Medullärt sköldkörtelcancer

av Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Juli 12, 2024

---

Medullärt sköldkörtelkarcinom är en sällsynt typ av sköldkörtelcancer som härrör från C-cellerna (parafollikulära celler) i sköldkörteln. Dessa celler producerar ett hormon som kallas kalcitonin, som hjälper till att reglera kalciumnivåerna i blodet. Medullär sköldkörtelcancer står för cirka 1-2% av alla sköldkörtelcancer.

 

Vilka är symtomen på medullärt sköldkörtelkarcinom?

Symtom på medullär sköldkörtelkarcinom kan variera men inkluderar ofta:

• En knöl eller knöl i nacken.
• Svullnad i nacken.
• Svårt att svälja.
• Förändringar i röst eller heshet.
• Ihållande hosta som inte är förknippad med förkylning.
• Diarré (i vissa fall på grund av höga nivåer av kalcitonin).
• Spola i ansiktet.

Vad orsakar medullär sköldkörtelcancer?

Den exakta orsaken till medullär sköldkörtelkarcinom är inte alltid klar, men den kan uppstå sporadiskt eller som en del av en genetisk syndrom. Sporadiskt medullärt sköldkörtelkarcinom, som inte är ärftligt, står för cirka 75-80 % av fallen. De återstående 20-25% är associerade med genetiska syndrom.

Genetiska syndrom är associerade med medullärt sköldkörtelkarcinom

Medullärt sköldkörtelkarcinom är ofta kopplat till genetiska mutationer, som är förändringar i DNA-sekvensen hos C-cellerna i sköldkörteln. De vanligaste mutationerna förekommer i RET-proto-onkogenen. En proto-onkogen är en normal gen som kan bli en onkogen på grund av mutationer, vilket leder till cancer.

Följande genetiska syndrom är associerade med medullärt sköldkörtelkarcinom:

• Multipel endokrin neoplasi typ 2A (MEN2A): Patienter med MEN2A löper hög risk att utveckla medullärt sköldkörtelkarcinom, feokromocytom (en typ av binjuretumör), och bisköldkörteladenom.
• Multipel endokrin neoplasi typ 2B (MEN2B): Patienter med MEN2B löper hög risk att utveckla medullärt sköldkörtelkarcinom och feokromocytom. Patienter har också distinkta fysiska egenskaper som slemhinneneurom och marfanoid kroppshabitus.
• Familjär medullär sköldkörtelkarcinom (FMTC): FMTC är en variant av MEN2A. Patienter med FMTC löper ökad risk att utveckla medullärt sköldkörtelkarcinom men inte de andra endokrina tumörerna associerade med MEN2A.

Molekylära förändringar i medullärt sköldkörtelkarcinom

Medullärt sköldkörtelkarcinom, liksom många cancerformer, involverar ofta förändringar i C-cellernas DNA. Dessa förändringar gör att cellerna växer snabbare och under mindre kontroll än normala celler.

Vanliga molekylära förändringar i medullär sköldkörtelkarcinom inkluderar:

• RET-mutationer: Mutationer i RET-proto-onkogenen är de vanligaste genetiska förändringarna i medullärt sköldkörtelkarcinom. Dessa mutationer finns i både sporadiska och ärftliga fall. RET-mutationer kan leda till mer aggressivt tumörbeteende och används ofta för att vägleda behandlingsbeslut.
• RAS-mutationer: Mutationer i RAS-genfamiljen är mindre vanliga men kan även förekomma i medullärt sköldkörtelkarcinom. RAS-mutationer är i allmänhet associerade med en mindre aggressiv form av sjukdomen än RET-mutationer.
• Genfusioner: I sällsynta fall kan genfusioner som involverar RET eller andra gener förekomma i medullärt sköldkörtelkarcinom. Dessa fusioner kan bidra till cancerutveckling och progression.

