Gastrointestinal stromal tümör (GIST)

Jason Wasserman MD Doktora FRCPC tarafından
Şubat 25, 2025

Gastrointestinal stromal tümör veya GIST, sindirim sisteminde başlayan bir kanser türüdür. GIST'lerin en sık geliştiği yerler mide ve ince bağırsaktır, ancak sindirim sistemi boyunca herhangi bir yerde de oluşabilirler. GIST'ler diğer tümör türlerinden farklıdır çünkü sindirim sisteminin hareketini koordine etmeye yardımcı olan Cajal'ın interstisyel hücreleri (ICC'ler) adı verilen özel hücrelerde başlarlar.

Gastrointestinal stromal tümör belirtileri nelerdir?

GIST'in semptomları tümörün boyutuna ve konumuna bağlı olarak değişebilir. GIST'li bazı kişiler, özellikle tümör küçükse ve yavaş büyüyorsa, herhangi bir semptom yaşamayabilir. Ancak tümör büyüdükçe aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli semptomlara neden olabilir:

• Karın ağrısı veya rahatsızlık: Bu en yaygın semptomdur ve hafif rahatsızlıktan şiddetli ağrıya kadar değişebilir.
• Doluluk hissi: Bazı insanlar, özellikle tümör midede yerleşmişse, az miktarda yemek yedikten sonra kendilerini tok hissedebilirler.
• Mide bulantısı ve kusma: Tümörün sindirim sisteminde tıkanmaya neden olması durumunda bu belirtiler ortaya çıkabilir.
• Kanama: GIST'ler sindirim sisteminde kanamaya neden olabilir; bu kanama dışkıda kan (siyah ve katran gibi görünebilir) veya kan kusması olarak ortaya çıkabilir.
• Yorgunluk veya halsizlik: Tümör kronik kanamaya neden oluyorsa, bu belirtiler anemiden (düşük kırmızı kan hücresi sayısı) kaynaklanabilir.

Gastrointestinal stromal tümöre ne sebep olur?

GIST'ler genetik nedenlerden kaynaklanır mutasyonlar sindirim sistemi hücrelerinde, özellikle Cajal'ın interstisyel hücresi (ICC) adı verilen bir hücre tipinde meydana gelir. Bu hücreler, yiyeceklerin sindirim sistemi boyunca hareketini düzenlemeye yardımcı olur. GIST'lerle ilişkili en yaygın mutasyonlar KIT geni veya PDGFRA genini içerir. Bu mutasyonlar hücrelerin kontrolsüz bir şekilde büyümesine ve bir tümörün gelişmesine neden olur.

Çoğu GIST sporadik olarak meydana gelir, yani mutasyonlar şans eseri meydana gelir ve kalıtsal değildir. Ancak nadir durumlarda GIST'ler ailelerde nörofibromatozis tip 1 (NF1) veya Carney-Stratakis sendromu gibi genetik bir sendromun parçası olabilir. Bu sendromlara sahip kişilerde GIST ve diğer tümör tiplerini geliştirme riski daha yüksektir.

Histolojik tipler

GIST'ler mikroskop altında farklı görünebilir ve patologlar, tümör hücrelerinin nasıl göründüğüne bağlı olarak bunları üç ana türe ayırır:

• Epiteloid tipi: Bu tipte tümör hücreleri yuvarlaktır ve organları kaplayan hücrelere benzer.
• Mil tipi: Bu tip GIST, bir iğ veya bir iplik parçasına benzeyen uzun ve ince hücrelere sahiptir. En sık görülen GIST türüdür.
• Karışık tip: Bu tip hem epiteloid hem de iğsi hücrelerin özelliklerine sahiptir.

sınıf

patologlar sınıf Tümörün ne kadar agresif olduğunu belirlemek için GIST'ler. Derece, tümörün sayısına göre belirlenir. mitotik figürler (bölünen tümör hücreleri) mikroskop altında belirli bir tümör bölgesinde görülebilir.

• Düşük dereceli: Bu, 5 mm²'lik bir alanda (veya mikroskop altında 5 yüksek güçlü alanda) 50 veya daha az mitotik figür olduğu anlamına gelir. Düşük dereceli GIST'lerin hızla büyüme veya vücudun diğer bölgelerine yayılma olasılığı daha düşüktür.
• Yüksek dereceli: Bu, 5 mm²'lik bir alanda 5'ten fazla mitotik figür olduğu anlamına gelir. Yüksek dereceli GIST'ler daha agresiftir ve hızlı büyüme veya yayılma olasılığı daha yüksektir.

tümör boyutu

Tümörün boyutu çok önemlidir çünkü tedaviden sonra tümörün geri dönme veya yayılma riskinin belirlenmesine yardımcı olur. Ancak tümörün boyutu ancak ameliyatla tamamen çıkarıldıktan sonra doğru olarak ölçülebilir.

