Adenokarcinóm tenkého čreva

od Jasona Wassermana MD PhD FRCPC
Novembra 8, 2024

Adenokarcinóm je najčastejším typom rakoviny v tenkom čreve (známom aj ako tenké črevo). Vyvíja sa vo výstelke tenkého čreva, časti tráviaceho systému, ktorá absorbuje živiny z potravy. Pretože tenké črevo je dlhá, úzka štruktúra hlboko v tele, tento typ rakoviny môže byť náročné včas odhaliť. Adenokarcinóm tenkého čreva často rastie pomaly, ale ako postupuje, môže sa rozšíriť do okolia lymfatické uzliny a iné časti tela.

Anatómia tenkého čreva

Tenké črevo je dlhá stočená trubica, ktorá spája žalúdok s hrubým črevom a pozostáva z troch hlavných častí: dvanástnika, jejunu a ilea. Dvanástnik, ktorý sa nachádza najbližšie k žalúdku, je miestom, kde sa vyskytuje väčšina adenokarcinómov tenkého čreva, pravdepodobne v dôsledku expozície žalúdočnej kyseliny a žlče. Adenokarcinóm však môže vzniknúť aj v iných častiach tenkého čreva, jejunu a ileu, hoci tieto prípady sú menej časté.

Aké sú príznaky adenokarcinómu tenkého čreva?

Adenokarcinóm tenkého čreva často nespôsobuje príznaky na začiatku ochorenia, čo sťažuje diagnostiku. Mnohí ľudia nemusia vedieť, že majú chorobu, kým nepokročila.

Ako rakovina postupuje, môže spôsobiť príznaky, ktoré zahŕňajú:

• Bolesť brucha je pri diagnóze prítomná asi u dvoch tretín pacientov.
• Okultné krvácanie znamená malé množstvo krvi v stolici, ktoré nie je viditeľné okom, ale je možné ho zistiť pomocou špeciálnych testov.
• Blokovanie alebo obštrukcia čreva môže spôsobiť silnú bolesť brucha, nevoľnosť a zvracanie. Vyskytuje sa približne v 40 % prípadov a je bežnejší, keď je nádor v strednej alebo dolnej časti tenkého čreva (jejunum alebo ileum).
• Krvácanie sa môže vyskytnúť približne v 24 % prípadov a môže viesť k slabosti, únave alebo anémii (nízka hladina červených krviniek).

V niektorých pokročilých prípadoch môže nádor spôsobiť adhézie, čo sú pásy tkaniva, ktoré lepia rôzne časti čreva k sebe, čo sťažuje liečbu. Diagnostika často zahŕňa zobrazovacie testy, ako je CT vyšetrenie, horná endoskopia, prechod bária tenkým črevom alebo chirurgický zákrok na lokalizáciu a vyšetrenie nádoru.

Aké rizikové faktory sú spojené so vznikom adenokarcinómu tenkého čreva?

Riziko vzniku adenokarcinómu v tenkom čreve zvyšuje niekoľko faktorov:

• Chronické zápalové stavy: Dlhodobý zápal, ako je spôsobené tým Crohnova choroba or celiakia, môže zvýšiť riziko adenokarcinómu tenkého čreva.
• Vystavenie neobvyklému prostrediu v čreve: Niektoré operácie, ako napríklad vytvorenie ileálneho kanála alebo rezervoáru, vystavujú tenké črevo tekutinám, s ktorými by sa normálne nestretli, čím sa zvyšuje riziko rakoviny.
• Lokalizácia v tenkom čreve: Adenokarcinóm sa častejšie vyvíja v prvej časti tenkého čreva, nazývanej duodenum, najmä v blízkosti ampulky alebo pyloru (oblasti, ktoré sa spájajú so žalúdkom a žlčovými cestami). Predpokladá sa, že kyselina a žlč v týchto oblastiach prispievajú k riziku.
• Faktory životného štýlu: Fajčenie, konzumácia alkoholu a špecifické diéty sú spojené s vyšším rizikom tejto rakoviny.

Riziko zvyšujú aj niektoré dedičné genetické stavy:

• Familiárna adenomatózna polypóza (FAP): Stav, ktorý spôsobuje polypy (malé výrastky), predovšetkým v dvanástniku, ktorý môže prejsť do rakoviny.
• Lynchov syndróm: Genetický stav, ktorý zvyšuje riziko rôznych druhov rakoviny, vrátane adenokarcinómu tenkého čreva, v dôsledku straty špecifických chybné opravné proteíny v bunkách.
• Peutzov-Jeghersov syndróm: Genetická porucha s vysokým rizikom rakoviny tenkého čreva, najmä jejuna.