Mikroskopiska egenskaper hos denna tumör

Under mikroskopet har medullärt sköldkörtelkarcinom distinkta egenskaper. Tumörcellerna kan verka runda, polygonala (mångasidiga) eller Spindel formad (lång och tunn). Dessa celler växer ofta i olika mönster, inklusive bon (kluster av celler), trabeculae (cellsträngar) eller ett diffust mönster där cellerna sprider sig jämnt. Ett annat karakteristiskt kännetecken för medullär sköldkörtelkarcinom är amyloidavlagring. Amyloid är ett protein som ackumuleras i utrymmena mellan tumörcellerna och kan ses som rosa, amorft (formlöst) material när det färgas och ses i mikroskop.

immunohistokemi

Immunhistokemi (IHC) är ett laboratorietest som använder speciella antikroppar för att detektera specifika proteiner i vävnadsprover, vilket hjälper till att identifiera olika typer av celler baserat på de proteiner de uttrycker. Vid diagnostisering av medullär sköldkörtelkarcinom detekterar immunhistokemi närvaron av kalcitonin och andra markörer som produceras av parafollikulära celler, vilket bekräftar tumörens ursprung. Detta test hjälper patologer att exakt diagnostisera medullärt sköldkörtelcancer och skilja det från andra typer av sköldkörtelcancer.

Typiska immunhistokemiresultat för medullärt sköldkörtelkarcinom:

• Kalcitonin: Positiv.
• TTF-1: Positiv.
• CK7: Positivt.
• Synaptophysin: Positiv.
• Kromogranin: Positiv.
• PAX-8: Negativ.
• Tyroglobulin: Negativ.

Histologisk klass

I din patologirapport för medullärt sköldkörtelkarcinom kan du kanske se ett omnämnande av cancerns histologiska grad. Denna gradering hjälper läkare att förstå hur aggressiv cancern är och besluta om den bästa behandlingsplanen. Graden kan bestämmas först efter att tumören undersökts i mikroskop av en patolog.

Det finns två grader för medullärt sköldkörtelkarcinom: låggradig och höggradig. Jämfört med låggradiga tumörer är höggradiga tumörer mer benägna att spridas till andra kroppsdelar och är associerade med minskad total överlevnad.

Låggradigt medullär sköldkörtelkarcinom:

• Mitotiskt index: Detta är ett mått på hur många celler som delar sig. Vid låggradig medullär sköldkörtelkarcinom finns det färre än 5 delande celler per 2 kvadratmillimeter vävnad.
• Ki67 proliferativt index: The Ki-67 proliferativt index är ett annat sätt att mäta celldelning. Vid låggradig medullär sköldkörtelkarcinom delar sig färre än 5 % av cellerna aktivt.
• Tumörnekros: Detta innebär områden med döda cancerceller. Låggradigt medullärt sköldkörtelkarcinom har inga tumörområden nekros.

Höggradigt medullärt sköldkörtelkarcinom

Höggradigt medullärt sköldkörtelkarcinom är mer aggressivt och har minst en av följande egenskaper:

• Mitotiskt index: Det finns 5 eller fler celler som delar sig per 2 kvadratmillimeter vävnad.
• Ki67 proliferativt index: 5% eller mer av cellerna delar sig aktivt.
• Tumörnekros: Det finns områden med döda cancerceller närvarande.

Tumörstorlek

Efter att tumören har avlägsnats helt, kommer den att mätas. Tumören mäts vanligtvis i tre dimensioner, men endast den största dimensionen beskrivs i din rapport. Till exempel, om tumören mäter 4.0 cm gånger 2.0 cm gånger 1.5 cm, kommer din rapport att beskriva den som 4.0 cm. Tumörstorleken är viktig för medullärt sköldkörtelkarcinom eftersom den bestämmer det patologiska tumörstadiet (pT) och eftersom större tumörer är mer benägna att sprida sig till andra kroppsdelar, som t.ex. lymfkörtlar.

Extratyreoidal förlängning

​Extrathyroidal extension (ETE) hänvisar till spridningen av cancerceller bortom sköldkörteln till omgivande vävnader. Det är en viktig prognostisk faktor vid sköldkörtelcancer, eftersom den avsevärt kan påverka både stadieindelningen och hanteringen av sjukdomen.

Extratyreoidal förlängning klassificeras i två typer baserat på omfattningen av spridningen:

• Mikroskopisk extratyreoidal förlängning: Denna form av förlängning är endast synlig i mikroskop och indikerar att cancern har spridit sig strax utanför sköldkörtelkapseln men inte kan ses med blotta ögat. Det kan innebära minimal infiltration i omgivande mjuka vävnader.
• Makroskopisk (eller grov) extratyreoidal förlängning: Denna typ är synlig för blotta ögat eller kan upptäckas under operation. Det innebär mer uppenbar och omfattande invasion i närliggande strukturer som muskler, luftstrupe, matstrupe eller större blodkärl.

