作者：Jason Wasserman 医学博士 FRCPC
2026 年 5 月 4 日
腺样囊性癌是一种最常发生于唾液腺（分泌唾液的腺体）的癌症。它有两个不寻常的特点。首先，它生长缓慢，但手术后多年仍可能复发。其次，它很少扩散到淋巴结，但经常沿着神经扩散到肺部等远处部位。大多数患者确诊后可以存活多年，但长期治愈较为困难。腺样囊性癌也可能发生于身体的其他部位，包括乳房、肺、皮肤、泪腺、鼻腔、鼻窦、声带和气管。肿瘤的生物学行为取决于其起源部位。例如，乳腺腺样囊性癌的侵袭性远低于唾液腺腺样囊性癌，尽管两者在显微镜下看起来相似。
本文主要介绍唾液腺腺样囊性癌。它将帮助您理解病理报告中的各项发现——每个术语的含义以及它们对您的治疗为何如此重要。
腺样囊性癌的病因是什么？
大多数腺样囊性癌的病因不明。与其他许多头颈部癌症不同，它与吸烟、饮酒、感染、日晒或其他任何生活方式或环境因素无关。然而，我们知道几乎每一种腺样囊性癌都存在特定的DNA改变。最常见的改变是MYB和NFIB两个基因的融合。当两个通常位于不同染色体上且相距甚远的基因断裂并连接在一起时，就会发生融合。这种新的组合基因随后会表现出异常行为。MYB -NFIB融合会激活肿瘤细胞中高水平表达的MYB基因，导致细胞分裂并形成肿瘤。少数腺样囊性癌表现出类似的融合，涉及一个相关的基因MYBL1。这些肿瘤的行为方式相同。这些基因改变是在人的一生中偶然发生的。它们不会遗传，也不会传给子女。
腺样囊性癌起始于何处？
腺样囊性癌可发生于唾液腺的任何主要腺体，例如腮腺（位于耳前下方）、颌下腺（位于下颌下方）或舌下腺（位于舌下方）。它也可发生于遍布口腔、咽喉、鼻窦和呼吸道内壁的小型唾液腺。与其他大多数唾液腺癌不同，腺样囊性癌更常见于颌下腺和小型唾液腺，而非腮腺。最常见的小型唾液腺癌发病部位是腭部（口腔顶部）。
腺样囊性癌可发生于任何年龄，但最常见于40至70岁之间。女性发病率略高于男性。总体而言，腺样囊性癌较为罕见，在大多数人群中，每100,000万例癌症中不到1例。
腺样囊性癌有哪些症状？
症状取决于肿瘤的位置，但这类癌症有一些典型的症状模式：
- 缓慢生长的肿块或肿胀—— 唾液腺内出现质地较硬、通常无痛的肿块是最常见的体征。在腮腺或颌下腺中，肿块通常在颈部或面部触及。在腭部的小唾液腺中，肿块表现为口腔内质地较硬的隆起，有时表面会变薄或出现溃疡。
- 疼痛、麻木或刺痛感—— 腺样囊性癌极易沿神经生长。不明原因的神经症状是这种癌症最不寻常的特征之一。新出现的面部疼痛或麻木、面部表情肌无力，或舌头、嘴唇或腭部麻木都可能是该病的首发症状。
- 面部肌肉缓慢无力或瘫痪—— 面神经直接穿过腮腺。累及该神经的肿瘤会导致面部一侧逐渐出现无力。
- 鼻塞或鼻出血—— 鼻窦或鼻腔内发生的肿瘤会导致鼻塞或反复流鼻血。
- 声音嘶哑或呼吸困难—— 喉部或气管肿瘤可导致声音嘶哑、持续咳嗽或呼吸困难。
- 无明显原因的咳嗽或呼吸困难—— 有时，疾病的首发迹象是胸部X光片或CT扫描中发现的小斑点。这个斑点代表癌细胞已从尚未被发现的唾液腺肿瘤扩散到肺部。
由于腺样囊性癌生长缓慢，许多患者在出现症状数月甚至数年后才去看医生。
如何作出诊断？