Ako sa robí táto diagnóza?

Diagnóza adenokarcinómu v tenkom čreve sa zvyčajne robí kombináciou zobrazovacích štúdií a odberu vzoriek tkaniva. Zobrazovacie testy, ako je CT sken, MRI alebo štúdia bária v tenkom čreve, môžu spočiatku pomôcť nájsť podozrivú oblasť v tenkom čreve. Endoskopický postup, ako je horná endoskopia alebo kapsulová endoskopia (kde sa prehltne malá kamera), sa môže použiť na priame vyšetrenie výstelky tenkého čreva.

Ak sa zistí nádor, a biopsia sa typicky vykonáva na odber malej vzorky tkaniva. Toto tkanivo sa potom skúma pod mikroskopom pomocou a patológ, ktorý môže potvrdiť diagnózu adenokarcinómu a posúdiť jeho znaky, ako je hĺbka invázie a akékoľvek špecifické mikroskopické charakteristiky. V niektorých prípadoch sú potrebné dodatočné testy, ako napr imunohistochémia, sa môže vykonať, aby pomohla odlíšiť adenokarcinóm od iných typov rakoviny.

Mikroskopické vlastnosti

Pod mikroskopom sa adenokarcinóm tenkého čreva typicky prejavuje abnormálne žľazovitý štruktúry tvorené rakovinovými bunkami. Tieto bunky sa často líšia tvarom a veľkosťou a môžu byť veľké, nepravidelné jadra (centrálna časť bunky, ktorá obsahuje DNA). V niektorých prípadoch môže nádor produkovať hlien, ktorý môže vyplniť priestory v nádore. patológovia dôkladne preskúmajte tieto znaky, aby ste potvrdili diagnózu a pochopili správanie nádoru.

Histologický stupeň

Adenokarcinóm tenkého čreva je rozdelený do troch stupňov – dobre diferencovaný, stredne diferencovaný a málo diferencovaný. Stupeň je založený na percente nádorových buniek tvoriacich okrúhle štruktúry tzv žaluďov. Nádor, ktorý nevytvára žiadne žľazy, sa nazýva nediferencovaný. Stupeň je dôležitý, pretože zle diferencované a nediferencované nádory majú tendenciu správať sa agresívnejšie; napríklad tieto nádory sa s väčšou pravdepodobnosťou rozšíria do lymfatické uzliny a ďalšie časti tela.

• Dobre odlíšené: Viac ako 95% nádoru zahŕňa žľazy. Patológovia tiež popisujú tieto nádory ako 1. stupeň.
• Stredne diferencované: 50 až 95 % nádoru zahŕňa žľazy. Patológovia tiež popisujú tieto nádory ako 2. stupeň.
• Zle diferencované: Menej ako 50 % nádoru zahŕňa žľazy. Patológovia tiež popisujú tieto nádory ako 3. stupeň.
• Nediferencované: Len veľmi málo žliaz je vidieť kdekoľvek v nádore.

Predĺženie nádoru

Adenokarcinóm tenkého čreva začína v sliznici, najvnútornejšej vrstve tenkého čreva. Sliznica pozostáva z dvoch častí: epitel a lamina propria, epitel je tenká vrstva buniek vystielajúca vnútorný povrch, kde sa najskôr vyvinie nádor. Pod epitelom sa nachádza lamina propria, vrstva obsahujúca spojivové tkanivo, krvné cievy a imunitné bunky.

Na diagnostiku adenokarcinómu musí nádor preniknúť za epitel aspoň do lamina propria. Nádor, ktorý zahŕňa iba epitel, sa nazýva dysplázia vysokého stupňa. Ako nádor rastie, môže sa šíriť ďalej do hlbších vrstiev črevnej steny, vrátane:

1. Submukóza – podporná vrstva s väčším množstvom spojivového tkaniva a krvných ciev.
2. Muscularis propria – hrubá svalová vrstva, ktorá posúva potravu pozdĺž čreva.
3. seroza – vonkajšia vrstva, ktorá pôsobí ako ochranný obal.

Rozsah nádoru invázie do týchto vrstiev je rozhodujúci pre určenie patologického štádia rakoviny (pT). Nádory, ktoré napadajú iba horné vrstvy, majú tendenciu mať lepší výhľad, zatiaľ čo tie, ktoré sa dostanú do hlbších vrstiev alebo sa šíria za črevnú stenu, majú väčšiu pravdepodobnosť, že postihnú blízke orgány a lymfatické uzliny. Táto hĺbka invázie pomáha riadiť liečbu a predpovedať správanie nádoru.