Nekroz

Nekroz hücrelerin veya dokuların ölümüdür. GIST'ler bağlamında, tümörün bazı kısımları yeterli kan kaynağına sahip olmadığında nekroz meydana gelebilir ve bu da o bölgedeki hücrelerin ölmesine neden olur. Bir tümörde nekrozun varlığı, tümörün daha agresif olduğunun bir işareti olabilir.

Risk değerlendirme puanı

GIST için risk değerlendirme puanı, gelişme olasılığını tahmin etmeye yardımcı olur Metastatik hastalık (tümörün vücudun diğer bölgelerine yayılması) veya tümöre bağlı ölüm. Risk değerlendirme puanı genellikle tümörün tamamı cerrahi olarak çıkarıldıktan sonra rapor edilir.

Bu puan üç faktöre dayanmaktadır:

• Tümör boyutu: Daha büyük tümörlerin geri gelme riski daha yüksektir.
• Tümörün yeri: İnce bağırsak gibi sindirim sisteminin belirli kısımlarındaki tümörler, diğer bölgelerdekilere göre daha yüksek risk taşıyabilir. Midedeki tümörler genellikle en düşük ilerleyici hastalık riskiyle ilişkilidir.
• Mitotik sayı: Sayısı mitotik figürler Tümördeki mitotik figürler iki gruba ayrılır: 5 mm² başına 5 veya daha az mitotik figür ve 5 mm² başına 5'ten fazla mitotik figür. Mitotik figürlerin sayısı 5'ten az olduğunda, ilerleyici hastalık gelişme riski daha düşüktür.

Bu faktörlere dayanarak tümör dört risk seviyesinden birine göre sınıflandırılabilir:

• İlerleyici hastalık riski yoktur.
• İlerleyici hastalık riski düşük.
• Orta derecede ilerleyici hastalık riski.
• İlerleyici hastalık riski yüksek.

İmmünohistokimya

İmmünohistokimya (IHC) patologların tümör tipini belirlemeye yardımcı olmak için kullandıkları özel bir testtir. Bu testte, tümör hücrelerindeki belirli proteinlere yapışan doku örneğine özel belirteçler uygularlar. GIST'ler için en yaygın belirteçler CD117 (ayrıca KIT olarak da adlandırılır), DOG1 ve CD34. Bu belirteçler GIST'lerde genellikle pozitiftir ve tanının doğrulanmasına yardımcı olur. Bazı GIST'ler ayrıca aşağıdaki gibi başka belirteçler de gösterebilir: SMA (düz kas aktin) veya S100, işaretçiler şunun gibiyken Desmin genellikle olumsuzdur.

moleküler testler

GIST'lerde moleküler testler, aşağıdakilerin değerlendirilmesi için gerçekleştirilebilir: mutasyonlar belirli genlerde, özellikle KIT ve PDGFRA'da. Bu genler önemlidir çünkü bunlardaki mutasyonlar tümörün büyümesini yönlendirebilir. GIST'lerin yaklaşık %75'inde KIT genini içeren mutasyonlar bulunurken, yaklaşık %10'unda PDGFRA gen mutasyonları bulunur. Bir GIST'in bu genlerden birinde mutasyon olup olmadığını bilmek, doktorların en iyi tedavi planına karar vermesine yardımcı olur çünkü belirli tedaviler belirli mutasyonlara sahip tümörlere karşı daha etkilidir.

Bu genleri değerlendirmek için kullanılan en yaygın yöntemlerden birine denir. yeni nesil sıralama (NGS). NGS, doktorların tümör hücrelerindeki DNA'ya bakmalarını ve belirli mutasyonları veya değişiklikleri belirlemelerini sağlayan bir tekniktir. DNA'yı küçük parçalara ayırarak, her parçanın dizisini okuyarak ve daha sonra herhangi bir genetik değişikliği belirlemek için bu dizileri bir araya getirmek için bir bilgisayar kullanarak çalışır. Bu teknoloji, tedavi kararları için değerli bilgiler sağlayabilen tümörün genetik yapısının kapsamlı bir analizini sağlar.

KIT ve PDGFRA için moleküler test, tirozin kinaz inhibitörleri (TKI'ler) adı verilen belirli ilaçlarla tedavi edilmesi düşünülen hastalar için özellikle önemlidir. TKI'ler, kanser hücrelerine büyümelerini söyleyen sinyalleri engelleyen hedefli tedavilerdir. Bu ilaçlar belirli mutasyonlara sahip tümörlerde daha etkili olduğundan, en uygun tedavinin seçildiğinden emin olmak için tedaviye başlamadan önce bu genetik değişiklikler için test yapılması önerilir.

