急性髓系白血病 (AML)：解读您的病理报告

作者：Jason Wasserman MD PhD FRCPC 和 David Li MD
2026 年 4 月 14 日

急性髓系白血病 (AML)是一种起源于骨髓（骨骼内部制造血细胞的软组织）的血液癌症。在急性髓系白血病中，被称为原始细胞的未成熟血细胞生长过快，无法发育为正常的、功能正常的血细胞。随着原始细胞的积累，它们会挤占健康细胞的空间，导致骨髓无法产生足够的正常红细胞、白细胞和血小板。这会导致贫血、感染和出血。急性髓系白血病之所以被称为“急性”，是因为如果不及时治疗，病情会迅速恶化——有时只需几天到几周。本文将帮助您理解病理报告中的各项发现，解释每个术语的含义，以及它们对您的治疗有何重要意义。

急性髓细胞白血病的症状有哪些？

急性髓系白血病的症状出现是因为骨髓无法再产生足够的正常血细胞。随着白血病细胞的增殖，它们会挤占健康细胞的空间，导致血细胞计数降低。

红细胞数量过低（称为贫血）会导致疲劳、虚弱、呼吸急促、头晕和皮肤苍白。血小板数量过低会导致容易瘀伤、频繁流鼻血、牙龈出血、轻微割伤出血不止，或皮肤表面下因皮下出血而出现细小的红色或紫色斑点。白细胞数量过低或功能异常会增加感染风险，表现为频繁发烧或难以治愈的感染。

由于白血病细胞在骨髓中过度聚集，一些患者会出现骨骼或关节疼痛。淋巴结肿大或肝脾肿大也可能发生，有时会导致腹部饱胀或不适感。这些症状通常发展迅速且病情恶化，因此确诊后往往需要尽快进行评估和治疗。

什么原因导致急性髓细胞白血病？

急性髓系白血病是由后天获得的基因改变引起的——这些改变并非遗传而来，而是在人的一生中，随着骨髓中髓系细胞的发育而发生的。这些改变会影响正常控制血细胞生长、成熟和停止分裂的基因。结果，未成熟的髓系细胞开始不受控制地增殖，并且无法发育成为正常的、功能正常的血细胞。

在许多情况下，这些改变涉及特定的染色体重排、基因融合或突变。例如，PML、RARA、RUNX1、CBFB、KMT2A、NPM1、FLT3、CEBPA 等基因的改变都属于此类。识别这些改变至关重要，因为它们有助于确定急性髓系白血病的亚型并指导治疗决策。

对大多数人来说，这些变化发生的原因并不明确。然而，某些因素会增加患病风险，包括既往因其他癌症接受过化疗或放疗、接触过高剂量辐射或某些化学物质（例如苯），以及既往存在的血液疾病，例如骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤。虽然罕见的遗传性疾病会增加急性髓系白血病的风险，但大多数病例并非遗传，也不会遗传给子女。

如何作出诊断？

急性髓系白血病的诊断是通过检查血液和骨髓样本，并结合特殊的实验室检查来进行的。全血细胞计数通常会显示红细胞、血小板或白细胞计数偏低，血涂片中可能可见原始细胞。为了确诊，需要进行骨髓活检和穿刺——这是一种在局部麻醉下，用针从髋骨抽取少量骨髓样本的检查。病理学家会在显微镜下检查骨髓，计数原始细胞的百分比，并寻找提示特定亚型的特征。在急性髓系白血病中，原始细胞通常占骨髓或血液细胞总数的20%或更多。然后使用流式细胞术来鉴定原始细胞表达的蛋白质，从而确认其髓系来源，并将急性髓系白血病与其他血液癌症（例如急性淋巴细胞白血病）区分开来。基因和分子检测——包括染色体分析、FISH、PCR和下一代测序——可以识别定义白血病亚型的特定基因变化，并指导风险评估和治疗。

急性髓系白血病有哪些亚型？

病理学家根据白血病细胞中发现的特定分子或基因改变，将急性髓系白血病分为不同的亚型。了解亚型至关重要，因为它有助于评估预后并选择合适的治疗方案。以下概述了最重要的几种亚型。由于每种亚型都有其独特的特征和治疗方案，未来的专题文章将对每种亚型进行更深入的探讨。

伴有PML::RARA融合基因的急性早幼粒细胞白血病（APL）

这种亚型是由PML和RARA基因融合引起的，会阻碍正常血细胞发育，导致称为早幼粒细胞的异常细胞积聚。主要问题在于一种称为弥散性血管内凝血（DIC）的危险凝血障碍，若不及时治疗，可导致严重出血。采用全反式维甲酸和三氧化二砷的现代疗法，这种亚型预后极佳，是白血病中最易治愈的类型之一。

