作者：Jason Wasserman 医学博士 FRCPC
2026 年 4 月 20 日
筛状甲状腺癌（CMTC） CMTC是一种罕见的甲状腺癌，在显微镜下具有独特的形态，并且与一种名为家族性腺瘤性息肉病（FAP）的遗传性疾病密切相关。甲状腺是位于颈部前方的蝴蝶状腺体，有助于调节新陈代谢。CMTC曾被归类为其他类型。 甲状腺乳头状癌 最初被称为“筛状-桑葚状变异型”，但根据 2022 年世界卫生组织的分类，它被认定为一种独立的肿瘤类型。
约 90% 的 CMTC 患者是 40 岁以下的女性。约 30% 至 40% 的病例发生在患有 FAP 的人群中，因此，识别 CMTC 不仅对患者本人，而且对其家庭成员都具有重要意义。
筛状桑叶状甲状腺癌有哪些症状？
与其他甲状腺癌一样，CMTC早期通常无症状，一般是在体格检查触及甲状腺结节或影像学检查发现时才被发现。症状出现时可能包括：
- 颈部前方出现肿块或肿胀。
- 吞咽或呼吸困难。
- 声音嘶哑或其他声音变化。
由于许多患有 CMTC 的患者同时患有 FAP，因此有些患者在进行 FAP 监测时，在常规甲状腺超声检查后，在出现任何颈部症状之前，就被首次诊断出患有 CMTC。
筛状桑叶状甲状腺癌的病因是什么？
细胞信号网络的变化会导致CMTC，也称为WNT/β-catenin通路。在健康细胞中，β-catenin（β-catenin）是一种位于细胞膜上的蛋白质，它帮助细胞相互黏附。细胞内游离β-catenin的含量通常由另一种名为APC的蛋白质维持在较低水平，APC就像一个开关，可以关闭生长信号。当APC或β-catenin受损时，β-catenin会积累并进入细胞核，在那里激活驱动细胞不受控制生长的基因。
CMTC 的发展途径有两种：
- 遗传性 APC 突变（FAP 相关 CMTC）。 天生携带基因突变的人 APC 携带特定基因的人患有一种名为家族性腺瘤性息肉病（FAP）的疾病。FAP会导致结肠内形成数百个息肉，如果不进行治疗，几乎肯定会发展成结肠癌。它还会增加患其他几种肿瘤的风险，包括CMTC。大约30%至40%的CMTC病例发生在FAP患者中。
- 体细胞 CTNNB1 突变（散发性 CMTC）。 在其余病例中，CMTC 是自发形成的，没有已知的遗传病因。这些散发性肿瘤通常携带基因突变。 CTNNB1 该基因（编码β-catenin蛋白）发生突变。这种突变仅限于肿瘤细胞，不会遗传给后代。
根本原因是否是 APC or CTNNB1 突变的结果是一样的：β-catenin 在细胞核内积累，并驱动肿瘤生长。
如何诊断筛状甲状腺癌？
家族性腺瘤性息肉病（FAP）的诊断通常始于体格检查、超声等影像学检查或已知患有FAP患者的常规甲状腺筛查中发现甲状腺结节。 细针抽吸（FNA）活检 接下来通常会进行细针穿刺活检（FNA），即用细针从结节中取出少量细胞样本。在显微镜下，CMTC 会呈现出几种独特的生长模式，这些模式将在下一节中描述。经验丰富的病理学家如果能够识别出这些特征，通常可以通过 FNA 初步诊断。然而，最终诊断通常在手术后才能确定，因为手术可以对整个肿瘤进行检查。 免疫组化 是一种利用抗体检测肿瘤细胞中特定蛋白质的实验室检测方法；在CMTC中，肿瘤细胞表现出非常特征性的染色模式： β-catenin 的异常核染色 （通常位于细胞膜上），染色呈阳性 全细胞角蛋白 和 TTF-1且染色结果为阴性或仅有弱染色 甲状腺球蛋白 和 PAX8核β-catenin染色模式被认为是最重要的特征，基本上可以确诊。CT或超声等影像学检查通常用于检查是否扩散至颈部淋巴结，或在少数情况下扩散至身体其他部位。
显微镜下，筛状甲状腺癌是什么样子的？
在显微镜下，CMTC 具有独特的形态，融合了几种不同的生长模式。其中两种模式正是该肿瘤得名的原因：
