Vaša patologická správa o medulárnom karcinóme hrubého čreva a konečníka

od Jasona Wassermana MD PhD FRCPC
Júla 21, 2025

Medulárny karcinóm je zriedkavý a odlišný podtyp kolorektálneho karcinómu. Podobne ako iné typy rakoviny hrubého čreva a konečníka, začína vo vnútornej výstelke čreva. Medulárny karcinóm má však pri skúmaní pod mikroskopom jedinečné vlastnosti. Má tendenciu rásť vo veľkých vrstvách nádorových buniek a zvyčajne je spojený s intenzívnou imunitnou odpoveďou. Medulárny karcinóm sa najčastejšie nachádza na pravej strane hrubého čreva a vyskytuje sa častejšie u starších dospelých.

Hoci ide o druh adenokarcinómMedulárny karcinóm sa správa inak ako bežnejšie kolorektálne karcinómy. Často je spojený so stavom nazývaným mikrosatelitová instabilita, ktorá ovplyvňuje spôsob, akým bunky opravujú svoju DNA. Tento stav môže pomôcť vysvetliť, prečo môže mať medulárny karcinóm lepší priebeh. prognóza ako niektoré iné kolorektálne karcinómy.

Aké sú príznaky medulárneho karcinómu?

Príznaky medulárneho karcinómu sú podobné ako u iných typov kolorektálneho karcinómu. Medzi bežné príznaky patria:

  • Zmena v stolici, ako je hnačka alebo zápcha.

  • Bolesť brucha alebo nepohodlie.

  • Nevysvetliteľné chudnutie.

  • Krvácanie z konečníka alebo krv v stolici.

  • Anémia (nízky počet červených krviniek), ktorá môže spôsobiť únavu.

V niektorých prípadoch ľudia nemusia mať žiadne príznaky a rakovina sa zistí počas bežného vyšetrenia, ako je kolonoskopia.

Čo spôsobuje medulárny karcinóm?

Medulárny karcinóm je často spojený so stavom nazývaným mikrosatelitová instabilita (MSI), ku ktorému dochádza, keď normálny systém tela na opravu poškodenia DNA nefunguje správne. Môže k tomu dôjsť z dvoch hlavných dôvodov:

  • Sporadické prípadyMSI pri medulárnom karcinóme je najčastejšie spôsobená zmenami v géne nazývanom MLH1Tieto zmeny nie sú dedičné, ale vyskytujú sa počas života človeka. Bežnou príčinou je niečo, čo sa nazýva hypermetylácia promótora MLH1, ktorá vypína gén a bráni jeho normálnemu fungovaniu.

  • Lynch syndrómV niektorých prípadoch je MSI spôsobená dedičným ochorením nazývaným Lynchov syndróm. Ľudia s Lynchovým syndrómom majú mutácie v génoch pre opravu DNA, ktoré zdedia po rodičovi. Títo ľudia majú vyššie riziko vzniku medulárneho karcinómu a iných druhov rakoviny vrátane rakoviny maternice, žalúdka a vaječníkov.

Medulárny karcinóm sa často prejavuje mutácie v géne nazývanom BRAT (konkrétne zmena nazývaná V600E), ktorá sa vyskytuje v mnohých sporadických prípadoch MSI. Testovanie BRAF môže lekárom pomôcť určiť, či je prípad MSI pravdepodobne spôsobený Lynchovým syndrómom alebo nie.

Ako sa diagnostikuje medulárny karcinóm?

Diagnóza sa zvyčajne stanoví po odbere malej vzorky tkaniva, ktorá sa nazýva biopsia sa odoberá počas kolonoskopie. Tkanivo potom vyšetrí patológ pod mikroskopom.

Medulárny karcinóm sa diagnostikuje na základe jeho charakteristického vzhľadu:

  • Rakovinové bunky rastú vo veľkých vrstvách alebo zhlukoch.

  • Bunky majú okrúhly alebo oválny tvar jadra, prominentný jadierkaa bohatá ružová (eozinofilná) cytoplazma.

  • Nádor je zvyčajne plný imunitných buniek, najmä lymfocyty.

