Gastrointestinal stromaltumör (GIST)

av Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Februari 25, 2025

En gastrointestinal stromal tumör, eller GIST, är en typ av cancer som börjar i matsmältningskanalen. De vanligaste platserna för GIST att utvecklas är magen och tunntarmen, men de kan förekomma var som helst längs matsmältningskanalen. GIST skiljer sig från andra typer av tumörer eftersom de börjar i speciella celler som kallas interstitialceller från Cajal (ICC), som hjälper till att koordinera rörelsen i matsmältningskanalen.

Vilka är symtomen på en gastrointestinal stromaltumör?

Symtomen på en GIST kan variera beroende på tumörens storlek och placering. Vissa personer med GIST kanske inte upplever några symtom, särskilt om tumören är liten och långsamt växande. Men när tumören växer kan den orsaka en mängd olika symtom, inklusive:

• Buksmärtor eller obehag: Detta är det vanligaste symtomet och kan variera från lätt obehag till svår smärta.
• En känsla av fullkomlighet: Vissa människor kan känna sig mätta efter att bara ha ätit en liten mängd mat, speciellt om tumören sitter i magen.
• Illamående och kräkningar: Dessa symtom kan uppstå om tumören orsakar en blockering i matsmältningskanalen.
• Blödning: GIST kan orsaka blödning i matsmältningskanalen, vilket kan visa sig som blod i avföringen (som kan verka svart och tjäraktigt) eller kräkningsblod.
• Trötthet eller svaghet: Om tumören orsakar kronisk blödning kan dessa symtom orsakas av anemi (lågt antal röda blodkroppar).

Vad orsakar en gastrointestinal stromal tumör?

GIST orsakas av genetiska mutationer som förekommer i cellerna i matsmältningskanalen, särskilt i en typ av cell som kallas Cajals interstitiell cell (ICC). Dessa celler hjälper till att reglera matens rörelse genom matsmältningskanalen. De vanligaste mutationerna associerade med GIST involverar KIT-genen eller PDGFRA-genen. Dessa mutationer får cellerna att växa okontrollerat, vilket leder till utvecklingen av en tumör.

De flesta GIST förekommer sporadiskt, vilket innebär att mutationerna sker av en slump och inte ärvs. Men i sällsynta fall kan GIST vara en del av ett genetiskt syndrom i familjer, såsom neurofibromatos typ 1 (NF1) eller Carney-Stratakis syndrom. Personer med dessa syndrom har en högre risk att utveckla GIST och andra typer av tumörer.

Histologiska typer

GIST kan se olika ut under mikroskopet, och patologer delar in dem i tre huvudtyper baserat på hur tumörcellerna ser ut:

• Epiteloid typ: Hos denna typ är tumörcellerna runda och ser ut som cellerna som kantar organ.
• Spindeltyp: Denna typ av GIST har långa och tunna celler som liknar en spindel eller en bit tråd. Det är den vanligaste typen av GIST.
• Blandad typ: Denna typ har egenskaper hos både epiteloidceller och spindlade celler.

Grade

patologer grad GISTs för att avgöra hur aggressiv tumören är. Betyget baseras på antalet mitotiska figurer (delande tumörceller) synliga under mikroskopet i ett specifikt tumörområde.

• Låg grad: Det betyder att det finns 5 eller färre mitotiska figurer i ett område på 5 mm² (eller i 50 kraftfulla fält under mikroskopet). Låggradiga GIST är mindre benägna att växa snabbt eller sprida sig till andra kroppsdelar.
• Hög betyg: Det betyder att det finns mer än 5 mitotiska figurer i ett område på 5 mm². Högkvalitativa GIST är mer aggressiva och sannolikt att växa snabbt eller spridas.

Tumörstorlek

Storleken på tumören är mycket viktig eftersom den hjälper till att bestämma risken för att tumören återkommer eller sprider sig efter behandling. Tumörstorleken kan dock endast mätas exakt efter att den har avlägsnats helt genom kirurgi.

Nekros

Nekros är cellers eller vävnads död. I samband med GIST kan nekros inträffa när delar av tumören inte får tillräckligt med blod, vilket gör att cellerna i det området dör. Närvaron av nekros i en tumör kan vara ett tecken på att tumören är mer aggressiv.

Riskbedömningspoäng

Riskbedömningspoängen för GIST hjälper till att förutsäga sannolikheten för utveckling metastaserande sjukdom (spridning av tumören till andra delar av kroppen) eller död relaterad till tumören. Riskbedömningspoängen rapporteras vanligtvis först efter att hela tumören har avlägsnats kirurgiskt.

Denna poäng baseras på tre faktorer:

• Tumörstorlek: Större tumörer har en högre risk att komma tillbaka.
• Tumörens plats: Tumörer i vissa delar av mag-tarmkanalen, som tunntarmen, kan ha en högre risk än de på andra platser. Tumörer i magen är i allmänhet förknippade med den lägsta risken för progressiv sjukdom.
• Mitotiskt antal: Antalet mitotiska figurer i tumören är stratifierad i två grupper: 5 eller färre mitotiska figurer per 5 mm² och mer än 5 mitotiska figurer per 5 mm². Risken att utveckla progressiv sjukdom är lägre när det finns 5 över färre mitotiska siffror.