AML 与 RUNX1::RUNX1T1 融合

该亚型由RUNX1和RUNX1T1基因融合引起，通常对包括大剂量阿糖胞苷在内的强化化疗反应良好。KIT基因的其他突变会影响预后。

伴有 CBFB::MYH11 融合的 AML

这种亚型涉及CBFB和MYH11的融合——通常在染色体检测中表现为inv(16)或t(16;16)——并伴有血液和骨髓中嗜酸性粒细胞异常增多。它通常对包含大剂量阿糖胞苷的化疗反应良好。

伴有KMT2A重排的AML

这种亚型由KMT2A基因重排引起，在婴幼儿中尤为常见，且可能涉及多个不同的伴侣基因。它通常具有侵袭性，可能需要进行干细胞移植。

伴有NPM1突变的急性髓系白血病

成人中最常见的亚型之一是由NPM1基因突变引起的。当FLT3内部串联重复不存在或水平较低时，预后通常良好。治疗后监测NPM1基因的残留突变至关重要。

伴有CEBPA突变的急性髓系白血病

由CEBPA基因突变引起，该基因控制髓系细胞发育。双等位基因突变或bZIP区突变预后良好。部分病例可能为遗传性，建议进行遗传咨询。

伴有 BCR::ABL1 融合的 AML

一种罕见的亚型，其BCR::ABL1融合基因与慢性粒细胞白血病相同，但表现为急性白血病，而无先前的慢性期。该病需联合化疗使用酪氨酸激酶抑制剂，且通常建议进行干细胞移植。

具有其他融合的 AML（DEK::NUP214、RBM15::MRTFA、MECOM 重排、NUP98 重排）

特定的基因融合或重排定义了其他几种罕见亚型。其中许多亚型预后不良，通常采用强化化疗，并在条件允许的情况下进行干细胞移植治疗。

AML，骨髓增生异常综合征

这种亚型是由骨髓增生异常综合征中常见的基因改变引起的，可能发生在有该病史的人群中。它通常预后较差，并且可能携带TP53、ASXL1或SRSF2基因突变。

无特定定义性改变的急性髓系白血病

当未发现明确的基因改变时，根据白血病细胞在显微镜下的形态及其表达的蛋白质来对亚型进行分类。这些亚型包括分化程度极低的急性髓系白血病（AML）、未成熟的AML和成熟的AML。分子检测仍然非常重要，因为在这些病例中发现的突变会影响风险和治疗方案。

急性髓系白血病的风险分层

一旦基因和分子检测结果出来，您的医疗团队会将您的白血病归入相应的风险组。风险分层——即将患者归入预后良好、中等或高风险类别——是诊断后最重要的步骤之一，因为它直接指导重要的治疗决策，尤其是是否应考虑干细胞移植。

风险分组依据欧洲白血病网络（ELN）2022 年指南，该指南使用特定的遗传和分子检测结果来估计采用标准治疗后长期缓解的可能性：

• 有利风险—— 包括一些亚型，例如伴有PML::RARA融合的APL、伴有RUNX1::RUNX1T1或CBFB::MYH11融合的AML，以及伴有NPM1突变（无高水平FLT3-ITD）或双等位基因CEBPA突变的AML。这类患者通常对化疗反应良好，一般不建议在首次缓解期进行干细胞移植。
• 中等风险—— 包括伴有NPM1突变和高水平FLT3-ITD的急性髓系白血病（AML）、伴有低水平FLT3-ITD但无NPM1突变的AML，以及无其他特征性表现的正常核型病例。首次缓解期进行移植的获益需根据个体情况而定。
• 不利风险—— 包括伴有TP53突变、MECOM重排、复杂核型、7号染色体单体或其他某些高危改变的急性髓系白血病（AML）。这类患者接受标准化疗后复发风险较高，因此通常建议在首次缓解期尽可能进行干细胞移植。

风险分组并非制定治疗方案的唯一因素。年龄、整体健康状况以及患者是否适合接受强化治疗或器官移植等因素也都会被考虑在内。您的医疗团队会向您详细解释您的具体风险分组及其对治疗方案的影响。