  • Na rozdiel od väčšiny druhov rakoviny hrubého čreva, medulárny karcinóm často netvorí žľazovité štruktúry.

  • Špeciálne farbenia (imunohistochemické vyšetrenia) môžu ukázať stratu CDX2 a CK20 a môže pomôcť potvrdiť diagnózu.

Po chirurgickom odstránení nádoru, váš patológ vyšetrí celú vzorku, aby poskytol dôležité informácie o veľkosti nádoru, hĺbke invázie, okrajoch, postihnutí lymfatických uzlín a akýchkoľvek známkach šírenia za hranice hrubého čreva.

Ako vyzerá medulárny karcinóm pod mikroskopom?

Pod mikroskopom má medulárny karcinóm výrazný vzhľad. Rakovinové bunky bývajú veľké a okrúhle s otvorenými (vezikulárnymi) jadra a nápadné jadierka, cytoplazma je často hojný a ružový. Nádor zvyčajne rastie v pevných vrstvách alebo hniezdach a chýbajú mu žľazové štruktúry, ktoré sa vyskytujú u typických adenokarcinómČasto je viditeľná výrazná prítomnosť lymfocyty, typ imunitnej bunky, rozptýlenej po celom nádore a okolitých tkanivách.

patológovia môžu použiť špeciálne farbivá na potvrdenie diagnózy. Tieto testy často ukazujú, že nádor neprodukuje typické markery hrubého čreva, ako napríklad CDX2 or CK20Namiesto toho môže vyjadrovať markery ako SATB2 a vo väčšine prípadov vykazuje stratu proteínov na opravu nesúladu.

Aký je stupeň medulárneho karcinómu?

Stupeň nádoru je spôsob, akým patológovia opisujú, ako odlišne vyzerajú rakovinové bunky v porovnaní s normálnymi bunkami a ako veľmi sa nádor pod mikroskopom podobá normálnemu tkanivu. Pri väčšine typov rakoviny hrubého čreva sa nádory klasifikujú na základe tvorby žľazovitých štruktúr. Medulárny karcinóm je však iný.

Medulárny karcinóm sa zvyčajne považuje za nádor vysokého stupňa, pretože netvorí typické žľazové štruktúry, ktoré sa vyskytujú pri dobre diferencovaných rakovinách hrubého čreva. Namiesto toho rastie v pevných vrstvách buniek a má znaky, ktoré by za normálnych okolností naznačovali agresívnu rakovinu. Napriek tomu sa medulárny karcinóm často správa menej agresívne ako iné rakoviny hrubého čreva vysokého stupňa, najmä ak vykazuje mikrosatelitovú nestabilitu a silnú imunitnú odpoveď.

Vďaka tejto jedinečnej kombinácii – vzhľadu s vysokým stupňom, ale často priaznivému správaniu – je medulárny karcinóm rozpoznaný ako samostatný podtyp kolorektálneho karcinómu s vlastnou klasifikáciou, a nie je klasifikovaný podľa tradičného systému. Vaša patologická správa ho môže opísať ako „slabo diferencovaný“ alebo „vysoký stupeň“, ale to nemusí nevyhnutne znamenať horšiu prognózu v porovnaní s inými typmi rakoviny hrubého čreva. Celkové správanie závisí od mnohých faktorov vrátane genetických vlastností nádoru a jeho rozšírenia.

Úroveň invázie

Pri medulárnom karcinóme, invázie označuje, ako hlboko nádor prerástol do vrstiev steny hrubého čreva. Podobne ako iné kolorektálne karcinómy, aj medulárny karcinóm začína z buniek v najvnútornejšej vrstve hrubého čreva, nazývanej sliznica.

Ako nádor rastie, môže sa rozšíriť do hlbších vrstiev:

  • Submukóza – vrstva podporného tkaniva tesne pod sliznicou

  • Muscularis propria – hrubá vrstva svalu, ktorá pomáha pri presúvaní stolice cez hrubé črevo

  • Subseróza – vrstva tuku okolo hrubého čreva

  • seroza – najvonkajší povrch hrubého čreva

Normálne vrstvy hrubého čreva

Najhlbšia vrstva, ktorú nádor dosiahol, sa nazýva úroveň invázieToto je dôležité, pretože nádory, ktoré rastú hlbšie do steny, sa s väčšou pravdepodobnosťou rozšíria do iných častí tela. Táto informácia sa tiež používa na určenie štádia nádoru (pT).

