Adenokarcinom i magen

av Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Augusti 27, 2024

---

Bakgrund:

Adenokarcinom i magen, även känd som magcancer, är en typ av cancer som börjar från cellerna som täcker magsäckens insida. Det är den vanligaste formen av magcancer, och står för cirka 90% till 95% av all magcancer. De prognos för adenokarcinom i magsäcken varierar kraftigt beroende på histologisk grad, stadium vid diagnostillfället och spridningen av cancerceller till lymfkörtlar.

Magen

Magen är ett muskulöst, ihåligt organ i mag-tarmkanalen hos människor och många djur. Det spelar en avgörande roll i matsmältningssystemet genom att bearbeta intagen mat, bryta ner den till en halvflytande form som kallas chyme och gradvis släppa ut den i tunntarmen.

Magen är uppdelad i fyra huvudsektioner, var och en med specifika funktioner:

• Cardia: Detta är det första avsnittet där mat kommer in i magsäcken från matstrupen. Den innehåller körtlar som utsöndrar slem och skyddar magslemhinnan från sur magsaft.
• Fundus: Ligger ovanför cardia, ögonbotten lagrar osmält mat och de gaser som frigörs från den kemiska nedbrytningen av mat. Det spelar en mindre roll i matsmältningsprocessen.
• Kropp (corpus): Den största delen och den huvudsakliga matsmältningsdelen av magen, corpusen utsöndrar syra och matsmältningsenzymer för att kemiskt bryta ner maten till en halvflytande form.
• Pylorus: Den sista delen av magen som fungerar som en ventil för att kontrollera tömningen av maginnehållet i tunntarmen. Den innehåller sphincter pylorus, som öppnas för att tillåta chyme att passera in i tunntarmen och stängs för att förhindra tillbakaflöde.

Antrum är den vanligaste platsen för invasivt adenokarcinom i magen. Detta område är särskilt känsligt för adenokarcinom på grund av dess exponering för olika faktorer som kan bidra till cancerutveckling, som t.ex. Helicobacter pylori infektion, kronisk inflammation, kostfaktorer och närvaron av gallsyror.

Vad orsakar adenokarcinom i magen?

Miljöfaktorer associerade med adenokarcinom i magen inkluderar Helicobacter pylori infektion, Epstein-Barr-virus (EBV) infektion, tobaksrökning och kostfaktorer. Genetiska mutationer som involverar generna CDH1 eller APC är också associerade med en ökad risk att utveckla adenokarcinom i magen.

Vilka är symtomen på adenokarcinom i magen?

Symtom på adenokarcinom i magen kan vara svårigheter att svälja, viktminskning, magsmärtor, illamående, kräkningar och mättnadskänsla efter att ha ätit små mängder mat. Men tidiga stadier av sjukdomen ger ofta få eller inga symtom, vilket gör tidig upptäckt utmanande.

Hur ställs diagnosen adenocarcinom i magen?

Diagnosen ställs vanligtvis genom en kombination av avbildningsstudier (som CT- eller MRI-skanningar), endoskopiska procedurer och en biopsi, där en patolog undersöker ett litet vävnadsprov under ett mikroskop.

Histologiska typer av adenokarcinom i magen

Adenocarcinom i magen delas in i histologiska typer baserat på hur tumörcellerna ser ut under mikroskopet. De vanligaste histologiska typerna beskrivs nedan.

Tubulärt adenokarcinom

Tubulärt adenokarcinom är den vanligaste typen av adenokarcinom i magen. Denna typ av tumör består av onormala körtlar som är större och mer oregelbundna än normala magkörtlar. Under mikroskopet kan dessa körtlar ha ett komplext eller grenat utseende. Cancercellerna som kantar körtlarna ser onormala ut och visar ofta tecken på snabb tillväxt. Tubulära adenokarcinom bildas ofta i det inre lagret av magen och kan spridas till de djupare lagren. Patologer tittar på storleken, formen och mönstret för dessa körtlar för att fastställa diagnosen och bedöma tumörgraden.