- 筛状结构。 肿瘤细胞呈簇状分布，簇内布满细小的孔洞，外观如同瑞士奶酪。（“筛状”意为像筛子一样。）
- 孢子体。 小的、圆形的、细长的或 纺锤形 类似肿瘤细胞的细胞 鳞状细胞 （扁平细胞，类似于皮肤中的细胞）。这些小细胞团被称为“桑葚”，源自拉丁语中“小桑葚”一词。
同一肿瘤中也常见其他生长模式，包括实性、滤泡性和 乳头状 （指状）图案。CMTC 与其他大多数甲状腺肿瘤的一个重要区别在于，肿瘤细胞不产生 胶体。这种浓稠的、粉红色的凝胶状物质。 甲状腺滤泡内通常充满胶质并储存甲状腺激素。胶质的缺乏是病理学家用来识别这种肿瘤的线索之一。
筛状甲状腺癌的生物标志物和基因检测
CMTC 在分子水平上由 WNT/β-catenin 通路的激活所定义，生物标志物检测在确诊和指导遗传咨询方面都起着核心作用。
β-catenin免疫组织化学
在正常甲状腺细胞中，β-catenin位于细胞膜上。在CMTC中，β-catenin易位至细胞核，这种转移可通过免疫组化检测为异常的核染色。核内β-catenin染色被认为是CMTC最典型的特征，结合显微镜下的表现，基本可以确诊。
APC 和 CTNNB1 突变测试
分子检测，例如新一代测序（NGS），用于确定肿瘤的具体遗传病因。可能出现两种结果：
- APC 突变。 突变 APC 基因突变可能是生殖细胞（遗传性）突变，这意味着它出生时就存在，并且存在于体内所有细胞中，包括血液细胞。这种类型的突变会导致家族性腺瘤性息肉病（FAP）。通常需要进行血液检查来确认是否为生殖细胞突变。 APC 突变是生殖细胞突变，如果是的话，应该为一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）提供基因检测。
- CTNNB1 突变。 突变 CTNNB1 编码β-catenin的基因几乎总是体细胞基因——它在人的一生中于肿瘤细胞内产生，并非遗传而来。 CTNNB1 该突变不会影响家庭成员，也不代表患有家族性腺瘤性息肉病（FAP）。
遗传咨询和FAP筛查
由于CMTC病例在FAP患者中发生率很高，而且甲状腺肿瘤可能是这种遗传综合征的首发症状， 所有确诊为CMTC的患者都应转诊进行遗传咨询。无论年龄或家族史如何，都应考虑诊断为家族性腺瘤性息肉病（FAP）。如果确诊FAP，建议进行结肠镜检查以查找结肠息肉，并且家庭成员也需要接受检查。早期发现并治疗FAP患者的结肠息肉可显著降低结肠癌的风险。
肿瘤大小
肿瘤切除后，需测量其三维尺寸，并记录最大测量值。肿瘤大小至关重要，因为它用于确定病理肿瘤分期（pT），较大的肿瘤更可能已扩散至淋巴结或甲状腺以外。
甲状腺外延伸
甲状腺外侵犯是指癌细胞已扩散到甲状腺以外的颈部周围组织。病理学家将其分为两种类型：
- 显微镜下可见甲状腺外侵犯。 甲状腺外侧有少量肿瘤组织，只能在显微镜下观察到。这种类型的肿瘤不会改变肿瘤的分期。
- 肉眼可见的甲状腺外侵犯。 肿瘤生长在手术过程中或影像检查中可见，并已侵入邻近结构，例如颈部肌肉、喉部、气管或食管。这种类型的肿瘤分期较高，且复发风险也较高。
血管侵犯
血管侵犯是指肿瘤细胞已进入肿瘤内部或周围的血管。一旦进入血管，肿瘤细胞即可转移至身体其他部位，例如肺部或骨骼。血管侵犯在CMTC中并不常见，但一旦出现，则是一项重要的发现，可能会影响治疗和随访计划。
淋巴侵袭
淋巴侵犯是指肿瘤细胞已进入淋巴系统。 淋巴管淋巴管是将淋巴液输送到淋巴结的微小血管。淋巴管侵犯会增加附近淋巴结发生癌变的风险。
保证金
切缘是指手术过程中切除的组织边缘。病理学家会检查切缘，以确定是否有癌细胞扩散到切缘。
- 负利润。 边缘处未见癌细胞。这表明肿瘤已被完全切除。
