Dåligt differentierat sköldkörtelkarcinom

av Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Januari 8, 2025

Dåligt differentierad sköldkörtelcancer (PDTC) är en sällsynt typ av sköldkörtelcancer som faller mellan väldifferentierade sköldkörtelcancer, som t.ex. papillär sköldkörtelcancer och follikulärt sköldkörtelcancer, och desto mer aggressiv anaplastiskt sköldkörtelkarcinom. Denna typ av cancer anses vara höggradig, vilket innebär att den tenderar att växa och spridas snabbare än andra sköldkörtelcancer. Dåligt differentierat sköldkörtelcancer kan utvecklas av sig själv eller uppstå från mindre aggressiva sköldkörtelcancer som har blivit mer avancerade. Det är en viktig diagnos eftersom den ofta kräver mer aggressiv behandling och närmare uppföljning.

Vad orsakar dåligt differentierat sköldkörtelkarcinom?

Aktuell forskning tyder på att en kombination av genetiska och miljömässiga faktorer bidrar till utvecklingen av dåligt differentierat sköldkörtelkarcinom. Men ingen enskild faktor har identifierats som gör en person mer benägen att utveckla denna tumör.

Vilka är symptomen på dåligt differentierat sköldkörtelkarcinom?

Dåligt differentierat sköldkörtelkarcinom är en snabbväxande tumör som börjar i sköldkörtel. Som ett resultat märker människor ofta en tillväxt på framsidan av nacken. När tumören växer kan den sätta press på omgivande vävnader som matstrupen eller luftstrupen, vilket resulterar i svårigheter att andas eller svälja mat. Om tumörceller har spridit sig till lymfkörtlar i detta område kan en knöl kännas eller ses på sidan av halsen.

Hur ställs denna diagnos?

Diagnosen av papillärt sköldkörtelkarcinom innefattar flera steg:

1. Fysisk undersökning: Utvärdering av halsen för klumpar eller knölar.
2. Ultraljud: Avbildning för att bedöma sköldkörteln och omgivande strukturer, vilket ger detaljer om nodulens storlek, sammansättning och vaskularitet.
3. Finnålsaspiration (FNA) biopsi: Ett cellprov tas från knölen och undersöks i mikroskop. Dock, FNA kan inte definitivt skilja mellan godartad och malign follikulära tumörer.
4. Sköldkörtelfunktionstester: Blodprov för att mäta nivåer av sköldkörtelhormoner och sköldkörtelstimulerande hormon (TSH).
5. Kirurgiskt avlägsnande av knölen: Kirurgi krävs ofta för att diagnostisera papillärt sköldkörtelkarcinom. Detta innebär vanligtvis att man tar bort hälften av sköldkörteln. Knölen skickas sedan till en patolog för histopatologisk undersökning.

Mikroskopiska egenskaper hos dåligt differentierat sköldkörtelkarcinom

Under mikroskopet har dåligt differentierat sköldkörtelkarcinom unika egenskaper som patologer använda för att ställa diagnosen. Dessa funktioner är baserade på internationellt accepterade kriterier som kallas Turin-konsensus.

För att diagnostisera dåligt differentierat sköldkörtelkarcinom letar patologer efter:

• Tillväxtmönster: Cancercellerna bildar ofta solida ark, små kluster eller strukturer som kallas trabeculae (tunna, långsträckta arrangemang av celler). Ett annat typiskt mönster involverar täta grupper av celler som kallas "insulae". Dessa cellbon är omgivna av tunn bindväv och kan verka åtskilda av små luckor.
• Kärntekniska egenskaper: Cellerna har vanligtvis små, runda kärnor med mörk, förtätad kromatin. De saknar de särskiljande kärnkraftsdragen papillär sköldkörtelcancer, såsom tydliga centra eller inneslutningar. I vissa fall kan kärnorna ha oregelbundna former, som liknar russin, men de verkar mörkare än de i papillärkarcinom.
• Högklassiga funktioner:
  • Ökad celldelning: Patologer letar efter mitotiska figurer (delande celler) och räkna antalet av dessa celler i ett specificerat vävnadsområde.
  • Tumörnekros: Nekros (döda tumörceller) kan ses i mitten av cellkluster eller som större områden av död vävnad.
• Andra cellulära typer: Vissa dåligt differentierade sköldkörtelkarcinom innehåller unika celltyper, inklusive celler som verkar onkocytiska (innehåller ett onormalt stort antal mitokondrier), klara, mucinösa eller signetringformade. Dessa variationer är ovanliga men kan förekomma.
• Minimal kolloid: Till skillnad från väldifferentierade sköldkörtelcancer, som ofta producerar kolloid (ett proteinrikt ämne som finns i sköldkörtelfolliklar), visar dåligt differentierat sköldkörtelkarcinom mycket lite kolloidbildning.
• Blandade funktioner: Dåligt differentierat sköldkörtelkarcinom kan samexistera med andra typer av sköldkörtelcancer i samma tumör. Till exempel områden av follikulärt sköldkörtelcancer or papillär sköldkörtelcancer kan vara närvarande. Ibland kan delar av tumören visa progression till anaplastiskt sköldkörtelkarcinom, vilket är ännu mer aggressivt.

