Keratiniserande skivepitelcancer av näshålan och bihålorna

av Jason Wasserman MD PhD FRCPC
December 4, 2024

Keratiniserande skivepitelcancer (KSCC) är en typ av cancer som börjar från skivepitelceller, specialiserade celler som finns på insidan av näshålan och paranasala bihålor. Näshålan är det ihåliga utrymmet inuti näsan som hjälper till att värma, fukta och filtrera luften vi andas. De paranasala bihålorna, som inkluderar de maxillära, frontala, sphenoida och etmoida bihålorna, är luftfyllda utrymmen i benen runt näsan som lättar på skallens vikt och producerar slem för att hålla näsgångarna fuktiga.

Keratiniserande skivepitelcancer är den vanligaste typen av näshåla och sinuscancer och ses oftare hos män. I denna typ av cancer producerar tumörcellerna keratin, ett segt protein som normalt finns i huden och håret. Denna egenskap skiljer den från en typ av näshåla och sinuscancer som kallas icke-keratiniserande skivepitelcancer.

Vilka är symptomen på keratiniserande skivepitelcancer?

Symtom på keratiniserande skivepitelcancer beror på tumörens storlek och plats men kan inkludera:

• Nästäppa eller obstruktion.
• Ihållande näsblod.
• Ansiktssmärta eller tryck.
• Svullnad eller en knöl i näsområdet.
• Andningssvårigheter genom näsan.
• Förändringar i lukt- eller smaksinne.
• Oförklarlig viktminskning i avancerade fall.

Många av dessa symtom kan efterlikna andra mindre allvarliga tillstånd, så en diagnos kräver ofta ytterligare testning.

Vad orsakar keratiniserande skivepitelcancer?

Keratiniserande skivepitelcancer kan utvecklas på grund av en kombination av miljö-, livsstils- och biologiska faktorer:

1. Yrkesmässiga risker: Långvarig exponering för vissa kemikalier och ämnen, såsom nickel, krom, arsenik, formaldehyd, svetsrök, läderdamm, lim och föreningar som används i textilier, är kopplad till utvecklingen av keratiniserande skivepitelcancer. Dessa yrkesmässiga risker förklarar varför cancern är vanligare hos män och bidrar till cirka 30 % av fallen.
2. Cigarettrökning: Rökning är en väldokumenterad orsak till keratiniserande skivepitelcancer, där tobaksanvändning ökar risken avsevärt.
3. Kronisk inflammation: Ihållande inflammation i näshålan eller bihålorna, såsom den som orsakas av kroniska sinusinfektioner, kan disponera individer för denna typ av cancer.

Hur ställs denna diagnos?

Diagnosen keratiniserande skivepitelcancer ställs vanligtvis efter en biopsi. En patolog undersöker tumörvävnaden i mikroskop för att bekräfta förekomsten av cancer och fastställa subtypen. Ytterligare tester, såsom bildundersökningar eller blodprover, kan göras för att bedöma tumörens storlek och om den har spridit sig.

Vilka är de mikroskopiska egenskaperna hos keratiniserande skivepitelcancer?

Under mikroskopet omfattar keratiniserande skivepitelcancer maligna epiteliala celler uppvisar skivepitel differentiering. Detta betyder att cellerna liknar skivepitelceller finns i normala vävnader men har onormala egenskaper.

Nyckelegenskaper inkluderar:

• Glasigt, rosa cytoplasman (den del av cellen som omger kärna).
• Intercellulära broar (förbindelser mellan celler)
• Frekvent produktion av keratin, som kan se ut som små, runda strukturer som kallas keratinpärlor

Keratiniserande skivepitelcancer inkluderar också flera sällsynta subtyper, såsom papillär, verrucous, spindelcell, akantolytisk, adenosquamous carcinom och carcinoma cuniculatum. Varje undertyp har unika egenskaper och ses endast i ett fåtal fall.

Grade

Graden av keratiniserande skivepitelcancer beskriver hur nära tumörcellerna liknar normala skivepitelceller och hjälper till att förutsäga hur aggressivt cancern kan växa och spridas. Patologer bestämmer betyget genom att undersöka tumörcellerna under ett mikroskop och utvärdera tre nyckelfunktioner:

• Differentieringsgrad: Hur mycket tumörcellerna liknar normala skivepitelceller. Tumörer med celler som ser mer ut som normala celler är bättre differentierade, medan de med mycket onormala celler är dåligt differentierade.
• Cellulär pleomorfism: Variationen i storlek och form hos tumörcellerna. Tumörer med mer enhetliga celler tenderar att ha en lägre grad, medan de med mycket variabla celler har en högre grad.
• Mitotisk aktivitet: Antalet celler som delar sig i tumören. Högre nivåer av mitotisk aktivitet indikerar en mer aggressiv tumör och en högre grad.