病理学家在显微镜下检查组织样本后做出诊断。大多数患者首先会接受影像学检查——通常是超声、CT扫描或MRI——以显示唾液腺肿块。MRI对于腺样囊性癌的诊断非常有用，因为它能显示肿瘤与附近神经的关系。通常首先进行细针穿刺活检（FNAB），通过细针抽取少量细胞样本。如果FNAB结果不明确，则可能改为进行粗针穿刺活检。在许多情况下，整个肿瘤会在一次手术中切除，诊断依据是这个较大的样本，而不是单独的活检。
在显微镜下，病理学家会寻找由两种不同细胞类型组成的肿瘤。这就是为什么腺样囊性癌被称为双相肿瘤（“双”字前缀表示“二”）。第一种细胞是导管细胞，它排列在细小的管状空间内。第二种细胞是肌上皮细胞，这是一种围绕导管细胞的特殊细胞，通常有助于将唾液从腺体中挤出。肿瘤细胞的排列方式有三种经典模式。大多数腺样囊性癌都表现出这三种模式的某种组合：
- 管状模式—— 这些细胞形成类似细小空心管的圆形小结构。这是结构最完整的形态。
- 筛状结构—— 这些细胞形成大的巢状结构，内部有许多小的圆形孔洞，这些孔洞中通常含有粉红色或蓝色的黏液状物质。这种结构使肿瘤呈现出“瑞士奶酪”般的外观。
- 纯色图案—— 细胞呈片状排列，没有明显的管状结构或孔洞。这种形态与更具侵袭性的行为相关，详见下文组织学分级部分。
一旦怀疑诊断为腺样囊性癌，病理学家可能会安排其他检查，例如免疫组织化学检查，以确诊。这些检查旨在寻找肿瘤细胞内的特定蛋白质。两种细胞类型对不同的蛋白质进行染色——导管细胞对称为细胞角蛋白和CD117（也称为KIT）的蛋白质进行染色，而肌上皮细胞对称为p63、p40、S100、平滑肌肌动蛋白和钙调蛋白的蛋白质进行染色。同时检测到这两种细胞类型是诊断的关键特征。此外，通常还会使用针对MYB蛋白的单独染色。正如“病因”部分所述，几乎所有腺样囊性癌都存在一种基因改变，该改变会激活MYB基因并使其高水平表达，而MYB免疫组织化学染色可以突出显示肿瘤细胞中的这种激活状态。MYB阳性结果虽然有帮助，但并非确诊依据，因为其他一些肿瘤也可能出现MYB染色阳性。
在某些情况下，也会进行分子检测。可以使用荧光原位杂交 (FISH) 或新一代测序等技术直接检测潜在的基因融合。约 50-60% 的腺样囊性癌存在MYB-NFIB融合。少数病例存在MYBL1-NFIB融合。发现这些融合之一即可高度准确地确诊。分子检测仅用于特定病例，主要是在仅凭免疫组化不足以确诊时。一旦确诊，在制定治疗方案之前，会进行额外的影像学检查以评估肿瘤扩散情况。
组织学分级
腺样囊性癌的组织学分级是基于肿瘤中呈现上述实性模式的百分比。该分级系统是预测肿瘤行为的最有效方法之一。实性模式较多的肿瘤更具侵袭性，更容易复发或扩散。
- 五年级—— 这种肿瘤几乎完全由管状和筛状结构组成，没有实性结构。这类肿瘤通常预后最好。
- 五年级—— 肿瘤主要呈筛状结构，实性结构占比高达30%。其生物学行为介于1级和3级之间。
- 五年级—— 超过30%的肿瘤呈实性分布。这类肿瘤更具侵袭性，更容易扩散，预后更差。
这种三级分级系统有时被称为Perzin分级系统或Szanto分级系统，以纪念最初描述该系统的病理学家。组织学分级是腺样囊性癌病理报告中最重要的发现之一。在制定治疗方案和评估预后时，需要结合肿瘤大小、淋巴结状态、神经周围侵犯和手术切缘状态等因素来考虑组织学分级。
