av Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Februari 25, 2025
En gastrointestinal stromal tumör, eller GIST, är en typ av cancer som börjar i matsmältningskanalen. De vanligaste platserna för GIST att utvecklas är magen och tunntarmen, men de kan förekomma var som helst längs matsmältningskanalen. GIST skiljer sig från andra typer av tumörer eftersom de börjar i speciella celler som kallas interstitialceller från Cajal (ICC), som hjälper till att koordinera rörelsen i matsmältningskanalen.
Symtomen på en GIST kan variera beroende på tumörens storlek och placering. Vissa personer med GIST kanske inte upplever några symtom, särskilt om tumören är liten och långsamt växande. Men när tumören växer kan den orsaka en mängd olika symtom, inklusive:
GIST orsakas av genetiska mutationer som förekommer i cellerna i matsmältningskanalen, särskilt i en typ av cell som kallas Cajals interstitiell cell (ICC). Dessa celler hjälper till att reglera matens rörelse genom matsmältningskanalen. De vanligaste mutationerna associerade med GIST involverar KIT-genen eller PDGFRA-genen. Dessa mutationer får cellerna att växa okontrollerat, vilket leder till utvecklingen av en tumör.
De flesta GIST förekommer sporadiskt, vilket innebär att mutationerna sker av en slump och inte ärvs. Men i sällsynta fall kan GIST vara en del av ett genetiskt syndrom i familjer, såsom neurofibromatos typ 1 (NF1) eller Carney-Stratakis syndrom. Personer med dessa syndrom har en högre risk att utveckla GIST och andra typer av tumörer.
GIST kan se olika ut under mikroskopet, och patologer delar in dem i tre huvudtyper baserat på hur tumörcellerna ser ut:
patologer grad GISTs för att avgöra hur aggressiv tumören är. Betyget baseras på antalet mitotiska figurer (delande tumörceller) synliga under mikroskopet i ett specifikt tumörområde.
Storleken på tumören är mycket viktig eftersom den hjälper till att bestämma risken för att tumören återkommer eller sprider sig efter behandling. Tumörstorleken kan dock endast mätas exakt efter att den har avlägsnats helt genom kirurgi.
Nekros är cellers eller vävnads död. I samband med GIST kan nekros inträffa när delar av tumören inte får tillräckligt med blod, vilket gör att cellerna i det området dör. Närvaron av nekros i en tumör kan vara ett tecken på att tumören är mer aggressiv.
Riskbedömningspoängen för GIST hjälper till att förutsäga sannolikheten för utveckling metastaserande sjukdom (spridning av tumören till andra delar av kroppen) eller död relaterad till tumören. Riskbedömningspoängen rapporteras vanligtvis först efter att hela tumören har avlägsnats kirurgiskt.
Denna poäng baseras på tre faktorer:
Baserat på dessa faktorer kan tumören klassificeras i en av fyra risknivåer:
Immunhistokemi (IHC) är ett speciellt test som patologer använder för att identifiera typen av tumör. I detta test applicerar de speciella markörer på vävnadsprovet som fastnar på vissa proteiner i tumörcellerna. För GIST är de vanligaste markörerna CD117 (även kallad KIT), DOG1 och CD34. Dessa markörer är vanligtvis positiva vid GIST, vilket hjälper till att bekräfta diagnosen. Vissa GISTs kan också visa andra markörer som SMA (slätmuskelaktin) eller S100, medan markörer gillar desmin är vanligtvis negativa.
Molekylära tester kan utföras på GIST att bedöma för mutationer i specifika gener, särskilt KIT och PDGFRA. Dessa gener är viktiga eftersom mutationer i dem kan driva tillväxten av tumören. Cirka 75% av GISTs har mutationer som involverar KIT-genen, medan cirka 10% har PDGFRA-genmutationer. Att veta om en GIST har en mutation i en av dessa gener hjälper läkare att besluta om den bästa behandlingsplanen, eftersom vissa terapier är mer effektiva mot tumörer med specifika mutationer.
En av de vanligaste metoderna som används för att bedöma dessa gener kallas nästa generations sekvensering (NGS). NGS är en teknik som gör att läkare kan titta på DNA i tumörceller och identifiera specifika mutationer eller förändringar. Det fungerar genom att bryta upp DNA:t i små bitar, läsa sekvensen för varje del och sedan använda en dator för att sätta ihop dessa sekvenser för att identifiera eventuella genetiska förändringar. Denna teknik möjliggör en omfattande analys av tumörens genetiska sammansättning, vilket kan ge värdefull information för behandlingsbeslut.
Molekylär testning för KIT och PDGFRA är särskilt viktig för patienter som övervägs för behandling med specifika läkemedel som kallas tyrosinkinashämmare (TKI). TKI är riktade terapier som blockerar signalerna som talar om för cancerceller att växa. Eftersom dessa läkemedel är mer effektiva i tumörer med vissa mutationer, rekommenderas testning för dessa genetiska förändringar innan behandlingen påbörjas för att säkerställa att den mest lämpliga behandlingen väljs.
