Ickeeratiniserande skivepitelcancer av näshålan och bihålorna

av Jason Wasserman MD PhD FRCPC
December 4, 2024

Ickeeratiniserande skivepitelcancer (NKSCC) är en typ av cancer som börjar från kl. skivepitelceller, specialiserade celler som finns på insidan av näshålan och paranasala bihålor. Näshålan är det ihåliga utrymmet inuti näsan som hjälper till att värma, fukta och filtrera luften vi andas. De paranasala bihålorna, som inkluderar de maxillära, frontala, sphenoida och etmoida bihålorna, är luftfyllda utrymmen i benen runt näsan som lättar på skallens vikt och producerar slem för att hålla näsgångarna fuktiga.

Ickeeratiniserande skivepitelcancer kan utvecklas av olika anledningar, inklusive infektion med högrisk human papillomavirus (HPV), men inte alla fall är kopplade till viruset.

Vilka är symptomen på icke-keratiniserande skivepitelcancer?

Symtom på icke-keratiniserande skivepitelcancer kan bero på tumörens storlek och placering men kan inkludera:

• Nästäppa eller obstruktion.
• Näsblod.
• Smärta eller tryck i ansiktet eller runt bihålorna.
• Andningssvårigheter genom näsan.
• En knöl eller svullnad i näsområdet.
• Nedsatt luktsinne.

Ibland kan tumören inte orsaka märkbara symtom förrän den växer sig större eller sprider sig till närliggande strukturer.

Vad orsakar icke-keratiniserande skivepitelcancer?

Ickeeratiniserande skivepitelcancer kan utvecklas på grund av flera orsaker:

1. Humant papillomvirus (HPV): Högrisk HPV är inblandad i ett betydande antal fall, särskilt i Nordamerika och Europa, där 36–58 % av icke-keratiniserande skivepitelcancer är HPV-associerade. HPV16, en vanlig högrisktyp, är ansvarig för 41–82 % av dessa fall.
2. Epstein-Barr-virus (EBV): Även om det är sällsynt har vissa tumörer kopplats till EBV, ett virus som kan orsaka vissa cancerformer, särskilt i näshålan och bihålorna.
3. Genetiska förändringar: Genetiska förändringar kan driva cancerutveckling i tumörer som inte är associerade med HPV eller EBV. Nästan hälften av HPV-negativa fall visar en sammansmältning mellan två gener, DEK och AFF2, som tros främja tumörtillväxt.

Hur ställs denna diagnos?

Diagnosen icke-keratiniserande skivepitelcancer ställs vanligtvis efter en biopsi, där ett litet vävnadsprov tas från tumören. A patolog undersöker vävnaden i mikroskop för att identifiera egenskaper hos cancer. Ytterligare tester kan utföras för att avgöra om tumören är associerad med HPV eller andra bakomliggande orsaker.

Mikroskopiska egenskaper hos icke-keratiniserande skivepitelcancer

Under mikroskopet består icke-keratiniserande skivepitelcancer av bon, lobuler eller band av tumörceller. Till skillnad från skivformiga cellkarcinom i andra delar av kroppen invaderar icke-keratiniserande skivepitelcancer alltid den omgivande vävnaden i traditionell mening men kan fortfarande bilda en synlig massa. Dessa grupper av celler växer ofta på ett sätt som verkar "trycka" in i den omgivande vävnaden, vilket skapar en jämn kant med minimal desmoplastisk svar, även när tumören invaderar djupt och destruktivt. Vissa tumörer visar en papillär arkitektur, bildar fingerliknande projektioner som kan sträcka sig längs ytan och över närliggande normal vävnad.

Tumörcellerna har vanligtvis ett högt förhållande mellan kärna och cytoplasma, vilket betyder deras kärnor är stora jämfört med resten av cellen. Det yttre lagret av tumörbon innehåller ofta kolumnära celler arrangerade i ett palisaderande mönster, med cellerna som blir plattare i mitten. Dessa tumörer saknar keratinisering ses ofta i andra skivepitelcancer.

