Minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillär sköldkörtelcancer

av Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Juli 29, 2024

Bakgrund:

Minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom (FVPTC) är en typ av sköldkörtelcancer och en undertyp av papillärt sköldkörtelkarcinom (PTC). Som namnet antyder har den funktioner hos båda follikulär och papillär sköldkörtelcancer. I synnerhet visar det follikulärt tillväxtmönster för follikulärt karcinom, medan cellerna har de nukleära egenskaperna som är karakteristiska för papillärt karcinom.

Vilka är symptomen på minimalt invasivt inkapslat follikulärt papillärt sköldkörtelkarcinom?

Symtomen på minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom kan likna andra sköldkörtelcancer och kan inkludera:

1. En påtaglig knöl eller knöl i nacken.
2. Svullnad i nacken.
3. Heshet eller förändringar i rösten.
4. Svårt att svälja.
5. Svårt att andas.
6. Ihållande hosta som inte är relaterad till förkylning.

Vad orsakar minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom?

Den exakta orsaken till minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom är inte väl förstått, men flera riskfaktorer och genetiska mutationer har identifierats:

• Strålningsexponering: Tidigare exponering för strålning, särskilt under barndomen, ökar risken för att utveckla follikelvariant papillärt sköldkörtelkarcinom.
• Genetiska mutationer: Follikulär variant av papillär sköldkörtelkarcinom är ofta associerad med mutationer i RAS-genfamiljen. Endast en minoritet av fallen visar BROR förändringar, som är vanligare i den klassiska subtypen av papillärt sköldkörtelkarcinom.

Hur ställs diagnosen minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom?

Diagnosen av minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom involverar flera steg:

• Fysisk undersökning: Utvärdering av halsen för klumpar eller knölar.
• Ultraljud: Avbildning för att bedöma sköldkörteln och omgivande strukturer, vilket ger detaljer om nodulens storlek, sammansättning och vaskularitet.
• Finnålsaspiration (FNA) biopsi: Ett cellprov tas från knölen och undersöks i mikroskop. Dock, FNA kan inte definitivt skilja mellan godartad och malign follikulära tumörer.
• Sköldkörtelfunktionstester: Blodprov för att mäta nivåer av sköldkörtelhormoner och sköldkörtelstimulerande hormon (TSH).
• Kirurgisk för att ta bort knölen: Kirurgi krävs ofta för att ställa den slutliga diagnosen av follikulär papillär sköldkörtelkarcinom. Detta innebär ofta att man tar bort hälften av sköldkörteln. Knölen skickas sedan till en patolog för histopatologisk undersökning. Detta är nödvändigt för att bedöma kapsel- och vaskulär invasion.

Kapselinvasion

Follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom beskrivs som "inkapslad" när tumören är nästan helt omgiven av ett tunt lager av vävnad som kallas en tumörkapsel. Termen "minimalt invasiv" betyder att vid mikroskopisk undersökning sågs små grupper av tumörceller bryta igenom kapseln och spridas in i den omgivande sköldkörteln.

Dessa termer är viktiga eftersom de hjälper till att skilja denna typ av cancer från två relaterade tumörer: icke-invasiv follikulär sköldkörtelneoplasma med papillärliknande nukleära egenskaper (NIFTP) och infiltrativ follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom. Till skillnad från NIFTP är minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom en malign (cancerös) tumör som kan spridas utanför sköldkörteln. Patienter med minimalt invasiva inkapslade tumörer tenderar dock att ha en god övergripande prognos. I kontrast, infiltrativ follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom är en mer aggressiv typ av cancer som ofta sprider sig till andra delar av kroppen.

Tumörstorlek

Efter att tumören har avlägsnats helt, kommer den att mätas. Tumören mäts vanligtvis i tre dimensioner, men endast den största dimensionen beskrivs i din rapport. Till exempel, om tumören mäter 4.0 cm gånger 2.0 cm gånger 1.5 cm, kommer din rapport att beskriva tumören som 4.0 cm. Tumörens storlek är viktig för minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom eftersom den används för att bestämma det patologiska stadiet (pT) och eftersom tumörer större än 4 cm är mer benägna att metastaserar (spridning) till andra delar av kroppen.

Extratyreoidal förlängning

Extratyreoidal extension (ETE) hänvisar till spridningen av cancerceller bortom sköldkörteln till omgivande vävnader. Det är en viktig prognostisk faktor vid sköldkörtelcancer, eftersom den avsevärt kan påverka både stadieindelningen och hanteringen av sjukdomen.

