Chronická lymfocytárna leukémia (CLL)

Rosemarie Tremblay-LeMay MD FRCPC
September 3, 2024

Chronická lymfocytová leukémia (CLL) je typ rakoviny, ktorá postihuje krv a kostnú dreň. Špecificky zahŕňa typ bielych krviniek nazývaných a lymfocyt, ktorý hrá kľúčovú úlohu v imunitnom systéme tým, že pomáha telu bojovať s infekciami. Pri tomto ochorení kostná dreň produkuje príliš veľa abnormálnych lymfocytov a nefunguje správne. Tieto abnormálne lymfocyty sa časom hromadia, vytláčajú zdravé krvinky a spôsobujú rôzne zdravotné problémy.

Aké sú príznaky chronickej lymfocytovej leukémie?

Chronická lymfocytová leukémia zvyčajne postupuje pomaly a nemusí spôsobovať príznaky po mnoho rokov. Ide o najbežnejší typ leukémie u dospelých, najmä u starších jedincov. Zatiaľ čo niektorí ľudia s CLL môžu vyžadovať liečbu krátko po diagnostikovaní, iní nemusia potrebovať liečbu mnoho rokov a môžu byť monitorovaní pravidelnými kontrolami.

Bežné príznaky a symptómy CLL zahŕňajú:

• Opuchnutý lymfatické uzliny ktoré možno cítiť v krku, slabinách alebo pod paží;
• Zväčšená slezina.
• Únava, chudnutie, horúčka alebo nočné potenie.
• Časté a dlhotrvajúce infekcie.
• Zvýšená tvorba modrín alebo krvácanie.

U ľudí s CLL sa môžu vyvinúť autoprotilátky, ktoré spôsobia, že imunitný systém napadne ich vlastné bunky. To môže viesť k typu anémia nazývaná hemolytická anémia, pri ktorej dochádza k zničeniu červených krviniek. Môže tiež viesť k ochoreniu nazývanému imunitná trombocytopénia, ktorá môže viesť k tvorbe modrín a krvácaniu. Mnoho ľudí môže mať tiež problémy s imunitným systémom, ktoré ich môžu urobiť zraniteľnými voči infekciám.

Čo spôsobuje chronickú lymfocytovú leukémiu?

Presná príčina CLL nie je úplne objasnená, ale zahŕňa kombináciu genetických a environmentálnych faktorov. Medzi potenciálne rizikové faktory patria:

1. Genetické zmeny:
   • CLL začína, keď sa v DNA vyskytnú určité zmeny (mutácie). lymfocyty, ktoré sú typom biele krvinky. Tieto genetické mutácie ovplyvňujú, ako lymfocyty rastú, delia sa a fungujú. Pri CLL tieto bunky nedozrievajú správne a začnú sa nekontrolovateľne množiť.
   • Tieto abnormálne lymfocyty sa hromadia v krvi, kostnej dreni a lymfatických uzlinách, vytláčajú normálne bunky a vedú k symptómom CLL.
2. Rodinná história:
   • Ľudia s rodinnou anamnézou CLL alebo inej rakoviny krvi majú vyššie riziko, že sa u nich CLL vyvinie. To naznačuje, že dedičné genetické faktory môžu hrať úlohu pri zvyšovaní rizika CLL.
3. Enviromentálne faktory:
   • Zatiaľ čo presné environmentálne faktory, ktoré prispievajú k CLL, nie sú jasné, expozícia určitým chemikáliám, ako sú herbicídy a insekticídy, bola spojená s mierne zvýšeným rizikom vzniku ochorenia.
   • Niektoré štúdie naznačujú možnú súvislosť medzi CLL a expozíciou Agent Orange, chemikálii používanej počas vojny vo Vietname.
4. Vek a pohlavie:
   • CLL je bežnejšia u starších dospelých, najmä u ľudí nad 60 rokov. Je tiež bežnejší u mužov ako u žien, hoci dôvody tohto rozdielu nie sú dostatočne pochopené.
5. Faktory imunitného systému:
   • Niektoré výskumy naznačujú, že ľudia s určitými ochoreniami imunitného systému alebo tí, ktorí majú oslabený imunitný systém v dôsledku iného ochorenia, môžu byť vystavení vyššiemu riziku vzniku CLL.

