结肠腺癌：解读您的病理报告

作者：Jason Wasserman 医学博士、FRCPC 博士和 Zuzanna Gorski 医学博士
2026 年 4 月 3 日

结肠腺癌是最常见的结肠癌类型。它起源于结肠内壁的腺体形成细胞。这些细胞正常情况下会分泌黏液，帮助粪便在大肠内移动。当这些细胞积累基因改变并不受控制地生长时，就会形成一种称为腺癌的肿瘤。

本文将帮助您了解病理报告中的发现——术语的含义、数字的含义以及每条信息对您的治疗的重要性。

什么原因导致结肠腺癌？

大多数结肠腺癌的发生发展缓慢，是由于结肠内壁细胞DNA损伤的累积所致。这些变化可能随机发生，也可能受生活方式影响，或具有遗传性。在许多情况下，癌症最初表现为一种称为腺瘤或息肉的非癌性增生，然后随着时间的推移逐渐发展成癌症。

重要的风险因素包括个人或家族有结直肠息肉或癌症病史、遗传性疾病，例如林奇综合征（由错配修复基因的遗传突变引起，会显著增加结直肠癌风险）或家族性腺瘤性息肉病（FAP）（会导致数百个息肉，如果不治疗，几乎肯定会发展成癌症），以及由溃疡性结肠炎或克罗恩病等疾病引起的结肠长期炎症。高红肉或加工肉类、低纤维饮食、缺乏运动、吸烟和大量饮酒也会增加风险。如果发现您的肿瘤存在错配修复缺陷（参见下文“生物标志物检测”），您的医生可能会建议您进行遗传咨询，以评估是否存在林奇综合征，因为这会对您和您的家人产生影响。

有哪些症状？

结肠腺癌早期通常无症状。随着肿瘤生长，症状可能包括排便习惯改变，例如便秘、腹泻或大便性状改变；直肠出血或便血；腹部不适、腹胀或疼痛；不明原因的体重减轻；以及因贫血（肿瘤缓慢、慢性出血导致的红细胞计数低）引起的疲劳或虚弱。症状取决于肿瘤的大小和位置。任何持续的排便习惯改变或出血迹象都应咨询医生。

如何作出诊断？

病理学家在显微镜下检查组织样本后做出诊断。样本通常在结肠镜检查期间获得，可以是可疑区域的活检，也可以是息肉切除术的一部分。在显微镜下，当正常的腺体结构被恶性腺体或侵入结肠壁深层的肿瘤细胞所取代时，即可识别出腺癌。肿瘤细胞通常具有增大且不规则的细胞核，并可能产生黏液。

一旦活检确诊，医生会进行CT扫描等影像学检查，以确定癌症是否已扩散至淋巴结或其他器官，然后再制定手术方案。如果您在结肠镜检查期间接受了活检或息肉切除术，我们的结肠镜活检报告解读指南或许对您有所帮助。

肿瘤等级

肿瘤分级描述的是癌细胞与正常结肠细胞的相似程度。它取决于在显微镜下肿瘤中形成可识别的腺样结构的程度。

• 一年级（差异化教学）—— 超过95%的肿瘤形成腺体，与正常结肠组织非常相似。
• 二年级（中等程度差异化）—— 50-95%的肿瘤形成腺体——与正常组织有一些相似之处。
• 三年级（差异化程度低）—— 肿瘤中腺体形成部分不足50%，看起来很不正常。
• 四年级（未区分年级）—— 完全没有腺体形成。

肿瘤级别越高，侵袭性越强，扩散的可能性也越大。有些病理报告采用简化的两级分级系统，将1级和2级归为低级别，3级和4级归为高级别。两种系统描述的是同一件事，医生会结合所有其他检查结果来解读结果。

粘液分化

某些结肠腺癌会产生大量凝胶状物质，称为黏蛋白。当肿瘤中超过 50% 的成分是围绕肿瘤细胞的黏蛋白池时，就被归类为黏液性腺癌。这种亚型具有一些独特的生物学特性，并且更常与错配修复缺陷相关。如果您的报告描述了黏液性特征或黏液性分化，请参阅关于黏液性腺癌的单独指南以获取详细说明。

入侵程度

侵袭是指肿瘤侵入结肠壁的深度。腺癌始于最内层——黏膜层——并可逐渐扩散至更深的层次：

• 黏膜—— 内层，即含有上皮细胞的组织，癌症就发生于此。
• 黏膜下层—— 黏膜下方的一层结缔组织，起到支撑作用，其中含有血管和淋巴管。
• 固有肌层 — 结肠内负责收缩的厚肌肉层，使废物能够通过结肠排出。
• 结肠直肠周围组织（浆膜下层/结肠周围脂肪）—— 结肠部分区域外层肌肉周围包裹着一层薄薄的脂肪或结缔组织
• 塞罗萨 — 覆盖部分结肠的光滑外层（并非所有部分都有）
• 邻近器官—— 在晚期病例中，肿瘤可能直接侵入邻近组织结构。