Extratyreoidal förlängning klassificeras i två typer baserat på omfattningen av spridningen:

• Mikroskopisk extratyreoidal förlängning: Denna form av förlängning är endast synlig i mikroskop och indikerar att cancern har spridit sig strax utanför sköldkörtelkapseln men inte kan ses med blotta ögat. Det kan innebära minimal infiltration i omgivande mjuka vävnader.
• Makroskopisk (eller grov) extratyreoidal förlängning: Denna typ är synlig för blotta ögat eller kan upptäckas under operation. Det innebär mer uppenbar och omfattande invasion i närliggande strukturer som muskler, luftstrupe, matstrupe eller större blodkärl.

Extratyreoidal förlängning är viktig av följande skäl:

• Prognos: Makroskopisk (grov) extratyreoidal förlängning är associerad med en försämring prognos. Det tyder på en mer aggressiv cancer som är mer benägna att återkomma och metastaserar.
• Stadieindelning: Extratyreoidal förlängning påverkar iscensättningen av sköldkörtelcancer. Till exempel i TNM (tumör, nod, metastaser) klassificeringssystem som används för sköldkörtelcancer, makroskopisk extratyreoidal förlängning resulterar i ett högre patologiskt tumörstadium (pT).
• Behandling och uppföljning: Närvaron av makroskopisk (grov) extratyreoidal förlängning kan leda till mer aggressiva behandlingsstrategier och närmare uppföljning för att minska risken för återfall.

Vaskulär invasion (angioinvasion)

Vaskulär invasion, eller angioinvasion, är en term som används för att beskriva spridningen av cancerceller in i ett blodkärl. Vaskulär invasion är viktig eftersom cancercellerna kan använda blodkärl för att metastaserar (spridning) till andra kroppsdelar, såsom lungor eller ben. För att ställa diagnosen minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillärt sköldkörtelkarcinom bör din patolog inte se några tecken på vaskulär invasion. Om vaskulär invasion ses ska tumören diagnostiseras som inkapslad angioinvasion follikulär variant papillärt sköldkörtelkarcinom.

Lymfatisk invasion

Lymfatisk invasion i samband med minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom i sköldkörteln hänvisar till infiltration och spridning av cancerceller i lymfsystemet. Cancerceller som kommer in i lymfsystemet kan resa till lymfkörtlar. Det är relativt ovanligt att hitta lymfatisk invasion med minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillärt sköldkörtelkarcinom, och till skillnad från vaskulär invasion är närvaron av lymfatisk invasion inte nödvändigtvis förknippad med en mer aggressiv sjukdom eller en värre sjukdom prognos.

Marginaler

Inom patologi är en marginal kanten på vävnad som tas bort under tumörkirurgi. Marginalstatusen i en patologirapport är viktig då den indikerar om hela tumören tagits bort eller om en del lämnats kvar. Denna information hjälper till att fastställa behovet av ytterligare behandling.

Patologer undersöker marginalerna för att kontrollera om tumörceller finns vid vävnadens skärkant. En positiv marginal, där tumörceller hittas, tyder på att vissa tumörceller kan finnas kvar i kroppen. Däremot antyder en negativ marginal, utan tumörceller vid kanten, att tumören avlägsnades helt. Vissa rapporter mäter även avståndet mellan de närmaste tumörcellerna och marginalen, även om alla marginaler är negativa.

Lymfkörtlar

Lymfkörtlar är små immunorgan som finns i hela kroppen. Cancerceller kan spridas från en tumör till lymfkörtlar genom små lymfkärl. Av denna anledning tas lymfkörtlar vanligtvis bort och undersöks under ett mikroskop för att leta efter cancerceller. Förflyttning av cancerceller från tumören till en annan del av kroppen, såsom en lymfkörtel, kallas metastas.

Cancerceller sprids vanligtvis först till lymfkörtlar nära tumören, även om lymfkörtlar långt borta från tumören också kan vara involverade. Av denna anledning är de första lymfkörtlarna som tas bort vanligtvis nära tumören. Lymfkörtlar längre bort från tumören tas vanligtvis bara bort om de är förstorade och det finns en hög klinisk misstanke om att det kan finnas cancerceller i lymfkörteln.