Tumörstorlek

Efter att tumören har avlägsnats helt, kommer den att mätas. Tumören mäts vanligtvis i tre dimensioner, men endast den största dimensionen beskrivs i din rapport. Till exempel, om tumören mäter 4.0 cm gånger 2.0 cm gånger 1.5 cm, kommer din rapport att beskriva den som 4.0 cm. Tumörstorleken är viktig för follikulärt sköldkörtelkarcinom eftersom det bestämmer det patologiska tumörstadiet (pT). Större tumörer är mer benägna att sprida sig till andra kroppsdelar, som t.ex lymfkörtlar.

Extratyreoidal förlängning

Extratyreoidal extension (ETE) hänvisar till spridningen av cancerceller bortom sköldkörteln till omgivande vävnader. Det är en viktig prognostisk faktor vid sköldkörtelcancer, eftersom den avsevärt kan påverka sjukdomens stadieindelning och hantering.

Extratyreoidal förlängning klassificeras i två typer baserat på omfattningen av spridningen:

• Mikroskopisk extratyreoidal förlängning: Detta är bara synligt under ett mikroskop och indikerar att cancern har spridit sig strax utanför sköldkörtelkapseln. Det kan inte ses med blotta ögat och kan innebära minimal infiltration i omgivande mjuka vävnader.
• Makroskopisk (eller grov) extratyreoidal förlängning: Denna typ är synlig för blotta ögat eller kan upptäckas under operation. Det innebär mer uppenbar och omfattande invasion i närliggande strukturer som muskler, luftstrupe, matstrupe eller större blodkärl.

Extratyreoidal förlängning är viktig av följande skäl:

• Prognos: Makroskopisk (grov) extratyreoidal förlängning är associerad med en värre prognos. Det tyder på en mer aggressiv cancer som är mer benägna att återkomma och metastaserar.
• Staging: Extratyreoidal förlängning påverkar stadiet av sköldkörtelcancer. Till exempel i TNM (tumör, nod, metastaser) klassificeringssystem som används för sköldkörtelcancer, makroskopisk extratyreoidal förlängning resulterar i ett högre patologiskt tumörstadium (pT).
• Behandling och uppföljning: Förekomsten av makroskopisk (grov) extratyreoidal förlängning kan leda till mer aggressiva behandlingsstrategier och närmare uppföljning för att minska risken för återfall.

Vaskulär invasion (angioinvasion)

Vid dåligt differentierat sköldkörtelkarcinom betyder vaskulär invasion (även känd som angioinvasion) att cancercellerna har spridit sig in i blodkärlen i eller runt tumören. Detta är ett viktigt tecken eftersom det kan indikera att cancern kan spridas till andra kroppsdelar, såsom lungor eller ben.

Patologer använder två termer för att beskriva hur mycket vaskulär invasion (angioinvasion) är närvarande:

• Fokal vaskulär invasion (angioinvasion): Cancerceller finns i mindre än fyra blodkärl.
• Omfattande vaskulär invasion (angioinvasion): Cancerceller finns i fyra eller fler blodkärl.

Omfattande vaskulär invasion (fyra eller fler blodkärl) innebär vanligtvis en högre risk för cancerns spridning, vilket kan leda till en värre prognos. Om det finns omfattande angioinvasion rekommenderar läkare ofta mer aggressiva behandlingar för att försöka kontrollera cancern bättre. Detta kan inkludera ytterligare kirurgi, radioaktiv jodbehandling eller tätare uppföljningsbesök för att övervaka eventuella tecken på cancerspridning.

Lymfatisk invasion

Lymfatisk invasion i samband med dåligt differentierad sköldkörtelkarcinom i sköldkörteln hänvisar till infiltration och spridning av cancerceller i lymfsystemet. Cancerceller som kommer in i lymfsystemet kan resa till lymfkörtlar. Det är relativt ovanligt att hitta lymfatisk invasion med follikulärt sköldkörtelkarcinom. Till skillnad från vaskulär invasion är lymfatisk invasion inte nödvändigtvis förknippad med en mer aggressiv sjukdom eller en värre prognos.

Marginaler

Inom patologi är en marginal kanten på vävnad som tas bort under tumörkirurgi. Marginalstatusen i en patologirapport är viktig då den indikerar om hela tumören tagits bort eller om en del lämnats kvar. Denna information hjälper till att fastställa behovet av ytterligare behandling.

Patologer undersöker marginaler för att kontrollera om tumörceller är vid vävnadens skärkant. En positiv marginal, där tumörceller hittas, tyder på att vissa kan finnas kvar i kroppen. Däremot antyder en negativ marginal, utan tumörceller vid kanten, att tumören var helt borttagen. Vissa rapporter mäter även avståndet mellan de närmaste tumörcellerna och marginalen, även om alla marginaler är negativa.

Lymfkörtlar

Lymfkörtlar är små immunorgan som finns i hela kroppen. Cancerceller kan spridas genom lymfkärl från en tumör till lymfkörtlar. Av denna anledning tas lymfkörtlar vanligtvis bort och undersöks under ett mikroskop för att leta efter cancerceller. Förflyttning av cancerceller från tumören till en annan del av kroppen, såsom en lymfkörtel, kallas metastas.