Extratyreoidal förlängning är viktig av följande skäl:

• Prognos: Makroskopisk (grov) extratyreoidal förlängning är associerad med en försämring prognos. Det tyder på en mer aggressiv cancer som är mer benägna att återkomma och metastaserar.
• Stadieindelning: Extratyreoidal förlängning påverkar iscensättningen av sköldkörtelcancer. Till exempel i TNM (tumör, nod, metastaser) klassificeringssystem som används för sköldkörtelcancer, makroskopisk extratyreoidal förlängning resulterar i ett högre patologiskt tumörstadium (pT).
• Behandling och uppföljning: Närvaron av makroskopisk (grov) extratyreoidal förlängning kan leda till mer aggressiva behandlingsstrategier och närmare uppföljning för att minska risken för återfall.

Vaskulär invasion (angioinvasion)

Vaskulär invasion (även känd som angioinvasion) i samband med medullär sköldkörtelkarcinom i sköldkörteln hänvisar till spridningen av cancerceller till blodkärl utanför tumören. Vaskulär invasion är en markör för mer aggressivt beteende och har viktiga konsekvenser för prognos och hantering av cancern.

Betydelsen av vaskulär invasion:

• Metastatisk potential: Vaskulär invasion ökar risken för att cancerceller sprids till avlägsna platser i kroppen genom blodomloppet. Detta kan leda till bildandet av metastaser, särskilt i organ som lungor och ben, som är vanliga platser för metastasering av sköldkörtelcancer.
• Prognos: Närvaron av vaskulär invasion är i allmänhet förknippad med en sämre prognos. Det indikerar att cancern är mer aggressiv och kan spridas till avlägsna delar av kroppen.
• Behandlingsbeslut: Identifiering av vaskulär invasion kan påverka behandlingsbeslut. Till exempel kan det leda till användning av högre doser av radioaktivt jod eller införande av systemiska terapier för att hantera potentiell metastaserande sjukdom.
• Uppföljning och övervakning: Med tanke på deras högre riskprofil kan patienter med tecken på vaskulär invasion kräva närmare uppföljning och mer intensiv övervakning för återfall eller spridning av sjukdomen.

Lymfatisk invasion

Lymfatisk invasion i samband med medullär sköldkörtelkarcinom i sköldkörteln hänvisar till infiltration och spridning av cancerceller i lymfsystemet. Cancerceller som kommer in i lymfsystemet kan resa till lymfkörtlar. Det är mycket vanligt att hitta lymfatisk invasion med papillärt sköldkörtelkarcinom, och till skillnad från vaskulär invasion är närvaron av lymfatisk invasion inte nödvändigtvis förknippad med en mer aggressiv sjukdom eller en värre sjukdom prognos.

Marginaler

Inom patologi är en marginal kanten på vävnad som tas bort under tumörkirurgi. Marginalstatusen i en patologirapport är viktig då den indikerar om hela tumören tagits bort eller om en del lämnats kvar. Denna information hjälper till att fastställa behovet av ytterligare behandling.

Patologer undersöker marginalerna för att kontrollera om tumörceller finns vid vävnadens skärkant. En positiv marginal, där tumörceller hittas, tyder på att vissa tumörceller kan finnas kvar i kroppen. Däremot antyder en negativ marginal, utan tumörceller vid kanten, att tumören avlägsnades helt. Vissa rapporter mäter även avståndet mellan de närmaste tumörcellerna och marginalen, även om alla marginaler är negativa.

Lymfkörtlar

Lymfkörtlar är små immunorgan som finns i hela kroppen. Cancerceller kan spridas från en tumör till lymfkörtlar genom små lymfkärl. Av denna anledning tas lymfkörtlar vanligtvis bort och undersöks under ett mikroskop för att leta efter cancerceller. Förflyttning av cancerceller från tumören till en annan del av kroppen, såsom en lymfkörtel, kallas metastas.

