HPV相关宫颈鳞状细胞癌：解读您的病理报告

作者：Jason Wasserman 医学博士 FRCPC
2026 年 5 月 15 日

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人乳头瘤病毒（HPV）相关鳞状细胞癌是宫颈癌中最常见的类型。它起源于宫颈外表面的扁平细胞——鳞状细胞，由高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染发展而来。大多数病例是由一种称为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）的癌前病变缓慢发展而来，历时多年。

本文将帮助您理解病理报告中的各项发现，解释每个术语的含义及其对您的治疗的重要性。如果您被诊断出患有其他类型的宫颈癌，我们关于HPV相关宫颈腺癌的文章或许对您有所帮助。

什么原因导致 HPV 相关鳞状细胞癌？

人乳头瘤病毒（HPV）是一种非常常见的病毒，主要通过性接触传播。大多数HPV感染会在一到两年内自行清除。当高危型HPV（最常见的是HPV16或HPV18）持续存在于宫颈时，病毒会产生一些蛋白质，干扰正常控制细胞生长和分裂的系统。随着时间的推移，这会导致异常细胞积累遗传损伤，并从癌前病变（高级别鳞状上皮内病变，HSIL）发展为浸润性癌。

增加宫颈癌进展风险的其他因素包括吸烟、免疫系统减弱以及未定期进行宫颈癌筛查。接种高危型HPV疫苗可显著降低罹患此癌的风险。

有哪些症状？

许多早期宫颈癌患者没有任何症状，癌症只能通过筛查发现。如果出现症状，常见的症状包括阴道异常出血（例如性交后、月经间期或绝经后出血）、阴道分泌物增多（可能呈水样、血样或有异味）以及盆腔疼痛或性交不适。随着肿瘤增大，也可能引起腰背部或盆腔疼痛。

如何作出诊断？

通常情况下，宫颈癌的诊断是在巴氏涂片检查结果异常或HPV检测呈阳性后做出的，这需要进行更深入的宫颈检查，称为阴道镜检查。在阴道镜检查过程中，医生会识别可疑区域并采集少量组织样本，称为活检。组织样本也可以通过锥形切除术或环形电切术（LEEP）获得，后者会切除宫颈较大范围的锥形组织，以便病理学家评估癌细胞浸润的深度以及标本边缘是否无病变。

在显微镜下，HPV相关鳞状细胞癌由不规则的巢状、片状和索状鳞状细胞组成，这些细胞突破宫颈表面层并侵入下方的支撑组织，这一过程称为侵袭。肿瘤细胞的大小和形状差异很大，这种特征称为多形性，并且许多细胞正在活跃分裂。周围组织常出现纤维反应，称为间质增生。最常见的生长模式是非角化型和基底样型，而较少见的模式包括角化型、疣状型、乳头状型和淋巴上皮瘤样型。

为了确诊，病理学家通常会进行一种称为免疫组织化学（IHC）的特殊检测。HPV相关的宫颈癌通常表现出p16蛋白的强阳性弥漫性染色，p16蛋白在高危型HPV破坏正常的细胞周期调控时会过度表达。在某些情况下，还会进行原位杂交（ISH）以直接检测肿瘤细胞内的HPV DNA或RNA，从而进一步证实癌症是由HPV驱动的。一旦确诊，就会使用影像学检查（通常是CT、MRI或PET-CT）来确定癌症的扩散程度。

组织学分级

组织学分级描述的是肿瘤细胞在显微镜下与正常鳞状细胞的相似程度。病理学家将其分为以下三个等级之一：

  • 区分度良好（一年级）—— 肿瘤细胞仍然类似于正常的鳞状细胞，通常会产生角蛋白。这些肿瘤的生长速度往往较慢。
  • 中等程度差异化（2 年级）—— 细胞异常程度更高，排列更不规则，但鳞状特征仍然可以辨认。
  • 区分度差（三年级）—— 这些细胞与正常的鳞状细胞外观差异很大，且生长方式杂乱无章。这类肿瘤往往更具侵袭性。

肿瘤分级是制定治疗方案和评估预后时需要考虑的几个因素之一，其他因素包括分期、肿瘤大小和浸润深度。在目前的FIGO宫颈癌分期系统中，肿瘤分级不再用于确定分期，但它仍然提供有用的预后信息，并且可能会出现在您的病理报告中。

