые опухоли содержат только один подтип, в то время как другие — их смесь. Патологи часто указывают присутствующие подтипы и оценивают их процентное содержание, поскольку эта информация может повлиять на прогноз.

  • Плоскоклеточная карцинома - Пласты или гнезда плоских, четко очерченных чешуйчатых клеток, которые могут образовывать округлые отложения кератинового белка, называемые кератиновыми жемчужинами.
  • Веретеноклеточная карцинома — Удлинённые веретенообразные клетки, растущие переплетающимися пучками или в виде вертушки (звездчатых) структур. Такая структура может имитировать саркому мягких тканей, поэтому используются подтверждающие тесты.
  • Матрикс-продуцирующая карцинома — Участки, напоминающие хрящ (гладкие и стекловидные) или кость (твердые и минерализованные), обычно смешанные с более типичными карциноматозными или веретенообразными клетками.
  • Аденосквамозная карцинома — Смесь железообразующие клетки и плоскоклеточные клетки. Отдельная низкодифференцированная разновидность, низкодифференцированная аденосквамозная карцинома, имеет лучший прогноз, чем другие подтипы.
  • Фиброматозоподобный рак — Практически все веретенообразные клетки без каких-либо особенностей, напоминающие фиброматозЭто доброкачественная фиброзная опухоль. Прогноз при этом подтипе, как правило, более благоприятный.
  • Метапластическая карцинома с гетерологической мезенхимальной дифференцировкой — Опухолевые участки выглядят как ткани, обычно не встречающиеся в молочной железе, такие как хрящи, кости или мышцы. Тщательное обследование обычно также выявляет скрытый компонент карциномы.
  • Смешанная карцинома — Более одного из вышеописанных паттернов в пределах одной и той же опухоли.

Патологоанатом может также отметить такие признаки, как очень большие, неправильной формы ядра, частое наличие митотических фигур (делящихся клеток) и участки некроза (мертвых опухолевых клеток).

Гистологический класс

Рак молочной железы классифицируется по гистологической шкале Ноттингемского университета, которая оценивает, насколько раковые клетки похожи на нормальную ткань молочной железы и как быстро они растут. Большинство метапластических карцином относятся к высокой степени злокачественности (3-я степень), что отражает их аномальный внешний вид и более высокую скорость роста. Два подтипа являются важными исключениями: низкозлокачественная аденосквамозная карцинома и фиброматозоподобная карцинома относятся к низкой степени злокачественности и, как правило, растут медленно. В вашем заключении будет указана степень злокачественности, и для метапластической карциномы подтип часто содержит столько же информации о вероятном поведении, сколько и сама степень злокачественности.

Размер опухоли

Размер метапластической карциномы используется для определения патологической стадии опухоли (pT, описанной в разделе стадирования ниже), и более крупные опухоли с большей вероятностью метастазируют ( распространяются) в лимфатические узлы и другие части тела. Окончательный размер можно измерить только после полного удаления опухоли во время операции, поэтому он не указывается в заключении биопсии.

Распространение опухоли

Метапластическая карцинома начинается внутри молочной железы, но опухоль может прорастать в кожу или мышцы грудной стенки. Это называется распространением опухоли. Ее наличие связано с более высоким риском местного рецидива и распространения на отдаленные участки, а также повышает патологическую стадию опухоли до pT4.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия (ЛВИ) означает, что раковые клетки проникли в мелкие кровеносные сосуды или лимфатические каналы рядом с опухолью. Эти сосуды могут служить путями для перемещения раковых клеток в близлежащие лимфатические узлы или другие части тела. Патолог указывает на наличие лимфоваскулярной инвазии как «присутствует» (или «положительный результат») или «отсутствует» (или «отсутствует»). При наличии лимфоваскулярной инвазии повышается вероятность распространения или рецидива рака, и команда может обсудить дополнительное лечение, такое как химиотерапия или лучевая терапия.

Поля

Край ткани, удаленной во время операции , — это край ткани. Патолог исследует края, чтобы определить, была ли удалена вся опухоль. Оценка краев проводится только после операции, в ходе которой удаляется вся опухоль, а не после биопсии.