Cancerceller sprids vanligtvis först till lymfkörtlar nära tumören, även om lymfkörtlar långt borta från tumören också kan vara involverade. Av denna anledning är de första lymfkörtlarna som tas bort vanligtvis nära tumören. Lymfkörtlar längre bort från tumören tas vanligtvis bara bort om de är förstorade och det finns en hög klinisk misstanke om att det kan finnas cancerceller i lymfkörteln.

En halsdissektion är ett kirurgiskt ingrepp som utförs för att ta bort lymfkörtlar från halsen. Lymfkörtlarna som tas bort kommer vanligtvis från olika halsområden, och varje område kallas en nivå. Nivåerna i nacken inkluderar 1, 2, 3, 4 och 5. Din patologirapport kommer ofta att beskriva hur många lymfkörtlar som sågs på varje nivå som skickades för undersökning. Lymfkörtlar på samma sida som tumören kallas ipsilaterala, medan de på motsatta sidan av tumören kallas kontralaterala.

Om några lymfkörtlar tas bort från din kropp kommer de att undersökas i mikroskop av en patolog och undersökningsresultaten kommer att beskrivas i din rapport. "Positiv" betyder att cancerceller hittades i lymfkörteln. "Negativ" betyder att inga cancerceller hittades. Om cancerceller hittas i en lymfkörtel kan storleken på den största gruppen cancerceller (ofta beskrivits som "fokus" eller "deposition") också inkluderas i din rapport. Extranodal förlängning innebär att tumörcellerna har brutit igenom kapseln på utsidan av lymfkörteln och spridit sig in i den omgivande vävnaden.

Undersökningen av lymfkörtlar är viktig av två skäl. Först bestämmer denna information det patologiska nodalstadiet (pN). För det andra, att hitta cancerceller i en lymfkörtel ökar risken för att cancerceller kommer att hittas i andra delar av kroppen i framtiden. Som ett resultat kommer din läkare att använda denna information när den beslutar om ytterligare behandling, såsom radioaktivt jod, kemoterapi, strålbehandling eller immunterapi, krävs.

Patologiskt stadium (pTNM)

Det patologiska stadiet för medullärt sköldkörtelkarcinom är baserat på TNM-stadiesystemet, ett internationellt erkänt system skapat av Amerikanska gemensamma kommittén för cancer. Detta system använder information om den primära tumören (T), lymfkörtlarna (N) och fjärrmetastaserande sjukdom (M) för att fastställa det fullständiga patologiska stadiet (pTNM). Din patolog kommer att undersöka den inlämnade vävnaden och ge varje del ett nummer. I allmänhet innebär ett högre antal en mer avancerad sjukdom och en sämre prognos.

Tumörstadium (pT)

Medullärt sköldkörtelkarcinom ges ett tumörstadium mellan 1 och 4 baserat på tumörens storlek och förekomsten av cancerceller utanför sköldkörteln (extratyreoidal förlängning).

• T1 – Tumören är mindre än eller lika med 2 cm, och cancercellerna sträcker sig inte utanför sköldkörteln.
• T2 – Tumören är större än 2 cm men mindre än eller lika med 4 cm, och cancercellerna sträcker sig inte utöver sköldkörteln.
• T3 - Tumören är större än 4 cm ELLER cancercellerna sträcker sig in i musklerna utanför sköldkörteln.
• T4 - Cancercellerna sträcker sig till strukturer eller organ utanför sköldkörteln, inklusive luftstrupen, struphuvudet eller matstrupen.

Nodalstadium (pN)

Medullärt sköldkörtelcancer ges ett nodalstadium på 0 eller 1 baserat på förekomst eller frånvaro av cancerceller i en lymfkörtel och platsen för de involverade lymfkörtlarna.

• N0 - Inga cancerceller hittades i någon av de undersökta lymfkörtlarna.
• N1a - Cancerceller hittades i en eller flera lymfkörtlar från nivå 6 eller 7.
• N1b - Cancerceller hittades i en eller flera lymfkörtlar från nivå 1 till 5.
• NX - Inga lymfkörtlar skickades till patologi för undersökning.

Andra hjälpsamma resurser

American Thyroid Association (ATA)

American Cancer Society

Lär dig mer patologi

Atlas av patologi