Medulárny karcinóm štítnej žľazy

od Jasona Wassermana MD PhD FRCPC
Júla 12, 2024

---

Medulárny karcinóm štítnej žľazy je zriedkavý typ rakoviny štítnej žľazy pochádzajúci z C buniek (parafolikulárnych buniek) štítnej žľazy. Tieto bunky produkujú hormón tzv kalcitonín, ktorý pomáha regulovať hladinu vápnika v krvi. Medulárny karcinóm štítnej žľazy predstavuje asi 1-2% všetkých rakovín štítnej žľazy.

 

Aké sú príznaky medulárneho karcinómu štítnej žľazy?

Príznaky medulárneho karcinómu štítnej žľazy sa môžu líšiť, ale často zahŕňajú:

• Hrčka alebo uzlík na krku.
• Opuch v krku.
• Ťažkosti s prehĺtaním.
• Zmeny hlasu alebo chrapot.
• Pretrvávajúci kašeľ, ktorý nie je spojený s prechladnutím.
• Hnačka (v niektorých prípadoch v dôsledku vysokej hladiny kalcitonínu).
• Sčervenanie tváre.

Čo spôsobuje medulárny karcinóm štítnej žľazy?

Presná príčina medulárneho karcinómu štítnej žľazy nie je vždy jasná, ale môže sa vyskytnúť sporadicky alebo ako súčasť genetického syndróm. Sporadický medulárny karcinóm štítnej žľazy, ktorý nie je dedičný, predstavuje asi 75 – 80 % prípadov. Zvyšných 20-25% je spojených s genetickými syndrómami.

Genetické syndrómy sú spojené s medulárnym karcinómom štítnej žľazy

Medulárny karcinóm štítnej žľazy je často spojený s genetickými mutáciami, čo sú zmeny v sekvencii DNA C buniek v štítnej žľaze. Najčastejšie mutácie sa vyskytujú v RET protoonkogéne. Protoonkogén je normálny gén, ktorý sa môže stať onkogénom v dôsledku mutácií vedúcich k rakovine.

Nasledujúce genetické syndrómy sú spojené s medulárnym karcinómom štítnej žľazy:

• Mnohopočetná endokrinná neoplázia typu 2A (MEN2A): Pacienti s MEN2A sú vystavení vysokému riziku vzniku medulárneho karcinómu štítnej žľazy, feochromocytóm (typ nádoru nadobličiek) a adenómy prištítnych teliesok.
• Mnohopočetná endokrinná neoplázia typu 2B (MEN2B): Pacienti s MEN2B sú vystavení vysokému riziku vzniku medulárneho karcinómu štítnej žľazy a feochromocytómu. Pacienti majú tiež charakteristické fyzické znaky, ako sú slizničné neurómy a marfanoidný telesný habitus.
• Familiárny medulárny karcinóm štítnej žľazy (FMTC): FMTC je variant MEN2A. Pacienti s FMTC majú zvýšené riziko vzniku medulárneho karcinómu štítnej žľazy, ale nie iných endokrinných nádorov spojených s MEN2A.

Molekulárne zmeny v medulárnom karcinóme štítnej žľazy

Medulárny karcinóm štítnej žľazy, podobne ako mnohé druhy rakoviny, často zahŕňa zmeny v DNA C buniek. Tieto zmeny umožňujú bunkám rásť rýchlejšie a pod menšou kontrolou ako normálne bunky.

