栏目编辑：Jason Wasserman 医学博士、哲学博士、加拿大皇家内科医师学会会员
2026 年 5 月 29 日
滤泡型乳头状甲状腺癌是一种甲状腺癌。它是乳头状甲状腺癌的几种亚型之一，而乳头状甲状腺癌是所有甲状腺癌中最常见的类型。在显微镜下，这种肿瘤具有两个特征：细胞排列成称为滤泡的小圆形结构（这种生长模式与正常甲状腺组织和滤泡型甲状腺癌相同），并且细胞核具有乳头状甲状腺癌特有的改变。这两个特征的结合是诊断的关键。
世界卫生组织（WHO）于2022年发布的现行分类中使用了“滤泡亚型”一词。旧术语“滤泡变异型”含义相同，在两个名称过渡期间仍出现在许多病理报告中。略有不同的术语“滤泡型乳头状甲状腺癌”也可能出现。这三个术语描述的是同一种肿瘤。
本文将帮助您了解病理报告中的发现，每个术语的含义，以及这些发现对您的治疗为何重要。
什么原因导致乳头状甲状腺癌滤泡亚型？
确切病因尚不完全清楚。大多数病例为散发性，即无明显诱因，也与患者的个人行为或接触无关。目前已知的最主要风险因素是电离辐射暴露，尤其是在儿童时期。例如，儿童时期因其他癌症接受的头部和颈部放射治疗，以及切尔诺贝利核事故等大规模辐射暴露事件。大多数患有这种肿瘤的患者没有辐射暴露史。
在基因层面，滤泡型乳头状甲状腺癌最常与RAS基因家族（HRAS、KRAS、NRAS）的改变相关。这种分子模式与经典型乳头状甲状腺癌不同，后者更常与BRAF基因的改变相关。这些差异将在下文的生物标志物部分进一步讨论。
大多数滤泡型甲状腺肿瘤并非遗传性。少数病例发生于具有遗传性疾病的家族中，这些遗传性疾病会增加甲状腺癌的风险，例如家族性腺瘤性息肉病（FAP）、考登综合征（PTEN错构瘤肿瘤综合征）、卡尼综合征、沃纳综合征或DICER1综合征。当有甲状腺癌或相关癌症家族史、患者年轻或存在多个甲状腺肿瘤时，应考虑进行遗传咨询。
有哪些症状？
大多数滤泡型乳头状甲状腺癌患者没有症状。肿瘤通常是在体检时发现甲状腺结节，或在因其他原因进行的影像学检查中偶然发现的。如果出现症状，则与其他甲状腺癌的症状相似，可能包括：
- 颈部前方出现肿块或肿胀。
- 吞咽困难。
- 声音嘶哑或声音改变。
- 持续咳嗽，但与感冒或其他感染无关。
- 当肿瘤足够大，压迫气道时，会出现呼吸困难。
- 极少数情况下，颈部侧面会因附近淋巴结受累而肿胀。
甲状腺激素水平通常正常，因为肿瘤细胞虽然异常，但通常不会产生足够的激素来引起症状。
如何作出诊断？
通常情况下，当体格检查或影像学检查发现甲状腺结节时，诊断流程便会启动。随后会进行颈部超声检查，以评估结节的大小、形状和内部结构。一些超声特征会提示癌症的可能性，但仅凭超声检查无法确定癌症亚型。
下一步通常是细针穿刺活检（FNA），即用细针从结节中抽取细胞进行显微镜检查。FNA 可以识别许多经典型乳头状甲状腺癌，但对于滤泡亚型存在重要的局限性。滤泡亚型乳头状甲状腺癌与相关非癌性疾病（例如滤泡性腺瘤和非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤， NIFTP）的主要区别在于包膜侵犯（肿瘤细胞突破包膜）和血管侵犯（肿瘤细胞侵入血管）。FNA 获取的样本量很小，无法可靠地评估这两种特征。因此，在这种情况下，FNA 结果通常报告为疑似滤泡性肿瘤，需要手术才能做出最终诊断。
肿瘤切除后，由病理学家在显微镜下进行检查，从而确诊。手术最常采用甲状腺叶切除术（切除甲状腺的一个叶）或甲状腺全切除术（切除整个甲状腺）。病理学家评估肿瘤的核特征（乳头状甲状腺癌）、滤泡生长模式以及是否存在包膜和血管侵犯。综合这些发现即可确诊并确定亚型。
免疫组织化学利用抗体检测组织中的特定蛋白质，通常不是诊断所必需的，但可以在疑难病例中使用，或者用于评估肿瘤边界和寻找早期侵袭。