  • Отрицательная погрешность — Отсутствие раковых клеток на краю разреза. В отчете также может быть указано, насколько близко к краю находились ближайшие раковые клетки; более широкий чистый край снижает риск местного рецидива.
  • Положительный отрыв — Раковые клетки присутствуют на краю разреза, что означает, что часть раковых клеток может остаться. Может быть рассмотрена возможность дополнительной операции или лучевой терапии.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, которые фильтруют жидкость и могут задерживать раковые клетки. При распространении рака молочной железы он часто сначала поражает лимфатические узлы подмышкой (подмышечные лимфатические узлы). Во время операции некоторые из этих узлов могут быть удалены и исследованы. В отчете указывается количество исследованных узлов, количество узлов, содержащих раковые клетки, и размер самого крупного метастаза. В нем также может упоминаться экстранодальное распространение , то есть проникновение рака через внешнюю капсулу узла в окружающую ткань.

  • Изолированные опухолевые клетки — Скопления размером не более 0.2 мм. Они не учитываются как положительные при определении стадии заболевания и мало влияют на лечение.
  • Микрометастазы — Отложения размером более 0.2 мм, но не более 2 мм, обозначаются как pN1mi.
  • Макрометастазы — Опухоль размером более 2 мм связана с более высоким риском распространения и часто приводит к более интенсивному лечению. По сравнению с обычными формами рака молочной железы, метапластическая карцинома реже распространяется на лимфатические узлы, но может перемещаться непосредственно через кровоток в отдаленные органы.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Тестирование биомаркеров при метапластической карциноме отличается от большинства других видов рака молочной железы, поскольку эти опухоли обычно являются трижды негативными. Тем не менее, результаты тестирования определяют тактику лечения, особенно на поздних стадиях заболевания.

Рецептор эстрогена, рецептор прогестерона и HER2

При каждом раке молочной железы проводится тестирование на рецепторы эстрогена (ER) , прогестерона (PR) и HER2 , поскольку результаты этих тестов обычно определяют, какие методы лечения, скорее всего, окажутся эффективными. Метапластическая карцинома, как правило, отрицательна по всем трем показателям, это называется тройным негативным раком. Это означает, что гормональная блокирующая терапия и таргетная терапия HER2 обычно неэффективны, и химиотерапия является основным системным методом лечения.

ПД-Л1

PD-L1 — это белок, который некоторые виды рака используют для маскировки от иммунной системы. При трижды негативном раке молочной железы иммуногистохимическое исследование на PD-L1 (результаты оцениваются как комбинированный положительный балл, обычно 10 или выше) помогает определить возможность применения иммунотерапевтического препарата пембролизумаб при распространенном или метастатическом заболевании. Подробнее об этом можно прочитать в нашем обзоре тестирования на PD-L1 при раке.

PIK3CA, PTEN и другие молекулярные изменения

Метапластические карциномы часто содержат изменения в сигнальном пути PI3K/AKT, включая мутации PIK3CA и потерю PTEN , а также мутации TP53 . Обычно они выявляются с помощью секвенирования нового поколения . В настоящее время препараты, воздействующие на сигнальный путь PI3K/AKT, одобрены в основном для гормон-рецептор-позитивного рака молочной железы, поэтому для трижды негативной метапластической карциномы эти данные используются преимущественно для определения пригодности к клиническим испытаниям таргетной терапии. Ваш онколог обсудит с вами целесообразность молекулярного профилирования в вашей ситуации.

Опухоленезависимые маркеры

В редких случаях метапластическая карцинома имеет маркер, позволяющий применять одобренные для лечения различных типов рака независимо от места его возникновения, например, дефицит репарации ошибок спаривания или высокая микросателлитная нестабильность (пембролизумаб), высокая мутационная нагрузка опухоли или слияние генов NTRK. Эти маркеры проверяются в ходе комплексного молекулярного профилирования.

Для получения более подробной информации посетите наш раздел «Биомаркеры и генетическое тестирование».

Патологическая стадия (pTNM)

Стадирование метапластической карциномы проводится с использованием системы TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC), 8-е издание, на основе опухоли (T), лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (M). Патолог определяет стадии pT и pN по удаленной ткани; стадия M определяется с помощью методов визуализации.

Стадия опухоли (pT)

  • pT1 — Опухоль размером 2 см (20 мм) или меньше. Подразделяется на pT1mi (1 мм или меньше), pT1a (от 1 мм до 5 мм), pT1b (от 5 мм до 10 мм) и pT1c (от 10 мм до 20 мм).
  • pT2 — Опухоль размером более 2 см, но не более 5 см.
  • pT3 — Опухоль размером более 5 см.
  • pT4 — Опухоль любого размера, проросшая в грудную стенку или кожу. pT4a — это прорастание в грудную стенку; pT4b — прорастание в кожу, вызывающее язвы или отек; pT4c — и то, и другое; pT4d — воспалительный рак молочной железы.

