HPV-associerat skivepitelcancer av livmoderhalsen är en typ av livmoderhalscancer. Det börjar i skivepitelceller, som är de platta cellerna som kantar ytan av livmoderhalsen. Dessa celler utgör det yttersta lagret av livmoderhalsen och är den vanligaste platsen där HPV-infektion leder till cancerförändringar.
Denna cancer kallas HPV-associerad eftersom den orsakas av högrisktyper av human papillomavirus (HPV), ett virus som infekterar livmoderhalsen och kan leda till cancer över tid.
Vilka är symptomen på HPV-associerat skivepitelcancer?
Symtomen på HPV-associerat skivepitelcancer kan variera beroende på tumörens storlek och stadium. Vanliga symtom inkluderar:
- Ovanlig vaginal blödning, särskilt efter sex, mellan mens eller efter klimakteriet.
- Ökad vaginal flytning, som kan vara vattnig, blodig eller ha en stark lukt.
- Smärta under eller efter sex.
- Bäckensmärta som kan bli mer märkbar när cancern fortskrider.
I ett tidigt stadium av sjukdom kan det inte finnas några märkbara symtom, och cancern upptäcks ofta genom ett Pap-test eller HPV-screening.
Varför är denna typ av cancer som kallas HPV-associerad?
HPV-associerat skivepitelcancer i livmoderhalsen orsakas av infektion med högrisktyper av human papillomavirus (HPV). De vanligaste HPV-typerna kopplade till denna cancer är HPV 16 och HPV 18, som är ansvariga för de flesta fall av livmoderhalscancer över hela världen.
HPV är en sexuellt överförbar infektion som orsakar förändringar i skivepitelceller av livmoderhalsen. I de flesta fall rensar immunsystemet infektionen. Men hos vissa kvinnor stannar viruset kvar i livmoderhalsen och orsakar onormal celltillväxt över tiden. Om de lämnas obehandlade kan dessa förändringar så småningom utvecklas till cancer.
De infekterade skivepitelcellerna finns vanligtvis i livmoderhalsens transformationszon, vilket är där skivepitelcellerna i den yttre livmoderhalsen möter körtelcellerna i den inre livmoderhalsen. Denna zon är särskilt sårbar för HPV-infektion, och de flesta livmoderhalscancer uppstår från den.
HPV-associerad livmoderhalscancer utvecklas ofta från ett precanceröst tillstånd som kallas högkvalitativ squamous intraepitelial lesion (HSIL). Regelbunden screening med Pap-tester och HPV-tester kan hjälpa till att upptäcka dessa precancerösa förändringar tidigt, vilket möjliggör behandling innan cancer utvecklas.
Hur ställs diagnosen HPV-associerat skivepitelcancer?
Diagnosen av HPV-associerat skivepitelcancer görs vanligtvis efter en kombination av tester, inklusive:
- Pap-test (Papanicolaou-test): En Pap test är ett rutinmässigt screeningtest som letar efter onormala celler i livmoderhalsen. Om onormalt skivepitelceller finns, behövs ytterligare tester.
- Cervikal biopsi: I en biopsi, tas ett litet prov av vävnad bort för undersökning.
- Endocervikal curettage: Celler skrapas inifrån livmoderhalsen för att kontrollera om det finns cancer.
- Kottebiopsi eller LEEP-procedur: Ett större vävnadsprov tas bort för att avgöra hur långt cancern har spridit sig.
När vävnadsprovet har undersökts kommer patologen att bekräfta om cancer är närvarande och om det är HPV-associerat skivepitelcancer.
Hur ser HPV-associerat skivepitelcancer ut under mikroskopet?
Under mikroskopet består HPV-associerat skivepitelcancer av oregelbundna bon, lakan och linor av cancer skivepitelceller. Dessa tumörceller varierar i storlek och form, en egenskap som kallas pleomorfism, och har ett ökat antal mitoser, vilket betyder att de aktivt delar.