Adenokarcinom av tarmtyp

Adenokarcinom av tarmtyp är en typ av magcancer som liknar cellerna som finns i tarmen. Tumören består av välformad ollon som liknar körtlarna som finns i normal tarmvävnad. Adenocarcinom av tarmtyp förknippas ofta med kronisk inflammation av magslemhinnan, som kan orsakas av infektion med Helicobacter pylori eller andra riskfaktorer som rökning eller kostvanor. En precancerös förändring kallas interstinal metaplasi ses ofta i vävnaden som omger tumören. Beteendet hos ett adenokarcinom av tarmtyp beror på den histologiska graden, som sträcker sig från väldifferentierat till dåligt differentierat. Patologer letar efter dessa välformade körtlar och cellernas intestinala utseende för att diagnostisera adenokarcinom av tarmtyp.

Papillärt adenokarcinom

Papillärt adenokarcinom är en typ av adenokarcinom där tumörcellerna bildar långa, fingerliknande projektioner som kallas papiller. Dessa papiller består av en central kärna av vävnad täckt av onormala celler. Denna typ av adenokarcinom tenderar att växa långsamt men kan invadera omgivande vävnader om de lämnas obehandlade. Papillära adenokarcinom är vanligtvis mer differentierade, vilket innebär att cellerna liknar normala magceller mer, även om de fortfarande visar onormala egenskaper. Det papillära mönstret är nyckeln till att diagnostisera denna typ av adenokarcinom.

Slemhinnan adenokarcinom

Mucinöst adenokarcinom är en typ av magcancer som kännetecknas av produktion av stora mängder slem. Slemmet bildar pooler i tumören och separerar cancercellerna. Dessa tumörer har ofta ett gelatinöst utseende under mikroskopet på grund av de stora mängderna slem. Mucinösa adenokarcinom kan vara mer aggressiva än andra typer av adenokarcinom, eftersom slemmet kan låta cancercellerna lättare spridas genom vävnaderna. Patologer diagnostiserar mucinöst adenokarcinom genom att mäta mängden slem som finns i tumören – om slem utgör mer än 50 % av tumören klassificeras det som mucinöst.

Adenocarcinom av diffus typ

Magcancer av diffus typ kännetecknas av den spridda fördelningen av cancerceller över magväggen, ofta inkl. signetringceller. Dessa celler är kända för sitt distinkta utseende på grund av en stor vakuol som förskjuter cellens kärna. Denna subtyp är mindre associerad med miljöfaktorer och mer med genetiska predispositioner, vilket potentiellt påverkar yngre patienter och uppvisar ett familjärt mönster. Ett alternativt namn för denna typ av cancer är dåligt sammanhängande adenocarcinom.

Adenokarcinom av diffus typ i magen utgör betydande utmaningar vid diagnos och behandling. På grund av dess utbredda karaktär och avsaknaden av en väldefinierad tumörmassa kan den vara svår att upptäcka tidigt. Det anses generellt vara mer aggressivt än tubulära eller tarmtyper, med en benägenhet för tidigt metastas och ett sämre svar på traditionell kemoterapi. Följaktligen är prognosen för diffus typ av gastrisk cancer ofta sämre, vilket understryker vikten av att identifiera denna subtyp tidigt för att skräddarsy de mest effektiva behandlingsstrategierna.

Adenocarcinom av dålig kohesiv typ

Dåligt kohesivt adenokarcinom i magen är en specifik histologisk subtyp som kännetecknas av cancerceller som inte klibbar ihop eller bildar solida tumörer, utan sprider sig diffust genom magsäckens slemhinna och vägg. Denna egenskap gör att cancern är svår att upptäcka och diagnostisera tidigt eftersom avsaknaden av en definierad massa innebär att den inte lätt kan identifieras genom bildbehandling eller endoskopi. Ett alternativt namn för adenokarcinom av dåligt sammanhängande typ är adenokarcinom av diffus typ.

Den dåligt sammanhängande typen av adenokarcinom kännetecknas av den spridda fördelningen av cancerceller över magväggen, ofta bl.a. signetringceller. Dessa celler är kända för sitt distinkta utseende på grund av en stor vakuol som förskjuter cellens kärna.