卵泡亚型内的亚型
世界卫生组织2022年分类将乳头状甲状腺癌的滤泡亚型根据肿瘤在甲状腺内的生长方式分为两大类。这两类肿瘤的生物学行为略有不同，治疗方法也可能有所不同。
- 侵袭性包膜性卵泡亚型—— 肿瘤周围包裹着一层纤维包膜。该组肿瘤的癌诊断取决于是否存在包膜侵犯（肿瘤细胞穿过包膜）、血管侵犯（肿瘤细胞侵入血管）或两者兼有。这些肿瘤的行为更接近于…… 滤泡性甲状腺癌 与经典的乳头状甲状腺癌相比，这种类型的甲状腺癌更易发生扩散：扩散时，更常通过血液传播至肺或骨骼等远处部位，而不是通过淋巴管传播至淋巴结。在基因层面， RAS 该群体中突变现象很常见。
- 浸润性滤泡亚型—— 这种肿瘤没有清晰的包膜。相反，肿瘤细胞以浸润的方式生长到周围的甲状腺组织中。这些肿瘤的行为更类似于经典的乳头状甲状腺癌：一旦发生扩散，更常扩散到附近的淋巴结。在基因水平上， 布拉夫 该群体中突变更为常见。
一些病理报告，特别是较早的报告，可能会使用诸如“微创”、“广泛浸润”或“血管浸润”等描述性术语来描述浸润的范围和模式。这些较早的描述仍然有用，但已不再是2022年世界卫生组织（WHO）分类系统的主要依据。
NIFTP：一种相关的非癌性实体
2016年之前，具有乳头状甲状腺癌核特征但无包膜或血管侵犯的包膜完整肿瘤被称为非侵袭性包膜型乳头状甲状腺癌滤泡变异型，并被认为是一种癌症。长期随访研究表明，这些肿瘤的生物学行为呈良性。此后，它们被重新分类为具有乳头状核特征的非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤（NIFTP），不再被视为癌症。
NIFTP 与浸润性包膜型滤泡性乳头状甲状腺癌的区别在于浸润情况。两者都具有包膜，且都表现出乳头状甲状腺癌的核特征。NIFTP 没有包膜或血管浸润，而浸润性包膜型滤泡性乳头状甲状腺癌则有其中一种或两种浸润。这种区别只能在切除整个肿瘤并在显微镜下检查后才能确定。
肿瘤大小和甲状腺外侵犯
肿瘤切除后，病理学家会测量其三维尺寸，并将最大尺寸记录在报告中。肿瘤大小是癌症分期中最重要的因素之一。
病理学家还会检查是否存在甲状腺外侵犯，即肿瘤是否已超出甲状腺范围，侵入周围组织。有两种类型的侵犯模式：
- 显微镜下可见甲状腺外侵犯—— 肿瘤细胞已侵入甲状腺周围软组织一小段距离，但仅在显微镜下可见。这一发现对预后影响不大。
- 肉眼可见的甲状腺外侵犯—— 手术或影像检查中可见肿瘤明显侵犯甲状腺周围结构（如颈部肌肉、气道、食管或主要血管）。这一发现会提高肿瘤的病理分期，并与更高的复发风险相关。
血管侵犯
血管侵犯，也称血管浸润，是指肿瘤细胞存在于血管内。在乳头状甲状腺癌滤泡亚型中，血管侵犯在侵袭性包膜型中尤为重要，因为它能强烈预测远处转移的风险，特别是肺和骨转移。病理报告通常将血管侵犯描述为：
- 局灶性血管侵犯—— 肿瘤细胞存在于少于四条血管中。
- 广泛的血管侵犯—— 肿瘤细胞存在于四个或更多血管中。
广泛的血管侵犯与较高的转移风险相关，并可能导致更积极的治疗和更密切的随访。
淋巴侵袭
淋巴侵犯是指在淋巴管内发现肿瘤细胞。淋巴管是一种细小的薄壁血管，负责将淋巴液从组织输送到淋巴结。2022 年 WHO 分类要求病理学家将淋巴侵犯与血管侵犯分开报告。与浸润型相比，淋巴侵犯在包膜型侵袭性肿瘤中较少见，但在浸润型肿瘤中，淋巴侵犯可能成为肿瘤细胞到达附近淋巴结的途径。
手术切缘
切缘是指手术切除组织的边缘。病理学家会检查切缘，以确定肿瘤是否已完全切除。
- 负利润率—— 切缘未见肿瘤细胞。这是最理想的结果，也是长期治愈的最强预测指标。
- 正利润率—— 肿瘤细胞已扩散至切缘。切缘阳性表明颈部可能残留部分肿瘤。此时可考虑其他治疗方案，例如再次手术或放射性碘治疗。