Tidig invasion in i livmoderhalsvävnaden uppstår när tumörceller bryter sig loss från ytan och invaderar den underliggande bindväven. Denna invasion är associerad med trasiga, oregelbundna kluster av cancerceller, förändringar i hur skivepitelceller mognar (paradoxal mognad) och en reaktion i den omgivande vävnaden som kallas desmoplasi.
Det finns flera olika typer av skivepitelcancer, som kan identifieras baserat på hur tumörcellerna växer:
- Icke-keratiniserande skivepitelcancer: Icke-keratiniserande skivepitelcancer består av polygonala skivepitelceller som växer i bon eller ark. Tumörcellerna kan visa intercellulära bryggor eller keratinisering, men keratinpärlor saknas.
- Keratiniserande skivepitelcancer: Keratiniserande skivepitelcancer kännetecknas av närvaron av keratinpärlor, som är runda kluster av keratinproducerande tumörceller. Cellerna verkar mer mogna, med riklig cytoplasma och intercellulära broar.
- Basaloid skivepitelcancer: Basaloid skivepitelcancer består av bon av små, omogna skivepitelceller med mycket lite cytoplasman. Dessa celler liknar de som ses i höggradiga skvamösa intraepiteliala lesioner (HSIL).
- Vårtaktig (kondylomatös) skivepitelcancer: Vårt (kondylomatös) skivepitelcancer har en utåtväxande yta med förändringar som liknar koilocyter, de celler som vanligtvis ses vid HPV-infektioner.
- Papillär skivepitelcancer: Papillär skivepitelcancer växer i fingerliknande projektioner som kallas papiller, kantad av onormala skivepitelceller. Till skillnad från de flesta andra typer av livmoderhalscancer kan den diagnostiseras utan definitiv invasion i bindväven om det finns en kliniskt synlig lesion.
- Lymfoepiteliom-liknande skivepitelcancer: Lymfoepiteliom-liknande skivepitelcancer är en sällsynt typ som har tät inflammation runt tumören, vilket ger den ett distinkt utseende. Till skillnad från liknande tumörer på andra platser är denna typ inte kopplad till Epstein-Barr-virus (EBV).
Bland dessa typer är icke-keratiniserande och basaloida skivepitelcancer de vanligaste HPV-associerade subtyperna.
Grade
patologer grad av skivepitelcancer i livmoderhalsen baserat på hur nära tumörcellerna liknar normala skivepitelceller när de undersöks under mikroskop. Graden är viktig eftersom högre grad av tumörer tenderar att växa mer aggressivt och är mer benägna att sprida sig till andra delar av kroppen.
Skivepitelcancer i livmoderhalsen graderas enligt följande:
- Betyg 1 (väl differentierat) – Tumörcellerna ser väldigt lika ut som normala skivepitelceller. Dessa tumörer tenderar att växa långsammare och har en lägre risk för spridning.
- Årskurs 2 (måttligt differentierad) – Tumörcellerna ser annorlunda ut än vanliga skivepitelceller men kan fortfarande kännas igen som skivepitelceller till sitt ursprung. Dessa tumörers beteende är mellanliggande mellan väl och dåligt differentierade tumörer.
- Betyg 3 (dåligt differentierad) – Tumörcellerna ser väldigt onormala ut och kanske inte alls liknar skivepitelceller. I vissa fall kan ytterligare tester såsom immunhistokemi behövas för att bekräfta diagnosen. Dåligt differentierade tumörer är mer aggressiva och har en högre spridningsrisk jämfört med lägre grad av tumörer.
Även om tumörgraden ger användbar information om hur aggressiv cancern kan vara, är andra faktorer som tumörstorlek, invasionsdjup och lymfkörtelpåverkan också viktiga för att bestämma prognos och behandlingsalternativ.
Vilka andra tester används för att bekräfta diagnosen?
Immunhistokemi (IHC)
Immunhistokemi (IHC) är ett test som använder speciella färgämnen för att upptäcka specifika proteiner i tumörceller. Det utförs genom att applicera en antikroppslösning på vävnadsprovet. Antikroppslösningen binder till målproteinet och producerar en färgreaktion under mikroskopet. För HPV-associerat skivepitelcancer, patologer test för p16, ett protein som blir överuttryckt i HPV-relaterade cancerformer. Ett starkt och kontinuerligt färgningsmönster för p16 tyder på att HPV driver cancern.
