Меланома слизистой оболочки носовой полости и придаточных пазух носа: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
Июль 14, 2026

Распечатать эту статью

Меланома слизистой оболочки носовой полости и придаточных пазух носа — это редкое, быстрорастущее онкологическое заболевание, возникающее из меланоцитов , клеток, вырабатывающих пигмент (меланин) в слизистой оболочке носа и пазух. Носовая полость — это пространство позади носа, через которое воздух поступает в легкие, а придаточные пазухи носа — это заполненные воздухом пространства в костях вокруг носа, включая верхнечелюстные, решетчатые, лобные и клиновидные пазухи. Меланоциты обычно присутствуют в небольшом количестве в этой слизистой оболочке, и когда они бесконтрольно размножаются и образуют злокачественную опухоль, результатом является меланома слизистой оболочки. В отличие от кожной меланомы , меланома слизистой оболочки не вызывается воздействием солнечного света. Эта статья поможет вам понять результаты вашего патологоанатомического исследования, значение каждого термина и почему это важно для вашего лечения.

Насколько часто встречается меланома слизистых оболочек в этой области?

Меланома слизистых оболочек головы и шеи встречается редко, составляя менее 1 процента от всех случаев меланомы. Около 80 процентов меланом слизистых оболочек головы и шеи возникают в носовой полости или верхнечелюстной пазухе. Чаще всего она поражает пожилых людей и редко встречается у молодых. Нет убедительных доказательств того, что она чаще поражает какой-либо пол или расовую группу.

Что вызывает меланому слизистой оболочки?

Точная причина развития меланомы слизистой оболочки носовой полости и придаточных пазух носа до конца не изучена. В отличие от кожной меланомы, она не вызывается ультрафиолетовым излучением солнца, и нет доказанной связи с табаком, алкоголем, воздействием химических веществ или вирусными инфекциями. Некоторые опухоли возникают в областях с уже существующей пигментацией слизистой оболочки (так называемый меланоз слизистой оболочки), но многие развиваются без каких-либо явных предшественников. Меланома слизистой оболочки имеет особый генетический профиль, отличающийся от профиля меланомы кожи, как описано далее в разделе о биомаркерах ниже.

Каковы симптомы?

Симптомы меланомы слизистой оболочки носовой полости и придаточных пазух носа часто неспецифичны и могут напоминать синусит или воспалительные заболевания, что может задерживать диагностику. К распространенным симптомам относятся заложенность носа, рецидивирующие носовые кровотечения, выделения из носа, которые могут быть с примесью крови, а также ощущение давления в области лица или дискомфорт в пазухах. При эндоскопическом исследовании опухоль может выглядеть как мясистое, полипообразное образование. Она может быть темнопигментированной, но до половины таких опухолей не имеют видимого пигмента и выглядят розовыми или серыми. У некоторых людей на момент диагностики наблюдаются увеличенные лимфатические узлы, а в некоторых случаях рак уже распространился на отдаленные части тела.

Как ставится диагноз?

Диагностика меланомы слизистой оболочки обычно начинается с обнаружения подозрительного образования во время эндоскопии носа или других методов визуализации. Проводится биопсия пораженной ткани, и диагноз ставится после того, как патологоанатом исследует образец под микроскопом . Под микроскопом меланома слизистой оболочки состоит из сильно измененных опухолевых клеток, различающихся по форме; они могут быть эпителиоидными (крупными и многоугольными), веретенообразными, круглыми, светлыми, плазмоцитоидными или недифференцированными, и часто в одной и той же опухоли присутствует более одного типа клеток. Опухоль может расти пластами, гнездами или пучками удлиненных клеток, и часто происходит инвазия в подлежащую соединительную ткань; в запущенных случаях опухоли могут прорастать в хрящ или кость. На поверхности слизистой оболочки могут наблюдаться аномальные меланоциты, распространяющиеся вверх внутри нее (так называемое пагетоидное распространение) или расположенные вдоль нижнего слоя (так называемый лентигинозный рост). Делящиеся клетки ( митотические фигуры ) обычно многочисленны и могут выглядеть аномально, а участки некроза (гибели клеток) встречаются часто.