SDH eksikliği olan gastrointestinal stromal tümörler

Bazı gastrointestinal stromal tümörler KIT veya PDGFRA genlerinde mutasyona sahip değildir. Bunun yerine, SDH alt birim genleri adı verilen bir grup gende değişikliklere sahiptirler. Bu tümörler SDH eksikliği olan GIST'ler olarak bilinir ve tüm GIST'lerin yaklaşık %5 ila %10'unu oluştururlar.

Vakaların yaklaşık %60'ında SDH eksikliğine bağlı GIST'ler şu nedenlerden dolayı ortaya çıkar: mutasyon SDH genlerinden birinde. Bu tür mutasyon genellikle germ hattındadır, yani doğumdan itibaren mevcuttur ve bazen ailelerde görülebilir. En sık mutasyona uğrayan gen SDHA'dır, ardından SDHB, SDHC ve SDHD gelir.

Kalan %40 vakada DNA mutasyonu yoktur ancak SDHC promoter metilasyonu (epimutasyon olarak da adlandırılır) adı verilen kimyasal bir değişim vardır. Bu değişim SDHC geninin düzgün çalışmasını engeller ve SDH eksikliği olan GIST'e yol açar.

SDH eksikliği olan GIST'leri olan kişiler, diğer GIST tiplerine sahip olanlardan daha genç olma eğilimindedir. Aslında, çocuklardaki GIST'lerin neredeyse tamamı SDH eksikliğidir. GIST, akciğer tümörleri ve adrenal tümörleri içeren Carney üçlüsü adı verilen nadir bir rahatsızlığı olan bazı hastalarda genellikle bir gen mutasyonu yerine SDHC epimutasyonu görülür.

Mikroskop altında incelendiğinde, SDH eksikliği olan çoğu GIST'in epiteloid (yuvarlak hücreli) görünüm. Bu tümörler genellikle birden fazla nodül oluşturur ve pleksiform duvar tutulumu gösterir, yani gastrointestinal duvarın katmanları boyunca yayılan bir düzende büyürler.

Geleneksel GIST'lerin aksine, lenfovasküler invazyon (kan damarlarına ve lenf kanallarına yayılan kanser hücreleri) ve lenf nodu metastaz (yakındaki lenf düğümlerine yayılım) SDH eksikliği olan GIST'lerde yaygındır. Bu önemli bir farktır çünkü lenf düğümü tutulumu diğer GIST tiplerinde nadirdir.

Kenar Boşlukları

Patolojide kenar boşluğu, tümör ameliyatı sırasında çıkarılan dokunun kenarıdır. Patoloji raporundaki marj durumu, tümörün tamamının mı çıkarıldığını yoksa bir kısmının mı geride kaldığını gösterdiği için önemlidir. Bu bilgi ileri tedavi ihtiyacının belirlenmesine yardımcı olur.

Patologlar tipik olarak cerrahi bir prosedürün ardından marjları değerlendirir. kesip çıkarma or rezeksiyonutümörün tamamını ortadan kaldırıyor. Marjlar genellikle bir süre sonra değerlendirilmez. biyopsitümörün yalnızca bir kısmını ortadan kaldırır. Bildirilen marjların sayısı ve boyutları (tümör ile kesilen kenar arasında ne kadar normal doku olduğu) doku tipine ve tümörün konumuna göre değişir.

Patologlar, tümör hücrelerinin dokunun kesici kenarında olup olmadığını kontrol etmek için kenar boşluklarını inceler. Tümör hücrelerinin bulunduğu pozitif sınır, vücutta bir miktar kanserin kalabileceğini düşündürür. Buna karşılık, kenarda tümör hücresi bulunmayan negatif bir marj, tümörün tamamen çıkarıldığını gösterir. Bazı raporlar aynı zamanda tüm kenarlar negatif olsa bile en yakın tümör hücreleri ile kenar arasındaki mesafeyi de ölçer.

Patolojik evre (pTNM)

Gastrointestinal stromal tümörlerin (GIST) patolojik evresi, uluslararası alanda kabul görmüş bir sistem olan TNM evreleme sistemine dayanmaktadır. Amerikan Ortak Kanser Komitesi (AJCC). Bu evreleme sistemi GIST ile ilişkili genetik sendromu olduğu bilinen çocuklar veya yetişkinler için kullanılmaz.

AJCC sistemi, birincil tümör (T) hakkındaki bilgileri kullanır, Lenf düğümleri (N) ve uzak metastatik Tam patolojik aşamayı (pTNM) belirlemek için hastalık (M). Patologunuz gönderilen dokuyu inceleyecek ve her parçaya bir numara verecektir. Genellikle daha yüksek bir sayı, daha ileri bir hastalık anlamına gelir.