Vissa gastrointestinala stromala tumörer har inga mutationer i KIT- eller PDGFRA-generna. Istället har de förändringar i en grupp gener som kallas SDH-subenhetsgener. Dessa tumörer är kända som SDH-bristande GIST och de utgör cirka 5 till 10 % av alla GIST.
I cirka 60% av fallen uppstår SDH-brist GIST på grund av en mutation i en av SDH-generna. Denna typ av mutation är vanligtvis könsceller, vilket innebär att den finns från födseln och ibland kan förekomma i familjer. Den vanligaste muterade genen är SDHA, följt av SDHB, SDHC och SDHD.
I de återstående 40 % av fallen finns ingen DNA-mutation utan en kemisk förändring som kallas SDHC-promotormetylering (även kallad epimutation). Denna förändring förhindrar SDHC-genen från att fungera korrekt och leder till SDH-brist GIST.
Personer med SDH-brist GIST tenderar att vara yngre än de med andra typer av GIST. Faktum är att nästan alla GIST hos barn är SDH-brist. Vissa patienter med ett sällsynt tillstånd som kallas Carney-triaden - som inkluderar GIST, lungtumörer och binjuretumörer - har ofta SDHC-epimutation snarare än en genmutation.
När de undersöks under mikroskop har de flesta SDH-bristiga GISTs en epiteloid (rundad cell) utseende. Dessa tumörer bildar ofta flera knölar och visar plexiform mural engagemang, vilket innebär att de växer i ett mönster som sprider sig genom lagren i mag-tarmväggen.
Till skillnad från konventionella GIST, lymfovaskulär invasion (cancerceller sprider sig in i blodkärl och lymfatiska kanaler) och lymfkörtel metastaser (spridning till närliggande lymfkörtlar) är vanliga vid SDH-brist GIST. Detta är en viktig skillnad eftersom lymfkörtelpåverkan är sällsynt vid andra typer av GIST.
Inom patologi är en marginal kanten på vävnad som tas bort under tumörkirurgi. Marginalstatusen i en patologirapport är viktig då den indikerar om hela tumören tagits bort eller om en del lämnats kvar. Denna information hjälper till att fastställa behovet av ytterligare behandling.
Patologer bedömer vanligtvis marginaler efter ett kirurgiskt ingrepp, som en excision or resektion, som tar bort hela tumören. Marginaler utvärderas vanligtvis inte efter en biopsi, som tar bort endast en del av tumören. Antalet rapporterade marginaler och deras storlek – hur mycket normal vävnad som finns mellan tumören och skärkanten – varierar beroende på vävnadstyp och tumörplacering.
Patologer undersöker marginaler för att kontrollera om tumörceller är vid vävnadens skärkant. En positiv marginal, där tumörceller hittas, tyder på att viss cancer kan finnas kvar i kroppen. Däremot antyder en negativ marginal, utan tumörceller vid kanten, att tumören avlägsnades helt. Vissa rapporter mäter även avståndet mellan de närmaste tumörcellerna och marginalen, även om alla marginaler är negativa.
Det patologiska stadiet för gastrointestinala stromala tumörer (GIST) är baserat på TNM-staging-systemet, ett internationellt erkänt system skapat av Amerikanska gemensamma kommittén för cancer (AJCC). Detta stadiesystem används inte för barn eller vuxna som är kända för att ha ett genetiskt syndrom associerat med GIST.
AJCC-systemet använder information om den primära tumören (T), lymfkörtlar (N) och avlägsen metastatisk sjukdom (M) för att bestämma det fullständiga patologiska stadiet (pTNM). Din patolog kommer att undersöka den inlämnade vävnaden och ge varje del ett nummer. I allmänhet betyder ett högre antal en mer avancerad sjukdom.
GIST ges ett tumörstadium mellan 1 och 4 baserat enbart på tumörstorleken.
GISTs ges ett nodalstadium på 0 eller 1 baserat på frånvaro eller närvaro av tumörceller i en lymfkörtel.
Smakämnen prognos för en person med en gastrointestinal stromal tumör (GIST) beror på flera faktorer, inklusive tumörens storlek, lokalisering och mitotisk aktivitet (hur snabbt cellerna delar sig). Dessa faktorer bedöms som en del av GIST-riskbedömningspoängen (se avsnittet ovan för mer information).
Det genetiska mutation närvarande i tumören spelar också en roll i prognos och svar på behandling:
Mutationsstatus kan också förutsäga hur väl en tumör kommer att svara på imatinib (en riktad terapi):
SDH-bristiga GISTs beter sig annorlunda än andra typer. Vissa personer med SDH-brist GIST och lever metastaser kan leva i många år eller till och med årtionden utan att behöva specifik behandling, medan metastaserande KIT/PDGFRA-muterade GIST tenderar att växa och spridas mycket snabbare.
Eftersom GISTs varierar kraftigt i beteende, använder läkare prognostiska verktyg som tar hänsyn till tumörstorlek, mitotiskt antal och plats för att hjälpa till att uppskatta risken för återfall och vägleda behandlingsbeslut.