En halsdissektion är ett kirurgiskt ingrepp som utförs för att ta bort lymfkörtlar från halsen. Lymfkörtlarna som tas bort kommer vanligtvis från olika halsområden, och varje område kallas en nivå. Nivåerna i nacken inkluderar 1, 2, 3, 4 och 5. Din patologirapport kommer ofta att beskriva hur många lymfkörtlar som sågs på varje nivå som skickades för undersökning. Lymfkörtlar på samma sida som tumören kallas ipsilaterala, medan de på motsatta sidan av tumören kallas kontralaterala.

Om några lymfkörtlar tas bort från din kropp kommer de att undersökas i mikroskop av en patolog och undersökningsresultaten kommer att beskrivas i din rapport. "Positiv" betyder att cancerceller hittades i lymfkörteln. "Negativ" betyder att inga cancerceller hittades. Om cancerceller hittas i en lymfkörtel kan storleken på den största gruppen cancerceller (ofta beskrivits som "fokus" eller "deposition") också inkluderas i din rapport. Extranodal förlängning innebär att tumörcellerna har brutit igenom kapseln på utsidan av lymfkörteln och spridit sig in i den omgivande vävnaden.

Undersökningen av lymfkörtlar är viktig av två skäl. Först bestämmer denna information det patologiska nodalstadiet (pN). För det andra, att hitta cancerceller i en lymfkörtel ökar risken för att cancerceller kommer att hittas i andra delar av kroppen i framtiden. Som ett resultat kommer din läkare att använda denna information när den beslutar om ytterligare behandling, såsom radioaktivt jod, kemoterapi, strålbehandling eller immunterapi, krävs.

Genetiska förändringar i minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom

Liksom många cancerformer, involverar minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom ofta förändringar i sköldkörtelcellers DNA. Dessa förändringar gör att cellerna kan växa snabbare och under mindre kontroll än normala celler.

Några av de vanliga genetiska förändringarna i samband med denna typ av cancer inkluderar:

1. BRAF-mutationer: Medan BRAF-mutationer, särskilt BRAF V600E-mutationen, är mycket vanliga i klassisk variant papillär sköldkörtelkarcinom, kan deras frekvens variera i minimalt invasivt inkapslat follikulärt papillärt sköldkörtelkarcinom. Denna mutation leder till aktivering av MAPK-signalvägen, vilket främjar tumörtillväxt och progression.
2. RAS-mutationer: Mutationer i RAS-gener (NRAS, HRAS, KRAS) är vanligare förknippade med follikulärt mönstrade sköldkörtelcancer, inklusive minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom. Dessa mutationer aktiverar också MAPK-vägen, om än genom en annan mekanism än BRAF-mutationer, och är kopplade till tumörproliferation och differentiering.
3. TERT-promotormutationer: Mutationer i promotorregionen av TERT-genen kan hittas i minimalt invasivt inkapslat follikulärt papillärt sköldkörtelkarcinom. Dessa mutationer ökar telomerasaktiviteten, vilket gör att cancerceller kan behålla sin telomerlängd och fortsätta att dela sig på obestämd tid.
4. PIK3CA-mutationer och PTEN-förlust: Förändringar som påverkar PI3K/AKT-vägen, inklusive PIK3CA-mutationer och förlust av PTEN-uttryck, kan förekomma i minimalt invasivt inkapslat follikulärt papillärt sköldkörtelkarcinom. Dessa förändringar leder till förbättrad cellöverlevnad, tillväxt och metabolism.
5. RET/PTC omarrangemang: Även om det är mindre vanligt vid minimalt invasiv inkapslad follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom jämfört med klassisk variant papillär sköldkörtelkarcinom, RET/PTC omarrangemang kan förekomma. Dessa genetiska förändringar resulterar i fusionen av RET-tyrosinkinaset med olika partnergener, vilket driver onkogen signalering.

Förekomsten av dessa genetiska förändringar påverkar tumörens beteende, svar på terapi och prognos. Till exempel tenderar tumörer med BRAF V600E-mutationer eller TERT-promotormutationer att ha mer aggressivt beteende och en sämre prognos. Att förstå de genetiska förändringarna i minimalt invasivt inkapslat follikulärt papillärt sköldkörtelkarcinom är viktigt för att vägleda behandlingsbeslut, inklusive potentiell användning av riktade terapier, och för att bedöma risken för sjukdomsprogression och återfall.