肿瘤大小和侵袭深度

确诊后，病理学家会测量两个关键特征来确定肿瘤的分期：肿瘤的大小和它侵入宫颈组织的深度。

肿瘤大小以厘米为单位，沿宫颈表面测量。较大的肿瘤更容易扩散到淋巴结或附近组织，也更容易被分期较高。

浸润深度是指肿瘤细胞从宫颈表面层侵入下方结缔组织（称为间质）的程度。它以毫米为单位，从表面上皮基底到浸润最深点测量。浸润越深的肿瘤越容易侵犯淋巴管、血管和邻近结构，从而增加扩散的风险。肿瘤大小和浸润深度共同决定了病理T分期（参见下文分期部分）。

肿瘤扩散

随着鳞状细胞癌体积增大，它可能会扩散到宫颈以外的周围组织。这被称为肿瘤扩散。病理学家会检查标本，以确定癌症是否已扩散到邻近组织：

  • 子宫旁组织—— 宫颈两侧周围支撑宫颈的纤维组织称为宫旁组织。宫旁浸润会显著增加宫颈癌的分期，是制定治疗方案的重要因素。
  • 阴道—— 随着肿瘤向下生长，阴道上部或下部可能会受到影响。
  • 子宫体—— 肿瘤可能会向上延伸到子宫体部。
  • 盆壁—— 在晚期病例中，肿瘤可能会扩散到盆壁，并可能压迫输尿管（将尿液从肾脏输送到膀胱的管道）。
  • 膀胱或直肠—— 局部扩散最为严重，表明已发展至IVA期。

淋巴血管侵犯

淋巴血管侵犯是指肿瘤细胞已侵入宫颈组织内的细小淋巴管或血管。这些通道是癌细胞转移至附近淋巴结或更远处器官的途径。淋巴血管侵犯的存在与淋巴结转移和远处扩散的风险增加相关，并可能影响手术范围和是否需要放射治疗等辅助治疗的决策。您的病理报告将明确说明是否存在淋巴血管侵犯。

神经周围浸润

神经周围侵犯是指肿瘤细胞沿着宫颈内的细小神经生长或在其周围生长。神经贯穿宫颈组织，侵犯到神经的肿瘤细胞可以利用神经通路扩散到可见肿瘤肿块以外的周围组织。神经周围侵犯与治疗后局部复发风险较高相关。您的病理报告将说明是否存在神经周围侵犯。

手术切缘

切缘是指手术或锥形活检过程中切除的组织边缘。病理学家会检查这些表面，以确定标本切缘是否存在癌细胞。

  • 负利润率—— 切缘未见癌细胞。这表明该区域的肿瘤已被完全切除。
  • 正利润率—— 切缘处存在癌细胞。这令人担忧，可能仍有部分肿瘤残留在体内，因此医疗团队通常会讨论其他治疗方案或再次手术。

对于锥形活检和LEEP标本，需要评估几个特定的​​边缘：

  • 宫颈内膜边缘—— 标本内缘朝向子宫方向。宫颈内膜切缘阳性提示病变可能已向上蔓延至宫颈管内。
  • 宫颈外缘—— 标本的外缘，朝向阴道方向。
  • 深层（基质）边缘 — 标本的最深表面，表明侵袭是否到达切除组织的边缘。

对于子宫切除标本，病理学家还会评估阴道残端切缘（阴道顶部切开处）以及（如果存在）宫旁组织切缘（宫颈周围的软组织）。锥形切除活检切缘阴性可能使一些早期患者避免子宫切除术。

淋巴结

淋巴结是小型免疫器官，负责过滤来自宫颈及其周围组织的液体。在宫颈癌手术中，盆腔内的淋巴结（有时也包括腹部主要血管周围的淋巴结）会被切除，并在显微镜下进行检查。您的报告将说明检查的淋巴结总数，以及其中有多少（如果有的话）含有癌细胞。