Tümör evresi (pT)

GIST'lere yalnızca tümör boyutuna bağlı olarak 1 ile 4 arasında bir tümör evresi verilir.

• T1 – Tümör maksimum boyutta 2 cm veya daha küçüktür.
• T2 – Tümör 2 cm'den büyük ancak 5 cm'den fazla değil.
• T3 – Tümör 5 cm'den büyük ancak 10 cm'den fazla değil.
• T4 – Tümör maksimum boyutta 10 cm'den büyük.​

Düğüm aşaması (pN)

GIST'lere, bir hücrede tümör hücrelerinin yokluğuna veya varlığına bağlı olarak 0 veya 1 nodal evresi verilir. lenf nodu.

• N0 – İncelenen lenf düğümlerinin hiçbirinde tümör hücresi bulunmadı.
• N1 – En az bir lenf düğümünde tümör hücreleri bulundu.
• NX – Patolojik inceleme için lenf nodu gönderilmedi.

Prognoz

The prognoz Gastrointestinal stromal tümörü (GIST) olan bir kişi için, tümörün boyutu, yeri ve mitotik aktivite (hücrelerin ne kadar hızlı bölündüğü). Bu faktörler GIST risk değerlendirme puanının bir parçası olarak değerlendirilir (daha fazla ayrıntı için yukarıdaki bölüme bakın).

Prognozu etkileyen faktörler

1. Mitotik aktivite: Patologlar tümör hücrelerinin tümörün belirli bir bölgesinde ne sıklıkla bölündüğünü sayarlar. Daha yüksek mitotik sayı daha agresif bir tümöre işaret edebilir, ancak bazı yüksek mitotik sayımlı tümörler uzun yıllar boyunca yavaş büyümeye devam eder.
2. tümör boyutu:Büyük tümörlerin küçük olanlara göre yayılma olasılığı daha yüksektir.
3. Konum: Midedeki GIST'ler ince bağırsaktakilere göre daha iyi bir prognoza sahip olma eğilimindedir. SDH eksikliği olan GIST'ler davranışlarında daha öngörülemezdir.
4. Tümör yırtılması: Eğer tümör patlamışsa yayılma riski daha yüksektir.

Mutasyon durumu prognozu nasıl etkiler?

Genetik mutasyon Tümörde bulunan tümör ayrıca prognoz ve tedaviye yanıtta da rol oynar:

• KIT mutantlı GIST'ler, PDGFRA mutantlı veya vahşi tip (KIT, PDGFRA veya BRAF mutasyonu olmayan) GIST'lere göre daha agresif davranma eğilimindedir.
• En iyi prognoz: PDGFRA ekzon 12, BRAF veya KIT ekzon 11 mutasyonları olan tümörler daha iyi bir sonuca sahip olma eğilimindedir.
• En kötü prognoz: KIT ekzon 9, KIT ekzon 11 veya PDGFRA ekzon 18 (D842V hariç) mutasyonları olan tümörler daha agresif olma eğilimindedir.

Mutasyon durumu tedavi yanıtını nasıl etkiler?

Mutasyon durumu aynı zamanda bir tümörün imatinibe (hedefli bir tedavi) ne kadar iyi yanıt vereceğini de tahmin edebilir:

• KIT ekzon 11 mutant tümörleri imatinibe en iyi yanıtı verir.
• PDGFRA ekzon 18 (D842V) mutasyonları imatinibe dirençlidir ve başka tedaviler gerektirebilir.
• KIT ekzon 9 mutant tümörleri imatinib'in daha yüksek dozundan (800 mg yerine 400 mg) fayda görebilir.
• Bazı vahşi tip GIST'ler (NF1 ile ilişkili GIST'ler dahil) imatinibe iyi yanıt vermez.

SDH eksikliği olan GIST'lerin prognozu

SDH eksikliği olan GIST'ler diğer tiplerden farklı davranır. SDH eksikliği olan GIST'leri ve karaciğeri olan bazı kişiler metastaz Spesifik bir tedaviye ihtiyaç duymadan yıllarca hatta on yıllarca yaşayabilirken, metastatik KIT/PDGFRA mutantlı GIST'ler çok daha hızlı büyüme ve yayılma eğilimindedir.

GIST'lerin davranışları çok değişken olduğundan, doktorlar tekrarlama riskini tahmin etmeye ve tedavi kararlarını yönlendirmeye yardımcı olmak için tümör boyutunu, mitoz sayısını ve yerleşimini göz önünde bulunduran prognostik araçlar kullanırlar.