肿瘤侵入的最深层组织即为侵袭深度，用于确定病理肿瘤分期（pT）。随着肿瘤侵入更深的组织层，其扩散至淋巴结或远处器官的可能性也随之增加。

肿瘤出芽

肿瘤出芽是指在肿瘤边缘观察到单个癌细胞或最多四个癌细胞组成的小细胞簇脱离肿瘤主体。在显微镜下计数最活跃区域的肿瘤出芽数量，并据此进行评分：低、中、高。肿瘤出芽评分越高，淋巴结转移和癌症复发的风险越大，并且可能影响术后后续治疗方案的选择。

淋巴侵袭

淋巴侵犯是指癌细胞存在于淋巴管内——淋巴管是将液体引流至附近淋巴结的微小血管。在这些血管内发现肿瘤细胞提示癌症扩散至附近淋巴结的可能性较高，或可能扩散至附近淋巴结。病理学家可能会使用免疫组织化学方法，通过特殊染色来突出显示这些微小血管，从而确认其是否受到侵犯。

血管侵犯

血管侵犯是指癌细胞存在于血管内。这种情况可能发生在结肠壁内（壁内血管侵犯），也可能发生在结肠壁外的周围脂肪组织中（壁外血管侵犯）。两者都与癌症扩散至远处器官（如肝脏或肺部）的风险增加相关。然而，壁外血管侵犯被认为尤为重要，一旦发现便会特别记录。特殊染色可用于确诊。

神经周围浸润

神经周围侵犯是指癌细胞沿着神经或围绕神经生长。这种特征常见于晚期肿瘤，并且与癌症扩散或治疗后复发的风险较高相关。您的病理报告将说明是否发现了神经周围侵犯。

免疫反应

人体通常会对肿瘤产生免疫反应，派遣淋巴细胞和其他免疫细胞包围并浸润肿瘤。肿瘤及其周围强烈的免疫反应通常是有利的迹象，与更好的预后相关。一种称为克罗恩样反应的特定模式——肿瘤外缘聚集的免疫细胞——也与更好的预后相关。这些免疫特征在错配修复缺陷型肿瘤中更为常见。

手术切缘

切缘是指手术切除组织的边缘。病理学家会检查切缘，以确定肿瘤是否已完全切除。

• 负利润率—— 切缘未见癌细胞。这正是手术的目的，表明该区域的肿瘤已完全切除。
• 正利润率—— 切缘存在癌细胞，提示可能仍有肿瘤残留。这种情况通常需要建议进行进一步治疗。

在结肠手术中，相关的切缘包括近端切缘和远端切缘（切除肠段的两个切端）、肠系膜切缘（沿血液供应的软组织表面），以及——在直肠癌中——环周切缘（CRM），即距离肿瘤最近的非粘膜表面。

治疗效果

一些患者在手术前会接受化疗或放疗（称为新辅助治疗），以缩小肿瘤。手术后，病理学家会评估剩余的活性肿瘤组织量，并给出治疗反应评分：

• 得分 0 — 没有存活的癌细胞（完全缓解）。
• 得分 1 — 仅残留单个癌细胞或极少数癌细胞群（接近完全缓解）。
• 得分 2 — 残留癌细胞有消退迹象，但不仅仅是孤立的癌细胞（部分缓解）。
• 得分 3 — 大量残留癌细胞，无消退迹象（疗效差或无疗效）。

完全或接近完全的缓解与较好的预后相关。

肿瘤沉积

肿瘤沉积物是指在结肠或直肠周围脂肪组织中发现的癌细胞小结节，位于主肿瘤之外，且不在可识别的淋巴结内。它们代表局部扩散，是预后不良的因素。如果存在肿瘤沉积物但淋巴结未见癌细胞，则淋巴结分期为pN1c。如果同时存在阳性淋巴结，则淋巴结分期基于受累淋巴结的数量，但仍需记录肿瘤沉积物，因为它们会影响治疗决策。

淋巴结

淋巴结是过滤淋巴液的小型免疫器官。手术过程中，病理学家会检查附着于切除的结肠段（肠系膜）上的脂肪组织内的淋巴结。您的报告将注明检查的淋巴结总数以及是否存在癌变淋巴结。

淋巴结受累是决定病理淋巴结分期（pN）以及术后是否建议化疗的最重要因素之一。当淋巴结中发现癌细胞时，报告可能还会记录最大病灶的大小，以及癌细胞是否已突破淋巴结外壁——这种现象称为淋巴结外侵犯，预后较差。