生物标志物和分子检测

分子检测可以识别白血病细胞中的基因改变，从而有助于确定白血病亚型、评估复发风险并选择靶向治疗方案。其中一些改变——例如PML::RARA、RUNX1::RUNX1T1和CBFB::MYH11融合——主要用于诊断，这意味着它们可以确定白血病亚型，并在上文的亚型部分中进行了介绍。其他一些改变则具有直接的治疗意义，这意味着存在针对这些改变的特定药物。最重要的治疗靶点将在下文中介绍。

FLT3突变

FLT3基因编码一种帮助造血干细胞生长和存活的蛋白质。急性髓系白血病中存在两种FLT3突变：内部串联重复（FLT3-ITD）和点突变（FLT3-TKD）。FLT3-ITD是指基因片段的额外拷贝插入到基因内部，导致FLT3蛋白持续表达，从而驱动原始细胞不受控制地增殖。FLT3-ITD存在于约25%～30%的成人急性髓系白血病患者中，且高水平的FLT3-ITD与更高的复发风险相关。

目前已有两种FLT3抑制剂获批用于治疗急性髓系白血病。米哚妥林与标准诱导化疗联合用于新诊断的FLT3突变型急性髓系白血病患者；与单独化疗相比，米哚妥林联合化疗可提高总生存期。奎扎替尼和吉瑞替尼获批用于治疗复发或难治性FLT3-ITD阳性疾病；吉瑞替尼也可作为单药用于治疗复发性FLT3突变型急性髓系白血病，在既往接受过大量治疗的患者中，其有效率约为20-25%。所有急性髓系白血病患者在确诊时均需进行FLT3检测。

IDH1 和 IDH2 突变

IDH1 和 IDH2 基因通常编码参与细胞能量代谢的酶。当这些酶在白血病中发生突变时，会产生一种名为 2-羟基戊二酸的异常物质，该物质会阻碍血细胞成熟，导致原始细胞的积累。IDH1 突变发生于约 6%～10% 的成人急性髓系白血病患者中；IDH2 突变发生于约 8%～15% 的患者中。

针对这两种突变均有靶向抑制剂获批。伊沃西尼（Ivosidenib）靶向IDH1，获批用于治疗不适合接受强化化疗（通常与阿扎胞苷联合使用）的新诊断IDH1突变型急性髓系白血病患者，以及复发或难治性IDH1突变型白血病。恩那西尼（Enasidenib）靶向IDH2，获批用于治疗复发或难治性IDH2突变型急性髓系白血病，单药治疗的完全缓解率约为20%。奥鲁西地尼（Olutasidenib）是一种较新的IDH1抑制剂，也获批用于治疗复发或难治性IDH1突变型白血病。诊断时通常会进行IDH1和IDH2基因检测。

NPM1突变

NPM1基因通常参与调节细胞生长，并将蛋白质转运进出细胞核。NPM1基因突变会导致NPM1蛋白在细胞内定位异常，从而扰乱正常的血细胞发育。约25%～35%的急性髓系白血病成人患者存在NPM1基因突变，NPM1基因突变是治疗后监测残留病灶的最重要标志物之一。治疗后血液或骨髓中NPM1基因突变水平升高是复发的早期强有力信号，通常早于显微镜下观察到原始细胞的出现。

TP53突变

TP53基因通常通过检测DNA损伤并触发细胞死亡来抑制细胞的过度增殖。当TP53基因在急性髓系白血病（约占5-10%）中发生突变时，这种抑制作用就会丧失，白血病细胞对化疗诱导的细胞死亡产生更强的抵抗力。TP53突变将患者归入不良ELN风险组，并导致缓解率降低和标准治疗生存期缩短。Eprenetapopt（APR-246）是一种在研药物，可重新激活突变的p53蛋白，并在临床试验中显示出对TP53突变型急性髓系白血病的疗效，但尚未获得广泛批准。TP53突变型急性髓系白血病患者通常会被考虑纳入临床试验。

BCL2 — 维奈托克

BCL2是一种能够阻止白血病细胞死亡的蛋白质——它作为一种生存信号，即使在白血病细胞应该发生程序性细胞死亡的情况下，也能维持其存活。维奈克拉是一种能够阻断BCL2的药物，它能消除这种生存信号，从而促使白血病细胞死亡。维奈克拉不单独用于治疗急性髓系白血病，但与去甲基化药物（如阿扎胞苷或地西他滨）联合使用时疗效显著。维奈克拉联合阿扎胞苷目前已成为75岁及以上成人或无法耐受强化疗患者的一线标准治疗方案，其完全缓解率约为37%，中位总生存期约为14个月——与该人群之前的标准治疗相比，疗效有了显著提高。基于维奈克拉的联合疗法也用于复发性白血病的治疗。