In situ hybridisering (ISH) för högrisk HPV
In situ hybridisering (ISH) är ett molekylärt test som detekterar HPV DNA eller RNA i tumörceller. Det innebär att man applicerar en speciell sond som binder till HPV genetiskt material i vävnaden. Detta test bekräftar att tumören orsakas av högrisk HPV, vilket hjälper till att skilja HPV-associerade adenocarcinom från andra typer av livmoderhalscancer eller endometriecancer.
Hur mäts tumören och varför är invasionsdjupet viktigt?
När ett HPV-associerat skivepitelcancer diagnostiseras, mäts tumören i tre dimensioner: längd, bredd och invasionsdjup. Dessa mätningar hjälper till att bestämma det patologiska tumörstadiet (pT), en viktig faktor för att bestämma det bästa behandlingssättet och förutsäga prognos.
- Längd – Tumören mäts uppifrån och ned för att avgöra hur långt den sträcker sig längs livmoderhalsens yta.
- Bredd – Tumören mäts från sida till sida och visar hur bred den har växt över livmoderhalsen.
- Invasionens djup – Den här mätningen är särskilt viktig eftersom den indikerar hur djupt cancercellerna har spridit sig in i livmoderhalsen stroma, den stödjande bindväven under ytan av livmoderhalsen.
Invasion hänvisar till förflyttning av cancerceller från epitel (det tunna lagret av celler som täcker livmoderhalsen) in i stroman nedanför. En tumör som förblir helt inom epitelet kallas höggradig squamous intraepitelial lesion (HSIL) och har ännu inte utvecklat förmågan att sprida sig. Tumören anses dock vara invasiv när cancerceller bryter igenom basalmembranet (barriären mellan epitel och stroma).
Invasionens djup mäts från ytepitelet ner till den djupaste punkten där cancerceller finns. Denna mätning är avgörande eftersom tumörer som invaderar djupare in i stroma är mer benägna att sprida sig till lymfkörtlar eller närliggande vävnader.
- Ytlig invasion (mindre än 3 millimeter djup) är ofta förknippad med sjukdom i tidigt skede och låg risk för spridning.
- Djupare invasion (mer än 5 millimeter djup) ökar risken för lymfovaskulär invasion, lymfkörtel engagemang och canceråterfall.
För små tumörer i tidigt stadium är mätning av invasionsdjupet särskilt viktigt för att särskilja cancer i stadium IA1, IA2 och IB. Tumörer som invaderar mindre än 3 millimeter djupt klassificeras som IA1, medan de som invaderar mellan 3 och 5 millimeter klassificeras som IA2. Tumörer som invaderar djupare än 5 millimeter anses vara stadium IB eller högre, vilket kan kräva mer aggressiv behandling.
Har tumören spridit sig utanför livmoderhalsen?
Alla HPV-associerade skivepitelcancer börjar i livmoderhalsen. Men större tumörer kan växa till att involvera närliggande organ såsom endometrium, slida, urinblåsa eller rektum eller stödjande vävnader såsom parametrium. patologer använd termen tumörförlängning för att beskriva hur långt cancercellerna har färdats från sin startpunkt i livmoderhalsen in i omgivande organ och vävnader. Tumörförlängning i andra organ eller parametrium runt livmoderhalsen är viktigt eftersom det är förknippat med en värre prognos och används för att bestämma det patologiska tumörstadiet (pT).
Vad betyder lymfovaskulär invasion?
Lymfovaskulär invasion (LVI) innebär att cancerceller har kommit in i de små blodkärlen eller lymfatiska kanalerna som går genom livmoderhalsen. Lymfsystemet är ett nätverk av kärl som hjälper till att dränera vätska från vävnader och är också en väg för immunceller att resa genom hela kroppen. När cancerceller invaderar dessa kärl har de en större chans att sprida sig till närliggande lymfkörtlar eller avlägsna delar av kroppen.