生物标志物和分子检测

生物标志物是肿瘤细胞的可测量特征——通常是特定的基因或蛋白质——可以帮助医生了解癌症的行为方式以及对治疗的反应。生物标志物检测现已成为结直肠癌诊疗的常规环节，其结果直接影响治疗决策。检测通常采用免疫组织化学（检测蛋白质）和分子检测方法，例如PCR或新一代测序（分析肿瘤DNA）。

错配修复（MMR）蛋白：MLH1、PMS2、MSH2、MSH6

错配修复蛋白是细胞修复DNA微小错误的系统的一部分。当肿瘤细胞中缺少一种或多种错配修复蛋白（MLH1、PMS2 、MSH2或MSH6）时，就会导致错配修复缺陷（MMR缺陷或dMMR），也称为微卫星不稳定性高（MSI-high）。当所有蛋白都存在时，则表现为错配修复功能正常（pMMR）。

这是结直肠癌中最重要的临床生物标志物之一，因为错配修复（MMR）缺陷型肿瘤可能对免疫疗法（如帕博利珠单抗等免疫检查点抑制剂）有反应，而MMR功能正常的肿瘤通常无反应。MMR缺陷也是林奇综合征的征兆，因为这些基因之一的遗传突变可能影响患者及其家族成员。通常会进行进一步的检测，包括BRAF和MLH1启动子高甲基化检测，以帮助确定MMR缺陷是遗传性的还是散发性的。

MLH1启动子高甲基化

当 MLH1 及其伴侣 PMS2 缺失时，最常见的解释是MLH1基因发生化学沉默，称为MLH1 启动子高甲基化。这种改变仅发生在肿瘤细胞中，不会遗传——它是散发性（非遗传性）错配修复 (MMR) 缺陷的最常见原因。发现 MLH1 高甲基化通常意味着林奇综合征的可能性很小，但通常也会检查 BRAF V600E 突变（见下文）以确认这一点。

KRAS和NRAS

KRAS 和 NRAS 是控制细胞生长信号的基因。任一基因的突变都会导致生长信号持续激活，更重要的是，会使肿瘤对一类称为抗 EGFR 药物（例如西妥昔单抗和帕尼单抗）的靶向治疗产生耐药性。因此，在考虑使用这些药物之前，需要进行 KRAS 和 NRAS 基因检测。大约一半的结直肠癌患者携带 KRAS 或 NRAS 基因突变。您的检测报告将说明每个基因是突变型还是野生型（未检测到突变）。

布拉夫

BRAF基因与KRAS和NRAS基因同属一条生长通路。BRAF V600E突变存在于约8-10%的结直肠癌中，与更具侵袭性的肿瘤行为和更差的预后相关。与KRAS/NRAS突变类似，BRAF V600E突变预示着对EGFR抑制剂的耐药性。重要的是，BRAF V600E突变与散发性MLH1高甲基化密切相关，并且当存在该突变时，可有效排除林奇综合征作为错配修复（MMR）缺陷的病因。晚期BRAF突变肿瘤也可能成为BRAF靶向联合治疗的候选对象。

HER2 (ERBB2)

在一小部分结直肠癌中——尤其是不携带KRAS、NRAS或BRAF突变的病例——HER2基因可能发生扩增，导致肿瘤细胞上HER2蛋白过量表达。HER2阳性结直肠癌可能对HER2靶向治疗有效，因此HER2检测的应用日益广泛，尤其是在其他治疗方案无效的晚期或转移性疾病中。检测结果以0、1+、2+或3+表示，其中3+为阳性。2+结果为不确定，需要进一步检测以确认基因扩增。

PIK3CA和PTEN

PIK3CA突变和PTEN缺失均会影响生长信号通路，并可能降低抗EGFR疗法的疗效。PIK3CA突变见于约10-20%的结直肠癌患者；一些研究表明，携带这些突变的患者术后服用阿司匹林可能获益，但这尚未成为标准治疗方案。PTEN缺失可通过免疫组织化学或分子检测进行检测。这些标志物通常在晚期疾病中评估，因为此时治疗方案的选择较为复杂。

PD-L1

PD-L1是一种由某些肿瘤细胞产生的蛋白质，用于逃避免疫攻击。在考虑免疫治疗时，可以进行PD-L1检测。检测结果通常以联合阳性评分（CPS）的形式呈现，反映肿瘤细胞和免疫细胞的PD-L1表达情况。在结直肠癌中，错配修复（MMR）缺陷通常是更可靠的免疫治疗反应预测指标，但在某些临床情况下，PD-L1检测结果可以提供额外的参考信息。