Baserat på dessa faktorer kan tumören klassificeras i en av fyra risknivåer:

• Ingen risk för progressiv sjukdom.
• Låg risk för progressiv sjukdom.
• Måttlig risk för progressiv sjukdom.
• Hög risk för progressiv sjukdom.

immunohistokemi

Immunhistokemi (IHC) är ett speciellt test som patologer använder för att identifiera typen av tumör. I detta test applicerar de speciella markörer på vävnadsprovet som fastnar på vissa proteiner i tumörcellerna. För GIST är de vanligaste markörerna CD117 (även kallad KIT), DOG1 och CD34. Dessa markörer är vanligtvis positiva vid GIST, vilket hjälper till att bekräfta diagnosen. Vissa GISTs kan också visa andra markörer som SMA (slätmuskelaktin) eller S100, medan markörer gillar desmin är vanligtvis negativa.

Molekylära tester

Molekylära tester kan utföras på GIST att bedöma för mutationer i specifika gener, särskilt KIT och PDGFRA. Dessa gener är viktiga eftersom mutationer i dem kan driva tillväxten av tumören. Cirka 75% av GISTs har mutationer som involverar KIT-genen, medan cirka 10% har PDGFRA-genmutationer. Att veta om en GIST har en mutation i en av dessa gener hjälper läkare att besluta om den bästa behandlingsplanen, eftersom vissa terapier är mer effektiva mot tumörer med specifika mutationer.

En av de vanligaste metoderna som används för att bedöma dessa gener kallas nästa generations sekvensering (NGS). NGS är en teknik som gör att läkare kan titta på DNA i tumörceller och identifiera specifika mutationer eller förändringar. Det fungerar genom att bryta upp DNA:t i små bitar, läsa sekvensen för varje del och sedan använda en dator för att sätta ihop dessa sekvenser för att identifiera eventuella genetiska förändringar. Denna teknik möjliggör en omfattande analys av tumörens genetiska sammansättning, vilket kan ge värdefull information för behandlingsbeslut.

Molekylär testning för KIT och PDGFRA är särskilt viktig för patienter som övervägs för behandling med specifika läkemedel som kallas tyrosinkinashämmare (TKI). TKI är riktade terapier som blockerar signalerna som talar om för cancerceller att växa. Eftersom dessa läkemedel är mer effektiva i tumörer med vissa mutationer, rekommenderas testning för dessa genetiska förändringar innan behandlingen påbörjas för att säkerställa att den mest lämpliga behandlingen väljs.

SDH-bristiga gastrointestinala stromala tumörer

Vissa gastrointestinala stromala tumörer har inga mutationer i KIT- eller PDGFRA-generna. Istället har de förändringar i en grupp gener som kallas SDH-subenhetsgener. Dessa tumörer är kända som SDH-bristande GIST och de utgör cirka 5 till 10 % av alla GIST.

I cirka 60% av fallen uppstår SDH-brist GIST på grund av en mutation i en av SDH-generna. Denna typ av mutation är vanligtvis könsceller, vilket innebär att den finns från födseln och ibland kan förekomma i familjer. Den vanligaste muterade genen är SDHA, följt av SDHB, SDHC och SDHD.

I de återstående 40 % av fallen finns ingen DNA-mutation utan en kemisk förändring som kallas SDHC-promotormetylering (även kallad epimutation). Denna förändring förhindrar SDHC-genen från att fungera korrekt och leder till SDH-brist GIST.

Personer med SDH-brist GIST tenderar att vara yngre än de med andra typer av GIST. Faktum är att nästan alla GIST hos barn är SDH-brist. Vissa patienter med ett sällsynt tillstånd som kallas Carney-triaden - som inkluderar GIST, lungtumörer och binjuretumörer - har ofta SDHC-epimutation snarare än en genmutation.

När de undersöks under mikroskop har de flesta SDH-bristiga GISTs en epiteloid (rundad cell) utseende. Dessa tumörer bildar ofta flera knölar och visar plexiform mural engagemang, vilket innebär att de växer i ett mönster som sprider sig genom lagren i mag-tarmväggen.

Till skillnad från konventionella GIST, lymfovaskulär invasion (cancerceller sprider sig in i blodkärl och lymfatiska kanaler) och lymfkörtel metastaser (spridning till närliggande lymfkörtlar) är vanliga vid SDH-brist GIST. Detta är en viktig skillnad eftersom lymfkörtelpåverkan är sällsynt vid andra typer av GIST.

Marginaler

Inom patologi är en marginal kanten på vävnad som tas bort under tumörkirurgi. Marginalstatusen i en patologirapport är viktig då den indikerar om hela tumören tagits bort eller om en del lämnats kvar. Denna information hjälper till att fastställa behovet av ytterligare behandling.