Närvaron av lymfvaskulär invasion anses vara en viktig riskfaktor för cancerspridning. I HPV-associerat skivepitelcancer är det mer sannolikt att dåligt differentierade tumörer visar lymfvaskulär invasion. Studier har visat att när lymfvaskulär invasion förekommer kan patienter behöva mer aggressiv behandling, såsom avlägsnande av lymfkörtlar och ytterligare behandlingar som strålning eller kemoterapi.
Om lymfvaskulär invasion hittas i en tumör i tidigt stadium, såsom stadium IA2, kan behandlingen innefatta radikal hysterektomi med lymfkörteldissektion för att åtgärda eventuell spridning. I vissa fall kan fertilitetssparande alternativ fortfarande vara möjliga, men noggrann övervakning krävs.
Vad betyder perineural invasion?
Perineural invasion (PNI) uppstår när cancerceller växer runt eller in i de små nerverna i livmoderhalsvävnaden. Nerver fungerar som vägar som tillåter signaler att färdas mellan olika kroppsdelar, och vissa cancerformer kan använda dessa vägar för att sprida sig. Perineural invasion kan också kopplas till högre återfallsfrekvens och sämre överlevnadsresultat. När den hittas i en tumör kan läkare rekommendera mer intensiv behandling, inklusive strålbehandling, för att rikta in sig på eventuella kvarvarande cancerceller längs nervbanorna.
Vad är marginaler och varför är de viktiga?
Marginaler hänvisa till kanterna på vävnaden som tas bort under operationen. När en tumör avlägsnas kirurgiskt, patolog undersöker marginalerna under mikroskopet för att se om det finns några cancerceller i kanten av vävnaden.
- A negativ marginal betyder att inga cancerceller hittas vid kanten, vilket tyder på att tumören togs bort helt.
- A positiv marginal innebär att cancerceller fortfarande finns i kanten, vilket ökar risken för att viss cancer finns kvar i kroppen och kan leda till återfall.
I HPV-associerat skivepitelcancer är marginalerna särskilt viktiga vid procedurer som en kon biopsi (borttagning av en del av livmoderhalsen) eller radikal hysterektomi (borttagning av livmodern och livmoderhalsen).
För tumörer i tidigt stadium, såsom stadium IA1 eller IA2, kan det räcka med en tydlig marginal från en konbiopsi för att undvika ytterligare operation. Men om tumören sträcker sig till marginalen kan en andra operation eller ytterligare behandling behövas för att säkerställa fullständigt avlägsnande av cancern.
I de fall då en radikal hysterektomi utförs inkluderar marginalerna inte bara livmoderhalsen utan även livmodern, vaginalmanschetten och ibland omgivande bindväv. Om cancerceller hittas vid dessa marginaler kan läkare rekommendera strålbehandling eller kemoterapi för att minska risken för återfall.
Lymfkörtlar
Lymfkörtlar är små immunorgan som finns i hela kroppen. De hjälper till att bekämpa infektioner och filtrera skadliga ämnen. Cancerceller kan spridas från tumören till lymfkörtlarna genom små kanaler som kallas lymfkärl. När cancerceller flyttar från tumören till en annan del av kroppen, till exempel en lymfkörtel, kallas det en metastas.
Hur undersöks lymfkörtlar?
Under operationen kan lymfkörtlar nära livmoderhalsen avlägsnas och skickas till en patolog för undersökning under mikroskop. Dessa lymfkörtlar är vanligtvis grupperade baserat på deras plats:
- Bäckenlymfkörtlar finns i nedre delen av buken nära livmoderhalsen.
- Para-aorta lymfkörtlar är belägna nära ett stort blodkärl högre upp i buken som kallas aorta.
- Ipsilaterala lymfkörtlar finns på samma sida av kroppen som tumören.
- Kontralaterala lymfkörtlar är på motsatt sida.
Din patologirapport kan beskriva:
- Det totala antalet undersökta lymfkörtlar.
- Placeringen av lymfkörtlarna.
- Antalet lymfkörtlar som innehåller cancerceller, om några.
Hur mäts cancer i en lymfkörtel?
