Adenokarcinóm pľúc

od Jason Wasserman MD PhD FRCPC a Zuzanna Gorski MD
March 27, 2024

---

Adenokarcinóm je typ nemalobunkového karcinómu pľúc (NSCLC) a najbežnejší typ rakoviny pľúc, ktorý predstavuje 40 % všetkých prípadov v Severnej Amerike. Začína sa špecializovanými bunkami nazývanými pneumocyty, ktoré lemujú vnútro malých vzduchových priestorov nazývaných alveoly v pľúcach.

 

Čo spôsobuje adenokarcinóm v pľúcach?

Hlavnou príčinou adenokarcinómu je fajčenie tabaku. Medzi ďalšie menej časté príčiny patrí vystavenie radónu, pracovné činidlá a znečistenie vonkajšieho ovzdušia.

Aké sú príznaky adenokarcinómu v pľúcach?

Symptómy adenokarcinómu pľúc zahŕňajú pretrvávajúci alebo zhoršujúci sa kašeľ, vykašliavanie krvi, bolesť na hrudníku a dýchavičnosť. Nádory, ktoré sa rozšírili do iných častí tela, môžu spôsobiť ďalšie príznaky v závislosti od umiestnenia v tele. Napríklad nádory, ktoré sa šíria do kostí, môžu spôsobiť bolesť kostí a môžu spôsobiť zlomeninu kosti. Lekári to popisujú ako patologický stav zlomenina.

Aké stavy sú spojené s adenokarcinómom pľúc?

V mnohých prípadoch začína adenokarcinóm predrakovinovým ochorením nazývaným atypická adenomatózna hyperplázia (AAH). Bunky v atypickej adenomatóznej hyperplázii vyzerajú abnormálne, ale ešte to nie sú rakovinové bunky. Časom sa AAH môže zmeniť na vážnejší stav tzv adenokarcinóm in situ (AIS). Tento stav sa považuje za neinvazívny typ rakoviny pľúc, pretože abnormálne bunky sú viditeľné iba na vnútornom povrchu vzduchových priestorov a rast je menší ako 3 centimetre. Adenokarcinóm in situ sa stáva invazívnym adenokarcinómom, ak sa rakovinové bunky rozšíria do stroma pod povrchom vzdušného priestoru alebo ak nádor narastie do veľkosti väčšej ako 3 centimetre.

Ako sa robí táto diagnóza?

Počiatočná diagnóza adenokarcinómu v pľúcach sa zvyčajne robí po odstránení malej vzorky tkaniva postupom nazývaným biopsia alebo aspirácia jemnou ihlou (FNA). Potom sa môže vykonať chirurgický zákrok na odstránenie celého nádoru. Typ operácie vykonanej na odstránenie nádoru bude závisieť od veľkosti nádoru a jeho umiestnenia v pľúcach. Klinová resekcia sa zvyčajne vykonáva na odstránenie malých nádorov a nádorov v blízkosti vonkajšej strany pľúc. Lobektómie a pneumonektómie sa vykonávajú pre veľké nádory alebo tie, ktoré sú blízko stredu pľúc.

Histologické typy adenokarcinómu pľúc

Adenokarcinóm pľúc je klasifikovaný do histologických typov na základe jeho vzoru rastu, spôsobu, akým sa rakovinové bunky zlepujú, a štruktúr, ktoré tvoria. Najbežnejšie histologické typy adenokarcinómu sú lepidický, solídny, acinárny, papilárny a mikropapilárny.

Nádor môže vykazovať len jeden vzor rastu alebo viacero vzorov rastu toho istého nádoru. Ak sú pozorované viaceré rastové vzory, väčšina patológov opíše percento nádoru vytvoreného z každého vzoru. Prevládajúci obrazec je histologický typ, ktorý tvorí väčšinu nádoru.

Lepidický vzor

Adenokarcinóm pľúc lepidického typu znamená, že rakovinové bunky rastú pozdĺž vnútornej výstelky vzduchových priestorov nazývaných alveoly. Rakovinové bunky nahrádzajú normálne pneumocyty, keď rastú. Toto je najbežnejší histologický typ adenokarcinómu. Ak je nádor menší ako 3 cm a vykazuje úplne lepidický rast, nazýva sa to adenokarcinóm in situ.

Acinárny vzor

Adenokarcinóm pľúc acinárneho typu znamená, že rakovinové bunky tvoria malé okrúhle skupiny buniek s otvoreným priestorom v strede, nazývaným lúmen. Ide o druhý najčastejší histologický typ adenokarcinómu.

Pevný vzor

Adenokarcinóm pľúc tuhého typu znamená, že rakovinové bunky tvoria veľké skupiny s malým priestorom medzi nimi. Tento typ adenokarcinómu je agresívnejší ako lepidický a acinárny typ a je pravdepodobnejší metastázovať (šíriť) do lymfatické uzliny.