Patologer bedömer vanligtvis marginaler efter ett kirurgiskt ingrepp, som en excision or resektion, som tar bort hela tumören. Marginaler utvärderas vanligtvis inte efter en biopsi, som tar bort endast en del av tumören. Antalet rapporterade marginaler och deras storlek – hur mycket normal vävnad som finns mellan tumören och skärkanten – varierar beroende på vävnadstyp och tumörplacering.

Patologer undersöker marginaler för att kontrollera om tumörceller är vid vävnadens skärkant. En positiv marginal, där tumörceller hittas, tyder på att viss cancer kan finnas kvar i kroppen. Däremot antyder en negativ marginal, utan tumörceller vid kanten, att tumören avlägsnades helt. Vissa rapporter mäter även avståndet mellan de närmaste tumörcellerna och marginalen, även om alla marginaler är negativa.

Patologiskt stadium (pTNM)

Det patologiska stadiet för gastrointestinala stromala tumörer (GIST) är baserat på TNM-staging-systemet, ett internationellt erkänt system skapat av Amerikanska gemensamma kommittén för cancer (AJCC). Detta stadiesystem används inte för barn eller vuxna som är kända för att ha ett genetiskt syndrom associerat med GIST.

AJCC-systemet använder information om den primära tumören (T), lymfkörtlar (N) och avlägsen metastatisk sjukdom (M) för att bestämma det fullständiga patologiska stadiet (pTNM). Din patolog kommer att undersöka den inlämnade vävnaden och ge varje del ett nummer. I allmänhet betyder ett högre antal en mer avancerad sjukdom.

Tumörstadium (pT)

GIST ges ett tumörstadium mellan 1 och 4 baserat enbart på tumörstorleken.

• T1 - Tumören är mindre än eller lika med 2 cm i maximal dimension.
• T2 - Tumören mäter mer än 2 cm men inte mer än 5 cm.
• T3 - Tumören mäter mer än 5 cm men inte mer än 10 cm.
• T4 - Tumören är större än 10 cm i maximal dimension.

Nodalstadium (pN)

GISTs ges ett nodalstadium på 0 eller 1 baserat på frånvaro eller närvaro av tumörceller i en lymfkörtel.

• N0 - Inga tumörceller hittades i någon av de undersökta lymfkörtlarna.
• N1 - Tumörceller hittades i minst en lymfkörtel.
• NX - Inga lymfkörtlar skickades för patologisk undersökning.

Prognos

Smakämnen prognos för en person med en gastrointestinal stromal tumör (GIST) beror på flera faktorer, inklusive tumörens storlek, lokalisering och mitotisk aktivitet (hur snabbt cellerna delar sig). Dessa faktorer bedöms som en del av GIST-riskbedömningspoängen (se avsnittet ovan för mer information).

Faktorer som påverkar prognosen

1. Mitotisk aktivitet: Patologer räknar hur ofta tumörceller delar sig i ett specifikt område av tumören. Ett högre mitotiskt antal kan indikera en mer aggressiv tumör, men vissa tumörer med högt mitotiskt antal fortsätter att växa långsamt under många år.
2. Tumörstorlek: Större tumörer är mer benägna att spridas än mindre.
3. Plats: GIST i magen tenderar att ha en bättre prognos än de i tunntarmen. SDH-bristiga GIST är mer oförutsägbara i sitt beteende.
4. Tumörruptur: Om tumören har spruckit finns det en högre risk för spridning.

Hur påverkar mutationsstatus prognosen?

Det genetiska mutation närvarande i tumören spelar också en roll i prognos och svar på behandling:

• KIT-mutant GIST tenderar att bete sig mer aggressivt än PDGFRA-mutant eller vildtyp (inga KIT, PDGFRA eller BRAF mutationer) GIST.
• Bästa prognos: Tumörer med PDGFRA exon 12, BRAF eller KIT exon 11 mutationer tenderar att ha ett bättre resultat.
• Sämsta prognos: Tumörer med KIT exon 9, KIT exon 11 eller PDGFRA exon 18 (förutom D842V) mutationer tenderar att vara mer aggressiva.

Hur påverkar mutationsstatus behandlingssvaret?

Mutationsstatus kan också förutsäga hur väl en tumör kommer att svara på imatinib (en riktad terapi):

• KIT exon 11-muterade tumörer svarar bäst på imatinib.
• PDGFRA exon 18 (D842V) mutationer är resistenta mot imatinib och kan kräva andra behandlingar.
• KIT exon 9-muterade tumörer kan dra nytta av en högre dos av imatinib (800 mg istället för 400 mg).
• Vissa GISTs av vildtyp (inklusive NF1-associerade GISTs) svarar inte bra på imatinib.

Prognos för SDH-brist GIST

SDH-bristiga GISTs beter sig annorlunda än andra typer. Vissa personer med SDH-brist GIST och lever metastaser kan leva i många år eller till och med årtionden utan att behöva specifik behandling, medan metastaserande KIT/PDGFRA-muterade GIST tenderar att växa och spridas mycket snabbare.

Eftersom GISTs varierar kraftigt i beteende, använder läkare prognostiska verktyg som tar hänsyn till tumörstorlek, mitotiskt antal och plats för att hjälpa till att uppskatta risken för återfall och vägleda behandlingsbeslut.