CD33 — 吉妥珠单抗奥佐米星

CD33 是一种存在于大多数急性髓系白血病原始细胞表面的蛋白质。吉妥珠单抗（Gemtuzumab ozogamicin）是一种抗体药物偶联物，它是一种能够识别 CD33 阳性白血病细胞并将毒性化疗药物直接递送至这些细胞内的抗体。该药已获批用于治疗 CD33 阳性急性髓系白血病，尤其对预后良好的患者（特别是携带 RUNX1::RUNX1T1 或 CBFB::MYH11 融合基因的急性髓系白血病）疗效显著，在标准化疗方案中加入吉妥珠单抗可改善患者的预后。通常在诊断时通过流式细胞术检测 CD33 的表达。

有关血液癌症的生物标志物和分子检测的更多信息，请访问生物标志物和基因检测部分。

微小残留病 (MRD)

微小残留病灶（通常缩写为MRD）是指治疗后体内可能残留的极少量白血病细胞，其数量之少，以至于常规骨髓显微镜检查无法检测到。即使骨髓活检未见可见原始细胞，灵敏的分子检测也能检测到浓度低至万分之一或十万分之一的残留白血病细胞。

微小残留病（MRD）的检测采用高灵敏度技术。流式细胞术可以检测到低水平的异常原始细胞群。对于具有特定分子标记的亚型（例如NPM1突变或PML::RARA融合），基于PCR的检测方法可以定量血液或骨髓中残留的白血病特异性遗传物质的量。在某些情况下，二代测序也可以检测到低水平的突变。

微小残留病（MRD）检测结果分为MRD阴性（未检测到低于特定阈值的残留白血病）或MRD阳性（可检测到残留白血病）。这些结果意义重大，原因有以下几点：在初始治疗后达到MRD阴性与大多数亚型的复发风险降低和生存期延长相关。相反，初始清除后MRD水平升高（有时称为分子复发）可能预示着白血病复发，通常在显微镜下再次出现原始细胞数周之前即可发现。这种早期预警有助于在完全复发前调整治疗方案。在某些亚型中，例如伴有PML::RARA融合的急性早幼粒细胞白血病（APL），PCR检测MRD是随访护理的标准组成部分，巩固治疗后MRD检测结果呈阳性提示即使没有症状也应进行治疗。

微小残留病（MRD）是急性髓系白血病管理中一个不断发展的领域，检测间隔和对阳性结果的反应因亚型和治疗方案而异。您的医疗团队会向您解释如何根据您的具体情况监测MRD。

什么是缓解，如何评估缓解情况？

急性髓系白血病缓解是指治疗已将白血病细胞减少到常规检测无法检测到的水平，并且骨髓已恢复到足以再次产生正常血细胞的程度。缓解并不等同于治愈——它意味着白血病细胞不再能被检测到，但复发的风险取决于白血病的亚型和风险组别。

医生会使用特定的标准来定义缓解。最常见的是完全缓解，它需要满足以下所有条件：显微镜检查显示骨髓中原始细胞少于5%，血细胞计数恢复正常（绝对中性粒细胞计数高于1.0 × 10⁹/L，血小板计数高于100 × 10⁹/L），以及骨髓外未检测到白血病细胞。完全缓解的评估通常通过重复骨髓活检进行，一般在完成一到两个疗程的治疗后进行。

除了标准的完全缓解外，医生越来越多地采用更灵敏的检测方法。细胞遗传学缓解是指染色体异常（例如急性早幼粒细胞白血病中的t(15;17)易位）无法通过染色体分析检测到。分子学缓解（也称为微小残留病灶阴性）是指即使是灵敏的分子检测也无法检测到残留的白血病细胞。达到更深层次的缓解与更低的复发风险相关。治疗后的病理报告可能会将骨髓描述为“缓解”、“微小残留病灶阴性”，或者报告特定的微小残留病灶值——这些都会对后续治疗决策产生重要影响。

预后是什么？

急性髓系白血病的预后因亚型、风险组、年龄和整体健康状况而异。总体而言，接受强化化疗的60岁以下成年患者中，约有40%至45%可实现长期缓解，而老年患者或无法耐受强化治疗的患者预后则较为有限。

