Как читать отчет о хирургической патологии

Эта статья поможет вам прочитать и понять отчет о хирургической патологии, объясняя наиболее распространенные разделы, слова и тесты, используемые в типичных отчетах.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC, обновлено 6 марта 2021 г.

Быстрые факты:
  • Отчет о патологии - это медицинский документ, подготовленный для вас патолог.
  • Большинство отчетов о патологии разделены на разделы, такие как идентификация пациента, источник образца, история болезни, диагноз, микроскопическое описание и общее описание.
  • Раздел, называемый интраоперационной консультацией, будет включен, если ваш образец ткани был исследован патологом во время выполнения процедуры.
  • Синоптический отчет (или синоптические данные) может быть включен, если у вас был диагностирован рак.
Ваш отчет о патологии

Отчет о патологии - это медицинский документ, подготовленный для вас вашим патолог, врач-специалист, который работает в тесном сотрудничестве с другими врачами вашей медицинской бригады. Если вы получили заключение о патологии, это означает, что образец ткани вашего тела был отправлен в лабораторию для исследования патологом.

Исследование тканей играет очень важную роль в вашем медицинском обслуживании. Информация, содержащаяся в вашем отчете о патологии, поможет вам и вашему врачу определить направление вашего лечения. Ваш патолог исследует ваши ткани на глаз и под микроскопом. Затем они предоставят вам отчет с описанием увиденного. Ткань, отправляемая на исследование, может иметь размер от очень маленького биопсия ко всему органу.

При патологии каждый кусок ткани, независимо от его размера, называется Образец. Всем образцам присваивается уникальный номер, чтобы за ним можно было следить при перемещении по лаборатории. Ваше имя и другая информация о вас также прилагается к образцу.

идентификация пациента

В самом верху отчета вы найдете информацию, которая идентифицирует вас как пациента, ткань которого была отправлена ​​в лабораторию для исследования. В большинстве больниц теперь требуется как минимум три уникальных элемента информации о вас, чтобы ваш отчет не был отправлен другому пациенту по ошибке.

Эти три части информации обычно включают в себя:

  • Полное имя.
  • Дата рождения.
  • Номер больницы.

Этот раздел вашего отчета также должен включать:

  • Дата получения вашей ткани в лаборатории.
  • Имя вашего врача, который отправил образец ткани в лабораторию.
  • Имена всех других врачей, которые получат копию отчета.

Вам следует немедленно связаться с лабораторией, если какая-либо информация в этом разделе неверна или отсутствует. Любая неверная информация в этом разделе может привести к задержке вашего лечения.

Клиническая история

Врач, отправивший образец ткани в лабораторию, предоставляет информацию в разделе истории болезни. Этот раздел должен включать:

  • Любые симптомы, которые вы испытываете.
  • Ваше предыдущее заболевание.
  • Почему образец ткани отправляют на исследование.
  • Любые вопросы, которые могут возникнуть у вашего врача к патологу.

Полный и точный клинический анамнез очень важен, потому что он помогает вашему патологу понять, почему образец ткани был отправлен на исследование. Сообщите своему врачу, если вы считаете, что информация в разделе истории болезни в вашем отчете неверна или отсутствует важная информация.

Источник образца или участок образца

В этом разделе перечислены все образцы тканей, которые были отправлены в лабораторию для исследования, и дан каждому образцу номер. В патологии образцы тканей называют образцы. Каждому образцу дает имя врач, который отправил образец ткани в лабораторию. Название образца должно включать местоположение и сторону (справа или слева) тела, где был взят образец ткани. Название может также включать название процедуры, использованной для удаления образца ткани.

