抗体介导的肾移植排斥反应：解读您的病理报告

作者：Jason Wasserman MD PhD FRCPC
2026 年 7 月 20 日

抗体介导的排斥反应，有时也称为体液排斥反应或简称AMR，是指肾移植患者的免疫系统利用抗体攻击移植肾脏的一种疾病。抗体是免疫系统产生的蛋白质，用于识别并清除外来物质。在抗体介导的排斥反应中，这些抗体攻击移植肾脏，主要通过攻击其小血管内壁造成损伤。它是导致长期移植失败的主要原因之一，并且与另一种主要的排斥反应不同，后者是由免疫细胞而非抗体造成损伤。

本文将帮助您理解病理报告中关于抗体介导排斥反应的各项发现，解释每个术语的含义及其对您的治疗的重要性。由于诊断基于报告中呈现的一组特定发现，以下各节将分别介绍病理学家和移植团队综合判断的三项证据：小血管损伤、一种名为 C4d 的标志物以及血液中检测到的针对供体的抗体。

什么原因导致抗体介导的排斥反应？

每个细胞都携带称为HLA抗原的表面蛋白，它们就像身份识别牌一样，帮助免疫系统区分自身组织和外来组织。移植的肾脏来自其他人，携带不同的HLA抗原。当免疫系统产生针对特定供体抗原的抗体时，这些抗体被称为供体特异性抗体，通常缩写为DSA。这些抗体是抗体介导排斥反应的根本原因。

DSA的产生途径有两种。有些人在移植前就已经携带DSA，这可能是由于他们之前接受过移植手术、输血或怀孕等途径接触过外源HLA抗原；因此，患者在移植前需要进行DSA检测并进行仔细的配型。另一些人在移植后产生DSA，称为新生DSA（de novo DSA），通常在数月或数年后出现，这种情况尤其容易发生在免疫抑制剂用量减少、漏服或疗效不佳时。一旦DSA出现，它们就会迁移到移植肾脏，并与移植肾脏小血管内壁上的HLA抗原结合。这种结合会引发炎症反应和一系列免疫反应，损伤血管内壁，而这正是抗体介导的排斥反应损伤的集中部位。

抗体介导的排斥反应有哪些症状？

抗体介导的排斥反应通常不会引起任何症状，尤其是在早期或慢性阶段，通常只能通过血液检查或活检才能发现。当出现症状时，这些症状反映的是肾功能下降，而非任何特定的疾病，可能包括：

• 血液中肌酐水平升高，肌酐是肾脏通常清除的一种代谢废物；这通常是第一个迹象，可以在常规血液检查中发现。
• 尿量减少。
• 尿蛋白。
• 血压升高或体液潴留。

由于早期和慢性排斥反应可能没有明显症状，因此有时只有在因其他原因进行活检或作为常规监测的一部分时，或者在血液检查中检测到供体特异性抗体并进行活检以确定它们是否损害肾脏时，才会发现这种排斥反应。

如何作出诊断？

抗体介导的排斥反应的诊断需要结合移植肾活检结果和供体特异性抗体的血液检测。活检时，医生会用细针取取一个或多个组织样本，病理学家会在显微镜下使用普通光学显微镜和特殊染色方法进行检查。与大多数诊断不同，抗体介导的排斥反应并非仅凭单一发现即可确诊。移植团队会寻找三种证据，您的报告也正是围绕这三种证据展开的。接下来的三个部分将分别解释这三种证据，因为它们共同构成了该诊断报告的全部内容。

证据1：小血管损伤（微血管炎症）

抗体介导的排斥反应的标志性特征是肾脏最小血管的炎症，称为微血管炎症。由于供体特异性抗体攻击这些血管的内壁，因此损伤会出现在这里。病理学家会测量两个部位的损伤程度，并使用直接显示在报告中的评分：

• 肾小球炎（“g”评分）—— 肾小球（肾脏的微小过滤单元）内发生炎症。免疫细胞聚集在肾小球的小血管内并造成堵塞。g评分范围从0（无）到3（严重）。
• 管周毛细血管炎（“ptc”评分）— 肾小管周围毛细血管（位于肾小管之间的微小血管）内发生炎症。免疫细胞聚集在这些血管内。PTC评分范围为0到3分。