Att identifiera en dåligt diskohesiv subtyp är viktigt för behandlingsplanering och prognos. Eftersom dessa cancerceller sprids brett och saknar intercellulära förbindelser, kan de tränga djupare in i magväggen och metastaserar till andra organ tidigare än mer sammanhängande cancerformer. Detta beteende bidrar till ett mer utmanande behandlingsscenario och indikerar generellt en sämre prognos. Genom att erkänna denna subtyp kan läkare överväga mer aggressiva och skräddarsydda terapeutiska tillvägagångssätt, och erkänner de unika utmaningarna i att hantera denna form av magcancer.

Signetringceller

Signetringceller finns vanligtvis i diffusa eller dåligt sammanhängande adenokarcinom i magen. Dessa celler innehåller stora vakuoler av mucin som driver kärnan till periferin, vilket ger cellen ett ringliknande utseende. Denna funktion är betydande eftersom signetringcellscancer är känt för sitt aggressiva beteende och tendens att spridas mer diffust genom magväggen och bortom, jämfört med andra former av magcancer. Signetringceller ses vanligtvis i adenokarcinom av dålig kohesiv typ och adenokarcinom av diffus typ i magen.

Identifieringen av signetringceller är viktig av flera skäl. För det första tyder det ofta på en sämre prognos på grund av cancerns aggressiva karaktär och dess förmåga att sprida sig snabbt. För det andra kan detta fynd påverka behandlingsbeslut, eftersom cancer med signetringceller kan svara annorlunda på kemoterapi och andra behandlingar än andra typer av magcancer.

Histologisk klass

Invasivt adenokarcinom i magen är indelat i tre grader – väl differentierade, måttligt differentierade och dåligt differentierade. Betyget baseras på procentandelen av tumörcellerna som bildar runda strukturer som kallas ollon. En tumör som inte skapar några körtlar kallas odifferentierad. Betyget är viktigt eftersom dåligt differentierade och odifferentierade tumörer tenderar att uppträda mer aggressivt. Till exempel är dessa tumörer mer benägna att sprida sig till lymfkörtlar och andra kroppsdelar.

• Väl differentierad: Mer än 95 % av tumören består av körtlar. Patologer beskriver också dessa tumörer som grad 1.
• Måttligt differentierad: 50 till 95 % av tumören består av körtlar. Patologer beskriver också dessa tumörer som grad 2.
• Dåligt differentierad: Mindre än 50 % av tumören består av körtlar. Patologer beskriver också dessa tumörer som grad 3.
• Odifferentierad: Mycket få körtlar ses någonstans i tumören.

Invasionsdjup och patologiskt stadium (pT)

I patologi, "invasion” hänvisar till processen där cancerceller sprids från tumörens ursprungliga plats till omgivande vävnader eller organ. Specifikt när det gäller adenokarcinom, som har sitt ursprung i magsäckens slemhinna (det innersta slemhinnan), innebär invasion att cancercellerna har flyttat in i andra maglager eller till och med till organ utanför magen. En patolog kan bara observera invasion genom att undersöka tumören under ett mikroskop.

Under denna mikroskopiska undersökning bestämmer patologen hur långt cancercellerna har rört sig bortom slemhinnan in i närliggande vävnad, känd som djupet eller nivån av invasionen. Betydelsen av att identifiera djupet av invasionen ligger i dess förmåga att förutsäga cancerns aggressivitet: tumörer som tränger djupare in i magsäckens vägg är mer benägna att metastasera till andra kroppsdelar, bl.a. lymfkörtlar, lever eller lungor. Dessutom hjälper djupet av invasionen till att fastställa tumörens patologiska stadium (pT), vilket är avgörande för att besluta om den mest lämpliga behandlingsstrategin.