Bežné molekulárne zmeny medulárneho karcinómu štítnej žľazy zahŕňajú:

• RET mutácie: Mutácie v RET protoonkogéne sú najčastejšími genetickými zmenami pri medulárnom karcinóme štítnej žľazy. Tieto mutácie sa vyskytujú v sporadických aj dedičných prípadoch. Mutácie RET môžu viesť k agresívnejšiemu správaniu nádoru a často sa používajú na usmernenie rozhodnutí o liečbe.
• RAS mutácie: Mutácie v rodine génov RAS sú menej časté, ale môžu byť prítomné aj pri medulárnom karcinóme štítnej žľazy. Mutácie RAS sú vo všeobecnosti spojené s menej agresívnou formou ochorenia ako mutácie RET.
• Génové fúzie: Zriedkavo sa pri medulárnom karcinóme štítnej žľazy môžu vyskytnúť génové fúzie zahŕňajúce RET alebo iné gény. Tieto fúzie môžu prispieť k rozvoju a progresii rakoviny.

Mikroskopické znaky tohto nádoru

Pod mikroskopom má medulárny karcinóm štítnej žľazy odlišné znaky. Nádorové bunky sa môžu javiť ako okrúhle, polygonálne (mnohostranné), príp vretenovitý (dlhý a tenký). Tieto bunky často rastú v rôznych vzorcoch, vrátane hniezd (zhluky buniek), trabekuly (šnúry buniek) alebo difúzneho vzoru, kde sa bunky rozprestierajú rovnomerne. Ďalším charakteristickým znakom medulárneho karcinómu štítnej žľazy je ukladanie amyloidu. Amyloid je proteín, ktorý sa hromadí v priestoroch medzi nádorovými bunkami a môže byť videný ako ružový, amorfný (beztvarý) materiál, keď je zafarbený a pozorovaný pod mikroskopom.

imunohistochémia

Imunohistochémia (IHC) je laboratórny test, ktorý využíva špeciálne protilátky na detekciu špecifických proteínov vo vzorkách tkanív, čím pomáha identifikovať rôzne typy buniek na základe proteínov, ktoré exprimujú. Pri diagnostike medulárneho karcinómu štítnej žľazy imunohistochémia zisťuje prítomnosť kalcitonínu a iných markerov produkovaných parafolikulárnymi bunkami, čo potvrdzuje pôvod nádoru. Tento test pomáha patológom presne diagnostikovať medulárny karcinóm štítnej žľazy a odlíšiť ho od iných typov rakoviny štítnej žľazy.

Typické imunohistochemické výsledky pre medulárny karcinóm štítnej žľazy:

• Kalcitonín: Pozitívne.
• TTF-1: Pozitívne.
• CK7: Pozitívne.
• Synaptofyzín: Pozitívne.
• Chromogranín: Pozitívne.
• PAX-8: Negatívny.
• tyreoglobulín: Negatívny.

Histologický stupeň

Vo vašej správe o patológii pre medulárny karcinóm štítnej žľazy môžete vidieť zmienku o histologickom stupni rakoviny. Toto hodnotenie pomáha lekárom pochopiť, aká agresívna je rakovina a rozhodnúť sa o najlepšom liečebnom pláne. Stupeň sa dá určiť až po vyšetrení nádoru pod mikroskopom patológom.

Medulárny karcinóm štítnej žľazy má dva stupne: nízky stupeň a vysoký stupeň. V porovnaní s nádormi nízkeho stupňa sa nádory vysokého stupňa pravdepodobnejšie rozšíria do iných častí tela a sú spojené so zníženým celkovým prežitím.

Medulárny karcinóm štítnej žľazy nízkeho stupňa:

• Mitotický index: Toto je miera toho, koľko buniek sa delí. Pri nízkom stupni medulárneho karcinómu štítnej žľazy je na 5 milimetroch štvorcových tkaniva menej ako 2 deliacich sa buniek.
• Ki67 proliferatívny index: The Ki-67 proliferatívny index je ďalší spôsob merania delenia buniek. Pri nízkom stupni medulárneho karcinómu štítnej žľazy sa aktívne delí menej ako 5 % buniek.
• Nekróza nádoru: To znamená oblasti mŕtvych rakovinových buniek. Medulárny karcinóm štítnej žľazy nízkeho stupňa nemá žiadne oblasti nádoru nekróza.