Perineurálna invázia

Patológovia používajú termín „perineurálna invázia“ na opis situácie, keď sa rakovinové bunky prichytia k nervu alebo napadnú nerv. „Intraneurálna invázia“ je príbuzný výraz, ktorý sa výslovne vzťahuje na rakovinové bunky nachádzajúce sa vo vnútri nervu. Nervy, pripomínajúce dlhé drôty, pozostávajú zo skupín buniek známych ako neuróny. Tieto nervy, prítomné v celom tele, prenášajú medzi telom a mozgom informácie, ako je teplota, tlak a bolesť. Perineurálna invázia je dôležitá, pretože umožňuje rakovinovým bunkám cestovať pozdĺž nervu do blízkych orgánov a tkanív, čím sa zvyšuje riziko opätovného rastu nádoru po operácii.

Lymfovaskulárna invázia

Lymfovaskulárna invázia nastáva, keď rakovinové bunky napadnú krvnú cievu alebo lymfatickú cievu. Krvné cievy sú tenké trubice, ktoré prenášajú krv po celom tele, zatiaľ čo lymfatické cievy nesú tekutinu nazývanú lymfa namiesto krvi. Tieto lymfatické cievy sa spájajú s malými imunitnými orgánmi roztrúsenými po celom tele, tzv lymfatické uzliny.

Lymfovaskulárna invázia je dôležitá, pretože šíri rakovinové bunky do iných častí tela, vrátane lymfatických uzlín alebo pečene, prostredníctvom krvi alebo lymfatických ciev. Okrem toho prítomnosť rakovinových buniek vo veľkej žile za stenou hrubého čreva (mimo hrubého zväzku svalov) je spojená s vysokým rizikom, že rakovinové bunky sa nakoniec nájdu v pečeni.

Okraje

V patológii je okraj okrajom tkaniva odstráneného počas operácie nádoru. Stav okraja v správe o patológii je dôležitý, pretože naznačuje, či bol odstránený celý nádor alebo či nejaký zostal. Tieto informácie pomáhajú určiť potrebu ďalšej liečby.

Patológovia zvyčajne hodnotia okraje po chirurgickom zákroku, ako je napr vyrezanie or resekcia, ktorá odstráni celý nádor. Okraje sa zvyčajne nevyhodnocujú po a biopsia, ktorá odstráni len časť nádoru. Počet hlásených okrajov a ich veľkosť - koľko normálneho tkaniva je medzi nádorom a okrajom rezu - sa líšia v závislosti od typu tkaniva a umiestnenia nádoru.

Patológovia skúmajú okraje, aby skontrolovali, či sú nádorové bunky na okraji tkaniva. Pozitívny okraj, kde sa nachádzajú nádorové bunky, naznačuje, že určitá rakovina môže zostať v tele. Naopak, negatívny okraj bez nádorových buniek na okraji naznačuje, že nádor bol úplne odstránený. Niektoré správy tiež merajú vzdialenosť medzi najbližšími nádorovými bunkami a okrajom, aj keď sú všetky okraje negatívne.

Čo to znamená, ak nádor vykazuje znaky pečatných prstencov?

Ak má nádor pečatná kruhová bunka niektoré rakovinové bunky sú veľké a naplnené hlienom, čo posúva jadro bunky na jednu stranu a dodáva mu prstencovitý vzhľad. Tieto bunky sú tiež dyskohezívne, čo znamená, že sa nezlepujú. Nádory s týmito vlastnosťami sa niekedy môžu správať agresívnejšie, čo znamená, že sa môžu rýchlo šíriť alebo byť náročnejšie na liečbu.

Čo to znamená, ak nádor vykazuje mucinózne znaky?

Ak má nádor mucinózne znaky, znamená to, že rakovinové bunky produkujú veľa hlienu. Tento hlien sa zhromažďuje v bunkách a okolo nich a vytvára v nádore rôsolovitú látku. Mucinózne črty sú niekedy spojené s vyšším rizikom rozšírenia rakoviny do blízkych oblastí. Nádor, ktorý sa skladá z viac ako 50 % buniek produkujúcich hlien, sa nazýva mucinózny adenokarcinóm.

Čo to znamená, ak nádor vykazuje skvamóznu diferenciáciu?

Skvamózna diferenciácia znamená, že niektoré rakovinové bunky sa podobajú dlaždicové bunky, čo sú ploché bunky, ktoré sa zvyčajne nachádzajú v oblastiach, ako je koža alebo výstelka špecifických orgánov, ako je pažerák. Táto vlastnosť je nezvyčajná pri adenokarcinómoch tenkého čreva. Skvamózna diferenciácia môže niekedy naznačovať, že rakovina môže rásť agresívnejšie alebo reagovať odlišne na liečbu.

