您的滤泡性乳头状甲状腺癌病理报告

作者：Jason Wasserman 医学博士 FRCPC
2025 年 11 月 19 日

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滤泡变异型甲状腺乳头状癌 是一种甲状腺癌，也是……的亚型 甲状腺乳头状癌这是最常见的甲状腺癌。它起源于滤泡细胞，滤泡细胞是负责产生甲状腺激素的甲状腺细胞。

这种肿瘤被称为“滤泡变异型”，因为在显微镜下，癌细胞呈现滤泡状生长模式，形成类似正常甲状腺滤泡的微小圆形结构。同时，它们也表现出乳头状甲状腺癌的核特征，包括增大、淡染的细胞核，以及核内可见沟槽或核边缘重叠。这些核改变有助于病理学家将该肿瘤鉴定为乳头状甲状腺癌家族的一员。

滤泡变异型乳头状甲状腺癌的生物学行为通常与经典型乳头状甲状腺癌不同。许多病例侵袭性较低，尤其当肿瘤包膜完整且仅有轻微浸润时。然而，某些亚型更具侵袭性，因此显微镜下形态在预测肿瘤生物学行为和选择合适的治疗方案方面起着重要作用。

滤泡变异型甲状腺乳头状癌的症状有哪些？

许多滤泡型乳头状甲状腺癌患者没有症状，肿瘤通常是在体检或超声检查发现结节时才被发现。如果出现症状，则与其他甲状腺癌的症状相似，包括颈部可触及的结节或肿块、颈部肿胀、声音嘶哑或声音改变、吞咽困难、呼吸困难或持续性咳嗽（非感冒引起）。

什么原因导致滤泡变异型甲状腺乳头状癌？

滤泡变异型乳头状甲状腺癌的确切病因尚不完全清楚。与其他甲状腺癌一样，它很可能是遗传改变和环境风险因素共同作用的结果。

既往辐射暴露，尤其是在儿童时期，会增加罹患这种肿瘤的风险。滤泡型乳头状甲状腺癌通常与RAS基因家族的突变有关。仅有少数病例存在BRAF基因突变，而BRAF基因突变在经典型乳头状甲状腺癌中更为常见。这些基因改变会改变甲状腺细胞的生长和分裂方式，使其形成恶性肿瘤。

这个诊断是如何做出的？

诊断滤泡型乳头状甲状腺癌需要结合影像学检查、活检和显微镜检查。由于肿瘤呈滤泡状生长，通常需要切除整个结节并由病理学家在显微镜下进行检查才能最终确诊。

临床检查和超声检查

通常情况下，当体检发现甲状腺结节时，检查流程便会启动。随后会使用超声检查来评估结节的大小、形状和内部结构。一些超声特征可能提示恶性肿瘤，但仅凭超声检查无法确定癌症的亚型。

细针穿刺（FNA）

细针穿刺活检术（FNA）是从结节中取出细胞进行显微镜检查。虽然FNA对于诊断多种甲状腺癌非常有效，但它通常无法区分以下几种类型：

• 良性滤泡结节。

• 滤泡性腺瘤。

• 滤泡变异型乳头状甲状腺癌。

这是因为用于诊断滤泡变异型乳头状甲状腺癌的重要特征——包膜侵犯（癌细胞突破肿瘤包膜）和血管侵犯（癌细胞进入血管）——无法通过小的 FNA 样本进行评估。

手术切除

最终确诊通常需要手术切除部分或全部甲状腺。必须在显微镜下检查结节、周围包膜和附近的甲状腺组织。

显微镜检查

病理学家检查手术切除的肿瘤，并寻找：

• 乳头状甲状腺癌的核特征。

• 卵泡生长模式。

• 包膜侵犯，意味着肿瘤细胞正在突破肿瘤包膜。

• 血管侵犯，意味着肿瘤细胞存在于附近的血管内。

这些特征可以确诊并确定肿瘤亚型。

滤泡变异型甲状腺乳头状癌的亚型

显微镜检查后，根据肿瘤的生长方式和侵袭周围组织的情况，滤泡变异型乳头状甲状腺癌可分为不同的亚型。这些亚型有助于预测肿瘤的生物学行为，并可能影响治疗方案的选择。

微创包膜滤泡型甲状腺乳头状癌

在这种亚型中，肿瘤被纤维包膜包裹。显微镜下观察，仅可见肿瘤细胞有限地穿透包膜或侵入邻近的甲状腺组织。与广泛侵袭性或血管侵袭性肿瘤相比，这种亚型通常预后良好，转移风险较低。

广泛侵袭性滤泡变异型甲状腺乳头状癌

在广泛侵袭性肿瘤中，癌细胞会广泛侵入包膜外的周围甲状腺组织。血管侵犯可能存在，也可能不存在。与微侵袭性肿瘤相比，这种亚型更具侵袭性，远处转移和复发的风险更高。

包裹性血管侵袭性滤泡变异型甲状腺乳头状癌

该亚型具有清晰的包膜，并表现出 血管侵犯 但包膜侵犯有限或无包膜侵犯。就侵袭性和预后而言，它介于微浸润性肿瘤和广泛浸润性肿瘤之间。血管侵犯的程度在该亚型中尤为重要。