高级转化
高级别转化是一种独特的、罕见的病理表现，与3级腺样囊性癌截然不同。在高级别转化中，部分肿瘤会转变为更具侵袭性的癌症形式，完全不再像腺样囊性癌。肿瘤细胞形态异常（多形性），分裂迅速（可见大量有丝分裂象），且常出现坏死区域（细胞死亡）。高级别转化与淋巴结转移风险显著升高相关——这在腺样囊性癌中并不常见——且预后更差。一旦发现高级别转化，治疗方案通常会更加积极，往往包括颈部淋巴结清扫术（切除颈部淋巴结）以及术后放射治疗。
肿瘤扩散（实质外扩散）
腺外侵犯是指肿瘤已扩散至唾液腺以外的周围组织，例如脂肪、肌肉或皮肤。这种现象仅见于起源于三大唾液腺（腮腺、颌下腺或舌下腺）之一的肿瘤。具有腺外侵犯的肿瘤病理分期（pT）较高，术后复发风险也较高。
淋巴血管侵犯
淋巴血管侵犯是指肿瘤细胞侵入肿瘤内或附近的细小血管或淋巴管。淋巴血管侵犯在腺样囊性癌中并不常见，远少于下文将要描述的神经周围侵犯。一旦发生淋巴血管侵犯，会增加癌症扩散至远处部位（例如肺部）的风险。它也可能影响术后是否建议进行放射治疗的决定。
神经周围浸润
神经周围侵犯是指肿瘤细胞围绕或沿着神经生长。这是腺样囊性癌最不常见的特征之一。神经周围侵犯几乎存在于所有腺样囊性癌中，远比其他任何唾液腺癌都常见。这也是该肿瘤术后容易在原发部位附近复发的主要原因之一。肿瘤细胞可以沿着神经蔓延数厘米，远离肿瘤主体。这使得肿瘤难以完全切除，因此即使切缘看起来干净，大多数患者术后仍需接受放射治疗。神经周围侵犯还可以解释治疗前、治疗中或治疗后出现的疼痛、麻木或面部无力等症状。病理报告可能会描述受累神经的大小，因为较大的神经受侵在治疗方案制定中更为重要。
手术切缘
切缘是指外科医生切除肿瘤时切开的组织边缘。病理学家会在显微镜下检查这些边缘，以确定是否有肿瘤细胞到达切面。
- 负利润率—— 切缘未见肿瘤细胞。这表明肿瘤已完全切除，复发的可能性降低。然而，即使切缘阴性，腺样囊性癌仍可能复发，因为癌细胞可能沿神经进行微观扩散，超出外科医生的切除范围。
- 差距很小—— 肿瘤细胞距离切缘非常近，但尚未到达切缘。病理学家可能会以毫米为单位报告确切的距离。切缘过近会增加肿瘤在原发部位附近复发的风险，通常会导致术后建议进行放射治疗。
- 正利润率—— 在组织切缘可见肿瘤细胞。这意味着几乎可以肯定有肿瘤细胞残留。阳性切缘通常会导致建议进行二次手术或术后放射治疗。
腺样囊性癌的切缘阴性尤为困难。肿瘤在出现肉眼可见的肿块之前，就可能沿着神经扩散很远的距离。此外，外科医生还必须避开面神经、大脑或眼睛等重要结构。因此，即使手术操作精细，切缘接近或阳性的情况也较为常见，而且无论切缘状态如何，术后通常都建议进行放射治疗。
淋巴结
淋巴结是遍布全身的小型免疫器官。经典型腺样囊性癌很少发生淋巴结转移——这是它与其他大多数头颈部癌症的区别之一。当出现高级别转化、原发肿瘤体积较大或肿瘤侵犯周围大片软组织时，淋巴结受累的可能性更大。手术过程中，可能会切除肿瘤附近的淋巴结并送检，这一过程称为颈部淋巴结清扫术。这种手术通常在肿瘤出现令人担忧的特征时进行，而不是作为常规治疗的一部分。
- 淋巴结阴性—— 淋巴结内未发现肿瘤细胞。
- 阳性淋巴结—— 淋巴结内发现了肿瘤细胞。报告将描述有多少个淋巴结含有肿瘤、最大肿瘤沉积物的大小，以及肿瘤是否已突破淋巴结外壁——这种现象称为淋巴结外侵犯。
