大肠髓样癌：解读您的病理报告

作者：Jason Wasserman 医学博士 FRCPC
2026 年 4 月 1 日

髓样癌是结直肠癌的一种罕见亚型。与其他类型的结肠癌和直肠癌一样，它起源于肠道内壁的细胞。然而，髓样癌在显微镜下具有非常独特的形态。与大多数结直肠癌形成典型的腺样结构不同，髓样癌的肿瘤细胞呈实性片状生长，并且通常被大量免疫细胞包绕。髓样癌最常发生于结肠右侧，且多见于老年人。

虽然髓样癌在技术上属于腺癌的一种，但它的行为与更常见的结直肠癌截然不同。它与一种称为错配修复缺陷的疾病密切相关，这种疾病会影响细胞修复DNA错误的方式。这种分子特征是髓样癌预后通常优于其他高级别结直肠癌的原因之一。

髓样癌有哪些症状？

髓样癌的症状与其他类型的结直肠癌相似，包括排便习惯改变（如腹泻或便秘）、腹痛或痉挛、直肠出血或便血、不明原因的体重减轻以及贫血（红细胞计数低）引起的疲劳。在某些情况下，患者可能没有任何症状，癌症是在常规筛查（例如结肠镜检查）中偶然发现的。

什么原因导致髓样癌？

髓样癌与一种称为微卫星不稳定性（MSI）的疾病密切相关。微卫星不稳定性是指人体修复DNA微小错误的系统功能异常。这种DNA修复系统被称为错配修复系统，当该系统失效时，错误会在分裂细胞的DNA中不断积累，最终导致癌症。

髓样癌中错配修复系统失效的主要原因有两个：

• 散发性（非遗传性）病例—— 大多数患者的问题是由一种化学变化引起的，这种变化会使…… MLH1 基因，一种关键的错配修复基因。这个过程被称为 MLH1启动子高甲基化它只在人的一生中发生在肿瘤细胞中，不会遗传。
• 林奇综合征（遗传性）病例—— 少数患者的错配修复缺陷是由一种称为遗传性疾病的疾病引起的。 林奇综合症患有林奇综合征的人出生时就患有…… 突变 错配修复基因之一发生错配——最常见的是MLH1、MSH2、MSH6或 管理系统2 ——他们从父母那里遗传了这种疾病。林奇综合征会显著增加罹患结直肠癌以及子宫癌、胃癌、卵巢癌和泌尿系统癌症的终生风险。它还可以遗传给子女，因此其影响会波及整个家庭。

确定错配修复缺陷是由于林奇综合征还是散发性甲基化改变引起的，是髓样癌诊断后检查的重要组成部分，因此通常会进行分子检测。

如何作出诊断？

髓样癌的诊断通常是在结肠镜检查过程中取组织样本（称为活检）后做出的。该样本将由病理学家在显微镜下进行检查。

在显微镜下，髓样癌具有几个特征，使其与其他结直肠癌区别开来：

• 癌细胞呈实性片状或巢状生长，不形成普通结直肠腺癌典型的腺体结构。
• 细胞体积大，呈圆形，细胞核开放，形似核，且明显。 核仁以及大量的粉色 细胞质.
• 通常会有大量的免疫细胞浸润——大量的 淋巴细胞 癌细胞散布在肿瘤内部和周围，这表明免疫系统正在积极对抗癌症。

病理学家可能还会进行其他染色检测，例如免疫组织化学染色，以帮助确诊。髓样癌通常不表达标准的结肠标志物CDX2和CK20，这有助于将其与其他肿瘤类型区分开来。免疫组织化学染色显示髓样癌常存在错配修复蛋白缺失，这一发现对治疗和遗传咨询具有直接意义。

肿瘤切除后，病理学家将检查整个标本，并提供有关肿瘤生长深度、切缘是否干净、淋巴结是否受累以及分子检测结果的信息。如果您曾接受过结肠镜检查并进行了肿瘤活检，阅读我们的结肠镜活检报告解读指南或许对您有所帮助。

肿瘤等级

对于大多数结直肠癌而言，肿瘤分级描述的是肿瘤细胞与正常结肠腺体的相似程度。分化良好（低级别）的肿瘤与正常组织非常相似；分化不良（高级别）的肿瘤外观异常，无法形成可辨认的腺体结构。