Keratiniserande skivepitelcancer delas in i tre grader:

• Väldifferentierat keratiniserande skivepitelcancer: Tumörcellerna påminner mycket om normala skivepitelceller och producerar rikligt med keratin. Det här betyget är ovanligt.
• Måttligt differentierat keratiniserande skivepitelcancer: Cellerna är mindre som normala skivepitelceller och producerar måttliga mängder keratin. De flesta keratiniserande skivepitelcancer faller inom denna kategori.
• Dåligt differentierat keratiniserande skivepitelcancer: Cellerna ser väldigt onormala ut och producerar lite keratin.

Betygsättning ger värdefull information om tumörens beteende. Dåligt differentierade tumörer är i allmänhet mer aggressiva än väldifferentierade. Denna information kombineras med andra detaljer, såsom tumörens storlek och stadium, för att vägleda behandlingsplaneringen.

Lymfovaskulär invasion

Lymfovaskulär invasion uppstår när cancerceller invaderar ett blodkärl eller lymfkärl. Blodkärl är tunna rör som transporterar blod genom hela kroppen, till skillnad från lymfkärl, som bär en vätska som kallas lymf istället för blod. Dessa lymfkärl ansluter till små immunorgan som kallas lymfkörtlar utspridda i hela kroppen. Lymfovaskulär invasion är viktig eftersom den sprider cancerceller till andra kroppsdelar, inklusive lymfkörtlar eller levern, via blodet eller lymfkärlen.

Perineural invasion

Patologer använder termen "perineural invasion" för att beskriva en situation där cancerceller fäster vid eller invaderar en nerv. "Intraneural invasion" är en besläktad term som specifikt hänvisar till cancerceller inuti en nerv. Nerver, som liknar långa trådar, består av grupper av celler som kallas neuroner. Dessa nerver, som finns i hela kroppen, överför information som temperatur, tryck och smärta mellan kroppen och hjärnan. Perineural invasion är viktig eftersom det tillåter cancerceller att resa längs nerven in i närliggande organ och vävnader, vilket ökar risken för att tumören återkommer efter operationen.

Marginaler

Inom patologi är en marginal kanten på vävnad som tas bort under tumörkirurgi. Marginalstatusen i en patologirapport är viktig då den indikerar om hela tumören tagits bort eller om en del lämnats kvar. Denna information hjälper till att fastställa behovet av ytterligare behandling.

Patologer bedömer vanligtvis marginaler efter ett kirurgiskt ingrepp, som en excision or resektion, som tar bort hela tumören. Marginaler utvärderas vanligtvis inte efter en biopsi, som tar bort endast en del av tumören. Antalet rapporterade marginaler och deras storlek – hur mycket normal vävnad som finns mellan tumören och skärkanten – varierar beroende på vävnadstyp och tumörplacering.

Patologer undersöker marginaler för att kontrollera om tumörceller är vid vävnadens skärkant. En positiv marginal, där tumörceller hittas, tyder på att viss cancer kan finnas kvar i kroppen. Däremot antyder en negativ marginal, utan tumörceller vid kanten, att tumören avlägsnades helt. Vissa rapporter mäter även avståndet mellan de närmaste tumörcellerna och marginalen, även om alla marginaler är negativa.

Lymfkörtlar

Små immunorgan, kända som lymfkörtlar, finns i hela kroppen. Cancerceller kan resa från en tumör till dessa lymfkörtlar via små lymfkärl. Av denna anledning tar läkare ofta bort och mikroskopiskt undersöker lymfkörtlar för att leta efter cancerceller. Denna process, där cancerceller flyttar från den ursprungliga tumören till en annan kroppsdel, som en lymfkörtel, kallas metastas.

Cancerceller migrerar vanligtvis först till lymfkörtlar nära tumören, även om avlägsna lymfkörtlar också kan påverkas. Följaktligen tar kirurger vanligtvis bort lymfkörtlarna närmast tumören först. De kan ta bort lymfkörtlar längre bort från tumören om de är förstorade och det finns en stark misstanke om att de innehåller cancerceller.

Patologer kommer att undersöka alla lymfkörtlar som tagits bort under ett mikroskop, och resultaten kommer att beskrivas i din rapport. Ett "positivt" resultat indikerar närvaron av cancerceller i lymfkörteln, medan ett "negativt" resultat betyder att inga cancerceller hittades. Om rapporten hittar cancerceller i en lymfkörtel kan den också ange storleken på det största klustret av dessa celler, ofta kallat ett "fokus" eller "deposition". Extranodal förlängning uppstår när tumörceller penetrerar lymfkörtelns yttre kapsel och sprids in i den intilliggande vävnaden.

Att undersöka lymfkörtlar är viktigt av två skäl. För det första hjälper det att bestämma det patologiska nodalstadiet (pN). För det andra, att upptäcka cancerceller i en lymfkörtel tyder på en ökad risk för att senare hitta cancerceller i andra kroppsdelar. Denna information vägleder din läkare att avgöra om du behöver ytterligare behandlingar, såsom kemoterapi, strålbehandling eller immunterapi.