Vysoký stupeň medulárneho karcinómu štítnej žľazy

Vysoký stupeň medulárneho karcinómu štítnej žľazy je agresívnejší a má aspoň jednu z nasledujúcich vlastností:

• Mitotický index: Na 5 milimetre štvorcových tkaniva je 2 alebo viac deliacich sa buniek.
• Ki67 proliferatívny index: 5 % alebo viac buniek sa aktívne delí.
• Nekróza nádoru: Sú prítomné oblasti mŕtvych rakovinových buniek.

Veľkosť nádoru

Po úplnom odstránení nádoru sa zmeria. Nádor sa zvyčajne meria v troch rozmeroch, ale vo vašej správe je opísaný iba najväčší rozmer. Ak napríklad nádor meria 4.0 cm x 2.0 cm x 1.5 cm, vo vašej správe bude opísaný ako 4.0 cm. Veľkosť nádoru je dôležitá pre medulárny karcinóm štítnej žľazy, pretože určuje patologické štádium nádoru (pT) a pretože väčšie nádory sa s väčšou pravdepodobnosťou rozšíria do iných častí tela, ako napr. lymfatické uzliny.

Extratyroidné rozšírenie

Extratyreoidálna extenzia (ETE) sa týka šírenia rakovinových buniek mimo štítnej žľazy do okolitých tkanív. Je dôležitým prognostickým faktorom pri rakovine štítnej žľazy, pretože môže významne ovplyvniť staging aj manažment ochorenia.

Extratyroidné rozšírenie je rozdelené do dvoch typov podľa rozsahu rozšírenia:

• Mikroskopická extratyreoidálna extenzia: Táto forma predĺženia je viditeľná iba pod mikroskopom a naznačuje, že rakovina sa rozšírila tesne za puzdro štítnej žľazy, ale nemožno ju vidieť voľným okom. Môže zahŕňať minimálnu infiltráciu do okolitých mäkkých tkanív.
• Makroskopické (alebo hrubé) extratyreoidálne rozšírenie: Tento typ je viditeľný voľným okom alebo zistiteľný počas operácie. Zahŕňa zreteľnejšiu a rozsiahlejšiu inváziu do susedných štruktúr, ako sú svaly, priedušnica, pažerák alebo hlavné krvné cievy.

Extratyroidné rozšírenie je dôležité z nasledujúcich dôvodov:

• Prognóza: Makroskopická (hrubá) extratyreoidálna extenzia je spojená s horšou prognóza. Naznačuje agresívnejšiu rakovinu, ktorá má väčšiu pravdepodobnosť recidívy a metastázovať.
• Staging: Extratyroidné rozšírenie ovplyvňuje štádium rakoviny štítnej žľazy. Napríklad v TNM (nádor, uzlina, metastáza) klasifikačný systém používaný pre rakovinu štítnej žľazy, makroskopická extratyreoidálna extenzia vedie k vyššiemu patologickému štádiu nádoru (pT).
• Liečba a sledovanie: Prítomnosť makroskopického (hrubého) extratyreoidálneho rozšírenia môže viesť k agresívnejším liečebným stratégiám a dôkladnejšiemu sledovaniu, aby sa znížilo riziko recidívy.

Vaskulárna invázia (angioinvázia)

Vaskulárna invázia (tiež známa ako angioinvázia) v kontexte medulárneho karcinómu štítnej žľazy štítnej žľazy sa týka šírenia rakovinových buniek do krvných ciev mimo nádoru. Vaskulárna invázia je znakom agresívnejšieho správania a má dôležité dôsledky pre prognóza a manažment rakoviny.