当淋巴结中发现癌细胞时，报告会使用标准类别描述肿瘤沉积物的大小：

  • 分离的肿瘤细胞—— 直径小于或等于 0.2 毫米的病灶团块。这些通常不被认为是真正的转移灶，需要单独记录。它们的临床意义尚不明确。
  • 微转移—— 沉积物尺寸大于 0.2 毫米但不超过 2 毫米。
  • 大转移—— 直径大于 2 毫米的沉积物。这是分期中阳性淋巴结的标准定义。

该报告还可能描述癌细胞是否已突破淋巴结外壁侵入周围组织，这种情况称为淋巴结外侵犯，与较高的复发风险相关。淋巴结受累会显著增加癌症分期，并且是预后最强的预测因素之一。

生物标志物和分子检测

在 HPV 相关宫颈鳞状细胞癌中，生物标志物检测对于晚期、复发性或转移性疾病最为重要，因为检测结果有助于确定哪些全身治疗最有可能有效。

PD-L1

PD-L1是一种由某些癌细胞和免疫细胞产生的蛋白质，其作用是抑制免疫活性。正常情况下，PD-L1会发出信号，抑制免疫细胞的攻击，从而防止过度活跃的免疫反应。一些癌细胞会利用这种机制来逃避免疫系统的攻击。免疫疗法药物，即免疫检查点抑制剂，可以阻断PD-L1或其受体，解除这层保护屏障，使免疫系统能够识别并摧毁癌细胞。

PD-L1 检测采用免疫组织化学方法对肿瘤组织进行分析。结果以联合阳性评分 (CPS)表示，该评分统计表达 PD-L1 的肿瘤细胞和邻近免疫细胞的数量，并将其占肿瘤细胞总数的比例。CPS 值≥ 1被视为阳性。在宫颈癌中，CPS 值 ≥ 1 的患者符合接受帕博利珠单抗 (Keytruda) 联合化疗治疗持续性、复发性或转移性疾病的条件，也可在某些后期治疗中接受帕博利珠单抗单药治疗。PD-L1 检测通常在初始治疗后癌症复发或扩散至盆腔以外时进行。

错配修复（MMR）蛋白检测

错配修复蛋白（MLH1、PMS2、MSH2 和 MSH6）是细胞修复DNA分裂过程中微小错误的系统的一部分。当肿瘤细胞中缺少一种或多种此类蛋白时，就称为错配修复缺陷型（dMMR），也称为微卫星不稳定性高（MSI-high）。当所有四种蛋白都存在时，就称为错配修复功能正常型（pMMR）。

MMR缺陷在HPV相关宫颈鳞状细胞癌中并不常见，但一旦出现，则具有两个重要意义。首先，dMMR肿瘤可能对免疫检查点抑制剂疗法反应特别好。帕博利珠单抗获批用于治疗任何dMMR或MSI-high的实体瘤，无论癌症起源于何处。其次，MMR缺陷可能提示一种名为林奇综合征的遗传性疾病，该病会显著增加终生罹患结直肠癌、子宫内膜癌和其他癌症的风险。一旦发现MMR缺陷，通常建议进行遗传咨询，因为该病可能影响其他家庭成员。

有关这些及其他生物标志物检测的更多信息，请访问我们的生物标志物和分子检测部分。

病理分期

分期描述了癌症的扩散程度。分期是预测预后以及指导妇科和肿瘤内科团队制定治疗方案的最重要因素。宫颈癌的分期采用两种相关的系统：AJCC pTNM 系统（目前为 AJCC 第 8 版）和FIGO 系统（目前为 FIGO 2018 修订版，该版本仍然有效）。这两个系统相互关联，并使用相同的解剖学分类，但妇科肿瘤医生在制定治疗方案时更常使用 FIGO 系统。