肿瘤大小

肿瘤完全切除后，需测量其三维尺寸。病理报告中记录最大尺寸。例如，一个尺寸为 4.0 厘米 x 2.0 厘米 x 1.5 厘米的肿瘤，报告尺寸为 4.0 厘米。

肿瘤大小很重要，因为它用于确定病理肿瘤分期（pT）。较大的肿瘤更容易扩散到甲状腺外或淋巴结，可能需要更积极的治疗和随访。

甲状腺外延伸

甲状腺外侵犯是指癌细胞已扩散到甲状腺以外的周围组织。它是分期和预后的重要因素。

显微镜下甲状腺外扩展

显微镜下才能观察到的扩散表明，甲状腺包膜向附近软组织的扩散程度很小。

肉眼可见的甲状腺外侵犯

肉眼可见的侵犯范围是指外科医生在手术过程中或通过影像检查可以观察到的侵犯。它涉及对邻近结构的明显侵犯，例如颈部肌肉、气管、食管或主要血管。

肉眼可见的甲状腺外扩散与较差的预后、较高的肿瘤分期相关，并可能导致更积极的治疗和更密切的随访。

血管侵袭（血管侵袭）

血管侵犯，也称血管浸润，是指癌细胞侵入肿瘤内部或周围的血管。这是一个重要的特征，因为它会增加癌细胞扩散到肺部或骨骼等远处部位的风险。

病理学家将血管侵犯描述为：

• 局灶性血管侵犯，指癌细胞侵入少于 4 根血管。

• 广泛的血管侵犯，癌细胞存在于 4 条或更多血管中。

广泛的血管侵犯与更高的转移风险和更差的预后相关。当存在广泛的血管侵犯时，医生可能会建议更积极的治疗和更密切的监测。

淋巴侵袭

淋巴侵犯是指癌细胞已进入淋巴管，淋巴管是将淋巴液输送至淋巴结的细小血管。在滤泡型乳头状甲状腺癌中，淋巴侵犯的发生率低于经典型乳头状甲状腺癌，且并非总是与更具侵袭性的病程相关。尽管如此，仍需报告淋巴侵犯，因为它表明肿瘤细胞已进入淋巴系统，并可能转移至淋巴结。

保证金

切缘是指手术切除组织的边缘。病理学家会在显微镜下检查这些边缘，以确定是否存在癌细胞。

• 阴性切缘意味着切缘处未发现癌细胞，表明肿瘤已被完全切除。

• 阳性切缘意味着切缘处存在癌细胞，表明可能仍有部分肿瘤残留。

有时病理学家还会测量肿瘤与最近切缘之间的距离。切缘状态有助于确定是否需要额外的治疗，例如放射性碘治疗或再次手术。

淋巴结

淋巴结是小型免疫器官，能够过滤淋巴液并捕获异常细胞，包括癌细胞。癌症可以通过淋巴管从甲状腺扩散到淋巴结。

滤泡变异型乳头状甲状腺癌中，淋巴结转移的发生率低于经典乳头状甲状腺癌，但仍然可能发生，尤其是在更具侵袭性的亚型中。

颈部淋巴结清扫术和淋巴结评估

颈部淋巴结清扫术用于切除颈部一侧或两侧的淋巴结。淋巴结按解剖位置分为不同级别（1至5级）。与肿瘤位于同一侧的淋巴结称为同侧淋巴结，位于肿瘤对侧的淋巴结称为对侧淋巴结。

病理学家检查每个淋巴结并报告：

• 检查的淋巴结数量。

• 含有癌细胞（阳性淋巴结）的数量。

• 最大肿瘤沉积的大小。

• 是否存在淋巴结外扩散，即肿瘤细胞是否已穿过淋巴结包膜生长到周围组织中。

淋巴结受累情况用于确定淋巴结分期（pN），并有助于指导后续治疗和随访的决定。

滤泡变异型乳头状甲状腺癌的生物标志物

滤泡型乳头状甲状腺癌通常与特定的基因改变相关。识别这些改变有助于确诊，并可能提供有关肿瘤行为的信息。

生物标志物检测类型

生物标志物通常使用肿瘤组织进行评估，可能包括：

• 采用下一代测序 (NGS) 或 PCR 检测 RAS 或 BRAF 中的点突变。

• 利用荧光原位杂交技术检测基因重排。

• 在某些病例中，采用免疫组织化学（IHC）来辅助诊断或识别与潜在基因改变相关的蛋白质表达模式。

结果通常以列出检测到的具体基因和突变或重排的方式报告。

RAS突变

滤泡型乳头状甲状腺癌常携带RAS基因家族（HRAS、KRAS、NRAS）的突变。这些突变会激活生长通路，在滤泡型肿瘤中更为常见。与BRAF突变的经典型乳头状甲状腺癌相比，RAS突变可能与更为惰性的病程相关。