Význam vaskulárnej invázie:

• Metastatický potenciál: Vaskulárna invázia zvyšuje riziko šírenia rakovinových buniek do vzdialených miest v tele cez krvný obeh. To môže viesť k vzniku metastázy, najmä v orgánoch, ako sú pľúca a kosti, ktoré sú bežnými miestami pre metastázy rakoviny štítnej žľazy.
• Prognóza: Prítomnosť vaskulárnej invázie je vo všeobecnosti spojená s chudším prognóza. To naznačuje, že rakovina je agresívnejšia a schopná šíriť sa do vzdialených častí tela.
• Rozhodnutia o liečbe: Identifikácia vaskulárnej invázie môže ovplyvniť rozhodnutia o liečbe. Napríklad môže viesť k použitiu vyšších dávok rádioaktívneho jódu alebo zahrnutiu systémových terapií na riešenie potenciálneho metastatického ochorenia.
• Sledovanie a monitorovanie: Vzhľadom na ich vyšší rizikový profil môžu pacienti s preukázanou vaskulárnou inváziou vyžadovať dôkladnejšie sledovanie a intenzívnejšie sledovanie pre recidívu alebo šírenie choroby.

Lymfatická invázia

Lymfatická invázia v kontexte medulárneho karcinómu štítnej žľazy štítnej žľazy sa týka infiltrácie a šírenia rakovinových buniek do lymfatického systému. Rakovinové bunky, ktoré vstupujú do lymfatického systému, môžu cestovať do lymfatické uzliny. Je veľmi bežné nájsť lymfatickú inváziu s papilárnym karcinómom štítnej žľazy a na rozdiel od vaskulárnej invázie nie je prítomnosť lymfatickej invázie nevyhnutne spojená s agresívnejším ochorením alebo horším prognóza.

Okraje

V patológii je okraj okrajom tkaniva odstráneného počas operácie nádoru. Stav okraja v správe o patológii je dôležitý, pretože naznačuje, či bol odstránený celý nádor alebo či nejaký zostal. Tieto informácie pomáhajú určiť potrebu ďalšej liečby.

Patológovia skúmajú okraje, aby skontrolovali, či sú na reze tkaniva prítomné nádorové bunky. Pozitívny okraj, kde sa nachádzajú nádorové bunky, naznačuje, že niektoré nádorové bunky môžu zostať v tele. Naopak, negatívny okraj bez nádorových buniek na okraji naznačuje, že nádor bol úplne odstránený. Niektoré správy tiež merajú vzdialenosť medzi najbližšími nádorovými bunkami a okrajom, aj keď sú všetky okraje negatívne.

Lymfatické uzliny

Lymfatické uzliny sú malé imunitné orgány nachádzajúce sa v celom tele. Rakovinové bunky sa môžu šíriť z nádoru do lymfatických uzlín cez malé lymfatické cievy. Z tohto dôvodu sa lymfatické uzliny bežne odstraňujú a skúmajú pod mikroskopom, aby sa hľadali rakovinové bunky. Pohyb rakovinových buniek z nádoru do inej časti tela, napríklad do lymfatických uzlín, sa nazýva metastáza.

Rakovinové bunky sa zvyčajne šíria najskôr do lymfatických uzlín v blízkosti nádoru, hoci môžu byť postihnuté aj lymfatické uzliny ďaleko od nádoru. Z tohto dôvodu sú prvé odstránené lymfatické uzliny zvyčajne blízko nádoru. Lymfatické uzliny ďalej od nádoru sa typicky odstraňujú len vtedy, ak sú zväčšené a existuje vysoké klinické podozrenie, že v lymfatických uzlinách môžu byť rakovinové bunky.

Krčná disekcia je chirurgický zákrok vykonaný na odstránenie lymfatické uzliny z krku. Odstránené lymfatické uzliny zvyčajne pochádzajú z rôznych oblastí krku a každá oblasť sa nazýva úroveň. Úrovne v krku zahŕňajú 1, 2, 3, 4 a 5. Vaša správa o patológii často popisuje, koľko lymfatických uzlín bolo vidieť v každej úrovni odoslanej na vyšetrenie. Lymfatické uzliny na tej istej strane ako nádor sa nazývajú ipsilaterálne, zatiaľ čo tie na opačnej strane nádoru sa nazývajú kontralaterálne.