Cancerceller sprids vanligtvis först till lymfkörtlar nära tumören, även om lymfkörtlar långt borta också kan vara inblandade. Av denna anledning är de första lymfkörtlarna som tas bort vanligtvis nära tumören. Lymfkörtlar längre bort från tumören avlägsnas vanligtvis endast om de är förstorade, och det finns en hög klinisk misstanke om att det kan finnas cancerceller i dem.

Halsdissektioner

En halsdissektion är ett kirurgiskt ingrepp för att ta bort lymfkörtlar från halsen. Lymfkörtlarna som tas bort kommer vanligtvis från olika halsområden, och varje region kallas en nivå. Nivåerna i nacken inkluderar 1, 2, 3, 4 och 5. Din patologirapport kommer ofta att beskriva hur många lymfkörtlar som sågs i varje nivå som skickades för undersökning. Lymfkörtlar på samma sida som tumören kallas ipsilaterala, medan de på motsatta sidan av tumören kallas kontralaterala.

Hur lymfkörtlarna kommer att beskrivas i din patologirapport

Om några lymfkörtlar tas bort från din kropp kommer de att undersökas i mikroskop av en patolog och undersökningsresultaten kommer att beskrivas i din rapport. "Positiv" betyder att cancerceller hittades i lymfkörteln. "Negativ" indikerar att inga cancerceller hittades. Om cancerceller hittas i en lymfkörtel kan storleken på den största gruppen cancerceller (ofta beskrivits som "fokus" eller "deposition") också inkluderas i din rapport. Extranodal förlängning innebär att tumörcellerna har brutit igenom kapseln utanför lymfkörteln och spridit sig in i den omgivande vävnaden.

Varför är undersökning av lymfkörtlar viktig?

Undersökningen av lymfkörtlar är viktig av två skäl. Först bestämmer denna information det patologiska nodalstadiet (pN). För det andra, att hitta cancerceller i en lymfkörtel ökar risken för att cancerceller kommer att hittas i andra delar av kroppen i framtiden. Som ett resultat kommer din läkare att använda denna information när den beslutar om ytterligare behandling, såsom radioaktivt jod, kemoterapi, strålbehandling eller immunterapi, krävs.

Patologiskt stadium (pTNM)

Det patologiska stadiet för dåligt differentierat sköldkörtelkarcinom kan endast fastställas efter att hela tumören har avlägsnats kirurgiskt och undersökts i mikroskop av en patolog. Stadiet är uppdelat i tre delar: tumörstadiet (pT) som beskriver tumören, nodalstadiet (pN) som beskriver ev. lymfkörtlar undersökt, och metastatisk stadium (pM) som beskriver tumörceller som har spridit sig till andra delar av kroppen. De flesta patologirapporter kommer att innehålla information om tumör- och nodalstadierna. Det övergripande patologiska stadiet är viktigt eftersom det hjälper din läkare att bestämma den bästa behandlingsplanen och förutsäga utsikterna för återhämtning.

Tumörstadium (pT)

• T0: Inga tecken på primärtumör.
• T1: Tumören är 2 cm (cirka 0.8 tum) eller mindre i sin största dimension och begränsad till sköldkörteln.
  • T1a: Tumören är 1 cm (cirka 0.4 tum) eller mindre.
  • T1b: Tumören är större än 1 cm men inte större än 2 cm.
• T2: Tumören är större än 2 cm men inte större än 4 cm (cirka 1.6 tum) och är fortfarande inne i sköldkörteln.
• T3: Tumören är större än 4 cm eller har minimal förlängning utanför sköldkörteln.
  • T3a: Tumören är större än 4 cm men är fortfarande begränsad till sköldkörteln.
  • T3b: Tumören visar kraftig extratyreoidal förlängning (den har spridit sig in i musklerna utanför sköldkörteln).
• T4: Detta indikerar avancerad sjukdom.
  • T4a: Tumören sträcker sig bortom sköldkörtelkapseln för att invadera subkutan mjukvävnad, struphuvudet (röströret), luftstrupen (luftröret), matstrupen (matröret) eller återkommande larynxnerv (en nerv som styr röstlådan).
  • T4b: Tumören invaderar det prevertebrala utrymmet (området framför ryggraden) och omsluter halspulsådern eller mediastinumkärlen (stora blodkärl).

Nodalstadium (pN)

• N0: Ingen regional lymfkörtelmetastas (cancern har inte spridit sig till närliggande lymfkörtlar).
• N1: Det finns metastaser till regionala lymfkörtlar (nära sköldkörteln).
  • N1a: Metastasering är begränsad till lymfkörtlar runt sköldkörteln (pretrakeala, paratrakeala, prelaryngeala/delphian och/eller perityroidala lymfkörtlar).
  • N1b: Metastasering till andra cervikala (nacke) eller superior mediastinala lymfkörtlar (lymfkörtlar i övre delen av bröstet).

Andra hjälpsamma resurser

American Thyroid Association (ATA)

American Cancer Society