De flesta patologirapporter för invasivt adenokarcinom i magen kommer att beskriva djupet eller nivån av invasionen enligt följande:

• Intramuskosalt: En tumör kallas intramukosal om cancercellerna inte har spridit sig utanför slemhinnan, inklusive lamina propria eller muscularis mucosa.
• Submukosal: Submucosal betyder att cancercellerna har passerat muscularis mucosa och befinner sig i submucosa.
• Muscularis propria: Muscularis propria är det tjocka muskelknippet mitt i magen. Denna nivå av invasion kan vanligtvis bara ses efter att hela tumören har tagits bort.
• Subserosal mjukvävnad: Cancerceller i den subserosala mjukvävnaden är nära magsäckens yttre yta.
• Serös: Cancerceller som passerar serosa på utsidan av magsäcken. Härifrån kan cancerceller spridas till närliggande organ som mjälten, bukspottkörteln, tunntarmen, tjocktarmen, binjuren eller njuren.

Din patolog kommer att använda invasionsdjupet för att bestämma det patologiska tumörstadiet (pT) enligt följande:

• T1a: Cancerceller hittades endast i slemhinnan. Detta kallas också intramukosalt adenokarcinom.
• T1b: Cancercellerna har spridit sig in i submucosa.
• T2: Cancercellerna har spridit sig in i muscularis propria.
• T3: Cancercellerna finns i den subserosala mjukvävnaden strax under magsäckens yttre yta.
• T4a: Cancercellerna har gått igenom serosa och finns på magsäckens yttre yta.
• T4b: Cancercellerna har spridit sig till organ nära magen

HER2

Celler i hela kroppen producerar HER2 protein, som fungerar som en switch för att främja celltillväxt och delning. Men när cancerceller överproducerar HER2 växer de och delar sig mycket snabbare än normala celler. Ungefär en av fem magtumörer överproducerar HER2. Därför kommer din patolog att testa dina cancerceller för HER2-närvaro.

Immunhistokemi (IHC) är det vanligaste testet för att upptäcka HER2 i cancerceller. En annan metod kallas fluorescens in situ hybridisering (FISH). Vissa laboratorier kommer att utföra ett FISH-test först efter att IHC-testet ger ett tvetydigt resultat.

Om din tumör testades med immunhistokemi, kommer din rapport att kategorisera resultaten som:

• Negativ (0 eller 1) – Indikerar att cancercellerna inte överproducerar HER2.
• Tvetydigt (2) – tyder på att cancercellerna kan överproducera HER2.
• Positiv (3) – Bekräftar att cancercellerna överproducerar HER2.

Patienter med HER2-positiva tumörer kan kvalificera sig för specifika behandlingar. Diskutera med din läkare vilka behandlingsalternativ som är tillgängliga för dig.

Mismatch reparationsproteiner (MMR)

Mismatch repair (MMR) är ett kritiskt system inom alla normala, friska celler som korrigerar DNA-fel. Detta system är beroende av olika proteiner, främst MSH2, MSH6, MLH1 och PMS2.

Dessa fyra proteiner, MSH2, MSH6, MLH1 och PMS2, paras ihop (MSH2 med MSH6 och MLH1 med PMS2) för att reparera skadat DNA. Om ett protein saknas kan dess par inte reparera DNA effektivt, vilket ökar cancerrisken.

Patologer utför reparationstest av felmatchning på tumörprover för att kontrollera frånvaron av något av dessa proteiner, en process som beskrivs i patologirapporter. Den primära metoden för denna testning är immunohistokemi, som identifierar huruvida tumörceller producerar alla fyra felmatchningsreparationsproteiner.

Om ett protein saknas kommer patologirapporten att notera att det är "förlorat" eller "brist". Ofta, när ett protein saknas, förloras också dess par. Om proteinet uttrycks normalt kommer patologirapporten att notera det som "intakt".

För magadenokarcinom signalerar frånvaron av ett eller flera reparationsproteiner för felmatchning vanligtvis en bättre prognos och indikerar potentiellt högre känslighet för immunkontrollpunktshämmare, en cancerbehandling.

Perineural invasion

Patologer använder termen "perineural invasion" för att beskriva en situation där cancerceller fäster vid eller invaderar en nerv. "Intraneural invasion" är en besläktad term som uttryckligen refererar till cancerceller som finns inuti en nerv. Nerver, som liknar långa trådar, består av grupper av celler som kallas neuroner. Dessa nerver, som finns i hela kroppen, överför information som temperatur, tryck och smärta mellan kroppen och hjärnan. Perineural invasion är viktig eftersom det tillåter cancerceller att resa längs nerven in i närliggande organ och vävnader, vilket ökar risken för att tumören återkommer efter operationen.

