Synovial sarkom

av Bibianna Purgina, MD FRCPC
Augusti 16, 2024

---

Bakgrund:

Synovialt sarkom är en sällsynt typ av cancer som utvecklas i kroppens mjuka vävnader, såsom muskler, fett och bindväv. Trots sitt namn börjar synovialt sarkom vanligtvis inte i synovium (vävnaden som kantar lederna) utan kan utvecklas nära leder eller senor. Det anses vara en aggressiv cancer eftersom den kan växa snabbt och sprida sig till andra delar av kroppen.

Vilka är symtomen på synovialt sarkom?

Symtomen på synovialt sarkom beror på tumörens plats och storlek. Vanliga symtom inkluderar:

• En knöl eller svullnad: Synovialt sarkom uppträder ofta som en smärtfri klump eller massa, som kan växa med tiden.
• Smärta eller ömhet: Vissa patienter kan uppleva smärta eller obehag, särskilt om tumören trycker på närliggande nerver eller muskler.
• Svårighet att röra sig: Om tumören är nära en led kan den orsaka stelhet eller svårigheter att flytta det drabbade området.

Vad orsakar synovialt sarkom?

Den exakta orsaken till synovialt sarkom är inte väl förstått, men det tros vara relaterat till specifika genetiska förändringar i cellerna. De flesta fall inträffar sporadiskt, vilket innebär att de inträffar av en slump och inte ärvs.

Vilka genetiska förändringar finns i synovialt sarkom?

Den vanligaste genetiska förändringen som finns i synovialt sarkom är en specifik omarrangering av två gener som kallas SS18 och SSX. Dessa gener smälter samman och bildar en onormal gen som kallas SS18-SSX, som driver utvecklingen av tumören. Denna genetiska förändring ärvs inte utan finns bara i tumörcellerna.

Hur ställs diagnosen synovialt sarkom?

Diagnosen synovialt sarkom ställs vanligtvis efter en biopsi eller operation för att ta bort tumören. En patolog undersöker vävnaden under ett mikroskop för att leta efter egenskaper som är karakteristiska för synovialt sarkom. Ytterligare tester, som t.ex immunohistokemi och molekylära tester, kan utföras för att bekräfta diagnosen.

Typer av synovialt sarkom

Synovialt sarkom är uppdelat i två huvudtyper:

• Bifasisk typ: Denna typ av synovialt sarkom består av två typer av celler: spindelceller och epiteliala celler. Spindelcellerna är långa och tunna medan epitelcellerna är mer rundade och kan bilda bon, sladdar eller ollon. Närvaron av båda celltyperna är karakteristisk för den bifasiska typen.
• Monofasisk typ: Denna typ består helt av spindelceller, som är ganska enhetliga och relativt små. Spindelcellerna har glesa cytoplasman (vätskan inuti cellen), äggformad (äggformad) hyperkromatiskt kärnor (mörkfärgande centra av cellerna), och regelbunden granulär kromatin (materialet i kärnan) med oansenliga nukleoler (små strukturer inom kärnan).

Dåligt differentierat synovialt sarkom

I vissa fall kan synovialt sarkom genomgå förändringar som gör tumören mer aggressiv. Detta är känt som dåligt differentierat synovialt sarkom. I denna form visar tumören ökad cellularitet (mer tätt packade celler), större nukleär atypi (avvikelse i form och storlek på cellkärnorna), och hög mitotisk aktivitet (snabb celldelning). Dåligt differentierade synovialsarkom har mer än 6 mitoser per mm² or mer än 10 mitoser per 10 högeffektfält under mikroskopet, vilket indikerar en hög nivå av celldelning.

immunohistokemi

immunohistokemi är ett särskilt test som patologer använder för att bekräfta diagnosen synovial sarkom. Detta test applicerar unika markörer på vävnadsprovet för att detektera specifika proteiner i tumörcellerna. De flesta synovialsarkom är positiva för TLE1, cytokeratineroch EMA. Dessa markörer hjälper patologer att skilja synovialt sarkom från andra typer av tumörer som kan se likadana ut när de undersöks under mikroskop.

Molekylära tester

Patologer använder ofta FISK (Fluorescens in situ hybridisering) or NGS (Nästa generations sekvensering) för att identifiera de genetiska förändringarna i samband med synovialt sarkom. Dessa tester upptäcker SS18-SSX genfusion, vilket är en nyckelfunktion i denna tumör. FISH använder fluorescerande sonder för att leta efter genfusionen, medan NGS sekvenserar DNA:t för att identifiera de onormala generna.

Franska Federation of Cancer Centers Sarcoma Grading System (FNCLCC)

French Federation of Cancer Centers Sarcoma Grading System, eller FNCLCC, är ett system som patologer använder för att gradera sarkom, inklusive synovialt sarkom. Betyget hjälper till att förutsäga hur tumören sannolikt kommer att bete sig, inklusive hur snabbt den kan växa och om den kan sprida sig till andra kroppsdelar.