Ak vám z tela odoberú lymfatické uzliny, vyšetrí ich pod mikroskopom patológ a výsledky vyšetrenia budú uvedené vo vašej správe. „Pozitívny“ znamená, že rakovinové bunky boli nájdené v lymfatických uzlinách. „Negatívny“ znamená, že neboli nájdené žiadne rakovinové bunky. Ak sa v lymfatických uzlinách nájdu rakovinové bunky, do vašej správy môže byť zahrnutá aj veľkosť najväčšej skupiny rakovinových buniek (často označovaná ako „fokus“ alebo „depozit“). Extranodálne predĺženie znamená, že nádorové bunky prerazili puzdro na vonkajšej strane lymfatickej uzliny a rozšírili sa do okolitého tkaniva.

Vyšetrenie lymfatických uzlín je dôležité z dvoch dôvodov. Po prvé, tieto informácie určujú patologické uzlové štádium (pN). Po druhé, nájdenie rakovinových buniek v lymfatických uzlinách zvyšuje riziko, že sa rakovinové bunky v budúcnosti vyskytnú aj v iných častiach tela. V dôsledku toho váš lekár použije tieto informácie pri rozhodovaní, či je potrebná ďalšia liečba, ako je rádioaktívny jód, chemoterapia, rádioterapia alebo imunoterapia.

Patologické štádium (pTNM)

​​Pathologické štádium medulárneho karcinómu štítnej žľazy je založené na TNM stagingovom systéme, medzinárodne uznávanom systéme vytvorenom Americký spoločný výbor pre rakovinu. Tento systém využíva informácie o primárnom nádore (T), lymfatických uzlinách (N) a vzdialenom metastatickom ochorení (M) na určenie úplného patologického štádia (pTNM). Váš patológ vyšetrí predložené tkanivo a každej časti pridelí číslo. Vo všeobecnosti platí, že vyššie číslo znamená pokročilejšie ochorenie a horšiu prognózu.

Štádium nádoru (pT)

Medulárny karcinóm štítnej žľazy má štádium nádoru medzi 1 a 4 na základe veľkosti nádoru a prítomnosti rakovinových buniek mimo štítnej žľazy (extrathyroidálne rozšírenie).

• T1 – Nádor je menší alebo rovný 2 cm a rakovinové bunky nepresahujú štítnu žľazu.
• T2 – Nádor je väčší ako 2 cm, ale menší alebo rovný 4 cm a rakovinové bunky nepresahujú štítnu žľazu.
• T3 – Nádor je väčší ako 4 cm ALEBO rakovinové bunky zasahujú do svalov mimo štítnej žľazy.
• T4 – Rakovinové bunky sa rozširujú do štruktúr alebo orgánov mimo štítnej žľazy, vrátane priedušnice, hrtana alebo pažeráka.

Uzlové štádium (pN)

Medulárny karcinóm štítnej žľazy má uzlové štádium 0 alebo 1 na základe prítomnosti alebo neprítomnosti rakovinových buniek v lymfatická uzlina a umiestnenie postihnutých lymfatických uzlín.

• N0 – V žiadnej z vyšetrených lymfatických uzlín sa nenašli rakovinové bunky.
• N1a – Rakovinové bunky sa našli v jednej alebo viacerých lymfatických uzlinách z úrovne 6 alebo 7.
• N1b – Rakovinové bunky sa našli v jednej alebo viacerých lymfatických uzlinách na úrovniach 1 až 5.
• NX – Žiadne lymfatické uzliny neboli odoslané na vyšetrenie na patológiu.

Ďalšie užitočné zdroje

Americká asociácia štítnej žľazy (ATA)

American Cancer Society

Zistite viac o patológii

Atlas patológie