髓样癌完全不形成腺体结构，按照传统标准，它应被归类为高级别或低分化癌。您可能会在病理报告中看到类似的表述。然而，这种分类可能会产生误导：尽管髓样癌外观上看似高级别，但其侵袭性通常低于其他低分化结直肠癌，尤其是在存在错配修复缺陷和强烈的免疫反应时。因此，髓样癌现在被认为是结直肠癌的一个独特亚型，具有自身的生物学特性，而不是与其他高级别肿瘤归为一类。报告中的分级术语应在此背景下进行解读。

入侵程度

侵袭是指肿瘤侵入结肠壁各层的深度。与所有结直肠癌一样，髓样癌起源于结肠最内层（黏膜）。随着肿瘤的生长，它会逐渐侵入更深的组织层：

• 黏膜下层—— 黏膜下方的支撑组织
• 固有肌层 — 结肠内推动粪便通过的厚肌肉层。
• 结肠直肠周围组织（浆膜下层/结肠周围脂肪）—— 结肠外壁周围的脂肪组织
• 塞罗萨 — 结肠的最外层
• 邻近器官—— 在晚期病例中，肿瘤可能直接侵入邻近结构。

肿瘤侵入的最深层组织用于确定肿瘤分期（pT）。肿瘤侵入或穿透血管壁的深度越大，扩散到身体其他部位的风险就越高。

肿瘤出芽

肿瘤出芽是指肿瘤侵袭边缘的单个癌细胞小簇从肿瘤主体脱离。在许多类型的结直肠癌中，肿瘤出芽是肿瘤侵袭性的标志。然而，髓样癌通常不会出现肿瘤出芽。事实上，缺乏肿瘤出芽是髓样癌区别于其他更具侵袭性的结直肠癌类型的特征之一，也有助于解释其相对较好的预后。

淋巴侵袭

淋巴管侵犯（LVI）是指肿瘤细胞已进入结肠壁内的细小淋巴管。这些淋巴管与附近的淋巴结相连，癌细胞一旦进入其中，便可转移至淋巴结，甚至可能扩散至更远的部位。您的病理报告将明确指出是否存在淋巴管侵犯。虽然髓样癌也可能出现淋巴管侵犯，但其发生率低于传统的结直肠腺癌。

血管侵犯

血管侵犯是指肿瘤细胞已进入血管。血管为癌细胞转移至远处器官（例如肝脏或肺部）提供了直接途径。一旦发现血管侵犯，即被视为高风险指标，并在病理报告中予以记录。与淋巴侵犯类似，髓样癌的血管侵犯发生率低于其他类型的结直肠癌。

神经周围浸润

神经周围侵犯（PNI）是指肿瘤细胞沿着神经或围绕神经生长。这可能导致癌细胞沿神经通路扩散至周围组织。髓样癌中神经周围侵犯并不常见，且无神经周围侵犯与较好的预后相关。

免疫反应

髓样癌最显著的特征之一，也是其侵袭性通常较低的主要原因之一，是其强烈的免疫反应。肿瘤通常会被大量称为淋巴细胞的免疫细胞浸润，这表明免疫系统正在积极识别并攻击癌细胞。这种免疫活性与错配修复缺陷有关：DNA修复缺陷的肿瘤会积累大量突变，使其极易被免疫细胞识别。

一些髓样癌还表现出一种称为克罗恩样反应的模式，即肿瘤外缘聚集着免疫细胞。这种特征也与较好的预后相关，并可能预示着对免疫疗法的更好反应。

手术切缘

切缘是指手术过程中切除组织的边缘。肿瘤切除后，病理学家会检查切缘，以确定癌细胞是否扩散到标本边缘。

• 负利润率—— 切缘未见癌细胞。这正是手术的目的，表明肿瘤已完全切除。
• 正利润率—— 切缘处存在癌细胞，提示体内可能仍有肿瘤残留。这可能导致医生建议进行进一步治疗。

对于直肠肿瘤，环周切缘（CRM，即肿瘤到最近的非黏膜表面的距离）尤为重要，通常会在报告中特别提及。对于右侧结肠肿瘤，相关的切缘是系膜切缘。

治疗效果

部分患者在手术前会接受化疗或放疗（称为新辅助治疗）以缩小肿瘤。术后，病理学家会评估肿瘤对治疗的反应程度，这被称为治疗效果或肿瘤消退分级。反应程度通常按完全缓解（无存活肿瘤细胞残留）到微小缓解（大部分肿瘤细胞残留）的等级进行评分。

