Celiaki

Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Augusti 1, 2024

Bakgrund:

Celiaki är ett medicinskt tillstånd där kroppen utvecklar en onormal reaktion på gluten som finns i maten. Den onormala reaktionen leder till inflammation som skadar vävnaden på tunntarmens inre yta. Skadan orsakas av specialiserade immunceller som kallas lymfocyter som finns i ökat antal i tunntarmen hos personer med celiaki. Ett annat namn på celiaki är glutenkänslig enteropati.

Vilka är symtomen på celiaki?

Celiaki kan ge ett brett spektrum av symtom som varierar från person till person. Vissa individer kan ha svåra symtom, medan andra kan ha milda eller inga symtom. Symtomen kan påverka olika delar av kroppen och kan innefatta:

Gastrointestinala symtom

• Diarré: Frekvent, lös och vattnig avföring.
• Förstoppning: Svårigheter att ta avföring eller sällsynta tarmrörelser.
• Buksmärtor: Kramper, uppblåsthet och obehag i buken.
• Gas: Överdriven flatulens.
• Illamående och kräkningar: Mår illa i magen eller kräkningar.
• Viktminskning: Oavsiktlig viktminskning trots normal eller ökad aptit.

Icke-gastrointestinala symtom

• Trötthet: Ihållande trötthet och brist på energi.
• Anemi: Ofta på grund av järnbrist, vilket leder till trötthet och svaghet.
• Ben- eller ledvärk: På grund av näringsbrist.
• Hudutslag: Dermatitis herpetiformis, ett kliande, blåsor hudutslag.
• Munsår: Sår inne i munnen.
• Huvudvärk: Frekventa migrän eller huvudvärk.
• Neurologiska symtom: Domningar eller stickningar i händer och fötter, balansproblem och kognitiv funktionsnedsättning.
• Menstruationsrubbningar: Utebliven menstruation eller infertilitet hos kvinnor.
• Humörförändringar: Depression, ångest eller irritabilitet.

Vad orsakar celiaki?

Celiaki orsakas av ett onormalt immunsvar mot gluten, ett protein som finns i vete, korn och råg. Den exakta orsaken till detta immunsvar är inte helt klarlagt, men det involverar en kombination av genetiska, miljömässiga och immunologiska faktorer.

Genetiska faktorer

• HLA-DQ2- och HLA-DQ8-gener: De flesta personer med celiaki har specifika varianter av dessa gener, som spelar en roll i immunsystemets igenkänning av gluten. Det räcker dock inte att enbart ha dessa gener för att orsaka sjukdomen; andra faktorer är också inblandade.

Miljöfaktorer

• Glutenexponering: Att konsumera livsmedel som innehåller gluten utlöser immunsvaret som leder till skador i tunntarmen.
• Infektioner: Vissa infektioner, särskilt i barndomen, kan öka risken för att utveckla celiaki hos genetiskt predisponerade individer.
• Kost: Tidpunkten och mängden gluten som införs i ett spädbarns kost kan påverka risken att utveckla celiaki.

Immunologiska faktorer

• Autoimmun respons: Vid celiaki angriper immunsystemet felaktigt slemhinnan i tunntarmen när gluten är närvarande. Det här leder till inflammation och skador på villi, som är avgörande för näringsupptaget.

Hur ställs diagnosen celiaki?

A biopsi utförs vanligtvis eftersom patienten har symptom som tyder på celiaki (glutenkänslig enteropati), vilket kan inkludera svaghet och diarré. Dessa symtom uppstår när patienten äter mat som innehåller gluten. Biopsier tas vanligtvis från andra delen av tolvfingertarmen, där förändringarna i samband med celiaki är lättast att känna igen.

En diagnos av celiaki (glutenkänslig enteropati) kräver både klinisk och patologisk bekräftelse. Klinisk bekräftelse görs vanligtvis genom att utföra blodprover för antikroppar som riktar sig mot vävnadstransglutaminas (anti-TTG), vilket finns hos de flesta patienter med celiaki.

Patologi av celiaki

När en patolog undersöker en duodenum biopsi för att bedöma för celiaki, letar de efter specifika mikroskopiska egenskaper, inklusive villös atrofi, villös trubbning, kryptohyperplasi och ökade intraepiteliala lymfocyter. Dessa funktioner hjälper till att fastställa en diagnos och bedöma svårighetsgraden av sjukdomen.