Patologisk stadieindelning av keratiniserande skivepitelcancer

Staging beskriver mängden och placeringen av cancer i kroppen. För keratiniserande skivepitelcancer i näshålan och paranasala bihålor hjälper stadiesystemet till att bestämma storleken och omfattningen av tumören (T-stadiet) och om cancern har spridit sig till lymfkörtlar (N-steg). Denna information vägleder behandlingen och hjälper till att förutsäga resultat.

Tumörstadiet (T-stadiet) beror på var tumören startade – vare sig det var i sinus maxillaris, näshålan eller etmoid sinus – eftersom olika strukturer och spridningsmönster är associerade med varje plats. Varje plats har sina egna iscensättningskriterier, som återspeglar den unika anatomin i dessa regioner.

T-stadier (tumörstadier)

Maxillär sinus

• Tis: Cancern är "in situ", vilket betyder att den är begränsad till ytskiktet och inte har invaderat djupare vävnader.
• T1: Tumören är begränsad till slemhinnan (slemhinnan) i sinus maxillaris och har inte orsakat benskada.
• T2: Tumören har orsakat benskada eller sträcker sig till närliggande områden, såsom hårda gommen eller mellersta näsgången, men inte den bakre väggen av sinus maxillaris eller pterygoidplattor.
• T3: Tumören invaderar djupare områden, såsom den bakre väggen av sinus maxillaris, mjuka vävnader, golv eller mediala väggen i ögonhålan (omloppsbana), pterygoid fossa eller etmoida bihålor.
• T4: Avancerad sjukdom, uppdelad i:
  • T4a: Måttligt avancerat, involverar områden som den främre delen av ögonhålan, kindhuden eller andra närliggande ben (cribriform platta, frontala eller sphenoida bihålor).
  • T4b: Mycket avancerad, involverar kritiska områden som hjärnan, kranialnerver eller skallbas.

Näshåla och etmoid sinus

• Tis: Cancer är "in situ", begränsad till ytskiktet.
• T1: Tumören är begränsad till ett område av näshålan eller sinus etmoid, med eller utan benpåverkan.
• T2: Tumören påverkar två regioner i näshålan eller sinus etmoid eller sträcker sig till intilliggande områden, med eller utan benpåverkan.
• T3: Tumören invaderar kritiska strukturer som golvet eller den mediala väggen i omloppsbanan, sinus maxillaris, gommen eller cribriform platta.
• T4: Avancerad sjukdom, uppdelad i:
  • T4a: Måttligt avancerat, involverar framsidan av ögonhålan, kindhud, minimal förlängning in i skallbasen eller närliggande ben.
  • T4b: Mycket avancerad, involverar hjärnan, kranialnerverna eller djupa delar av skallen.

N stadier (lymfkörtelstadier)

• N0: Ingen cancer finns i närliggande lymfkörtlar.
• N1: Cancer finns i en lymfkörtel på samma sida av halsen, och noden är 3 cm eller mindre i storlek utan tecken på spridning utanför noden (ENE-negativ).
• N2: Cancer har spridit sig till en eller flera lymfkörtlar, men ingen större än 6 cm. Den är uppdelad i:
  • N2a: En enda lymfkörtel, antingen 3 cm eller mindre med tecken på spridning utanför noden (ENE-positiv), eller större än 3 cm men inte större än 6 cm utan spridning utanför noden.
  • N2b: Cancer i flera lymfkörtlar på samma sida av halsen, ingen större än 6 cm, och ENE-negativ.
  • N2c: Cancer i lymfkörtlar på båda sidor av halsen eller mittemot tumören, ingen större än 6 cm, och ENE-negativ.
• N3: Mer avancerad lymfkörtelpåverkan, inklusive:
  • N3a: En lymfkörtel större än 6 cm utan spridning utanför noden.
  • N3b: Alla lymfkörtlar med spridning utanför noden (ENE-positiv), eller flera påverkade lymfkörtlar med ENE.

Prognos

Prognosen för keratiniserande skivepitelcancer beror på tumörens lokalisering och dess omfattning vid tidpunkten för diagnos. Medan den totala förekomsten av KSCC minskar, är den totala överlevnaden efter 5 år cirka 50 %. Överlevnadsgraden varierar beroende på tumörens plats:

• Näshålan: Cirka 74.5 % av patienterna överlever 5 år efter diagnosen.
• Maxillära och etmoida bihålor: Den 5-åriga överlevnaden är cirka 35%.
• Frontala och sphenoida bihålor: Överlevnadsgraden är lägre, mindre än 30 %.

Forskning om vissa tumöregenskaper, såsom uttrycket av PD-L1 (ett protein som kan påverka immunsystemets aktivitet), tyder på förbättrade resultat i andra huvud- och halscancer som de i orofarynx och struphuvud. Studier av PD-L1-uttryck i KSCC pågår.

Om du har frågor om din specifika prognos, be din läkare att förklara hur denna statistik gäller din situation.