这两个评分通常相加得到一个综合微血管炎症评分（有时写作 g + ptc）。综合评分越高，意味着损伤越严重，这是诊断的关键依据之一。如果您的报告中列出了“g”评分和“ptc”评分，这就是报告所描述的内容。

证据二：C4d染色

C4d是一种蛋白质片段，当抗体激活免疫系统的一部分——补体系统时，会在血管内壁残留。由于 C4d 会黏附在抗体攻击部位的血管壁上，因此它就像一个“足迹”，表明抗体曾经发挥作用。病理学家使用特殊的染色方法（免疫组织化学或免疫荧光）来检测 C4d ，并寻找其在肾小管周围毛细血管内壁的分布。

C4d阳性结果是抗体活性的有力证据，有助于诊断。但重要的是，C4d阴性结果并不能排除抗体介导的排斥反应：目前已普遍认为，即使检测不到C4d，也可能发生排斥反应，因此C4d只是三种证据之一，而非必要条件。这与以往认为C4d染色阳性是必要条件的观点截然不同，也正是因为如此，微血管炎症评分和抗体血液检测才显得尤为重要。

证据3：血液中存在供体特异性抗体

第三项证据并非来自活检，而是来自供体特异性抗体（DSA）的血液检测，即针对供体HLA抗原的抗体，如前所述。在血液中检测到这些抗体证实免疫系统已对移植肾脏产生特异性反应，并将显微镜下观察到的损伤与其病因联系起来。移植团队通常会报告是否存在DSA，以及其抗体强度。

有时活检显示微血管炎症，但血液中未检测到供体特异性抗体。目前的分类方法用特定标签来描述这种情况，例如“可能抗体介导的排斥反应”或“无抗体的微血管炎症”。这些发现仍然需要重视，因为它们可能表现得像抗体介导的排斥反应，并对肾脏造成类似的风险，而且可能促使进行更详细的抗体检测。如果您的报告或您的团队使用了这些术语之一，则表示影像学表现具有提示性，但并未完全符合所有标准，并不意味着一切正常。

急性与慢性抗体介导的排斥反应

抗体介导的排斥反应可分为活动性（急性）或慢性，您的报告将指出是哪一种，因为它们反映了不同的阶段，预后也不同。

• 主动（急性）抗体介导的排斥反应—— 目前正处于炎症发作期，其特征是如上所述的活跃微血管炎症。如果及早发现，有时可以通过治疗控制病情。
• 慢性（慢性活动性）抗体介导的排斥反应—— 这是一个长期存在的过程，会对肾脏的血管和滤过器官造成永久性的结构性损伤，而且通常还会伴有持续的炎症反应。这里的关键发现是： 移植肾小球病慢性抗体介导的排斥反应是指肾小球血管壁因反复损伤而增厚并形成多层结构；报告中用“cg”评分来衡量这种损伤。慢性抗体介导的排斥反应目前是导致移植后期失败的主要原因之一，而且由于这种损伤部分是永久性的，因此更难逆转。

报告中还描述了其他调查结果。

除了上述内容外，该报告可能还会描述其他有助于完善整体情况的发现：

• 动脉炎—— 大动脉炎症，可发生于抗体介导的排斥反应以及细胞介导的排斥反应中。
• 血栓性微血管病—— 小血管内形成微小血栓，这是严重血管损伤的迹象。
• 急性肾小管损伤—— 肾小管内壁细胞受损，反映出肾脏的过滤功能受到了干扰。
• 间质性 纤维化 以及肾小管萎缩—— 支持组织的瘢痕形成和肾小管的萎缩，反映了较早、长期的损伤，并有助于显示肾脏还剩下多少健康组织。