Поскольку до половины этих опухолей не имеют видимого пигмента (форма, называемая амеланотической меланомой), для подтверждения диагноза часто требуются дополнительные исследования. Иммуногистохимическое исследование, использующее специально меченые антитела для обнаружения белков в опухолевых клетках, особенно важно в таких случаях. Опухолевые клетки обычно экспрессируют белки, связанные с меланоцитами, включая S100 , SOX10 , HMB-45 , Melan-A (также называемый MART1), тирозиназу и MITF . Поскольку ни один маркер не позволяет идентифицировать каждый случай, используется панель маркеров, и эти красители также помогают отличить меланому слизистой оболочки от других видов рака, которые могут выглядеть похожими. Затем используются методы визуализации для определения степени распространения опухоли. Компьютерная томография (КТ) показывает разрушение костной ткани и помогает в планировании хирургического вмешательства, в то время как магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает более детальное изображение мягких тканей и особенно полезна для оценки роста в глазницу, головной мозг или окружающие структуры. ПЭТ-КТ может использоваться для оценки лимфатических узлов и выявления отдаленных метастазов.

Подтипы меланомы слизистых оболочек

Подтип — это специфическая форма рака, которая имеет общие основные характеристики с основным заболеванием, но обладает отличительными микроскопическими особенностями. Определение подтипа меланомы слизистой оболочки может предоставить дополнительную информацию о том, как, вероятно, будет вести себя опухоль.

  • Лентигинозная меланома слизистой оболочки — Аномальные меланоциты распространяются по прямой линии вдоль нижнего слоя слизистой оболочки носа. Такой характер роста характерен для меланомы носовой полости и пазух.
  • Узловая меланома — Опухоль образует более компактное, округлое образование и может незначительно поражать слизистую оболочку. Зачастую к моменту постановки диагноза она уже является глубоко инвазивной.
  • Десмопластическая меланома слизистой оболочки — Этот редкий подтип состоит преимущественно из веретенообразных опухолевых клеток в плотной фиброзной ткани. Он часто не имеет видимой пигментации и может напоминать другие веретенообразные клеточные опухоли. Часто наблюдается периневральная инвазия, и для подтверждения диагноза часто требуется обширное иммуногистохимическое исследование.

Глубина вторжения

Глубина инвазии описывает, насколько глубоко меланома слизистой оболочки проникла в окружающие ткани. Под микроскопом патолог оценивает, насколько глубоко опухоль распространяется под поверхностный слой и проникает ли она в хрящ, кость или близлежащие структуры; методы визуализации, такие как КТ и МРТ, помогают оценить степень местной инвазии. В отличие от кожной меланомы, где толщина опухоли (глубина Бреслоу) используется для определения стадии, толщина опухоли не используется для определения стадии меланомы слизистой оболочки. Большинство меланом слизистой оболочки головы и шеи уже находятся в запущенной стадии на момент диагностики, поэтому общая стадия больше зависит от местного распространения и метастазирования в лимфатические узлы или отдаленные органы, чем от толщины опухоли.

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия означает, что раковые клетки прикреплены к нерву или растут вдоль его внешней поверхности. Нервы проходят по всей голове и шее, передавая сигналы, такие как температура, давление и боль, между телом и мозгом. Периневральная инвазия часто встречается при меланоме слизистых оболочек, особенно при десмопластическом подтипе, и считается признаком высокого риска, поскольку указывает на распространение опухоли в окружающие ткани и повышает риск рецидива после лечения. Если периневральная инвазия присутствует, это будет описано в вашем патологическом заключении.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия означает, что раковые клетки меланомы слизистой оболочки были обнаружены в кровеносном или лимфатическом сосуде. Кровеносные сосуды переносят кровь по всему организму, а лимфатические сосуды переносят жидкость, называемую лимфой. Оба типа сосудов соединяются с другими частями тела, поэтому раковые клетки, попавшие в них, могут перемещаться в отдаленные места, такие как лимфатические узлы, легкие или печень. Наличие лимфоваскулярной инвазии будет указано в вашем патологическом заключении.

Хирургические края

Хирургический край — это край ткани, который хирург рассекает при удалении опухоли. Оценка краев проводится после процедуры, в ходе которой удаляется вся опухоль, например, иссечение или резекция , и обычно не проводится после биопсии, при которой удаляется только часть опухоли. Поскольку меланома слизистой оболочки часто прорастает в соседние структуры в ограниченном пространстве, полное удаление с чистыми краями может быть затруднено, и патологоанатом не всегда может полностью оценить края.