- 正利润。 边缘可见癌细胞，这意味着体内可能仍残留部分肿瘤。建议进行其他治疗。
淋巴结
淋巴结是过滤淋巴液的小型免疫器官。癌细胞可以从甲状腺经淋巴管转移至附近的淋巴结。虽然CMTC（典型甲状腺乳头状癌）中淋巴结受累的发生率低于典型甲状腺乳头状癌，但CMTC中淋巴结受累的情况也可能发生。
颈部解剖
颈部淋巴结清扫术是一种外科手术，通过该手术切除颈部特定区域（称为1至6区）的淋巴结。甲状腺周围的中央区（6区）是甲状腺癌手术中最常取样的区域。与肿瘤位于颈部同侧的淋巴结称为同侧淋巴结，而位于对侧的淋巴结称为对侧淋巴结。
报告中如何描述淋巴结
如果切除淋巴结，病理学家将报告：
- 检查的淋巴结总数。
- 含有癌细胞的淋巴结数量。 这些被称为正节点。
- 淋巴结内最大癌细胞团块的大小。
- 不管 结外延伸 存在 这意味着癌细胞已经突破淋巴结的外缘（包膜）侵入周围组织。
病理分期 (pTNM)
筛状甲状腺癌的病理分期取决于肿瘤的大小和范围（pT）、是否存在邻近淋巴结转移（pN）以及癌症是否已扩散至身体远处部位（pM）。大多数病理报告都会包含pT和pN的详细信息。
肿瘤分期（pT）
- T1： 肿瘤直径2厘米或更小，且仍在甲状腺内。
- T1a： 肿瘤直径1厘米或更小。
- T1b： 肿瘤直径大于1厘米但不超过2厘米。
- T2： 肿瘤大于 2 厘米但不超过 4 厘米，且仍在甲状腺内。
- T3： 肿瘤大于 4 厘米，或早期生长至甲状腺周围肌肉。
- T3a： 肿瘤大于 4 厘米，但仍在甲状腺内。
- T3b： 任何大小的肿瘤，并有明显的甲状腺外延伸至带状肌（甲状腺前方的肌肉）。
- T4： 肿瘤向甲状腺外广泛生长。
- T4a： 肿瘤侵入皮肤下的软组织、喉部、气管、食道或附近神经。
- T4b： 肿瘤侵入脊柱前部组织或颈部或胸部主要血管周围。
节点阶段 (pN)
- 恩智浦： 没有送检淋巴结。
- N0： 检查的所有淋巴结均未发现癌细胞。
- N1： 一个或多个淋巴结中发现了癌细胞。
- N1a： 颈部中央、甲状腺周围的淋巴结发生癌变。
- N1b： 颈部侧面或上胸部淋巴结发生癌变。
诊断后会发生什么？
确诊后，您的医疗团队将审核您的病理报告、影像学检查结果和甲状腺血液检查报告，以制定治疗方案。该团队可能包括内分泌科医生、甲状腺外科医生、核医学专家，以及——对CMTC而言至关重要的——遗传咨询师。
大多数患者接受手术治疗，切除部分或全部甲状腺，通常还会切除颈部中央附近的淋巴结。CMTC 的预后通常极佳，大多数患者仅通过手术即可治愈。与经典的乳头状甲状腺癌不同，CMTC 细胞不易吸收放射性碘，因此放射性碘治疗较少使用。甲状腺全切除术后通常需要进行甲状腺激素替代治疗。
由于与家族性腺瘤性息肉病（FAP）密切相关，所有CMTC患者均需接受遗传咨询。如果确诊为FAP，长期管理将包括结肠镜检查以筛查息肉、监测其他FAP相关肿瘤以及对一级亲属进行基因检测。即使未发现FAP，也建议定期随访，以观察甲状腺癌复发的任何迹象；这通常包括临床检查、颈部超声检查和甲状腺血液检查。
问你的医生的问题
- 筛状甲状腺癌的诊断是通过β-catenin免疫组织化学或分子检测确诊的吗？
- 有一个 APC or CTNNB1 我的肿瘤中是否已发现突变？
- 我是否已被转诊进行家族性腺瘤性息肉病（FAP）的遗传咨询和检测？
- 我需要做结肠镜检查吗？
- 我的家人中有人需要接受检测吗？
- 我的肿瘤有多大？它是否超出了甲状腺范围？
- 有淋巴结受累吗？
- 手术切缘是否为阴性？
- 我的病理分期（pT 和 pN）是什么？
- 我需要接受放射性碘治疗吗？
- 我需要多久进行一次复诊、甲状腺血液检查和颈部超声检查？
MyPathologyReport 上的相关文章
我们很荣幸与以下公司合作：