Lymfovaskulär invasion

Lymfovaskulär invasion uppstår när cancerceller invaderar ett blodkärl eller lymfkärl. Blodkärl är tunna rör som transporterar blod genom hela kroppen, till skillnad från lymfkärl, som har en vätska som kallas lymfa istället för blod. Dessa lymfkärl ansluter till små immunorgan som kallas lymfkörtlar utspridda i hela kroppen. Lymfovaskulär invasion är viktig eftersom den sprider cancerceller till andra kroppsdelar, inklusive lymfkörtlar eller levern, via blodet eller lymfkärlen.

Lymfkörtlar

Små immunorgan, kända som lymfkörtlar, finns i hela kroppen. Cancerceller kan resa från en tumör till dessa lymfkörtlar via små lymfkärl. Av denna anledning tar läkare ofta bort och mikroskopiskt undersöker lymfkörtlar för att leta efter cancerceller. Denna process, där cancerceller flyttar från den ursprungliga tumören till en annan kroppsdel, som en lymfkörtel, kallas metastas.

Cancerceller migrerar vanligtvis först till lymfkörtlar nära tumören, även om avlägsna lymfkörtlar också kan påverkas. Följaktligen tar kirurger vanligtvis bort lymfkörtlarna närmast tumören först. De kan ta bort lymfkörtlar längre bort från tumören om de är förstorade och det finns en stark misstanke om att de innehåller cancerceller.

Patologer kommer att undersöka alla lymfkörtlar som tagits bort under ett mikroskop, och resultaten kommer att beskrivas i din rapport. Ett "positivt" resultat indikerar närvaron av cancerceller i lymfkörteln, medan ett "negativt" resultat betyder att inga cancerceller hittades. Om rapporten hittar cancerceller i en lymfkörtel kan den också ange storleken på det största klustret av dessa celler, ofta kallat ett "fokus" eller "deposition". Extranodal förlängning uppstår när tumörceller penetrerar lymfkörtelns yttre kapsel och sprids in i den intilliggande vävnaden.

Att undersöka lymfkörtlar är viktigt av två skäl. För det första hjälper det att bestämma det patologiska nodalstadiet (pN). För det andra, att upptäcka cancerceller i en lymfkörtel tyder på en ökad risk för att senare hitta cancerceller i andra kroppsdelar. Denna information vägleder din läkare att avgöra om du behöver ytterligare behandlingar, såsom kemoterapi, strålbehandling eller immunterapi.

Marginaler

Inom patologi är en marginal kanten på vävnad som tas bort under tumörkirurgi. Marginalstatusen i en patologirapport är viktig då den indikerar om hela tumören tagits bort eller om en del lämnats kvar. Denna information hjälper till att fastställa behovet av ytterligare behandling.

Patologer bedömer vanligtvis marginaler efter ett kirurgiskt ingrepp som en excision or resektion, som tar bort hela tumören. Marginaler utvärderas vanligtvis inte efter en biopsi, som tar bort endast en del av tumören. Antalet rapporterade marginaler och deras storlek – hur mycket normal vävnad som finns mellan tumören och skärkanten – varierar beroende på vävnadstyp och tumörplacering.

Patologer undersöker marginaler för att kontrollera om tumörceller är vid vävnadens skärkant. En positiv marginal, där tumörceller hittas, tyder på att viss cancer kan finnas kvar i kroppen. Däremot antyder en negativ marginal, utan tumörceller vid kanten, att tumören avlägsnades helt. Vissa rapporter mäter även avståndet mellan de närmaste tumörcellerna och marginalen, även om alla marginaler är negativa.

Om den här artikeln

Läkare skrev den här artikeln för att hjälpa dig att läsa och förstå din patologirapport. Kontakta oss om du har frågor om den här artikeln eller din patologirapport. För en fullständig introduktion till din patologirapport, läs den här artikeln.

Andra hjälpsamma resurser

Atlas av patologi