Papilárny vzor

Adenokarcinóm pľúc papilárneho typu znamená, že rakovinové bunky sa zlepia a vytvoria dlhé prstovité výbežky tkaniva nazývané papila. Papilárny typ adenokarcinómu má tendenciu byť agresívnejší ako lepidické predominantné nádory, ale je menej agresívny ako pevné alebo mikropapilárne typy.

Mikropapilárny vzor

Adenokarcinóm pľúc mikropapilárneho typu znamená, že rakovinové bunky sa zlepia a vytvoria malé skupiny buniek, ktoré sedia vo vnútri priestoru. Tento agresívny typ rakoviny často metastázuje (šíri sa) do lymfatické uzliny a iné časti pľúc.

Stupeň nádoru

Adenokarcinóm pľúc je rozdelený do troch stupňov (dobre diferencovaný, stredne diferencovaný a slabo diferencovaný) na základe kombinácie prevládajúceho (najbežnejšieho) histologického typu (typ rastu) a najhoršieho (alebo najagresívnejšieho) histologického typu. Stupeň nádoru je dôležitý, pretože je dobrým prediktorom toho, ako nádor bude reagovať na liečbu. Táto klasifikačná schéma sa aplikuje len na nemucinózny adenokarcinóm pľúc (nádory neprodukujúce veľké množstvo mucínu).

Klasifikačná schéma pre adenokarcinóm pľúc:

• Dobre diferencované: Nádor prevažne alebo úplne lepidického typu s menej ako 20 % pevným alebo mikropapilárnym rastom.
• Stredne diferencované: Nádor prevažne alebo úplne acinárneho typu alebo papilárneho typu s menej ako 20 % pevného alebo mikropapilárneho rastu.
• Zle diferencovane: Nádor s viac ako 20 % pevným alebo mikropapilárnym rastom alebo s oblasťami vytvorenými zo zložitých žliaz alebo jednotlivých buniek.

imunohistochémia

Imunohistochémia (IHC) je test, ktorý umožňuje patológom identifikovať špecifické typy buniek na základe chemikálií, zvyčajne proteínov, ktoré tieto bunky vytvárajú. Pretože rôzne typy buniek exprimujú rôzne IHC markery, patológovia môžu použiť tento test na rozlíšenie medzi rôznymi typmi rakoviny.

Keď sa vykonáva IHC, adenokarcinóm pľúc zvyčajne vykazuje tieto výsledky:

• TTF-1 – Pozitívny u 80 % nádorov.
• p40 – Negatívne.
• CK5 – Negatívne.
• Chromogranín – Negatívne.
• synaptofyzín – Negatívne.

Genetické zmeny zistené v adenokarcinómovom karcinóme pľúc

Medzi genetické zmeny bežne vyskytujúce sa pri adenokarcinóme pľúc patria mutácie v génoch ako napr EGFR, KRASa ALK. Patológovia testujú tieto a iné genetické zmeny pomocou techník ako napr sekvenovanie novej generácie (NGS), imunohistochémia (IHC)a fluorescenčná in situ hybridizácia (FISH). Identifikácia špecifických genetických mutácií je dôležitá pre výber cielených terapií.

Šírenie cez vzduchové priestory

Šírenie cez vzduchové priestory (STAS) opisuje vzorec invázie pozorovaný pri rakovine pľúc, kde sa pozoruje šírenie rakovinových buniek do vzduchových priestorov v pľúcnom tkanive mimo nádoru. Prítomnosť STAS bola spojená s vyšším rizikom recidívy a horším celkovým prežívaním u pacientov s adenokarcinómom pľúc, najmä u pacientov s ochorením v počiatočnom štádiu. Rozpoznanie STAS preto môže poskytnúť cenné prognostické informácie a pomôcť pri stratifikácii rizika.

Patológovia identifikujú STAS starostlivým skúmaním pľúcneho tkaniva obklopujúceho nádor pod mikroskopom. Hľadajú nádorové bunky alebo zhluky buniek vo vzduchových priestoroch, ktoré sú oddelené od hlavného nádoru a nie sú pripojené k okraju nádoru, často umiestnené vo vzdialenosti od samotnej nádorovej hmoty. Tieto bunky môžu voľne plávať alebo sa môžu pripojiť k alveolárnym stenám, ale sú odlíšiteľné od primárneho nádoru a nie je možné ich vysvetliť inými procesmi, ako je artefakt alebo lymfovaskulárna invázia.

Viacnásobné nádory

Nie je nezvyčajné, že sa v tých istých pľúcach nájde viac ako jeden nádor. Keď k tomu dôjde, každý nádor bude vo vašej správe popísaný samostatne.