亚型和风险组对结果的影响最大：

• 急性早幼粒细胞白血病（APL）—— 这是预后最佳的亚型。采用全反式维甲酸和三氧化二砷联合治疗，低危和中危患者的长期缓解率超过90%，使其成为最易治愈的白血病之一。早期识别和治疗至关重要，因为相关的凝血障碍在治疗开始前可能危及生命。
• 核心结合因子AML（RUNX1::RUNX1T1和CBFB::MYH11融合）—— 预后良好。接受强化化疗后，五年总生存率约为 60%～70%。其他 KIT 基因突变可能会使该组患者的预后恶化。
• NPM1突变型急性髓系白血病（无高水平FLT3-ITD）—— 风险较低。采用标准疗法，五年总生存率约为50%～60%。
• 中等风险急性髓系白血病—— 治疗结果因人而异。五年总生存率通常为30%至50%，是否进行移植需要根据个体情况而定。
• 不良风险急性髓系白血病（包括TP53突变、复杂核型、MECOM重排）—— 采用标准治疗，五年总生存率通常低于20%。干细胞移植可以改善符合条件的患者的预后，但这类患者中许多人的病情难以维持缓解。
• 老年人急性髓系白血病—— 年龄会显著影响治疗反应和对强化治疗的耐受能力。75岁以上的成年人或患有其他严重疾病的患者通常采用低强度治疗方案，例如维奈托克联合阿扎胞苷，而不是强化诱导化疗。

预后不良的相关因素包括：高龄、体能状态差、继发于既往血液疾病（如骨髓增生异常综合征）的急性髓系白血病（AML）以及既往接受过化疗或放疗的治疗相关性AML。无论风险组别如何，治疗后达到微小残留病灶（MRD）阴性是预后良好的最强指标之一。

预后最好与您的血液科医生讨论，他可以将所有这些因素（亚型、风险组、年龄、整体健康状况和治疗反应）综合考虑，为您提供最准确和个性化的预后情况。

诊断后会发生什么？

确诊急性髓系白血病后，通常需要进行额外的分子和基因检测，以确定亚型和风险分组。由于急性髓系白血病进展迅速，治疗通常很快开始——往往在确诊后几天内。大多数患者会被转诊至血液科医生或白血病专科医生处，并在具有治疗血液肿瘤经验的中心接受治疗。

对于能够耐受强化治疗的患者，第一步是诱导化疗——阿糖胞苷联合蒽环类药物（如柔红霉素或伊达比星），通常称为“7+3”方案。对于FLT3突变型疾病，需在此方案中加入米哚妥林。诱导治疗的目标是达到完全缓解，这可通过治疗后复查骨髓活检来评估。由于需要密切监测血细胞计数和控制感染，诱导治疗通常在医院进行。

一旦达到缓解，便会进行巩固治疗以降低复发风险。对于预后良好的患者，巩固治疗包括多个疗程的大剂量阿糖胞苷化疗。对于中危和高危患者，通常在首次缓解后建议进行异基因造血干细胞移植——即在强化预处理后，将健康供者的造血干细胞输注至患者体内，以替代病变的骨髓。对于无法耐受强化诱导治疗的患者，维奈托克联合阿扎胞苷或地西他滨是标准治疗方案。对于携带IDH1或IDH2突变的患者，治疗方案中可加入IDH1或IDH2靶向药物。

治疗期间和治疗后，会通过血细胞计数和骨髓活检来监测疗效，并通过分子检测来追踪微小残留病灶（MRD）。您的医疗团队会与您讨论治疗方案、预期时间表以及每个阶段需要注意的事项。

问你的医生的问题

• 我患的是哪种亚型的急性髓系白血病？发现了哪些基因或分子变化？
• 我属于哪个风险组——有利组、中等组还是不利组——这对我的治疗意味着什么？
• 我是否携带 FLT3、IDH1、IDH2、NPM1、TP53 或 CEBPA 基因突变？这是否会影响我的治疗选择？
• 我是否会接受靶向治疗联合化疗，还是可以接受强度较低的治疗，例如维奈托克联合阿扎胞苷？
• 我需要立即接受治疗吗？我需要住院治疗吗？
• 如何判断治疗是否有效？何时可以再次检查我的骨髓？
• 我的白血病会接受微小残留病灶（MRD）检测吗？检测结果会如何影响我的治疗？
• 我是否适合接受干细胞移植？如果适合，建议在什么情况下进行移植？
• 我的白血病或发现的任何突变是否可能与我的家人应该了解的某种遗传疾病有关？
• 治疗过程中我应该预期会出现哪些副作用？如果出现发烧、出血或其他新症状，我应该联系谁？
• 是否有针对我的亚型或风险组别的临床试验可供我考虑？
• 就我而言，缓解意味着什么？如果白血病复发，治疗方案是什么？

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