Pučanie nádoru

Pučanie nádoru opisuje prítomnosť malých zhlukov nádorových buniek na okraji nádoru. Medulárny karcinóm však zvyčajne... nie ukazujú pučanie nádoru. V skutočnosti je absencia pučania nádoru jedným zo znakov, ktoré pomáhajú odlíšiť medulárny karcinóm od iných, agresívnejších typov kolorektálneho karcinómu. Z tohto dôvodu pučanie nádoru zvyčajne nie je pri medulárnom karcinóme problémom.

Lymfatická invázia

Lymfatická invázia znamená, že nádorové bunky vstúpili do malých kanálikov nazývaných lymfatické tepny, ktoré sú súčasťou drenážneho a imunitného systému tela. Táto vlastnosť zvyšuje riziko šírenia rakoviny do blízkych oblastí. lymfatické uzlinyHoci lymfatickú inváziu možno pozorovať pri medulárnom karcinóme, býva menej častá ako pri iných typoch kolorektálneho karcinómu.

Cievna invázia

Cievna invázia znamená, že nádorové bunky vnikli do krvných ciev. Keď sa tak stane, existuje vyššie riziko, že sa rakovina môže rozšíriť do vzdialených orgánov, ako sú pľúca alebo pečeň. Pri medulárnom karcinóme je cievna invázia možná, ale nevyskytuje sa tak často ako pri iných podtypoch. Ak je však prítomná, stále sa považuje za dôležitý rizikový faktor.

Perineurálna invázia

Perineurálna invázia znamená, že sa zistilo, že nádorové bunky rastú okolo alebo pozdĺž nervov. Toto je zvyčajne znak agresívnejšieho ochorenia. Pri medulárnom karcinóme nie je perineurálna invázia bežná a jej absencia je často spojená s lepším výsledkom.

Imunitná odpoveď

Jedným z najvýraznejších znakov medulárneho karcinómu je silná imunitná odpoveďTieto nádory sú typicky obklopené veľkým počtom imunitných buniek, najmä lymfocytyTáto reakcia naznačuje, že telo sa aktívne snaží bojovať proti rakovine a je spojená s priaznivejšou prognózou.

Niektorí pacienti s medulárnym karcinómom môžu tiež vykazovať vzorec nazývaný Crohnova reakcia, ktorá zahŕňa zhluky imunitných buniek okolo nádoru. Táto imunitná aktivita je jedným z dôvodov, prečo pacienti s medulárnym karcinómom môžu dobre reagovať na imunoterapiu.

Okraje

Okraje sú okraje tkaniva odstránené počas operácie. Patológovia skúmajú tieto okraje, aby sa uistili, že bol odstránený celý nádor. A záporná marža znamená, že na okraji sa nenašla žiadna rakovina, čo je cieľom. A kladná marža znamená, že na okraji sa našli rakovinové bunky, čo naznačuje, že v tele môže byť stále prítomný nejaký nádor.

Pri medulárnom karcinóme sa okraje posudzujú rovnako ako pri iných typoch rakoviny hrubého čreva. Ak sa nádor nachádza v konečníku, obzvlášť dôležitý je cirkumferenčný resekčný okraj (CRM). Pri nádoroch v slepom čreve je relevantnejší mezokolický okraj.

Okraj

Účinok liečby

Niektorí pacienti pred operáciou podstúpia chemoterapiu alebo ožarovanie na zmenšenie nádoru. Po operácii patológ vyšetrí tkanivo, aby zistil, koľko nádoru zostalo. Toto sa nazýva liečebný účinokOdpoveď sa hodnotí od 0 (žiadna rakovina nezostala) do 3 (nádor je stále prítomný bez známok zmenšovania).