Узловая стадия (pN)

  • pN0 — Раковых клеток в лимфатических узлах нет. Только изолированные опухолевые клетки регистрируются как pN0(i+).
  • pN1 — Рак в 1–3 подмышечных лимфатических узлах, или только микрометастазы (pN1mi), или распространение на сторожевые лимфатические узлы внутренней молочной железы.
  • pN2 — Рак в 4–9 подмышечных лимфатических узлах или во внутренних грудных лимфатических узлах без поражения подмышечных лимфатических узлов.
  • pN3 — Рак в 10 или более подмышечных лимфатических узлах, в узлах ниже или выше ключицы, или в сочетании внутренних грудных и подмышечных лимфатических узлов.

Каков прогноз при метапластической карциноме?

По сравнению с более распространенными трижды негативными формами рака молочной железы, метапластические карциномы, как правило, имеют менее благоприятный прогноз и хуже реагируют на стандартную химиотерапию. Общая пятилетняя выживаемость составляет приблизительно 60%, хотя этот показатель значительно варьируется в зависимости от подтипа и стадии. Распространение в лимфатические узлы встречается реже, чем при других видах рака молочной железы, но рак может распространяться непосредственно через кровоток в отдаленные органы, особенно в легкие и мозг. Доказано, что лучевая терапия после операции улучшает выживаемость. Гистологический подтип дает дополнительную информацию о вероятном течении заболевания:

  • Более благоприятные подтипы — Низкодифференцированная аденосквамозная карцинома и карцинома, напоминающая фиброматоз, как правило, растут медленно и имеют более благоприятный прогноз.
  • Промежуточный подтип — При карциноме, продуцирующей матрикс, прогноз обычно промежуточный.
  • Менее благоприятные подтипы — Веретеноклеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома и высокодифференцированная аденосквамозная карцинома, как правило, растут и распространяются быстрее.
  • Смешанная карцинома — Опухоли с несколькими различными вариантами строения связаны с более высокой вероятностью распространения.

Что происходит после этого диагноза?

После постановки диагноза метапластической карциномы лечение обычно координируется командой, в которую могут входить хирург-маммолог, онколог, радиолог и патологоанатом. Результаты патологического исследования определяют, какие варианты лечения рассматривает команда, а не диктуют единственный путь. Хирургическое вмешательство удаляет опухоль, и, поскольку эти опухоли часто бывают большими, может потребоваться мастэктомия, хотя органосохраняющая операция возможна и для опухолей меньшего размера. Лучевая терапия после операции часто рассматривается, поскольку она улучшает выживаемость. Химиотерапия широко используется, иногда до операции, хотя метапластическая карцинома, как правило, хуже реагирует на химиотерапию, чем другие виды рака молочной железы. Иммунотерапия может быть рассмотрена при распространенном трижды негативном раке на основании тестирования PD-L1, а молекулярное профилирование может определить пригодность для участия в клинических испытаниях таргетной терапии. Если лечение проводится до операции, патологоанатом сообщает о степени остаточного рака, используя индекс остаточной раковой нагрузки (RCB) . Поскольку метапластическая карцинома может распространяться на легкие и мозг, при последующем обследовании с помощью методов визуализации особое внимание уделяется этим областям.

Вопросы к врачу

  • Какой подтип (или подтипы) метапластической карциномы у меня имеется, и какой процент каждого из них присутствует?
  • Какова степень злокачественности моей опухоли?
  • Каковы размеры и патологическая стадия (pT и pN) моего рака?
  • Является ли мой рак трижды негативным?
  • Была ли опухоль удалена полностью, с чистыми краями?
  • Была ли лимфоваскулярная инвазия?
  • Распространился ли рак на лимфатические узлы?
  • Проводилось ли тестирование на PD-L1, и являюсь ли я кандидатом на иммунотерапию?
  • Было ли проведено молекулярное тестирование (NGS), и выявило ли оно изменения в генах PIK3CA, PTEN или TP53, которые могли бы позволить мне участвовать в клиническом исследовании?
  • Какие методы лечения показаны в результатах моего патологического исследования: хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия или иммунотерапия?
  • Существуют ли клинические испытания, которые могут мне подойти?
  • Какой график последующих обследований и визуализационных исследований мне потребуется для наблюдения за рецидивом, в том числе в легких и головном мозге?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?