Je dôležité poznamenať, že väčšina ľudí, u ktorých sa rozvinie CLL, nemá žiadne známe rizikové faktory a nie je to spôsobené výberom životného štýlu, ako je strava alebo fajčenie. Vo všeobecnosti sa predpokladá, že choroba vzniká komplexnou súhrou genetickej predispozície a environmentálnej expozície.

Aký je rozdiel medzi chronickou lymfocytovou leukémiou a malým lymfocytovým lymfómom?

Pri skúmaní pod mikroskopom vyzerajú nádorové bunky pri CLL rovnako ako tie, ktoré sa nachádzajú pri inom type rakoviny tzv malý lymfocytový lymfóm (SLL). Jediný skutočný rozdiel medzi CLL a SLL je v tom, kde sa nachádzajú nádorové bunky. Keď sa nádorové bunky nachádzajú v krvi, choroba sa nazýva CLL. Keď sa nádorové bunky nachádzajú v lymfatické uzliny a iných pevných orgánov, ale nie v krvi, choroba sa nazýva SLL. Kvôli týmto rozdielom je SLL klasifikovaný ako typ lymfóm, zatiaľ čo CLL je klasifikovaná ako typ leukémie.

U pacientov s CLL sa môže časom vyvinúť SLL alebo naopak a môžu mať oboje súčasne. Z tohto dôvodu sa ochorenie často označuje ako CLL/SLL.

Ako sa diagnostikuje chronická lymfocytová leukémia?

Diagnózu CLL je možné stanoviť po krvnom teste alebo po odobratí malej vzorky tkaniva postupom nazývaným a biopsia. Vzorka tkaniva je často z kostnej drene alebo je zväčšená lymfatická uzlina. Váš lekár môže mať podozrenie, že máte CLL, ak váš krvný test ukáže zvýšenú hladinu lymfocyty. Patológovia to nazývajú lymfocytóza. Ak sa zistí lymfocytóza, ďalšie vyšetrenie tzv prietoková cytometria sa môže vykonať na vzorke vašej krvi. Tento test umožňuje vášmu patológovi určiť, či sú lymfocyty abnormálne. Ďalšie informácie nájdete v časti Prietoková cytometria nižšie.

Ako vyzerá chronická lymfocytová leukémia pod mikroskopom?

Pri skúmaní pod mikroskopom sú rakovinové bunky v krvi malé a majú málo látky v časti ich bunkového tela, ktorá sa nazýva tzv. cytoplazma. Bunky sú krehké a majú tendenciu sa lámať, keď sa krv rozotrie na podložné sklíčko. Patológovia nazývajú tieto rozbité bunky rozmazané bunky. Namiesto rovnomerného rozloženia sa genetický materiál resp chromatín v jadro bunky sa tiež objavia ako malé bodky. Patológovia opisujú tento vzhľad ako hrudkovitý a môžu povedať, že chromatín pripomína futbalovú loptu (tmavé bodky na bledom pozadí).

Aké ďalšie testy sa vykonávajú na potvrdenie diagnózy?

imunohistochémia

Váš patológ vykoná vyšetrenie tzv imunohistochémia dozvedieť sa viac o nádore a vylúčiť iné ochorenia, ktoré môžu pod mikroskopom vyzerať podobne ako CLL. Imunohistochémia umožňuje patológom vidieť rôzne typy proteínov produkovaných bunkami vo vzorke tkaniva. Patológovia opisujú výsledok ako pozitívny alebo reaktívny, keď bunky produkujú proteín. Keď bunky nevytvoria proteín, výsledok je opísaný ako negatívny alebo nereaktívny.

Pretože rakovinové bunky pri CLL pochádzajú zo špecializovaných imunitných buniek tzv B bunky, produkujú proteíny normálne tvorené týmto typom buniek. Tieto proteíny zahŕňajú CD20, CD19, PAX5 a CD79a. Expresia CD20 je zvyčajne slabšia ako normálne zdravé B bunky. Rakovinové bunky tiež zvyčajne produkujú CD5, CD23, CD43 a LEF1. CD10 a CyclinD1 sa nachádzajú v iných typoch B-bunkových lymfómov a nie sú produkované rakovinovými bunkami v CLL.

Prietoková cytometria

Prietoková cytometria je špeciálny test používaný na vyšetrenie imunitných buniek vo vzorkách krvi, kostnej drene alebo tkaniva. Ďalším názvom tohto testu je prietoková imunofenotypizácia. Na rozdiel od iných laboratórnych testov dokáže prietoková cytometria rýchlo preskúmať milióny jednotlivých buniek a zhromaždiť informácie o každej bunke. Zhromaždené informácie zahŕňajú veľkosť a tvar buniek a typy proteínov, ktoré každá bunka vytvára.