Zatiaľ čo predoperačná liečba sa pri medulárnom karcinóme používa menej často kvôli jeho typicky priaznivému správaniu, rovnaký systém hodnotenia sa uplatňuje, ak sa podáva liečba.

Nádorové ložiská

Nádorové ložiská sú malé skupiny rakovinových buniek nachádzajúcich sa mimo hlavného nádoru, často v tuku v blízkosti hrubého čreva alebo konečníka. Líšia sa od usadenín v lymfatických uzlinách, pretože nemajú štruktúru lymfatická uzlina a nenachádzajú sa v cievach ani nervoch.

Pri medulárnom karcinóme sú nádorové ložiská menej časté, ale stále sa môžu vyskytnúť. Ak sa zistia nádorové ložiská a žiadne lymfatické uzliny neobsahujú rakovinu, štádium rakoviny sa klasifikuje ako N1c. Ak sú prítomné nádorové ložiská aj pozitívne lymfatické uzliny, štádium uzlín sa určuje na základe počtu postihnutých lymfatických uzlín.

Lymfatické uzliny

Lymfatické uzliny sú malé štruktúry, ktoré filtrujú tekutiny a sú súčasťou imunitného systému. Pri rakovine hrubého čreva sa nádorové bunky môžu šíriť do blízkych lymfatických uzlín cez lymfatické cievy. Patológovia vyšetrujú všetky odstránené lymfatické uzliny, aby zistili, či neobsahujú rakovinu.

Pri medulárnom karcinóme je postihnutie lymfatických uzlín možné, ale nie vždy prítomné. Prítomnosť alebo neprítomnosť rakoviny v lymfatických uzlinách pomáha určiť uzlové štádium (pN) a usmerňuje rozhodnutia o liečbe vrátane toho, či je chemoterapia potrebná.

Molekulárne markery pre medulárny karcinóm

Molekulárne markery sú zmeny v génoch alebo proteínoch nachádzajúcich sa v rakovinových bunkách, ktoré pomáhajú lekárom pochopiť, ako sa nádor správa a ako môže reagovať na liečbu. Tieto markery sú obzvlášť dôležité pri medulárnom karcinóme, ktorý často vykazuje odlišné molekulárne znaky v porovnaní s inými typmi rakoviny hrubého čreva.

Testovanie proteínov na opravu nesúladu

Väčšina medulárnych karcinómov sa prejavuje nedostatok opravy nesúladuTo znamená, že nádorové bunky stratili schopnosť opraviť malé chyby vo svojej DNA. Systém opravy nesúladu DNA zahŕňa štyri proteíny: MLH1, PMS2, MSH2 a MSH6. Tieto proteíny fungujú v pároch a ak chýba čo i len jeden, systém opravy nefunguje správne.

Patológovia testujú tieto proteíny pomocou metódy nazývanej imunohistochémiaAk v nádore chýba jeden alebo viac proteínov, výsledok sa nazýva deficit opravy párových nesúladov (deficit MMR). Toto je charakteristický znak medulárneho karcinómu a pomáha podporiť diagnózu.

Zistenie nedostatku MMR je dôležité, pretože:

  • Môže to naznačovať dedičné ochorenie, ako je Lynchov syndróm, najmä ak je pacient mladší alebo má v rodinnej anamnéze rakovinu hrubého čreva.

  • Pomáha identifikovať pacientov, ktorí by mohli mať prospech z imunoterapie, čo je typ liečby rakoviny, ktorá pomáha imunitnému systému napadnúť rakovinové bunky.

hypermetylácia promótora MLH1

Jednou z najčastejších príčin poruchy opravy nesúladu bázi pri medulárnom karcinóme je chemická zmena nazývaná hypermetylácia promótora MLH1. Táto zmena vypína... MLH1 gén, čo tiež vedie k strate jeho partnerského proteínu PMS2.

Aby sa zistilo, či je nádor spôsobený sporadickou (nededenou) zmenou alebo Lynchovým syndrómom, lekári môžu vykonať testy na mutáciu v inom géne nazývanom BRATAk BRAF V600E mutácie Ak je prítomný, naznačuje to, že nádor je sporadický a nie je dedičný.