FNCLCC-systemet tilldelar en poäng till tumören baserat på tre komponenter:

• Mitotisk aktivitet: Detta avser antalet celler som aktivt delar sig i tumören. Patologer räknar antalet mitotiska figurer (celler i färd med att dela sig) i ett område som mäter 10 kraftfulla fält under mikroskopet. Poängen för mitotisk aktivitet kan variera från 1 till 3, med en högre poäng som indikerar mer frekvent celldelning och en potentiellt mer aggressiv tumör.
• Nekros: Nekros hänvisar till områden i tumören där cellerna har dött. Poängen för nekros varierar också från 1 till 3, med en högre poäng indikerar mer omfattande nekros, vilket vanligtvis tyder på en mer aggressiv tumör.
• Differentiering: Differentiering avser hur mycket tumörcellerna ser ut som normala celler. I FNCLCC-systemet ges alla synoviala sarkom en differentieringspoäng på 3 eftersom tumörcellerna inte liknar normala celler.

Poängen från dessa tre komponenter läggs till för att ge tumören ett övergripande betyg, allt från grad 1 (låg grad) till grad 3 (hög grad). Ett högre betyg indikerar en mer aggressiv tumör.

Tumörstorlek

Tumörstorleken är viktig eftersom tumörer mindre än 5 cm är mindre benägna att sprida sig till andra kroppsdelar och är förknippade med en bättre prognos. Tumörstorlek används också för att bestämma det patologiska tumörstadiet (pT).

Tumörförlängning

De flesta synovialsarkom tenderar att förekomma i extremiteterna (armar och ben) och är väldefinierade, men tumören kan växa in i eller runt närliggande organ och ben. Detta kallas tumörförlängning. Din patolog kommer att undersöka prover av de omgivande organen och vävnaderna under mikroskopet efter tumörceller. Alla omgivande organ eller vävnader som innehåller tumörceller kommer att beskrivas i din rapport.

Perineural invasion

Perineural invasion innebär att tumörceller sågs fästa vid en nerv. Nerver finns över hela kroppen och är ansvariga för att skicka information (som temperatur, tryck och smärta) mellan kroppen och hjärnan. Perineural invasion är viktig eftersom tumörceller fästa vid en nerv kan spridas in i omgivande vävnader genom att växa längs nerven. Detta ökar risken att tumören växer ut igen efter behandling.

Lymfovaskulär invasion

Lymfovaskulär invasion innebär att tumörceller sågs inuti ett blodkärl eller lymfkärl. Blodkärl är långa, tunna rör som transporterar blod runt i kroppen. Lymfkärl liknar små blodkärl förutom att de bär en vätska som kallas lymf istället för blod. Lymfovaskulär invasion är viktig eftersom det ökar risken för att tumören kommer metastaserar eller sprids till andra kroppsdelar, som t.ex lymfkörtlar eller lungorna.

Marginaler

Inom patologi är en marginal kanten på vävnad som tas bort under tumörkirurgi. Marginalstatusen i en patologirapport är viktig då den indikerar om hela tumören tagits bort eller om en del lämnats kvar. Denna information hjälper till att fastställa behovet av ytterligare behandling.

Patologer bedömer vanligtvis marginaler efter ett kirurgiskt ingrepp, som en excision or resektion, som tar bort hela tumören. Marginaler utvärderas vanligtvis inte efter en biopsi, som tar bort endast en del av tumören. Antalet rapporterade marginaler och deras storlek – hur mycket normal vävnad som finns mellan tumören och skärkanten – varierar beroende på vävnadstyp och tumörplacering.

Patologer undersöker marginaler för att kontrollera om tumörceller är vid vävnadens skärkant. En positiv marginal, där tumörceller hittas, tyder på att viss cancer kan finnas kvar i kroppen. Däremot antyder en negativ marginal, utan tumörceller vid kanten, att tumören avlägsnades helt. Vissa rapporter mäter även avståndet mellan de närmaste tumörcellerna och marginalen, även om alla marginaler är negativa.

Behandlingseffekt

Om du har diagnostiserats med synovialt sarkom på en biopsi, kan du erbjudas cytostatika och/eller strålbehandling innan operationen för att ta bort tumören. Om du har fått någon av dessa behandlingar före operationen kommer din patolog att undersöka all vävnad som skickas till patologin för att se hur mycket av tumören som fortfarande lever (livskraftig).

Olika system används för att beskriva behandlingseffekterna för synovialt sarkom. Vanligtvis kommer din patolog att beskriva procentandelen döda tumörer. Patologer använder ordet nekros för att beskriva döda (icke-livsdugliga) tumörer. En tumör som visar 90 % eller mer behandlingssvar (vilket innebär att 90 % av tumören är död och 10 % eller mindre levande) anses vara ett utmärkt svar på terapi och är förknippat med ett bättre prognos.

Lymfkörtlar

Lymfkörtlar är små immunorgan som finns i hela kroppen. Cancerceller kan spridas genom små lymfkärl från en tumör till lymfkörtlar. Av denna anledning tas lymfkörtlar vanligtvis bort och undersöks under ett mikroskop för att leta efter cancerceller. Förflyttning av cancerceller från tumören till en annan del av kroppen, såsom en lymfkörtel, kallas en metastas.