TNM分期系统描述了宫颈肿瘤的大小和范围（T）、附近淋巴结是否受累（N）以及癌症是否已扩散至远处器官（M）。转移情况通常由影像学检查而非手术标本的检查结果决定。

肿瘤分期（pT）

  • pT1 — 肿瘤局限于宫颈。
    • pT1a — 只能在显微镜下识别的浸润性癌，浸润深度为 5 毫米或更浅。（FIGO 2018 取消了之前的 7 毫米水平宽度标准，因此 pT1a 现在仅根据浸润深度来定义。）
      • pT1a1 — 侵袭深度3毫米或更浅。
      • pT1a2 — 侵袭深度大于 3 毫米但不超过 5 毫米。
    • pT1b — 浸润深度超过 5 毫米的浸润性癌，仍局限于宫颈。
      • pT1b1 — 肿瘤最大直径2厘米或更小。
      • pT1b2 — 肿瘤直径大于 2 厘米但不超过 4 厘米。
      • pT1b3 — 肿瘤大于4厘米。
  • pT2 — 肿瘤已扩散至宫颈以外，但尚未到达盆壁或阴道下三分之一处。
    • pT2a — 肿瘤累及阴道上三分之二，但未累及宫旁组织。分为 pT2a1（4 厘米或更小）和 pT2a2（大于 4 厘米）。
    • pT2b — 肿瘤已侵入子宫旁组织。
  • pT3 — 肿瘤累及阴道下三分之一，到达盆壁，或阻塞输尿管（可能损害肾脏）。
    • pT3a — 肿瘤累及阴道下三分之一，但未侵犯盆壁。
    • pT3b — 肿瘤延伸至盆壁，阻塞输尿管，或两者兼有。
  • pT4 — 肿瘤已侵入膀胱或直肠内壁，或已扩散至盆腔以外。

节点阶段 (pN)

  • pNX — 未检查区域淋巴结。
  • pN0 — 检查的区域淋巴结中未发现癌细胞。
  • pN0(i+) — 区域淋巴结中仅存在孤立的肿瘤细胞（0.2 毫米或更小的细胞簇）。
  • pN1 — 区域淋巴结中存在较大的肿瘤沉积。
    • pN1a — 仅转移至盆腔淋巴结。
    • pN1b — 转移至腹主动脉旁淋巴结，伴或不伴盆腔淋巴结受累。

转移阶段 (pM)

转移分期是根据影像学检查和临床评估来确定的，而不是根据手术标本的检查结果。pM0 表示未发现远处转移。pM1 表示癌细胞已扩散至远处器官，例如肺、肝或骨骼。

FIGO舞台

FIGO分期与TNM分期同时报告。它反映了病理学和影像学的综合结果，是目前最常用的指导治疗计划的分期系统：

  • 第一阶段—— 局限于宫颈的癌症。根据与上述 AJCC pT1 分类相同的深度和大小阈值，细分为 IA1、IA2、IB1、IB2 和 IB3。
  • 第二阶段—— 癌细胞已扩散至宫颈以外，但尚未到达盆壁或阴道下三分之一处。根据扩散程度，可分为 IIA1（阴道上部，4 厘米或以下）、IIA2（阴道上部，大于 4 厘米）和 IIB（宫旁浸润）。
  • 第三阶段—— 传播范围更广。
    • 第三阶段A — 癌症累及阴道下三分之一处。
    • 第三阶段B — 癌细胞扩散至盆壁或阻塞输尿管。
    • 第三阶段C1 — 盆腔淋巴结中存在癌细胞（无论肿瘤大小）。
    • 第三阶段C2 — 主动脉旁淋巴结中存在癌细胞（无论肿瘤大小）。
  • 第四阶段—— 癌症已扩散至附近器官或远处部位。
    • 第四阶段A — 癌细胞侵入膀胱或直肠内壁。
    • 第四阶段B — 癌症已扩散至肺、肝或骨骼等远处器官。

预后是什么？

预后取决于多种因素，其中诊断时的病理分期最为重要。局限于宫颈的早期癌症预后最佳。I期癌症的五年生存率约为90%至95%，II期约为70%至80%，III期约为40%至60%，IV期则低于20%。这些是人群层面的估计值，个体预后会因肿瘤特征和治疗反应而异。