V niektorých prípadoch môžu lekári priamo testovať na hypermetyláciu promótora MLH1. Ak sa zistí, podporuje to aj sporadický pôvod. Tieto testy sú dôležité pre rozhodnutie, či je potrebné ďalšie genetické testovanie.

KRAS a NRAS

Mutácie v génoch KRAS a NRAS sú bežné pri mnohých typoch rakoviny hrubého čreva, ale pri medulárnom karcinóme zvyčajne chýbajú. To je užitočné, pretože to podporuje diagnózu a tiež ovplyvňuje liečbu. Nádory s mutáciami KRAS alebo NRAS zvyčajne nereagujú na anti-EGFR terapie, ako je cetuximab alebo panitumumab. Keďže medulárny karcinóm tieto mutácie často nemá, možno zvážiť iné liečebné stratégie.

BRAT

Medulárny karcinóm je často spojený s mutáciou v géne BRAF, najmä so špecifickou zmenou nazývanou V600ETáto mutácia sa nachádza vo vysokom percente sporadických medulárnych karcinómov a je kľúčovým molekulárnym znakom.

Mutácie BRAF sú dôležité, pretože:

  • Podporujú diagnózu medulárneho karcinómu.

  • Sú spojené s deficitom opravy nesúladu a hypermetyláciou promótora MLH1.

  • Nádory s touto mutáciou zvyčajne nereagujú dobre na anti-EGFR liečbu.

Prítomnosť mutácie BRAF však môže pomôcť pri rozhodovaní o liečbe, najmä v pokročilých alebo metastatických prípadoch.

PIK3CA a PTEN

Mutácie v PIK3CA a strata funkcie v PTEN sa môžu vyskytnúť aj pri niektorých druhoch kolorektálneho karcinómu vrátane medulárneho karcinómu. Tieto gény sú zapojené do dráh, ktoré pomáhajú rakovinovým bunkám rásť a prežiť.

Hoci sa tieto markery menej často testujú pri medulárnom karcinóme, môžu poskytnúť užitočné informácie pri pokročilom ochorení, najmä ak štandardné možnosti liečby už nie sú účinné.

EGFR

EGFR je proteín nachádzajúci sa na povrchu mnohých rakovinových buniek. Lieky ako cetuximab a panitumumab fungujú tak, že tento proteín blokujú. Pri medulárnom karcinóme však liečba zameraná na EGFR zvyčajne nie je účinná, najmä ak má nádor mutáciu BRAF alebo deficit opravy nesúladu génu. Z tohto dôvodu sa testovanie EGFR vo všeobecnosti nepoužíva na usmernenie liečby medulárneho karcinómu.

PD-L1

PD-L1 je proteín, ktorý pomáha rakovinovým bunkám vyhnúť sa útoku imunitného systému. Medulárny karcinóm často vykazuje vysokú úroveň imunitnej aktivity a niektoré nádory produkujú PD-L1.

Lekári môžu testovať PD-L1, aby pomohli identifikovať pacientov, ktorí by mohli mať prospech z imunoterapie. Výsledok môže byť hlásený ako Skóre CPS (kombinované pozitívne skóre)Vyššie skóre CPS znamená, že viac nádorových a imunitných buniek produkuje PD-L1, čo môže zvýšiť pravdepodobnosť odpovede na imunoterapiu.

Hoci testovanie PD-L1 nie je vo všetkých prípadoch rutinné, môže sa zvážiť u pacientov s pokročilým ochorením alebo keď sa imunoterapia skúma ako možnosť liečby.

Patologické štádium (pTNM)

Stanovenie štádia pomáha lekárom pochopiť, ako ďaleko sa medulárny karcinóm rozšíril, a zohráva kľúčovú úlohu pri plánovaní liečby. Patologické stanovenie štádia je založené na vyšetrení tkaniva po operácii.

Systém stagingu má tri hlavné časti:

  • T (nádor): Ako hlboko nádor prerástol do steny hrubého čreva alebo blízkych tkanív.

  • N (uzly): Či sa rakovina rozšírila do blízkych lymfatických uzlín.