Om cancer hittas i en lymfkörtel, mäts storleken på det drabbade området. Resultaten klassificeras enligt följande:
- Isolerade tumörceller: Cancerceller finns, men området är mindre än 0.2 millimeter stort.
- Mikrometastaser: Cancerceller bildar ett kluster mellan 0.2 och 2 millimeter i storlek.
- Makrometastaser: Cancerceller bildar ett kluster som är större än 2 millimeter.
Varför är undersökning av lymfkörtlar viktig?
Att kontrollera lymfkörtlarna är viktigt av två anledningar:
- Bestämma cancerstadiet: Närvaron eller frånvaron av cancer i lymfkörtlarna hjälper till att bestämma det patologiska nodalstadiet (pN).
- Vägledande behandlingsbeslut: Om cancer hittas i en lymfkörtel är det mer sannolikt att den sprids någon annanstans. I dessa fall kan läkare rekommendera ytterligare behandling, såsom kemoterapi, strålbehandling eller immunterapi, för att minska risken för återfall.
Vad betyder det om en lymfkörtel är "positiv" eller "negativ" för cancer?
Patologer använder termen "positiv" för att beskriva en lymfkörtel som innehåller cancerceller. Till exempel kan en rapport säga "positiv för malignitet" eller "positiv för metastaserande karcinom".
En "negativ" lymfkörtel innehåller inga cancerceller. I det här fallet kan rapporten säga "negativt för malignitet" eller "negativt för metastaserande karcinom".
Antalet och storleken på positiva lymfkörtlar hjälper läkare att besluta om den bästa behandlingsplanen och förutsäga hur cancern kan bete sig i framtiden.
Vilket patologiskt stadium är HPV-associerat skivepitelcancer?
FIGO stadieindelning för HPV-associerat skivepitelcancer
FIGO-staging-systemet är en annan metod som används för att klassificera omfattningen av livmoderhalscancer. FIGO, som står för International Federation of Gynecology and Obstetrics, utvecklade detta system specifikt för livmoderhalscancer. Det används ofta av läkare för att vägleda behandlingsbeslut och förutsäga resultat. Till skillnad från TNM-systemet, som tar hänsyn till tumörstorlek, lymfkörtelpåverkan och metastaser separat, fokuserar FIGO-systemet på hur långt cancern har spridit sig utanför livmoderhalsen. Att förstå FIGO-stadiet hjälper till att avgöra om en patient kan behöva operation, strålning, kemoterapi eller en kombination av behandlingar.
Steg I: Cancer är begränsad till livmoderhalsen
I detta skede har tumören inte spridit sig utanför livmoderhalsen. Djupet av invasion (hur djupt tumören har växt in i livmoderhalsen) är en viktig faktor.
- Steg IA: Cancer är bara synlig i mikroskop och har inte bildat en tumör som kan ses med blotta ögat.
- Steg IA1: Cancer har växt 3 millimeter eller mindre in i livmoderhalsvävnaden.
- Steg IA2: Cancer har växt mellan 3 och 5 millimeter in i livmoderhalsvävnaden.
- Steg IB: Tumören är större än 5 millimeter och kan ses utan mikroskop men är fortfarande begränsad till livmoderhalsen.
- Steg IB1: Tumören är 2 centimeter eller mindre.
- Steg IB2: Tumören är mellan 2 och 4 centimeter.
- Steg IB3: Tumören är större än 4 centimeter.
Steg II: Cancer har spridit sig utanför livmoderhalsen men inte till bäckenväggen eller nedre tredjedelen av slidan
I detta skede har tumören sträckt sig in i närliggande strukturer, men den har inte nått bäckenväggen eller nedre slidan.
- Steg IIA: Cancern har spridit sig till de övre två tredjedelarna av slidan men har inte invaderat parametrium (bindväven bredvid livmoderhalsen).
- Steg IIA1: Tumören är 4 centimeter eller mindre.
- Steg IIA2: Tumören är större än 4 centimeter.
- Steg IIB: Tumören har spridit sig in i parametrium (vävnaderna bredvid livmoderhalsen) men har inte nått bäckenväggen.