Pri vyšetrení prietokovou cytometriou budú mať nádorové bunky v CLL silnú expresiu proteínu CD200. Expresia proteínu CD38 vo viac ako 30 % nádorových buniek môže byť spojená s agresívnejším ochorením.

Molekulárne testy

Každá bunka vo vašom tele obsahuje súbor pokynov, ktoré jej hovoria, ako sa má správať. Tieto inštrukcie sú napísané v jazyku nazývanom DNA a uložené na 46 chromozómoch v každej bunke. Pretože inštrukcie sú veľmi dlhé, sú rozdelené na časti nazývané gény a každý gén hovorí bunke, ako vyrobiť kúsok stroja nazývaného proteín.

Patológovia testujú zmeny zahŕňajúce chromozómy vykonávaním fluorescenčná in situ hybridizácia (FISH). Keď sa FISH vykonáva na CLL, môže sa nájsť abnormálny počet chromozómov. Test môže tiež ukázať, že sa stratil kúsok chromozómu.

Najbežnejšie zmeny pozorované pri CLL sú:

• Trizómia 12 – Rakovinové bunky majú ďalšiu kópiu chromozómu 12.
• Delécia 13q – časť chromozómu 13 je stratená.
• 11q23 alebo ATM – Časť chromozómu 11 je stratená.
• 17p delécia – časť chromozómu 17 je stratená. Stratený genetický materiál zahŕňa gén nazývaný TP53.

Nádory, ktoré stratili časť chromozómu 11 alebo 17, a tie, ktoré vykazujú komplexné zmeny (viacnásobné zisky alebo straty), sa môžu správať agresívnejšie ako nádory bez týchto zmien.

Niektoré nádory budú vykazovať zmenu (mutáciu) v géne nazývanom imunoglobulínový ťažký reťazec. Tento gén produkuje proteín, ktorý pomáha B bunky rozpoznať cudzie proteíny v tele (napríklad tie na vírusoch). Nádory s touto mutáciou sú menej agresívne a môžu mať priaznivejšiu prognózu v porovnaní s nádormi bez mutácie.

Čo sú to prolymfocyty a prečo sú dôležité pri chronickej lymfocytovej leukémii?

Malý počet väčších lymfocyty zvyčajne sa tiež pozorujú takzvané prolymfocyty. Tieto bunky zvyčajne tvoria menej ako 15 % rakovinových buniek pozorovaných vo vzorke. Ak je počet prolymfocytov vyšší ako 15 %, ale stále je nižší ako 55 %, váš patológ popíše zmeny ako atypickú CLL.

Atypické bunky CLL majú väčšiu pravdepodobnosť, že budú mať ďalšiu kópiu chromozómu 12 (trizómia 12) a môžu produkovať proteíny, ktoré bunky CLL typicky neprodukujú. Ak viac ako 55 % rakovinových buniek vo vzorke tvoria prolymfocyty, diagnóza sa zmení na B-bunkovú prolymfocytárnu leukémiu, čo je iný, agresívnejší typ rakoviny.

Rakovinové bunky pozorované vo vzorke tkaniva, ako napr lymfatická uzlina, sú veľmi podobné tým, ktoré sa vyskytujú v krvi. Sú väčšinou malé, s výnimkou skupín väčších buniek nazývaných proliferačné centrá.

Čo znamená transformácia a prečo je dôležitá pri chronickej lymfocytovej leukémii?

Časom sa CLL môže zmeniť na agresívnejší typ lymfómu. Patológovia tomu hovoria transformácia. Váš patológ starostlivo preskúma vzorku na dôkaz transformácie.

CLL sa môže transformovať jedným z troch spôsobov:

• Prolymfocytoidná transformácia.
• Difúzny veľký B-bunkový lymfóm.
• Klasický Hodgkinov lymfóm.

Pretože sú tieto stavy agresívnejšie, vyžadujú si inú liečbu ako CLL bez transformácie.

O tomto článku

Lekári napísali tento článok, aby vám pomohol prečítať a pochopiť vašu správu o patológii. Kontaktujte nás s akýmikoľvek otázkami týkajúcimi sa tohto článku alebo vašej patologickej správy. Čítať tento článok pre všeobecnejší úvod do častí typickej správy o patológii.

Ďalšie užitočné zdroje

Atlas patológie