Graden av atypi, eller hur onormala cellerna ser ut, kan variera kraftigt. I vissa fall verkar cellerna endast obetydligt onormala, medan förändringarna är mer uttalade i andra. Antalet mitotiska figurer (delande celler) och områden med nekros (död tumörvävnad) kan också variera.

Specifika subtyper av icke-keratiniserande skivepitelcancer

1. HPV-associerat skivepitelcancer: Denna undertyp är kopplad till högrisk HPV och visar ofta de klassiska dragen hos icke-keratiniserande skivepitelcancer. De flesta HPV-associerade tumörer delar dessa egenskaper, men vissa kan ha unika utseenden, såsom keratinerande (producerar keratin), basaloid (små, mörka celler) eller adenosquamous (en blandning av skivepitel- och körtelliknande celler).
2. DEK::AFF2 skivepitelcancer: Denna nyligen identifierade subtyp orsakas av en specifik genetisk förändring som involverar generna DEK och AFF2. Dessa tumörer har ofta ett distinkt tillväxtmönster som bildas exofytisk (utåt) och endofytisk (inåt) tillväxt strukturer. De kan vara med papillär blad (fingerliknande utsprång) och sammankopplade lobuler kantade av övergångsepitel, ett lager av celler med rosa eller ljuslila (amfofil till eosinofil) cytoplasman. Tumörcellerna har runda till ovala kärnor som ser enhetliga ut och kan visa områden av diskohesion, där cellerna är mindre tätt sammankopplade. Immunceller gillar neutrofiler or lymfocyter finns ofta i tumören. Denna subtyp delar likheter med en tumör som tidigare var känd som låggradigt papillärt sinonasalkarcinom, och forskning visar att många av dessa tumörer också har den genetiska fusionen DEK::AFF2.

Vilka andra tester kan göras för att bekräfta diagnosen?

Förutom att undersöka tumören under ett mikroskop, kan flera tester användas för att bekräfta diagnosen icke-keratiniserande skivepitelcancer och identifiera dess specifika subtyp:

1. immunohistokemi: Detta test använder speciella färger för att detektera proteiner i tumörcellerna. För tumörer som misstänks vara HPV-associerade, proteinet p16 testas ofta. Höga nivåer av p16 tyder på att HPV kan vara involverat i tumörens utveckling.
2. In situ hybridisering: Detta test letar efter DNA eller RNA från högrisk HPV i tumörcellerna. Den är mycket specifik och hjälper till att bekräfta att HPV är närvarande och aktivt i tumören.
3. Nästa generations sekvensering (NGS): Detta avancerade test analyserar det genetiska materialet i tumörcellerna för att upptäcka specifika mutationer eller gen fusioner. För icke-keratiniserande skivepitelcancer kan NGS identifiera närvaron av DEK::AFF2-genfusioner, karakteristiska för en specifik subtyp av denna tumör.
4. Fluorescens in situ hybridisering (FISH): Detta test använder fluorescerande sonder för att upptäcka specifika genetiska förändringar i tumörcellerna. FISKAR som riktar in sig på DEK-genen kan bekräfta närvaron av DEK::AFF2-genen fusioner.

Dessa ytterligare tester hjälper till att identifiera tumörens molekylära och genetiska egenskaper, vilket kan ge mer exakt information om dess orsak och vägleda behandlingsbeslut.

Lymfovaskulär invasion

Lymfovaskulär invasion uppstår när cancerceller invaderar ett blodkärl eller lymfkärl. Blodkärl är tunna rör som transporterar blod genom hela kroppen, till skillnad från lymfkärl, som bär en vätska som kallas lymf istället för blod. Dessa lymfkärl ansluter till små immunorgan som kallas lymfkörtlar utspridda i hela kroppen. Lymfovaskulär invasion är viktig eftersom den sprider cancerceller till andra kroppsdelar, inklusive lymfkörtlar eller levern, via blodet eller lymfkärlen.