Steg III: Cancer har spridit sig till den nedre tredjedelen av slidan, bäckenväggen eller närliggande lymfkörtlar
I detta skede har tumören sträckt sig längre in omgivande strukturer.
- Steg IIIA: Cancer har spridit sig till den nedre tredjedelen av slidan men har inte nått bäckenväggen.
- Steg IIIB: Cancer har spridit sig till bäckenväggen eller blockerar urinledarna, vilket kan orsaka nedsatt njurfunktion.
- Steg IIIC: Cancer har spridit sig till närliggande lymfkörtlar, oavsett tumörstorlek.
- Steg IIIC1: Cancer finns endast i bäckenlymfkörtlar.
- Steg IIIC2: Cancer har spridit sig till para-aorta lymfkörtlar (lymfkörtlar nära aortan i buken).
Steg IV: Cancer har spridit sig utanför bäckenet eller till avlägsna organ
Steg IV är det mest avancerade stadiet, vilket innebär att cancern har spridit sig utanför bäckenregionen.
- Steg IVA: Cancer har spridit sig till närliggande organ, såsom urinblåsan eller ändtarmen.
- Steg IVB: Cancer har spridit sig till avlägsna kroppsdelar, såsom lungor, lever eller ben.
Varför är FIGO-stadion viktig för HPV-associerat skivepitelcancer?
FIGO-staging hjälper läkare att välja den bästa behandlingsplanen och förutsäga hur cancern kan bete sig över tid. Cancer i tidiga stadier (stadium I och vissa steg II) behandlas ofta med enbart kirurgi, medan mer avancerade stadier (stadium IIIB och därefter) vanligtvis kräver en kombination av strålbehandling och kemoterapi. Närvaron av lymfkörtel involvering (stadium IIIC) är också viktigt, eftersom det ökar risken för återfall av cancer, vilket kan leda till ytterligare behandlingar. Din patologirapport kommer att inkludera FIGO-stadiet, tillsammans med andra viktiga egenskaper som tumörstorlek, invasionsdjup, lymfkörtelpåverkan och närvaron av metastaser. Din läkare kommer att använda denna information för att skapa en personlig behandlingsplan.
Vad är prognosen för en person som diagnostiserats med HPV-associerat skivepitelcancer i livmoderhalsen?
Prognosen för HPV-associerat skivepitelcancer i livmoderhalsen beror på flera faktorer, inklusive tumörstorlek, invasionsdjup, spridning till lymfkörtlar och svar på behandling.
Cancerstadiet vid diagnos är den viktigaste faktorn för att bestämma överlevnad. När cancern är begränsad till livmoderhalsen (stadium I), är femårsöverlevnaden mycket hög, ofta större än 90 procent. Om tumören har spridit sig utanför livmoderhalsen till närliggande vävnader som parametrium eller slidan (stadium II eller III), sjunker överlevnaden till mellan 50 och 80 procent, beroende på hur långt tumören har spridit sig. När cancer har spridit sig till avlägsna organ (stadium IV) är femårsöverlevnaden mycket lägre, ofta mindre än 20 procent.
Typen av skivepitelcancer kan också påverka prognosen. Keratiniserande skivepitelcancer kan uppträda mer aggressivt än icke-keratiniserande typer, medan basaloid- och vårtartade subtyper kan ha distinkta spridningsmönster.
HPV-associerade skivepitelcancer är ofta mycket känsliga för behandling, vilket kan innefatta kirurgi, strålbehandling och kemoterapi. I ett tidigt stadium av sjukdomen kan enbart operation vara botande, medan mer avancerade fall kan kräva strålning och kemoterapi för att förhindra återfall.
Regelbunden uppföljning är nödvändig efter behandling, eftersom HPV-associerad livmoderhalscancer kan återkomma, särskilt under de första åren efter behandlingen. Eftersom HPV är den främsta orsaken till denna cancer, kan vaccination mot HPV och regelbunden screening med Pap- och HPV-tester avsevärt minska risken för att utveckla denna sjukdom i framtiden.