Типы процедур включают:

  • Аспирация тонкой иглой - При аспирации тонкой иглой очень тонкая игла используется для удаления небольшого образца ткани. Образец может быть клетками или жидкостью. Эти типы образцов называются цитологическими образцами.
  • Биопсия - биопсия это небольшая хирургическая процедура, при которой удаляется небольшой образец ткани. Образец можно удалить иглой или хирургическим скальпелем. Биопсия может удалить только часть аномальной ткани. При необходимости остальная часть аномальной ткани может быть удалена позже в ходе более масштабной хирургической процедуры, такой как иссечение или резекция.
  • Иссечение - An иссечение это хирургическая процедура, при которой удаляется небольшое количество ткани. Количество удаленной ткани больше, чем при биопсии. Иссечение обычно удаляет всю аномальную ткань с очень небольшим количеством нормальной ткани. Небольшое количество нормальной ткани называется маржа.
  • резекция - резекция представляет собой более крупную хирургическую процедуру, при которой обычно удаляются все патологические ткани вместе с некоторыми нормальными тканями. Нормальная ткань называется маржа. При резекции может быть удален весь орган.
Диагностика

Освободи Себя диагностика это самый важный раздел вашего отчета о патологии. В этом разделе приводится сводка или объяснение изменений, наблюдаемых в вашей ткани. Часто объяснение включает название болезни или состояния, которое лучше всего объясняет ваши симптомы. Если возможно, ваш патолог может также просмотреть другую вашу медицинскую информацию, включая результаты анализа крови или визуализационные исследования (рентгеновские снимки, компьютерная томография, МРТ и т. Д.), Прежде чем поставить окончательный диагноз.

Если в лабораторию было отправлено более одного образца ткани, в разделе диагностики обычно перечисляются все образцы (каждый с уникальным номером). Диагноз или описание обычно дается для каждого образца.

Обычный запуск

Некоторые образцы тканей не показывают никаких аномальных изменений и могут быть диагностированы как нормальные. Если ваш врач указал на конкретное вызывающее беспокойство заболевание (например, рак) и ткань выглядит нормально, диагноз обычно говорит о том, что рассматриваемое заболевание не наблюдалось. «Отрицательный» - это слово, которым патологоанатомы говорят, что чего-то не видели. Например, если в образце ткани не было обнаружено рака, в разделе диагностики может быть указано «отрицательный на злокачественность».

Описательный диагноз

В некоторых ситуациях ваш патолог поставит описательный диагноз. Это означает, что они описывают то, что видят в образце ткани, без указания названия конкретного заболевания. Это часто включает слова, незнакомые людям, не являющимся врачами. Чтобы узнать больше об этих словах, посетите наш словарь патологии.

Цель раздела диагностики - обобщить и четко передать наиболее важную информацию о вашем случае вам и другим членам вашей медицинской бригады. Если ваш отчет включает диагноз рака, в этот раздел может быть включена дополнительная информация, которая поможет другим врачам в вашей команде спланировать ваше лечение.

Комментарии

Раздел комментариев может быть использован вашим патологоанатомом по следующим причинам:

  • Чтобы отправить дополнительную важную информацию о вашем диагнозе вам и другим членам вашей медицинской бригады.
    Например, ваш патолог может использовать этот раздел, чтобы объяснить ваш диагноз и указать причины, по которым он поставлен.
  • Чтобы объяснить, почему невозможно поставить диагноз с помощью ткани, отправленной на исследование.
    Например, ваш патологоанатом может сказать, что образец ткани слишком мал или что качество ткани затрудняет его исследование. В этих ситуациях ваш патолог может посоветовать отправить новый образец ткани в лабораторию для исследования.
  • Некоторые патологи могут использовать этот раздел для предоставления микроскопического описания (см. Раздел «Микроскопические описания» ниже).

Не все отчеты о патологии будут включать раздел комментариев.

Микроскопическое описание

Микроскопическое описание - это краткое изложение того, что ваш патолог увидел, когда ваша ткань была исследована под микроскопом. Цель этого раздела - объяснить изменения, наблюдаемые в вашей ткани, другим патологам, которые могут прочитать ваше заключение в будущем. В этот раздел часто входят слова, незнакомые никому, не являющемуся патологом.

В этот раздел также могут быть включены результаты таких тестов, как особые пятна и иммуногистохимия. Результаты этих тестов часто описываются как положительные или отрицательные.