抗体介导的排斥反应与T细胞介导的排斥反应

免疫系统排斥移植肾脏主要有两种方式，区分这两种方式至关重要，因为它们的治疗方法不同。

• 抗体介导的排斥反应—— 本文探讨的疾病是由抗体（供体特异性抗体）引起的，这些抗体攻击肾脏血管内壁，主要损伤肾小球和毛细血管。其特征是微血管炎症，通常C4d染色呈阳性，以及血液中存在供体特异性抗体。
• T细胞介导的排斥反应 - 驱动力并非来自抗体，而是来自称为免疫细胞的细胞。 T细胞这些病原体进入肾脏，直接攻击肾小管和支持组织。它们通常C4d阴性，且不伴有供体特异性抗体。

这两种排斥反应可能同时发生，称为混合性排斥，这种情况更为严重，需要同时治疗。因此，移植活检报告会仔细分析C4d染色、血管和肾小管的检查结果，而不是单独分析其中任何一项。一般来说，抗体介导的排斥反应比T细胞介导的排斥反应更难治疗，且长期预后更差。

前景如何？

抗体介导的排斥反应的预后取决于其是活动性还是慢性，以及永久性损伤的程度。早期发现的活动性排斥反应，在广泛瘢痕形成之前，最有可能对治疗产生反应并稳定肾功能。慢性抗体介导的排斥反应，伴有已确诊的移植肾小球病，则更为棘手，因为大部分损伤是永久性的，目前已被认为是长期移植失败的主要原因之一。即便如此，治疗的目标仍然是延缓病情进展并尽可能长时间地保留肾功能，但治疗结果因人而异。预示病情进展较为困难的最强信号包括：肾活检显示高度瘢痕形成、已确诊的移植肾小球病、持续存在的供体特异性抗体以及尽管接受治疗肾功能仍持续下降。

诊断后会发生什么？

抗体介导的排斥反应由肾移植团队负责管理，治疗目标是清除或减少供体特异性抗体，并减轻其造成的损伤。必须坦诚的是，这是移植领域最棘手的问题之一：目前尚无专门针对抗体介导的排斥反应的获批疗法，现有治疗方案的证据有限，且对早期发现的活动性疾病疗效优于已形成的慢性疾病。活检结果和抗体检测结果指导着团队的治疗决策。本文仅作一般性概述；具体治疗方案因人而异，本文不推荐任何特定疗法。

• 去除抗体—— 一种称为血浆置换（血浆分离术）的程序可以从血液中过滤掉抗体，并且通常与静脉注射免疫球蛋白（IVIG）结合使用，这种制剂有助于中和和调节免疫反应。
• 减少抗体产生—— 针对产生抗体的免疫细胞的药物，最常用的是利妥昔单抗，通常会被添加到治疗方案中，但其疗效尚未完全确定。目前正在研究一些能更彻底地清除抗体产生细胞的新型药物，用于治疗疑难病例。
• 皮质类固醇和调整免疫抑制—— 通常会使用大剂量类固醇，移植团队会审查正在进行的免疫抑制药物，因为免疫抑制不足往往是产生供体特异性抗体的根本原因。
• 监控—— 需长期监测供体特异性抗体水平和肾功能，有时会进行重复活检以评估治疗是否减轻了炎症。由于抗体介导的排斥反应可能持续存在或复发，因此通常需要长期监测。

预防与治疗同样重要：移植前仔细匹配、监测供体特异性抗体以及维持足够的免疫抑制都能降低风险，因此移植团队非常重视持续服药和参加随访。

问你的医生的问题

• 我的排异反应是急性（急性）还是慢性？这对我的肾脏意味着什么？
• 我的血液中是否检测到供体特异性抗体？抗体强度如何？
• C4d染色结果是阳性还是阴性？这会对我的诊断产生什么影响？
• 我的微血管炎症评分（g 和 ptc）是多少？
• 我的活检结果显示是移植肾小球病还是大量瘢痕？
• 是否存在T细胞介导的排斥反应？
• 您推荐哪种治疗方案？在这个阶段，这种治疗方案有多大可能有效？
• 我们如何判断治疗是否有效？
• 我需要重复活检或持续进行抗体检测吗？
• 我该如何降低再次被拒的风险？严格按照医嘱服用药物有多重要？
• 我的移植手术长期前景如何？
• 出现哪些症状我应该联系移植团队？

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