Normal histologi av tolvfingertarmen

Duodenum är den första delen av tunntarmen och spelar en avgörande roll för matsmältningen och näringsupptaget. Under mikroskopet visar en frisk tolvfingertarm:

• Villi: Dessa fingerliknande utsprång ökar ytan för absorption av näringsämnen.
• Krypter: Dessa är körtelliknande strukturer vid basen av villi som producerar nya celler för att ersätta dem på villi.
• Enterocyter: Dessa är huvudtypen av celler på ytan av villi, ansvariga för att absorbera näringsämnen.
• Bägareceller: Dessa celler är utspridda bland enterocyterna och producerar slem för att skydda tarmslemhinnan.
• Intraepiteliala lymfocyter (IEL): Dessa är immunceller som finns mellan enterocyterna och spelar en roll i immunövervakningen.

En frisk tolvfingertarm har höga, fingerliknande villi, grunda kryptor och få IEL.

Mikroskopiska egenskaper hos celiaki

Villös atrofi

Villös atrofi är tillplattad och förlust av de normala fingerliknande utsprången (villi) som kantar tunntarmen. Villös atrofi ses vid aktiv celiaki när immunsvaret mot gluten orsakar betydande skador på tarmslemhinnan. Vid delvis behandlad celiaki kan villös atrofi vara mindre uttalad, med viss regenerering av villi. Villi är avgörande för näringsupptaget. Deras atrofi minskar den tillgängliga ytan för absorption, vilket leder till malabsorption och näringsbrist.

Villous blunting

Villous blunting är en mildare form av villös atrofi där villi är förkortade men inte helt tillplattade. Det kan vara ett tidigt tecken på celiaki innan full villös atrofi utvecklas. Vid delvis behandlad sjukdom kan villös avtrubbning förbättras, med villi som blir längre men ännu inte helt normal. Detta indikerar en tidig eller mindre allvarlig form av slemhinneskada jämfört med fullständig villös atrofi.

Krypthyperplasi

Krypthyperplasi hänvisar till förlängning och ökat antal krypter, som är ollon ligger vid basen av villi. Krypter producerar normalt nya celler för att ersätta villi. Vid celiaki blir krypterna större och fler när kroppen försöker regenerera den skadade slemhinnan, men denna regenerering är ineffektiv på grund av pågående inflammation.

Intraepiteliala lymfocyter (IEL)

Intraepiteliala lymfocyter (IEL) är immunceller (en typ av vita blodkroppar) som infiltrerar epitelskikt av tarmen. En normal duodenum har vanligtvis färre än 25 IEL per 100 enterocyter. Vid celiaki ökar antalet IEL, ofta över 25 per 100 enterocyter. Patologer beskriver ofta detta som intraepitelial lymfocytos. Ökat antal IEL är ett kännetecken för celiaki och indikerar ett immunsvar mot gluten i kosten.

Ändrad Marsh-klassificering

Den modifierade Marsh-klassificeringen är ett betygssystem som används för att beskriva omfattningen av slemhinneskada vid celiaki. Detta klassificeringssystem är användbart för att fastställa en initial baslinje för sjukdomsaktivitet och för att bedöma respons på terapi och en glutenfri diet. Det sträcker sig från Marsh 0 till Marsh 3:

Marsh 0

• Mikroskopiska egenskaper: Normal slemhinna utan några förändringar.
• Vad det betyder: Indikerar inga tecken på celiaki.

Marsh 1

• Mikroskopiska egenskaper: Ökat antal IELs (>25 per 100 enterocyter).
• Vad det betyder: Föreslår tidiga förändringar eller mild celiaki, ofta ses hos patienter med potentiell eller delvis behandlad celiaki.

Marsh 2

• Mikroskopiska egenskaper: Ökade IELs och kryptohyperplasi.
• Vad det betyder: Indikerar mer uttalade slemhinneförändringar, men villi är fortfarande närvarande. Kan ses vid mild eller delvis behandlad celiaki.

Marsh 3

• Mikroskopiska egenskaper: Uppdelad i tre stadier baserat på graden av villös atrofi:
  • Marsh 3a: Partiell villös atrofi med mild avtrubbning.
  • Marsh 3b: Subtotal villös atrofi med svårare avtrubbning.
  • Marsh 3c: Total villös atrofi med fullständig tillplattning av villi.
• Vad det betyder: Indikerar allvarlig slemhinneskada och är diagnostisk för aktiv eller obehandlad celiaki.

Andra hjälpsamma resurser

Patologi Atlas