BRAF突变

BRAF基因突变，尤其是BRAF V600E突变，在经典型乳头状甲状腺癌中较为常见，但在滤泡型甲状腺癌中仅见于少数病例。BRAF基因突变的存在可能与更具侵袭性的肿瘤行为相关。许多滤泡型甲状腺癌肿瘤中不存在BRAF基因突变，这也是该类型肿瘤有时预后较好的原因之一。

滤泡变异型乳头状甲状腺癌与经典乳头状甲状腺癌有何不同？

滤泡变异型和经典乳头状甲状腺癌都是乳头状甲状腺癌的类型，但它们在显微镜下的外观、扩散模式以及预后方面往往有所不同。

微观外观

• 滤泡变异型： 肿瘤细胞具有乳头状甲状腺癌的核特征（核沟、核内包涵体和核重叠），但排列成小滤泡状。乳头状结构缺失或极少。

• 经典版本： 肿瘤细胞形成真正的乳头状结构，其核心为纤维血管。乳头状甲状腺癌的细胞核特征显著，常见钙化结构，称为砂粒体。

行为

滤泡型乳头状甲状腺癌，尤其是微浸润性包膜型，通常预后较好，淋巴结转移的可能性低于经典型。经典型更易转移至颈部淋巴结，且在某些患者中更具侵袭性。

预测

滤泡型乳头状甲状腺癌患者的总体预后通常非常好。大多数患者在接受适当治疗（通常为手术，可联合或不联合放射性碘治疗）后，都能获得极佳的疗效。五年生存率超过95%。

多种病理特征会影响预后：

• 肿瘤大小较小的肿瘤（小于4厘米）预后较好。较大的肿瘤扩散风险较高。

• 甲状腺外延伸肿瘤如果突破甲状腺包膜侵入周围组织，则更容易复发和扩散。

• 血管侵犯血管中癌细胞的存在会增加癌细胞扩散到肺部或骨骼等远处部位的风险。

• 淋巴结受累淋巴结扩散可能会影响预后，但许多患者在接受适当治疗后仍能取得良好预后。

• 组织学亚型微创包膜型肿瘤预后极佳。广泛侵袭型或血管侵袭型亚型则表现出更强的侵袭性，可能需要更积极的治疗和随访。

• BRAF 突变状态：在经典的乳头状甲状腺癌中常见的 BRAF 突变，在滤泡变异型病例中可能与更有利的预后相关。

诊断后会发生什么？

确诊为滤泡变异型乳头状甲状腺癌后，您的医疗团队将综合评估您的病理报告、影像学检查结果、甲状腺功能检查以及整体健康状况，制定个性化的治疗方案。该团队可能包括内分泌科医生、甲状腺外科医生、放射肿瘤科医生、核医学专家，有时还包括内科肿瘤科医生。

大多数患者接受手术治疗，包括甲状腺叶切除术（切除一个甲状腺叶）或甲状腺全切除术（切除整个甲状腺）。手术方式的选择取决于肿瘤的大小、亚型、是否存在血管侵犯或甲状腺外扩散，以及淋巴结是否受累。

手术后，部分患者可能需要接受放射性碘治疗，尤其是在复发风险较高或存在广泛血管侵犯或淋巴结转移的情况下。放射性碘有助于清除残留的甲状腺组织或微小的癌细胞。

大多数患者术后都需要服用甲状腺激素替代药物。这种药物既可以补充身体无法再自行产生的甲状腺激素，又可以通过降低促甲状腺激素（TSH）水平来降低癌症复发的风险。

您的医疗团队将安排定期随访。随访可能包括血液检查（例如，必要时检查甲状腺球蛋白水平）、体格检查和颈部超声检查，以监测复发情况。根据您的病理特征和对初始治疗的反应，我们可能会建议您进行额外的影像学检查或治疗。

向您的医生提问

• 我患的是哪种亚型的滤泡变异型乳头状甲状腺癌？它会如何影响我的治疗？

• 我的肿瘤是否出现血管侵犯、淋巴管侵犯或甲状腺外扩散？

• 手术切缘是否无癌细胞？

• 是否发现不止一个肿瘤（多灶性疾病）？

• 是否有淋巴结受累？是否存在淋巴结外侵犯？

• 我的病理分期（pT 和 pN）是什么？

• 我的肿瘤是否显示出 RAS 或 BRAF 突变等基因变化？

• 手术后我需要接受放射性碘治疗吗？

• 我是否需要终身服用甲状腺激素替代药物？

• 我需要多久进行一次复诊、验血和影像检查？

• 出现哪些体征或症状，我应该在两次复诊之间就医？