影响预后的其他病理特征包括：

  • 淋巴结受累—— 最强的病理学复发和生存预测指标。即使只有一个盆腔淋巴结阳性，也会显著恶化预后，通常还会引发术后是否需要加用放化疗的讨论。
  • 宫旁侵入—— 表示局部晚期疾病（IIB期或更高），且局部复发风险较高。
  • 手术切缘阳性—— 与较高的局部复发风险相关，并可能促使医疗团队讨论其他治疗方案。
  • 淋巴血管侵犯—— 即使在早期肿瘤中，它也会增加淋巴结转移和远处扩散的风险。它的存在通常会影响术后是否需要放疗的决定。
  • 肿瘤大小和侵袭深度—— 体积较大、侵袭性较深的肿瘤发生淋巴结转移和复发的风险更高。
  • 组织学分级—— 分化不良的肿瘤往往比分化良好的肿瘤更具侵袭性，尽管肿瘤分级不如分期重要。
  • PD-L1状态—— 在晚期疾病中，CPS 阳性结果预示着癌症更有可能对基于帕博利珠单抗的免疫疗法产生反应，这种疗法已显著改善了复发性和转移性疾病患者的生存率。

这个诊断后会发生什么？

治疗方案的制定需要多学科团队的参与，包括妇科肿瘤医生、放射肿瘤医生和内科肿瘤医生。团队与患者讨论的治疗方案取决于肿瘤分期、肿瘤大小、是否存在特定的高危因素、患者的年龄和整体健康状况，以及是否优先考虑保留生育能力。

团队可以考虑的方案包括：

  • 锥形活检或LEEP手术—— 对于希望保留生育能力的患者，对于非常早期、微小的肿瘤（通常为 IA1 期），通过锥形活检或 LEEP 进行完全切除可能就足够了。
  • 根治性子宫切除术及盆腔淋巴结评估—— 对于早期疾病（通常为IA2期至IB2期），根治性子宫切除术（手术切除子宫、宫颈及周围宫旁组织）联合前哨淋巴结活检或盆腔淋巴结清扫术是一种常用的治疗方法。该标本的病理结果将指导后续是否需要进一步治疗。
  • 术后同步放化疗—— 当病理报告显示淋巴结阳性、手术切缘阳性或宫旁浸润等高危特征时，团队通常会讨论在手术后增加放化疗，以降低复发风险。
  • 同步放化疗作为主要治疗手段—— 对于局部晚期疾病（IB3期至IVA期），标准治疗方法是同步放化疗而非手术切除。这种方法是将放射治疗与化疗（通常为顺铂）同时进行，化疗可增强癌细胞对放射线的敏感性。治疗通常还包括近距离放射治疗（将放射线直接放置在宫颈附近）。
  • 针对晚期或复发性疾病的全身治疗—— 对于 IVB 期或复发性疾病，肿瘤内科团队会讨论全身治疗方案，可能包括化疗联合贝伐珠单抗（一种阻断肿瘤血管生长的药物），以及当 PD-L1 检测结果显示 CPS 值≥1 时，基于帕博利珠单抗的免疫疗法。此外，也可能开展新的联合疗法临床试验，包括其他免疫疗法、靶向疗法和抗体药物偶联物。

治疗后，定期随访至关重要。监测通常包括盆腔检查、宫颈涂片检查和影像学检查，检查间隔根据初始分期和病理结果而定。接受保留生育功能的宫颈切除术的患者，需对剩余宫颈进行密切的持续监测。

问你的医生的问题

  • 根据TNM分期系统和FIGO分期系统，我的癌症处于哪个分期？
  • 我的病理标本中肿瘤的大小和侵袭深度分别是多少？
  • 是否存在淋巴管侵犯？
  • 是否存在神经周围浸润？
  • 手术切缘是否干净？肿瘤是否完全切除？
  • 检查了多少个淋巴结？其中有多少个淋巴结受累？
  • 癌症是否扩散到宫旁组织、阴道或其他邻近结构？
  • 我的肿瘤组织学分级是什么？
  • 是否进行了PD-L1检测？CPS结果如何？这会如何影响我的治疗方案？
  • 是否进行了错配修复（MMR）检测？如果我的肿瘤存在MMR缺陷，我是否应该被转诊进行遗传咨询以评估是否患有林奇综合征？
  • 根据我的病理检查结果，您会和我讨论哪些治疗方案？
  • 鉴于我的肿瘤分期和特征，生育力保存对我来说是否是一个选择？
  • 我需要进行哪些后续检查和预约，频率如何？
  • 针对我的肿瘤分期和类型，是否有合适的临床试验？

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