Prognos för patienter med diagnosen minimalt invasiv follikulär variant papillär sköldkörtelkarcinom

Prognosen för patienter med minimalt invasiv follikulär variant papillärt sköldkörtelkarcinom är generellt mycket god. De flesta patienter har ett utmärkt resultat med lämplig behandling, vanligtvis kirurgi och, i vissa fall, radioaktiv jodbehandling. Femårsöverlevnaden för denna typ av cancer är över 95%. Faktorer som påverkar prognosen inkluderar storleken på tumören, om den har spridit sig utanför sköldkörteln och patientens ålder och allmänna hälsa.

Patologiska egenskaper som påverkar prognosen:

• Tumörstorlek: Mindre tumörer (mindre än 4 cm) tenderar att ha en bättre prognos. Större tumörer kan tyda på en mer aggressiv sjukdom och en högre risk för spridning till andra kroppsdelar.
• Extratyreoidal förlängning: Tumörer som växer bortom sköldkörtelns gräns och in i de omgivande mjuka vävnaderna är mer benägna att återkomma efter operationen och sprida sig till andra delar av kroppen.
• Inblandning av lymfkörtel: Om cancern har spridit sig till lymfkörtlar i nacken kan det påverka prognosen. Men även med lymfkörtelpåverkan har många patienter fortfarande ett bra resultat med lämplig behandling.
• BRAF-mutationsstatus: Förekomsten av vissa genetiska mutationer, såsom BRAF-mutationen, kan påverka prognos och behandlingsbeslut. Follikulärt variant papillärt sköldkörtelkarcinom saknar ofta denna mutation, som är vanligt förekommande i klassisk variant papillär sköldkörtelkarcinom, och detta kan associeras med en mer gynnsam prognos.

Patologiskt stadium (pTNM)

Det patologiska stadiet för minimalt invasivt inkapslat follikulärt papillärt sköldkörtelkarcinom kan endast fastställas efter att hela tumören har avlägsnats kirurgiskt och undersökts i mikroskop av en patolog. Stadiet är uppdelat i tre delar: tumörstadiet (pT) som beskriver tumören, nodalstadiet (pN) som beskriver ev. lymfkörtlar undersökt, och metastatisk stadium (pM) som beskriver tumörceller som har spridit sig till andra delar av kroppen. Det övergripande patologiska stadiet är viktigt eftersom det hjälper din läkare att bestämma den bästa behandlingsplanen och förutsäga utsikterna för återhämtning.

Tumörstadium (pT)

• T0: Inga tecken på primärtumör.
• T1: Tumören är 2 cm (cirka 0.8 tum) eller mindre i sin största dimension och begränsad till sköldkörteln.
  • T1a: Tumören är 1 cm (cirka 0.4 tum) eller mindre.
  • T1b: Tumören är större än 1 cm men inte större än 2 cm.
• T2: Tumören är större än 2 cm men inte större än 4 cm (cirka 1.6 tum) och är fortfarande inne i sköldkörteln.
• T3: Tumören är större än 4 cm eller har minimal förlängning utanför sköldkörteln.
  • T3a: Tumören är större än 4 cm men är fortfarande begränsad till sköldkörteln.
  • T3b: Tumören visar kraftig extratyreoidal förlängning (den har spridit sig in i musklerna utanför sköldkörteln).
• T4: Detta indikerar avancerad sjukdom.
  • T4a: Tumören sträcker sig bortom sköldkörtelkapseln för att invadera subkutan mjukvävnad, struphuvudet (röströret), luftstrupen (luftröret), matstrupen (matröret) eller återkommande larynxnerv (en nerv som styr röstlådan).
  • T4b: Tumören invaderar det prevertebrala utrymmet (området framför ryggraden) och omsluter halspulsådern eller mediastinumkärlen (stora blodkärl).

Nodalstadium (pN)

• N0: Ingen regional lymfkörtelmetastas (cancern har inte spridit sig till närliggande lymfkörtlar).
• N1: Det finns metastaser till regionala lymfkörtlar (nära sköldkörteln).
  • N1a: Metastasering är begränsad till lymfkörtlar runt sköldkörteln (pretrakeala, paratrakeala, prelaryngeala/delphian och/eller perityroidala lymfkörtlar).
  • N1b: Metastasering till andra cervikala (nacke) eller superior mediastinala lymfkörtlar (lymfkörtlar i övre delen av bröstet).

Andra hjälpsamma resurser

American Thyroid Association (ATA)

American Cancer Society

Lär dig mer patologi

Atlas av patologi