  • M (metastázy): Či sa rakovina rozšírila do iných častí tela (zvyčajne sa to určuje zobrazovacími metódami, nie patológiou).

Štádium nádoru (pT)

Stena hrubého čreva má niekoľko vrstiev:

  • sliznice – najvnútornejšia výstelka, kde začína rakovina.

  • Submukóza – vrstva tkaniva pod sliznicou.

  • Muscularis propria – hrubá svalová vrstva.

  • Subseróza a tuk – tkanivo a tuk okolo hrubého čreva.

  • seroza – najvonkajší obal hrubého čreva.

Medulárny karcinóm, podobne ako iné druhy rakoviny hrubého čreva, môže prerásť cez tieto vrstvy. štádium pT je založené na najhlbšej vrstve, ktorú nádor dosiahol:

  • pT1 – Nádor prerástol do submukózy.

  • pT2 – Nádor prerástol do muscularis propria.

  • pT3 – Nádor prerástol do tuku okolo hrubého čreva.

  • pT4a – Nádor dosiahol vonkajší povrch (serózu).

  • pT4b – Nádor prerástol do blízkych orgánov alebo štruktúr.

Uzlové štádium (pN)

štádium pN hovorí, či sa rakovina rozšírila lymfatické uzlinyToto je bežné pri pokročilejších medulárnych karcinómoch, hoci silná imunitná odpoveď môže v niektorých prípadoch pomôcť obmedziť šírenie.

  • pN0 – Žiadna rakovina lymfatických uzlín.

  • pN1a – Rakovina v jednej lymfatickej uzline.

  • pN1b – Rakovina v dvoch alebo troch lymfatických uzlinách.

  • pN1c – Nie sú postihnuté žiadne lymfatické uzliny, ale v blízkosti sa nachádzajú ložiská nádoru.

  • pN2a – Rakovina v štyroch až šiestich lymfatických uzlinách.

  • pN2b – Rakovina v siedmich alebo viacerých lymfatických uzlinách.

Ak nie sú k dispozícii žiadne lymfatické uzliny na vyšetrenie, štádium môže byť uvedené ako pNX.

Prečo je dôležité stagingovať?

Stanovenie štádia pomáha lekárom pochopiť, ako ďaleko sa rakovina rozšírila a aký druh liečby je najvhodnejší. Pri medulárnom karcinóme sa aj nádory v pokročilom štádiu môžu správať menej agresívne, ako sa očakávalo, kvôli silným imunitným odpovediam a nedostatku opravy nesúladu nukleotidov.

Nižšie štádiá (ako pT1 alebo pN0) zvyčajne znamenajú väčšiu šancu na vyliečenie. Vyššie štádiá (ako pT4 alebo pN2) znamenajú, že rakovina je pokročilejšia a môže vyžadovať ďalšiu liečbu, ako je chemoterapia alebo imunoterapia.

Aká je prognóza medulárneho karcinómu?

Medulárny karcinóm má vo všeobecnosti lepšiu prognózu ako iné typy slabo diferencovaných druhov rakoviny hrubého čreva. Je to pravdepodobne spôsobené prítomnosťou MSI a silnou imunitnou odpoveďou pozorovanou pri týchto nádoroch. Avšak, rovnako ako pri všetkých druhoch kolorektálneho karcinómu, výsledok závisí od niekoľkých faktorov, vrátane toho, ako hlboko nádor prerástol do steny hrubého čreva, či sa rozšíril do lymfatických uzlín alebo iných orgánov a či bol nádor úplne odstránený chirurgicky.

Otázky, na ktoré sa opýtajte svojho lekára

  • Bol môj nádor testovaný na mikrosatelitnú instabilitu alebo stratu proteínov na opravu párových nesúladov?

  • Potrebujem genetické testovanie na Lynchov syndróm?

  • V akom štádiu je môj nádor a čo to znamená pre moju liečbu?

  • Budem potrebovať chemoterapiu alebo imunoterapiu?

  • Aké následné testy alebo skríningy budem potrebovať po liečbe?

A+ A A-