有关这些以及其他结直肠癌生物标志物的详细解释，请访问我们的生物标志物和分子检测部分。

病理分期 (pTNM)

病理分期根据手术标本的检查结果描述癌症的扩散程度。它采用国际公认的TNM分期系统，考虑原发肿瘤（T）、淋巴结受累情况（N）和远处转移情况（M）。病理学家确定pT和pN分期；影像学检查通常确定M分期。

肿瘤分期 (pT)

• pT1 — 癌细胞已侵入黏膜下层，但尚未侵入肌肉层。
• pT2 — 癌细胞已侵入固有肌层（肌肉层）。
• pT3 — 癌细胞已穿透肌肉层，侵入直肠周围的脂肪或组织。
• pT4a — 癌细胞已扩散至结肠外表面（浆膜/脏层腹膜）或已穿透结肠。
• pT4b — 癌细胞已直接侵入附近的器官或结构，例如膀胱、子宫或腹壁。

节点阶段 (pN)

• pN0 — 检查的所有淋巴结均未发现癌细胞。
• pN1a — 1个淋巴结发现癌细胞。
• pN1b — 在 2 至 3 个淋巴结中发现癌症。
• pN1c — 结直肠周围脂肪组织中存在肿瘤沉积，但淋巴结中未发现癌细胞。
• pN2a — 在 4 至 6 个淋巴结中发现癌症。
• pN2b — 7 个或更多淋巴结中发现癌症。
• pNX — 未对淋巴结进行评估。

结肠腺癌的预后如何？

结肠腺癌的预后取决于多种因素的共同作用，任何单一指标都无法全面反映病情。其中最重要的因素是病理分期——特别是癌细胞是否局限于结肠壁，还是已经扩散到淋巴结或其他远处器官——以及肿瘤是否被完全切除且切缘阴性。

对于局限性疾病（癌细胞局限于结肠壁，未累及淋巴结），预后通常非常好，大多数患者术后可获得长期治愈。如果淋巴结受累，复发风险较高，通常建议术后进行化疗。晚期或转移性疾病需要全身治疗，预后差异较大，但随着新疗法的出现，疗效不断提高。

影响预后的其他因素包括肿瘤分级、淋巴血管或神经周围侵犯、肿瘤出芽评分高、血管外侵犯以及分子特征。例如，错配修复缺陷通常与局限性疾病预后较好相关，但能强烈预测晚期疾病患者接受免疫治疗的获益。您的治疗团队在讨论您的预后和制定治疗方案时，会综合考虑所有这些因素。

确诊之后会发生什么？

确诊后，您的医疗团队会根据您的病理报告、影像学检查结果和整体健康状况来制定治疗方案。该团队通常包括外科医生、肿瘤内科医生、放射肿瘤科医生和病理学家。治疗方案取决于肿瘤分期、肿瘤特征和生物标志物检测结果。

对于大多数患者而言，手术切除包含肿瘤的结肠段及其附近的淋巴结是主要治疗方法。如果肿瘤分期或特征提示复发风险较高，则可能建议术后进行化疗（辅助化疗）。在某些情况下——特别是对于直肠癌或局部晚期肿瘤——可能在手术前进行化疗或放疗以缩小肿瘤。如果肿瘤携带特定的生物标志物，例如错配修复（MMR）缺陷、HER2扩增或BRAF突变，您的肿瘤科医生可能会讨论将免疫疗法或靶向疗法作为标准治疗的一部分或纳入临床试验。

治疗后，您需要定期随访，包括门诊就诊、血液检查（包括肿瘤标志物CEA检测）和定期影像学检查。结肠镜检查有助于发现新的息肉或早期复发。如果切除了大部分结肠，您的医疗团队还会监测您的肠道功能和营养状况。

问你的医生的问题

您的病理报告包含重要的信息，这些信息将指导您的后续治疗。以下问题或许能帮助您为下次就诊做好准备。

• 我的肿瘤处于哪一阶段和哪一等级？
• 手术切缘是否阴性？肿瘤是否完全切除？
• 淋巴结是否受累？如果受累，有多少个？
• 是否发现任何高危特征，例如血管外侵犯、神经周围侵犯或肿瘤出芽过多？
• MMR/MSI 检测结果如何？我的肿瘤是否符合免疫疗法的条件？
• 我是否应该接受遗传咨询以评估是否患有林奇综合征？
• KRAS、NRAS、BRAF 和 HER2 检测结果如何？这些结果会如何影响我的治疗选择？
• 手术后我需要化疗吗？如果可以，您会推荐哪种化疗方案？
• 是否有针对我所在分期和肿瘤类型的临床试验？
• 我需要进行哪些后续检查和预约，频率如何？
• 鉴于我的诊断结果，我的家人是否也应该考虑接受结直肠癌筛查？