Perineural invasion

Patologer använder termen "perineural invasion" för att beskriva en situation där cancerceller fäster vid eller invaderar en nerv. "Intraneural invasion" är en besläktad term som specifikt hänvisar till cancerceller inuti en nerv. Nerver, som liknar långa trådar, består av grupper av celler som kallas neuroner. Dessa nerver, som finns i hela kroppen, överför information som temperatur, tryck och smärta mellan kroppen och hjärnan. Perineural invasion är viktig eftersom det tillåter cancerceller att resa längs nerven in i närliggande organ och vävnader, vilket ökar risken för att tumören återkommer efter operationen.

Marginaler

Inom patologi är en marginal kanten på vävnad som tas bort under tumörkirurgi. Marginalstatusen i en patologirapport är viktig då den indikerar om hela tumören tagits bort eller om en del lämnats kvar. Denna information hjälper till att fastställa behovet av ytterligare behandling.

Patologer bedömer vanligtvis marginaler efter ett kirurgiskt ingrepp, som en excision or resektion, som tar bort hela tumören. Marginaler utvärderas vanligtvis inte efter en biopsi, som tar bort endast en del av tumören. Antalet rapporterade marginaler och deras storlek – hur mycket normal vävnad som finns mellan tumören och skärkanten – varierar beroende på vävnadstyp och tumörplacering.

Patologer undersöker marginaler för att kontrollera om tumörceller är vid vävnadens skärkant. En positiv marginal, där tumörceller hittas, tyder på att viss cancer kan finnas kvar i kroppen. Däremot antyder en negativ marginal, utan tumörceller vid kanten, att tumören avlägsnades helt. Vissa rapporter mäter även avståndet mellan de närmaste tumörcellerna och marginalen, även om alla marginaler är negativa.

Lymfkörtlar

Små immunorgan, kända som lymfkörtlar, finns i hela kroppen. Cancerceller kan resa från en tumör till dessa lymfkörtlar via små lymfkärl. Av denna anledning tar läkare ofta bort och mikroskopiskt undersöker lymfkörtlar för att leta efter cancerceller. Denna process, där cancerceller flyttar från den ursprungliga tumören till en annan kroppsdel, som en lymfkörtel, kallas metastas.

Cancerceller migrerar vanligtvis först till lymfkörtlar nära tumören, även om avlägsna lymfkörtlar också kan påverkas. Följaktligen tar kirurger vanligtvis bort lymfkörtlarna närmast tumören först. De kan ta bort lymfkörtlar längre bort från tumören om de är förstorade och det finns en stark misstanke om att de innehåller cancerceller.

Patologer kommer att undersöka alla lymfkörtlar som tagits bort under ett mikroskop, och resultaten kommer att beskrivas i din rapport. Ett "positivt" resultat indikerar närvaron av cancerceller i lymfkörteln, medan ett "negativt" resultat betyder att inga cancerceller hittades. Om rapporten hittar cancerceller i en lymfkörtel kan den också ange storleken på det största klustret av dessa celler, ofta kallat ett "fokus" eller "deposition". Extranodal förlängning uppstår när tumörceller penetrerar lymfkörtelns yttre kapsel och sprids in i den intilliggande vävnaden.

Att undersöka lymfkörtlar är viktigt av två skäl. För det första hjälper det att bestämma det patologiska nodalstadiet (pN). För det andra, att upptäcka cancerceller i en lymfkörtel tyder på en ökad risk för att senare hitta cancerceller i andra kroppsdelar. Denna information vägleder din läkare att avgöra om du behöver ytterligare behandlingar, såsom kemoterapi, strålbehandling eller immunterapi.

Patologisk stadieindelning av icke-keratiniserande skivepitelcancer

Staging beskriver mängden och placeringen av cancer i kroppen. För icke-keratiniserande skivepitelcancer i näshålan och paranasala bihålor, hjälper stadiesystemet att bestämma storleken och omfattningen av tumören (T-stadiet) och om cancern har spridit sig till lymfkörtlar (N-steg). Denna information vägleder behandlingen och hjälper till att förutsäga resultat.