Lymfatické uzliny

Lymfatické uzliny sú malé imunitné orgány nachádzajúce sa v celom tele. Rakovinové bunky sa môžu šíriť z nádoru do týchto uzlín prostredníctvom lymfatických ciev, čo prinúti lekárov, aby ich odstránili a vyšetrili na rakovinu. Tento proces je známy ako metastáza. Zvyčajne rakovinové bunky najskôr migrujú do lymfatických uzlín najbližšie k nádoru, ale môžu byť postihnuté aj vzdialenejšie uzliny. Chirurgovia často odstraňujú najskôr najbližšie lymfatické uzliny a môžu odobrať ďalšie, ak sa zdajú byť zväčšené a potenciálne rakovinové.

Patológovia skúmajú odstránené lymfatické uzliny a výsledky uvádzajú ako „pozitívne“, ak sa nájdu rakovinové bunky, a „negatívne“, ak nie. Ak sa zistí rakovina, správa môže uvádzať veľkosť najväčšieho zhluku, ktorý sa nazýva „ohnisko“ alebo „vklad“. Extranodálne rozšírenie označuje nádorové bunky prenikajúce cez vonkajšie puzdro lymfatických uzlín do blízkeho tkaniva.

Vyšetrenie lymfatických uzlín je dôležité na určenie patologického štádia uzlín (pN) a na meranie rizika šírenia rakoviny do iných častí tela. Tieto informácie pomáhajú lekárom pri rozhodovaní, či sú potrebné ďalšie liečby, ako je chemoterapia, ožarovanie alebo imunoterapia.

Patologické štádium adenokarcinómu tenkého čreva

Patologické štádium adenokarcinómu tenkého čreva sa určuje skúmaním toho, ako hlboko nádor prenikol do vrstiev tenkého čreva, či sa rozšíril do blízkeho okolia. lymfatické uzlinya ak existujú dôkazy o šírení do vzdialených častí tela. Tieto informácie o štádiu pomáhajú lekárom pochopiť, ako pokročilá je rakovina, a usmerňujú plánovanie liečby.

Použitý stagingový systém je známy ako TNM systém, kde:

• T opisuje, ako ďaleko nádor prerástol do vrstiev tenkého čreva.
• N opisuje, či sa rakovina rozšírila do blízkych lymfatických uzlín.
• M indikuje, či sa rakovina rozšírila (metastázovala) do vzdialených orgánov.

Tu je zjednodušený rozpis kategórií T a N:

• T kategórie:
  • pT0: V tenkom čreve nie je zistený žiadny nádor.
  • pTis: Nádor je obmedzený na vnútornú výstelku, vykazuje skoré rakovinové zmeny (karcinóm in situ alebo dysplázia vysokého stupňa).
  • pT1: Nádor narástol do prvých vrstiev pod výstelkou:
    • pT1a: Nádor je obmedzený na lamina propria, tenkú vrstvu tkaniva tesne pod vnútornou výstelkou.
    • pT1b: Nádor zasahuje do submukózy, vrstvy obsahujúcej krvné cievy a spojivové tkanivo.
  • pT2: Nádor prerástol do muscularis propria, hrubej svalovej vrstvy, ktorá pomáha presúvať potravu.
  • pT3: Nádor prenikol cez muscularis propria do vrstvy nazývanej subseróza alebo blízke spojivové tkanivá, ale neprerazil vonkajšiu vrstvu (seróza).
  • pT4: Nádor buď prerazil serózu (vonkajšiu vrstvu) alebo napadol blízke orgány alebo štruktúry, ako sú iné časti tenkého čreva, pankreas alebo žlčové cesty.
• N kategórie:
  • pN0: V blízkych lymfatických uzlinách sa nenašla žiadna rakovina.
  • pN1: Rakovina sa rozšírila do jednej alebo dvoch blízkych lymfatických uzlín.
  • pN2: Rakovina sa rozšírila do troch alebo viacerých blízkych lymfatických uzlín.

Táto inscenácia je procesom spolupráce. Patológ poskytuje podrobné informácie o veľkosti nádoru a jeho šírení do blízkych tkanív a lymfatických uzlín. Vaši lekári potom použijú tieto informácie a ďalšie výsledky testov na určenie konečného štádia, ktoré je nevyhnutné na vypracovanie plánu liečby a predpovedanie pravdepodobného výsledku.