  • Отрицательная погрешность — На срезе ткани отсутствуют опухолевые клетки. Это свидетельствует о том, что опухоль была полностью удалена.
  • Небольшой отрыв — Опухолевые клетки находятся вблизи края разреза, но не достигают его. Расстояние от ближайших опухолевых клеток до края разреза может быть измерено и указано, поскольку очень близкое расстояние может иметь значение при принятии решений о дальнейшем лечении.
  • Положительный отрыв — На краю разреза присутствуют опухолевые клетки. Это означает, что часть опухоли может остаться в организме, и лечащая команда будет учитывать это при принятии решения о целесообразности дополнительной операции или лучевой терапии.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, соединенные лимфатическими сосудами. Раковые клетки слизистой оболочки при меланоме могут распространяться по этим сосудам и достигать лимфатических узлов. После удаления лимфатических узлов, иногда в ходе процедуры, называемой диссекцией шеи , их исследуют под микроскопом, а результаты описываются в патологическом заключении.

В вашем отчете будет указано количество исследованных лимфатических узлов и количество узлов, содержащих раковые клетки. Узел, содержащий раковые клетки, обозначается как «положительный», а узел без раковых клеток — как «отрицательный». Патолог также может проверить наличие экстранодального распространения , то есть проникновения раковых клеток через внешнюю капсулу лимфатического узла в окружающую ткань. Поражение лимфатических узлов связано с более высоким риском распространения рака на другие части тела ( метастазирование ) и менее благоприятным прогнозом. На момент постановки диагноза примерно у 20 процентов пациентов уже имеется рак лимфатических узлов.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Биомаркеры — это белки или генетические изменения в опухолевых клетках, которые могут помочь в принятии решений о лечении. При меланоме слизистой оболочки носовой полости и придаточных пазух носа тестирование на биомаркеры чаще всего проводится на поздних стадиях или при метастатическом заболевании для выявления потенциальных вариантов таргетной терапии или иммунотерапии. Важно отметить, что генетический профиль меланомы слизистой оболочки отличается от профиля меланомы кожи, вызванной воздействием солнца.

КОМПЛЕКТ

Ген KIT контролирует рост клеток и производит белок CD117 . Мутации в гене KIT чаще встречаются при меланоме слизистых оболочек, чем при меланоме кожи. При обнаружении мутации KIT с помощью молекулярного тестирования может быть рассмотрено лечение препаратом, нацеленным на ген KIT. Мутации KIT выявляются с помощью молекулярно-генетического тестирования опухолевой ткани, и результат сообщается как обнаруженная мутация или отсутствие выявленной мутации, иногда с указанием конкретной мутации. Подробнее можно прочитать в статье о мутациях KIT при меланоме.

БРАФ

BRAF — это ген, участвующий в клеточной сигнализации. Мутации BRAF встречаются реже при меланоме слизистых оболочек, чем при меланоме кожи, но при наличии такой мутации, как BRAF V600E, может быть показана таргетная терапия с использованием ингибиторов BRAF и MEK. Мутации BRAF выявляются с помощью молекулярного тестирования, и в отчете будет указано, присутствует ли мутация, и может быть уточнен ее тип. Подробнее можно прочитать в статье о мутациях BRAF при меланоме.

НРАС

NRAS — ещё один ген, участвующий в передаче сигналов, связанных с ростом клеток, и мутации NRAS встречаются в части меланом слизистых оболочек. В настоящее время нет одобренного таргетного препарата, специально предназначенного для лечения меланомы с мутацией NRAS, но результаты могут предоставить прогностическую информацию и определить пригодность для участия в клинических испытаниях. Мутации NRAS выявляются с помощью молекулярного тестирования опухолевой ткани.

ПД-Л1

PD-L1 — это белок, который помогает раковым клеткам избегать обнаружения иммунной системой. Препараты, называемые ингибиторами иммунных контрольных точек, являются основным методом лечения запущенной меланомы, и тестирование на PD-L1 может предоставить дополнительную информацию о вероятности ответа на лечение. PD-L1 оценивается с помощью иммуногистохимии, и результат обычно сообщается в виде процента окрашенных опухолевых клеток или в виде балла. Стоит отметить, что меланома слизистых оболочек, как правило, менее стабильно реагирует на иммунотерапию, чем меланома кожи, вызванная воздействием солнца. Вы можете узнать больше в статье «PD-L1 и мутационная нагрузка опухоли при меланоме» или в полном разделе «Биомаркеры и молекулярное тестирование».