Cancerceller sprids vanligtvis först till lymfkörtlar nära tumören, även om lymfkörtlar långt borta också kan vara inblandade. Av denna anledning är de första lymfkörtlarna som tas bort vanligtvis nära tumören. Lymfkörtlar längre bort från tumören tas vanligtvis bara bort om de är förstorade och det finns en hög klinisk misstanke om att det kan finnas cancerceller i lymfkörteln.

Om några lymfkörtlar togs bort från din kropp kommer de att undersökas i mikroskop av en patolog, och resultaten av denna undersökning kommer att beskrivas i din rapport. Undersökningen av lymfkörtlar är viktig av två skäl. Först bestämmer denna information det patologiska nodalstadiet (pN). För det andra, att hitta cancerceller i en lymfkörtel ökar risken för att cancerceller kommer att hittas i andra delar av kroppen i framtiden. Som ett resultat kommer din läkare att använda denna information när den beslutar om ytterligare behandling, såsom kemoterapi, strålbehandling eller immunterapi, krävs.

Några användbara definitioner:

• Positiv: Positiv betyder att cancerceller hittades i den lymfkörtel som undersöks.
• Negativ: Negativ betyder att inga cancerceller hittades i den lymfkörtel som undersöks.
• Deposition: Termen deposition beskriver en grupp cancerceller inuti en lymfkörtel. Vissa rapporter inkluderar storleken på den största insättningen. En liknande term är "fokus".
• Extranodal förlängning: Extranodal förlängning innebär att tumörcellerna har brutit igenom kapseln på utsidan av lymfkörteln och spridit sig in i den omgivande vävnaden.

Patologiskt stadium (pTNM)

Det patologiska stadiet för synovialt sarkom är baserat på TNM-stadiesystemet, ett internationellt erkänt system skapat av Amerikanska gemensamma kommittén för cancer. Detta system använder information om den primära tumören (T), lymfkörtlar (N) och avlägsen metastatisk sjukdom (M) för att bestämma det fullständiga patologiska stadiet (pTNM). Din patolog kommer att undersöka den inlämnade vävnaden och ge varje del ett nummer. I allmänhet innebär ett högre antal en mer avancerad sjukdom och en värre prognos.

Tumörstadium (pT) för synovial sarkom

Tumörstadiet för synovialt sarkom varierar beroende på vilken kroppsdel ​​som är involverad. Till exempel kommer en 5 centimeter lång tumör som börjar i huvudet att få ett annat stadium än en tumör som börjar djupt bak i buken (retroperitoneum). Men på de flesta kroppsställen inkluderar tumörstadiet tumörstorleken och om tumören har vuxit till omgivande kroppsdelar.

Huvud och nacke

• T1 - Tumören är inte större än 2 centimeter stor.
• T2 - Tumören är mellan 2 och 4 centimeter stor.
• T3 - Tumören är större än 4 centimeter i storlek.
• T4 - Tumören har vuxit till omgivande vävnader som ansiktsbenen eller skallen, ögat, de större blodkärlen i nacken eller hjärnan.

Bröst, rygg eller mage och armar eller ben (bål och extremiteter)

• T1 - Tumören är inte större än 5 centimeter stor.
• T2 - Tumören är mellan 5 och 10 centimeter stor.
• T3 - Tumören är mellan 10 och 15 centimeter stor.
• T4 - Tumören är större än 15 centimeter i storlek.

Buken och organen inuti bröstet (bröstkorgens viscerala organ)

• T1 - Tumören ses bara i ett organ.
• T2 – Tumören har växt in i bindväven som omger det organ som den startade från.
• T3 - Tumören har vuxit till minst ett annat organ.
• T4 - Flera tumörer hittas.

Retroperitoneum (utrymmet längst bak i bukhålan)

• T1 - Tumören är inte större än 5 centimeter stor.
• T2 - Tumören är mellan 5 och 10 centimeter stor.
• T3 - Tumören är mellan 10 och 15 centimeter stor.
• T4 - Tumören är större än 15 centimeter i storlek.

Vävnad runt ögat (bana)

• T1 - Tumören är inte större än 2 centimeter stor.
• T2 - Tumören är större än 2 centimeter i storlek men har inte vuxit in i benen som omger ögat.
• T3 - Tumören har vuxit in i benen som omger ögat eller andra ben i skallen.
• T4 - Tumören har vuxit in i ögat (jordklotet) eller de omgivande vävnaderna som ögonlocken, bihålorna eller hjärnan.

Nodalstadium (pN) för synovial sarkom

Synovialt sarkom ges ett nodalstadium på 0 eller 1 baserat på närvaron eller frånvaron av tumörceller i en eller flera lymfkörtlar. Om inga tumörceller ses i några lymfkörtlar är nodalstadiet N0. Om inga lymfkörtlar skickas för patologisk undersökning kan nodalstadiet inte fastställas och nodalstadiet anges som NX. Om tumörceller hittas i några lymfkörtlar, är nodalstadiet N1.