- 差距很小—— 肿瘤细胞距离切缘仅几毫米，但并未到达切缘。病理报告可能会给出以毫米为单位的距离。
淋巴结
淋巴结是遍布全身（包括颈部）的小型豆状结构，负责过滤体液并容纳免疫细胞。癌细胞可以通过淋巴管从甲状腺转移到淋巴结。甲状腺附近的淋巴结按解剖区域分组，称为淋巴层（编号为1至7）；颈部中央区域（第6层）直接引流甲状腺的淋巴液。
当影像学检查或触诊提示淋巴结受累时，有时会进行颈部淋巴结清扫术。病理报告会说明检查的淋巴结数量、含有肿瘤细胞的淋巴结数量、淋巴结中最大肿瘤病灶的大小，以及是否存在淋巴结外侵犯（即肿瘤细胞突破淋巴结外包膜进入周围组织）。与浸润型或经典乳头状甲状腺癌相比，浸润性包膜型滤泡甲状腺癌的淋巴结受累较少见。如果存在淋巴结受累，则会将其记录在病理分期中，并有助于指导后续治疗。
生物标志物和分子检测
生物标志物检测并非每个患者都需要进行，但可以提供有关肿瘤可能如何发展以及癌症复发或扩散时的治疗方案的信息。
RAS突变
乳头状甲状腺癌的滤泡亚型最常携带RAS基因家族（HRAS 、 KRAS或NRAS ）的突变。RAS突变肿瘤在侵袭性包膜型中更为常见，并且与BRAF突变肿瘤相比，其病程往往更为惰性（缓慢） 。
BRAF突变
BRAF V600E突变在经典型和浸润型乳头状甲状腺癌中最常见。在滤泡型甲状腺癌中，该突变更常见于浸润型，并且可能与RAS突变肿瘤更具侵袭性相关。
其他基因检测结果
较少见的是，滤泡型乳头状甲状腺癌可能出现涉及NTRK、RET、ALK或其他基因的基因融合。这些发现意义重大，因为针对其中一些基因改变已有靶向药物，可用于治疗经标准治疗后复发或扩散的肿瘤。TERT启动子突变与BRAF或RAS 突变同时存在时，与更高的侵袭性行为风险相关。
有关癌症生物标志物检测的更多信息，请访问我们的生物标志物部分。
病理分期 (pTNM)
甲状腺癌的分期采用美国癌症联合委员会（AJCC）第八版癌症分期手册。该系统分为三个部分：肿瘤（pT）、淋巴结（pN）和转移（pM）。对于分化良好的甲状腺癌，包括乳头状甲状腺癌的滤泡亚型，其分期分组较为特殊，因为它还取决于患者确诊时的年龄（小于55岁 vs 55岁及以上），这反映了年轻患者的预后明显更好。
肿瘤分期（pT）
- pT1 — 肿瘤直径2厘米或更小，局限于甲状腺内。pT1a为直径1厘米或更小；pT1b为直径大于1厘米但小于等于2厘米。
- pT2 — 肿瘤直径大于 2 厘米但小于等于 4 厘米，局限于甲状腺内。
- pT3 — 肿瘤大于 4 厘米且局限于甲状腺内（pT3a），或任何大小的肿瘤，但仅肉眼可见地延伸至附近的带状肌（pT3b）。
- pT4 — 肿瘤有广泛的肉眼可见的甲状腺外侵犯。pT4a 侵犯上呼吸道、喉、食管或喉返神经；pT4b 侵犯脊柱、椎前筋膜或颈部主要血管。
节点阶段 (pN)
- pN0 — 检查的所有区域淋巴结中均未发现肿瘤细胞。
- pN1a — 颈部中央（6 区）或上纵隔（7 区）淋巴结中的肿瘤细胞。
- pN1b — 颈部侧面（2 至 5 区）、咽喉后方或颈部对侧淋巴结中的肿瘤细胞。
舞台分组
对于确诊时年龄小于 55 岁的患者，任何未扩散至远处器官的肿瘤均为 I 期，任何已扩散至远处器官的肿瘤均为 II 期。对于 55 岁及以上的患者，分期遵循基于 pT 和 pN 分类的更常规模式。您的治疗团队可以解释具体的分期及其对您病情的影响。
预后是什么？
乳头状甲状腺癌滤泡亚型的总体预后非常好。大多数患者通过手术治疗（无论是否联合放射性碘治疗）都能获得成功，并能长期生存。对于局限于甲状腺的肿瘤，五年生存率超过95%，即使是病情更广泛的患者也往往能存活多年。