Existujú dve možné vysvetlenia pre nájdenie viac ako jedného nádoru:

1. Nádorové bunky z jedného nádoru sa rozšírili do inej časti pľúc. Toto vysvetlenie je pravdepodobnejšie, keď sú všetky nádory rovnakého histologického typu. Napríklad, ak sú všetky nádory adenokarcinómom acinárneho typu. Ak sú nádory na tej istej strane ako telo, menšie nádory sa nazývajú uzliny. Ak sú nádory na rôznych stranách tela (pravé a ľavé pľúca), nazýva sa menší nádor metastáza.
2. Nádory sa vyvinuli oddelene. Toto je pravdepodobnejšie vysvetlenie, keď sú nádory rôznych histologických typov. Napríklad jeden nádor je adenokarcinóm, zatiaľ čo druhý je a spinocelulárny karcinóm. V tejto situácii sa nádory považujú za samostatné primárne a nie za metastatické ochorenie.​

Pleurálna invázia

Pleurálna invázia sa týka šírenia rakovinových buniek do pohrudnice, čo je tenká vrstva tkaniva, ktorá obklopuje pľúca a vystiela vnútro hrudnej dutiny. Existujú dve vrstvy pohrudnice: viscerálna pleura, ktorá sa prilepí na pľúca, a parietálna pleura, ktorá lemuje hrudnú stenu a bránicu. Pleurálna invázia rakovinou pľúc znamená, že nádor prerástol cez samotné pľúcne tkanivo a do okolitých pleurálnych vrstiev.

Pleurálna invázia je dôležitá tak pre určenie patologického štádia, ako aj pre prognózu:

• Štádium nádoru: Prítomnosť pleurálnej invázie je významným faktorom pri určovaní štádia rakoviny pľúc. Nádory, ktoré napadajú pohrudnicu, sa považujú za pokročilejšie ako nádory obmedzené na pľúcny parenchým (funkčné tkanivo pľúc). Podľa klasifikačného systému TNM používaného na určenie štádia rakoviny pľúc môže pleurálna invázia zvýšiť kategóriu T nádoru, čo znamená veľkosť a rozsah nádoru. Napríklad nádor, ktorý preniká do viscerálnej pleury, môže byť klasifikovaný ako T2, zatiaľ čo invázia do parietálnej pleury alebo zapojenie pleurálneho výpotku (akumulácia tekutiny) môže viesť k vyššej klasifikácii.
• Prognóza: Pacienti s rakovinou pľúc, ktorá napadla pleuru, majú vo všeobecnosti horšiu prognózu ako pacienti bez postihnutia pleury. Je to preto, že pleurálna invázia odráža agresívnejší nádor, ktorý sa s väčšou pravdepodobnosťou šíri a spôsobuje komplikácie, ako je pleurálny výpotok, ktorý môže zhoršiť funkciu pľúc a viesť k príznakom, ako je bolesť na hrudníku, kašeľ a dýchavičnosť.

Lymfovaskulárna invázia

Lymfovaskulárna invázia sa týka šírenia rakovinových buniek do krvnej cievy alebo lymfatického kanála. Krvné cievy sú dlhé tenké trubice, ktoré prenášajú krv okolo tela. Lymfatické kanály sú podobné malým krvným cievam okrem toho, že nesú tekutinu nazývanú lymfa namiesto krvi. Lymfatické kanály sa spájajú s malými imunitnými orgánmi tzv lymfatické uzliny ktoré sa nachádzajú v celom tele. Lymfovaskulárna invázia je dôležitá, pretože akonáhle sa rakovinové bunky dostanú do krvnej cievy alebo lymfatického priestoru, môžu sa rozšíriť do lymfatických uzlín alebo iných častí tela, ako je pečeň alebo kosti.

Okraje

V patológii je okraj okrajom tkaniva, ktorý sa odreže pri odstraňovaní nádoru z tela. Okraje opísané v správe o patológii sú veľmi dôležité, pretože vám povedia, či bol odstránený celý nádor alebo či časť nádoru zostala. Stav marže určí, aké (ak nejaké) dodatočné ošetrenie môžete požadovať.

Patológovia starostlivo skúmajú okraje, aby hľadali nádorové bunky na odrezanom okraji tkaniva. Ak sú nádorové bunky viditeľné na okraji rezu tkaniva, okraj bude označený ako pozitívny. Ak na okraji tkaniva nie sú viditeľné žiadne nádorové bunky, okraj bude označený ako negatívny. Aj keď sú všetky okraje negatívne, niektoré patologické správy tiež poskytnú meranie najbližších nádorových buniek k okraju rezu tkaniva.

Pozitívny (alebo veľmi blízky) okraj je dôležitý, pretože to znamená, že nádorové bunky mohli zostať vo vašom tele, keď bol nádor chirurgicky odstránený. Z tohto dôvodu môže byť pacientom, ktorí majú pozitívny okraj, ponúknutá ďalšia operácia na odstránenie zvyšku nádoru alebo rádioterapia do oblasti tela s pozitívnym okrajom.