生物标志物和分子检测
生物标志物是指可以在肿瘤样本中测量的物质——最常见的是肿瘤细胞表面的蛋白质或肿瘤DNA的变化——它可以帮助医生预测肿瘤的动态变化或判断某种治疗方案是否有效。腺样囊性癌通常根据显微镜下的形态进行诊断，并辅以免疫组织化学和分子检测来确诊，如上文“如何诊断？”部分所述。对于腺样囊性癌的治疗，尤其是晚期患者而言，最相关的生物标志物检测是NOTCH1基因突变检测。
NOTCH1 基因突变检测
约10-15%的腺样囊性癌携带NOTCH1基因突变。这类肿瘤往往比其他腺样囊性癌更具侵袭性，且更容易复发或扩散。目前NOTCH1基因突变检测尚未成为常规检查，但在晚期患者中正变得越来越普遍。NOTCH1突变型肿瘤可能对一类称为Notch抑制剂（也称γ-分泌酶抑制剂）的靶向药物有反应。目前，一些此类药物正在进行针对晚期腺样囊性癌的临床试验。
病理分期 (pTNM)
病理分期根据手术所见描述肿瘤的大小和扩散程度。它采用TNM分期系统：T代表原发肿瘤的大小和范围，N代表邻近淋巴结受累情况，M代表扩散至身体远处部位。该分期系统仅适用于大唾液腺腺样囊性癌。小唾液腺肿瘤的分期则采用其起源部位（例如口腔、口咽、鼻窦或喉）的分期系统。
肿瘤分期（pT）
- T1— 肿瘤直径为 2 厘米或更小，且局限于唾液腺内。
- T2— 肿瘤大于 2 厘米但不超过 4 厘米，且仍局限于唾液腺内。
- T3— 肿瘤大于 4 厘米，或者已扩散到唾液腺以外的周围软组织（实质外扩散）。
- T4a — 肿瘤已侵入皮肤、下颌骨、耳道或面神经。
- T4b — 肿瘤已侵入颅底、附近骨骼或主要血管。
节点阶段 (pN)
- N0 — 检查的所有淋巴结中均未发现肿瘤细胞。
- N1 — 颈部同侧单个淋巴结内含有肿瘤，直径为 3 厘米或更小，无淋巴结外扩散。
- N2a — 颈部同侧单个淋巴结直径在 3 至 6 厘米之间，或者任何淋巴结出现结外扩散。
- N2b — 颈部同侧多个淋巴结内有肿瘤，无大于 6 厘米，无淋巴结外扩散。
- N2c — 颈部两侧或肿瘤对侧的淋巴结中含有肿瘤，无大于 6 厘米的肿块，无淋巴结外扩散。
- N3a — 直径大于6厘米的淋巴结内含有肿瘤。
- N3b — 任何阳性淋巴结均显示结外扩散（N2a 涵盖的单个小淋巴结类别除外）。
预后是什么？
腺样囊性癌的预后与其他癌症不同，因为它发展缓慢但持续。短期预后相对较好，但长期来看情况变化很大：
- 5年生存率—— 确诊后 5 年内，约有 70-90% 的患者仍然存活。
- 10年生存率—— 根据阶段和等级的不同，下降幅度约为 50-70%。
- 15至20年生存率—— 通常不到50%。这反映了这种肿瘤在初次治疗多年后复发的长期趋势。
病理报告中影响预后的最重要特征包括：
- 组织学分级—— 3 级（超过 30% 的实心图案）和高等级转变的存在是最强烈的警告信号。
- 肿瘤大小和扩散程度—— 较大的肿瘤以及扩散到唾液腺以外的肿瘤更容易复发。
- 手术切缘—— 阳性切缘会增加癌症在原发部位附近复发的风险，即使术后进行放射治疗也无济于事。
- 大型命名神经的神经周围浸润—— 神经系统受到严重侵犯是一个强烈的警告信号，表明癌症可能在原发部位附近复发。