与较高复发风险或较差预后相关的病理特征包括：
- 肿瘤体积较大—— 尤其是直径超过4厘米的肿瘤。
- 肉眼可见的甲状腺外侵犯—— 肿瘤明显侵犯甲状腺外组织。
- 广泛的血管侵犯—— 尤其对于侵袭性包囊型病原体而言，这一点至关重要。
- 淋巴结受累—— 尤其当涉及多个淋巴结或存在淋巴结外扩散时。
- 诊断时已发生远处转移—— 预示不良结果的最强单一预测因素。
- 手术切缘阳性—— 与局部复发风险较高有关。
- BRAF 突变—— 如果存在，可能与某些患者更具攻击性的行为有关。
- TERT启动子突变—— 尤其是当与……结合使用时 布拉夫 or RAS与更具侵袭性的疾病相关。
- 确诊时年龄较大—— 55 岁及以上的患者，其治疗效果比患有类似肿瘤的年轻患者略差。
这个诊断后会发生什么？
病理结果指导后续的治疗步骤，而不是决定单一的治疗方案。完成分期后，治疗团队通常会考虑：
- 甲状腺手术类型—— 对于较小、低风险的肿瘤，通常只需行甲状腺叶切除术（切除一个甲状腺叶）。对于较大的肿瘤、伴有广泛血管侵犯、甲状腺外侵犯、淋巴结受累或计划进行放射性碘治疗的肿瘤，通常考虑行甲状腺全切除术（切除整个甲状腺）。
- 放射性碘（RAI）疗法—— 放射性碘治疗（RAI）是一种口服疗法，以胶囊或液体的形式给药。碘会被残余的甲状腺细胞（包括任何甲状腺癌细胞）吸收，而放射性碘则会破坏这些细胞。对于具有高危特征（广泛血管侵犯、肉眼可见的甲状腺外侵犯、淋巴结转移、远处转移）的肿瘤，通常会考虑使用放射性碘治疗；而对于体积较小、风险较低的肿瘤，则较少需要使用放射性碘治疗。
- 甲状腺激素替代疗法—— 甲状腺全切除术后需要终身服用。剂量通常会进行调整，以维持较低的促甲状腺激素 (TSH) 水平，从而降低复发风险。
- 后续监测—— 定期血液检查可检测甲状腺球蛋白（一种由甲状腺细胞，包括甲状腺癌细胞产生的蛋白质）和抗甲状腺球蛋白抗体。治疗后甲状腺球蛋白水平升高可能是复发的首发征兆。颈部超声检查也用于查找甲状腺床或颈部淋巴结中的新病灶。
- 复发或转移性疾病的治疗—— 治疗方案可能包括再次手术、额外放射性碘治疗、体外放射治疗或靶向治疗（例如针对特定部位的药物） NTRK 融合， RET 融合，或 布拉夫 V600E 突变）。治疗方案的选择取决于疾病发生的部位、存在的基因改变以及疾病对初始治疗的反应。
- 遗传咨询—— 当患者年轻、存在多个甲状腺肿瘤或有相关癌症家族史时，应考虑进行此项检查。
- 多学科护理—— 内分泌科、内分泌外科、核医学科、肿瘤内科、放射肿瘤科以及（在相关情况下）遗传科共同制定治疗方案和后续治疗计划。
问你的医生的问题
- 我患的是哪种亚型（侵袭性包膜型或浸润型），这会如何影响我的治疗？
- 我的肿瘤有多大？它是否局限于甲状腺内？
- 是否存在包膜侵犯或血管侵犯？侵犯范围有多广？
- 是否存在甲状腺外侵犯（显微镜下或肉眼可见）？
- 手术边缘是否清晰？
- 检查了多少个淋巴结？其中是否有肿瘤侵犯淋巴结？
- 是否存在淋巴结外侵犯？
- 我的病理分期（pT、pN 和 pM）是什么？考虑到我的年龄，这意味着什么？
- 我的肿瘤是否存在 BRAF 或 RAS 突变，或者 TERT 启动子改变？
- 是否还发现了其他可能影响癌症复发治疗的基因改变？
- 我是否需要接受放射性碘治疗？为什么？
- 我需要服用多少剂量的甲状腺激素替代药物？如何监测剂量？
- 我需要多久进行一次后续血液检查、超声波检查和其他影像学检查？
- 出现哪些体征或症状，我应该在两次复诊之间紧急就医？
- 根据我的检查结果或家族病史，我是否应该被转介进行遗传咨询？
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