Патологическая стадия (pTNM)

Стадирование меланомы слизистой оболочки головы и шеи осуществляется с использованием собственной версии системы TNM, определенной в Руководстве по стадированию рака Американского объединенного комитета по раку (AJCC), 8-е издание. Эта система отличается от системы, используемой для других видов рака носовой полости и пазух. Она описывает опухоль с помощью трех категорий: первичная опухоль (pT), регионарные лимфатические узлы (pN) и отдаленные метастазы (pM). Поскольку меланома слизистой оболочки считается запущенной на момент диагностики, pT1 и pT2 отсутствуют, и стадирование начинается с pT3.

Стадия опухоли (pT)

  • pT3 — Опухоль ограничивается слизистой оболочкой и тканями, расположенными непосредственно под ней, независимо от их толщины или размера.
  • pT4a — Опухоль проросла в более глубокие мягкие ткани, хрящи, кости или кожу над ними.
  • pT4b — Опухоль проросла в головной мозг, мозговые оболочки (твердую мозговую оболочку), основание черепа, некоторые черепные нервы, жевательные мышцы (жевательное пространство), сонную артерию, пространство перед позвоночником или структуры грудной клетки.

Узловая стадия (pN)

  • pN0 — В региональных лимфатических узлах раковых клеток обнаружено не было.
  • pN1 — Раковые клетки были обнаружены в одном или нескольких региональных лимфатических узлах.

Эти категории объединены в общую стадию. Поскольку меланома слизистой оболочки начинается с стадии pT3, самой ранней стадией является стадия III (pT3, отсутствие поражения лимфатических узлов, отсутствие отдаленных метастазов). Стадия IVA описывает более глубокий местный рост (pT4a) или поражение лимфатических узлов, стадия IVB описывает очень запущенный местный рост (pT4b), а стадия IVC описывает опухоль, распространившуюся на отдаленные части тела.

Каков прогноз?

Прогноз относится к вероятному долгосрочному исходу после постановки диагноза. Меланома слизистой оболочки носовой полости и придаточных пазух носа — это быстрорастущее онкологическое заболевание, и сообщаемая пятилетняя общая выживаемость составляет приблизительно от 20 до 50 процентов. Прогноз зависит от ряда факторов.

  • Масштабы локального вторжения — Опухоли, ограниченные носовой полостью, как правило, имеют лучшие результаты лечения, чем опухоли, поражающие более глубокие структуры пазух, кости или глазницу.
  • Поражение лимфатических узлов — Обнаружение рака в лимфатических узлах связано с более высоким риском метастазирования и менее благоприятным прогнозом.
  • Отдаленные метастазы — Распространение инфекции на отдаленные органы является наиболее значимым фактором, связанным с неблагоприятным прогнозом.
  • Периневральная инвазия — Этот фактор высокого риска связан с большей вероятностью рецидива опухоли.

Что происходит после постановки диагноза?

Лечение меланомы слизистой оболочки носовой полости и придаточных пазух носа планируется междисциплинарной командой, в которую могут входить отоларингологи, нейрохирурги (при опухолях у основания черепа), радиологи и онкологи. Подход определяется степенью распространения опухоли и конкретными данными патологического заключения.

Основным методом лечения является хирургическое удаление опухоли с целью ее полного удаления с чистыми краями. Для улучшения контроля над опухолью в области ее возникновения может быть добавлена ​​лучевая терапия, особенно если края резекции положительные или близки к чистым. При запущенном или метастатическом заболевании основным методом является иммунотерапия с использованием ингибиторов контрольных точек иммунитета, а при опухолях с мутацией KIT или BRAF может быть рассмотрена таргетная терапия на основе результатов анализа этих биомаркеров. После лечения важно тщательное наблюдение с помощью методов визуализации и физического осмотра, поскольку этот вид рака может рецидивировать или распространяться.

Вопросы к врачу

  • Где именно зародилась моя опухоль, и распространилась ли она на близлежащие структуры, такие как кости или глазница?
  • Какова стадия моего заболевания, и что это означает для моего лечения?
  • Распространилась ли опухоль на лимфатические узлы или на отдаленные органы?
  • Были ли хирургические края отрицательными, и свидетельствует ли заключение о полном удалении опухоли?
  • Присутствовала ли в моей опухоли периневральная инвазия?
  • Были ли проведены биомаркерные тесты, такие как KIT, BRAF, NRAS и PD-L1, и каковы были их результаты?
  • Подхожу ли я для таргетной терапии или иммунотерапии?
  • Потребуется ли мне лучевая терапия после операции, и какие результаты повлияли на эту рекомендацию?
  • На какие признаки рецидива мне следует обращать внимание, и как будет проводиться наблюдение после лечения?
  • Существуют ли какие-либо клинические исследования, посвященные моему типу рака?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?