- 远处转移—— 癌细胞扩散到肺部、骨骼或肝脏会降低长期生存率，但有时患者可以带着稳定的肺转移瘤存活多年。
腺样囊性癌的一个显著特点是，其远处转移，尤其是肺部转移，可能进展缓慢，无需立即治疗。一些患者即使肺部转移灶较小且稳定，也能存活多年，尤其是在原发肿瘤为低级别的情况下。这种模式在癌症中较为罕见。这也是为什么当发现远处转移灶时，腺样囊性癌有时只需密切观察而非立即治疗的原因之一。
诊断后会发生什么？
腺样囊性癌的治疗由头颈外科医生主导。该外科医生通常会与放射肿瘤学家、内科肿瘤学家密切合作，并且（对于累及面神经、眼睛或颅底的肿瘤）还会与整形外科医生和神经外科医生合作。
- 外科手术 - 主要治疗方法是完整切除肿瘤，并尽可能保留周围健康组织。腮腺肿瘤通常行腮腺切除术。颌下腺肿瘤则需切除整个颌下腺。腭部或其他小唾液腺部位的肿瘤，需切除肿瘤及周围一定范围的健康组织，有时需进行重建。尽可能保留面神经。
- 手术后放射治疗—— 几乎所有腺样囊性癌患者术后都会接受放射治疗，无论切缘情况如何。这是因为肿瘤倾向于沿神经扩散，导致其在原发部位附近复发的风险很高。对于靠近眼部或脑部等重要结构的肿瘤，有时会采用质子束放射治疗和中子束放射治疗等新技术。
- 化疗—— 标准化疗对腺样囊性癌通常疗效不佳，仅用于部分晚期患者。
- 靶向治疗和临床试验—— 针对腺样囊性癌特定基因改变的几种药物——包括 Notch 抑制剂—— 缺口1针对突变肿瘤和其他靶向MYB通路药物的研究正在进行临床试验。晚期或复发性疾病患者应咨询是否有合适的临床试验。
- 长期监测—— 由于腺样囊性癌可能在初次治疗后多年复发，因此随访检查和影像学检查至少要持续10到15年，通常更长时间。头部和颈部的CT或MRI检查用于监测癌症是否在原发部位附近复发，而胸部CT检查用于监测癌症是否扩散到肺部。
- 密切观察，警惕缓慢蔓延的远距离疾病—— 当发现较小且稳定的肺转移灶时，有时会推迟治疗，而是定期进行影像学检查以观察病灶情况。这种方法利用了该疾病生长缓慢的特点，并避免了在治疗不太可能延长生命的情况下所带来的副作用。
问你的医生的问题
- 肿瘤究竟是从哪里开始的，有多大？
- 我的肿瘤组织学分级是几级（1级、2级或3级）？
- 肿瘤的任何部位是否出现高级别转化？
- 我的癌症处于哪个病理分期（pT、pN 和总体 TNM 分期）？
- 肿瘤是否完全切除？手术切缘情况如何？
- 是否发现神经周围侵犯？侵犯的是小神经还是大神经？
- 肿瘤是否累及淋巴结？
- 是否进行了分子检测？如果进行了，结果如何？
- 我的肿瘤做过检测吗？ 缺口1 发生突变吗？如果不是，现在或将来进行检测是否合适？
- 手术后我需要接受放射治疗吗？需要哪种类型的放射治疗？
- 我的癌症在 5 年、10 年和 15 年内复发的风险估计是多少？
- 后续影像检查的安排是什么？将持续多久？
- 有哪些临床试验值得我考虑，特别是针对新型靶向疗法的试验？
- 如果出现肺转移，我有哪些治疗方案？观察等待是否合适？
- 手术和放疗后，我会留下任何持久的面部无力、麻木或口干等症状吗？
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