Lymfatické uzliny

Lymfatické uzliny sú malé imunitné orgány nachádzajúce sa v celom tele. Rakovinové bunky sa môžu šíriť cez malé lymfatické cievy z nádoru do lymfatických uzlín. Z tohto dôvodu sa lymfatické uzliny bežne odstraňujú a skúmajú pod mikroskopom, aby sa hľadali rakovinové bunky. Pohyb rakovinových buniek z nádoru do inej časti tela, ako je napríklad lymfatická uzlina, sa nazýva metastáza.

Lymfatické uzliny z krku, hrudníka a pľúc môžu byť odstránené súčasne s nádorom. Tieto lymfatické uzliny sú rozdelené do oblastí nazývaných stanice. V oblasti krku, hrudníka a pľúc je 14 rôznych staníc (pozri obrázok nižšie).

Ak vám boli z tela odobraté lymfatické uzliny, vyšetrí ich pod mikroskopom patológ a výsledky tohto vyšetrenia budú uvedené vo vašej správe. Väčšina správ bude zahŕňať celkový počet vyšetrených lymfatických uzlín, kde sa v tele našli lymfatické uzliny a počet (ak nejaké existujú), ktoré obsahujú rakovinové bunky. Ak boli rakovinové bunky pozorované v lymfatických uzlinách, bude zahrnutá aj veľkosť najväčšej skupiny rakovinových buniek (často označovaná ako „focus“ alebo „deposit“).

Vyšetrenie lymfatických uzlín je dôležité z dvoch dôvodov. Po prvé, tieto informácie sa používajú na určenie patologického nodálneho štádia (pN). Po druhé, nájdenie rakovinových buniek v lymfatických uzlinách zvyšuje riziko, že sa rakovinové bunky v budúcnosti vyskytnú aj v iných častiach tela. V dôsledku toho váš lekár použije tieto informácie pri rozhodovaní, či je potrebná ďalšia liečba, ako je chemoterapia, rádioterapia alebo imunoterapia.

Patologické štádium (pTNM)

Patologické štádium adenokarcinómu pľúc je založené na TNM stagingovom systéme, medzinárodne uznávanom systéme vytvorenom Americký spoločný výbor pre rakovinu. Tento systém využíva informácie o primárnom nádore (T), lymfatické uzliny (N) a vzdialené metastatický choroby (M), aby sa určilo úplné patologické štádium (pTNM). Váš patológ vyšetrí predložené tkanivo a každej časti pridelí číslo. Vo všeobecnosti platí, že vyššie číslo znamená pokročilejšie ochorenie a horšie prognóza.

Štádium nádoru (pT)

Adenokarcinóm pľúc má štádium nádoru medzi 1 a 4 na základe veľkosti nádoru, počtu nádorov nájdených vo vyšetrovanom tkanive a toho, či nádor prerazil cez pleurálnu časť alebo sa rozšíril do orgánov okolo pľúc.

Uzlové štádium (pN)

Adenokarcinóm pľúc má uzlové štádium medzi 0 a 3 na základe prítomnosti alebo neprítomnosti rakovinových buniek v lymfatická uzlina a umiestnenie lymfatických uzlín, ktoré obsahujú rakovinové bunky.

• NX – Žiadne lymfatické uzliny neboli odoslané na patologické vyšetrenie.
• N0 – V žiadnej z vyšetrených lymfatických uzlín sa nenašli rakovinové bunky.
• N1 – Rakovinové bunky sa našli aspoň v jednej lymfatickej uzline z vnútra pľúc alebo okolo veľkých dýchacích ciest vedúcich do pľúc. Táto fáza zahŕňa stanice 10 až 14.
• N2 -Rakovinové bunky sa našli aspoň v jednej lymfatickej uzline z tkaniva v strede hrudníka a okolo veľkých dýchacích ciest. Táto fáza zahŕňa stanice 7 až 9.
• N3 – Rakovinové bunky sa našli na krku alebo v akýchkoľvek lymfatických uzlinách na opačnej (kontralaterálnej) strane tela k nádoru. Táto fáza zahŕňa stanice 1 až 6.

Účinok liečby

Účinok liečby je opísaný vo vašej správe iba vtedy, ak ste pred operáciou na odstránenie nádoru dostali buď chemoterapiu alebo rádioterapiu. Aby ste určili účinok liečby, váš patológ zmeria množstvo živého (životaschopného) nádoru a vyjadrí toto číslo ako percento pôvodného nádoru. Napríklad, ak váš patológ nájde 1 cm životaschopného nádoru a pôvodný nádor mal 10 cm, percento životaschopného nádoru je 10 %.

Zistite viac o patológii

Atlas patológie