Интраоперационная консультация / Замороженный разрез / Быстрый разрез

Интраоперационная консультация - это особый тип процедуры, при которой хирург отправляет образец ткани на исследование патологу, пока вы все еще находитесь в операционной больницы. Это также можно назвать замороженным разделом или быстрым разделом.

Интраоперационные консультации могут предоставить вашему хирургу информацию, которая поможет ему спланировать ваше медицинское обслуживание во время или вскоре после операции.

В отличие от большинства тканей, отправляемых в лабораторию, ткань после интраоперационной консультации быстро замораживается, разрезается, запятнанный, и немедленно исследовали под микроскопом. Это позволяет вашему патологоанатому предоставлять хирургу информацию в «реальном времени».

Эта ткань не сохранилась, что означает множество сложных тестов, таких как иммуногистохимии, нельзя проводить во время процедуры. По этой причине во время интраоперационной консультации можно установить первоначальный диагноз. Диагноз может измениться после того, как ткань будет отправлена ​​в лабораторию и обработана с использованием более стандартных методов.

Вы найдете этот раздел в своем отчете о патологии только в том случае, если ваш хирург отправил образец ткани патологу во время операции.

Синоптический отчет / Синоптические данные

Синоптический отчет или раздел синоптических данных будет включен в ваш отчет о патологии только в том случае, если вам был поставлен диагноз рака. Цель этого раздела - обобщить наиболее важную информацию о вашем диагнозе рака.

Например, синоптический отчет будет включать:

  • Тип обнаруженного рака.
  • Место в теле, где началась опухоль.
  • Размер опухоли.
  • Информация о том, как далеко распространилась опухоль.
  • Освободи Себя патологическая стадия.
  • Независимо от того, лимфатический узел отправленные на экспертизу содержали раковые клетки.
  • Опухоль класс.
  • Наличие раковых клеток в маржа (края) ткани, удаленной хирургом.

Этот раздел представлен с использованием контрольных списков для систематизации информации, перечисленной выше. Эти списки, созданные международной группой онкологов, используют патологоанатомы по всему миру.

В большинстве случаев синоптический отчет будет включен в ваш отчет о патологии только после того, как большая часть или вся опухоль будет удалена из вашего тела. Синоптический отчет обычно не включается, когда на исследование отправляется очень маленький образец ткани (биопсия).

Общее описание

Все отчеты о патологии включают общее описание. В патологии «грубая» относится к тому, как выглядит образец ткани без использования микроскопа. Общее описание очень важно в процессе экзамена. В некоторых случаях ваш патолог может поставить диагноз, посмотрев на ткань или прочитав общее описание.

Общее описание будет включать:

  • Тип исследуемой ткани.
  • Размер ткани.
  • Наличие каких-либо маркеров (обычно швов или чернил), оставленных хирургом, чтобы помочь расположить ткань.

Самая важная информация в этом разделе будет включать идентификацию любых аномальных тканей, таких как опухоль. Описание может дополнительно включать детали опухоли, такие как:

  • Размер.
  • Цвет.
  • Форма.
  • Отношение к окружающей нормальной ткани.
  • Количество аномальных участков.
  • «Почувствуйте» ненормальную ткань.

В большинстве канадских и американских больниц общее описание готовит ассистент патолога, специально обученный лабораторный специалист, который работает с вашим патологоанатомом.

добавление

Раздел приложения включает любую дополнительную информацию, добавленную к вашему отчету после того, как он был заполнен и отправлен вашим патологом вам и другим врачам в вашей медицинской бригаде. Этот раздел часто используется для добавления результатов дополнительных тестов, которые были выполнены, например, иммуногистохимия или другие специализированные тесты к вашему отчету.

В этот раздел также могут быть включены результаты внутренней или внешней консультации или рассмотрения вашего дела.

Дополнение следует использовать только для описания дополнительной информации, подтверждающей исходный диагноз. Новую информацию, которая приводит к смене диагноза, следует сообщать как поправку.

Задавайте своему врачу любые вопросы о вашем отчете о патологии или лечении.

A+ A A-