Tumörstadiet (T-stadiet) beror på var tumören startade – vare sig det var i sinus maxillaris, näshålan eller etmoid sinus – eftersom olika strukturer och spridningsmönster är associerade med varje plats. Varje plats har sina egna iscensättningskriterier, som återspeglar den unika anatomin i dessa regioner.

T-stadier (tumörstadier)

Maxillär sinus

• Tis: Cancern är "in situ", vilket betyder att den är begränsad till ytskiktet och inte har invaderat djupare vävnader.
• T1: Tumören är begränsad till slemhinnan (slemhinnan) i sinus maxillaris och har inte orsakat benskada.
• T2: Tumören har orsakat benskada eller sträcker sig till närliggande områden, såsom hårda gommen eller mellersta näsgången, men inte den bakre väggen av sinus maxillaris eller pterygoidplattor.
• T3: Tumören invaderar djupare områden, såsom den bakre väggen av sinus maxillaris, mjuka vävnader, golv eller mediala väggen i ögonhålan (omloppsbana), pterygoid fossa eller etmoida bihålor.
• T4: Avancerad sjukdom, uppdelad i:
  • T4a: Måttligt avancerat, involverar områden som den främre delen av ögonhålan, kindhuden eller andra närliggande ben (cribriform platta, frontala eller sphenoida bihålor).
  • T4b: Mycket avancerad, involverar kritiska områden som hjärnan, kranialnerver eller skallbas.

Näshåla och etmoid sinus

• Tis: Cancer är "in situ", begränsad till ytskiktet.
• T1: Tumören är begränsad till ett område av näshålan eller sinus etmoid, med eller utan benpåverkan.
• T2: Tumören påverkar två regioner i näshålan eller sinus etmoid eller sträcker sig till intilliggande områden, med eller utan benpåverkan.
• T3: Tumören invaderar kritiska strukturer som golvet eller den mediala väggen i omloppsbanan, sinus maxillaris, gommen eller cribriform platta.
• T4: Avancerad sjukdom, uppdelad i:
  • T4a: Måttligt avancerat, involverar framsidan av ögonhålan, kindhud, minimal förlängning in i skallbasen eller närliggande ben.
  • T4b: Mycket avancerad, involverar hjärnan, kranialnerverna eller djupa delar av skallen.

N stadier (lymfkörtelstadier)

• N0: Ingen cancer finns i närliggande lymfkörtlar.
• N1: Cancer finns i en lymfkörtel på samma sida av halsen, och noden är 3 cm eller mindre i storlek utan tecken på spridning utanför noden (ENE-negativ).
• N2: Cancer har spridit sig till en eller flera lymfkörtlar, men ingen större än 6 cm. Den är uppdelad i:
  • N2a: En enda lymfkörtel, antingen 3 cm eller mindre med tecken på spridning utanför noden (ENE-positiv), eller större än 3 cm men inte större än 6 cm utan spridning utanför noden.
  • N2b: Cancer i flera lymfkörtlar på samma sida av halsen, ingen större än 6 cm, och ENE-negativ.
  • N2c: Cancer i lymfkörtlar på båda sidor av halsen eller mittemot tumören, ingen större än 6 cm, och ENE-negativ.
• N3: Mer avancerad lymfkörtelpåverkan, inklusive:
  • N3a: En lymfkörtel större än 6 cm utan spridning utanför noden.
  • N3b: Alla lymfkörtlar med spridning utanför noden (ENE-positiv), eller flera påverkade lymfkörtlar med ENE.

Prognos

Smakämnen prognos för icke-keratiniserande skivepitelcancer beror på flera faktorer, inklusive storleken på tumören, dess placering, om den har spridit sig till närliggande vävnader eller avlägsna organ, och personens allmänna hälsa. Femårsöverlevnaden för sinonasal skivepitelcancer är cirka 60 %. Vissa studier tyder på att tumörer i samband med HPV kan ha en bättre prognos jämfört med de som inte är kopplade till HPV, men denna fördel observeras inte konsekvent i klinisk praxis. Tumörer med egenskaper som djup invasion eller nekros kan vara associerade med sämre resultat.