与传统结直肠癌相比，髓样癌较少采用新辅助治疗，但如果在手术前进行治疗，则评估方法相同。

肿瘤沉积

肿瘤沉积物是指在结肠或直肠周围脂肪组织中发现的小簇癌细胞，它们远离原发肿瘤，且缺乏淋巴结的结构。肿瘤沉积物代表了一种局部扩散形式，与淋巴结转移截然不同。

如果发现肿瘤转移灶但淋巴结未见癌细胞，则淋巴结分期记录为pN1c。如果同时存在肿瘤转移灶和阳性淋巴结，则淋巴结分期根据受累淋巴结的数量确定，肿瘤转移灶单独记录。

淋巴结

淋巴结是遍布全身的小型免疫器官。在结直肠癌手术中，肿瘤附近的淋巴结会与切除的肠段一起被切除，并由病理学家进行检查。您的报告将注明检查的淋巴结总数以及是否存在癌细胞。

淋巴结受累情况用于确定淋巴结分期（pN），是决定术后是否建议化疗的最重要因素之一。髓样癌虽然可能发生淋巴结转移，但其发生率通常低于传统结直肠腺癌。

如果在淋巴结中发现癌症，报告可能还会记录最大肿瘤沉积的大小，以及癌症是否已突破淋巴结外壁进入周围组织——这一发现称为淋巴结外扩散。

生物标志物和分子检测

分子检测是髓样癌诊疗流程中常规且必不可少的一部分。检测结果可以影响治疗方案的选择，确诊癌症，并确定癌症是否与遗传综合征相关。

错配修复（MMR）蛋白检测

这是髓样癌最重要的分子检测。病理学家采用免疫组织化学技术，检测四种错配修复蛋白：MLH1、PMS2、MSH2 和 MSH6。这些蛋白通常成对发挥作用，修复 DNA 中的微小错误。如果肿瘤细胞中缺少一种或多种蛋白，则结果报告为错配修复缺陷（MMR 缺陷）或微卫星不稳定性高（MSI 高）。

几乎所有髓样癌都存在错配修复缺陷，这一发现是支持诊断的特征之一，也具有直接的临床意义：

• MMR缺陷型肿瘤更可能对以下疗法产生反应： 免疫疗法 （具体而言，检查点抑制剂药物如帕博利珠单抗），但对 MMR 完整的结直肠癌通常无效。
• MMR 缺陷需要进一步检测，以确定病因是后天（散发性）改变还是遗传性改变（林奇综合征）。

MLH1启动子高甲基化和BRAF V600E检测

当错配修复检测显示MLH1及其伴侣PMS2缺失时，下一步是确定其原因。髓样癌最常见的原因是MLH1基因的半数沉默，称为MLH1启动子高甲基化。这种改变仅发生在肿瘤细胞中，不具有遗传性，是一种散发性事件。

BRAF V600E突变检测具有相关目的：BRAF V600E 突变与散发性 MLH1 甲基化密切相关，并基本排除林奇综合征作为 MMR 缺陷病因的可能性。如果存在 BRAF V600E 突变，通常无需进行进一步的林奇综合征基因检测。如果 BRAF 检测结果为阴性，通常建议进行其他检测，包括 MLH1 启动子高甲基化直接检测或生殖系基因检测，以探究是否存在林奇综合征。

KRAS和NRAS

KRAS 和 NRAS 基因发生突变后，可导致癌细胞脱离正常信号独立生长。这些基因的突变在常规结直肠腺癌中较为常见，并与一类称为抗 EGFR 药物（如西妥昔单抗和帕尼单抗）的靶向治疗耐药相关。髓样癌通常缺乏 KRAS 和 NRAS 突变，这使其在分子水平上与其他大多数结直肠癌有所区别。然而，由于髓样癌通常由于其他原因（包括与 BRAF 突变相关）对抗 EGFR 治疗无反应，因此这些结果主要起到验证和信息参考的作用。

PD-L1

PD-L1是一种由某些肿瘤细胞产生的蛋白质，用于帮助它们逃避免疫系统的攻击。对于考虑接受免疫治疗的晚期髓样癌患者，可以进行PD-L1表达检测。检测结果通常以联合阳性评分（CPS）的形式呈现，该评分衡量肿瘤细胞和免疫细胞中PD-L1的表达水平。较高的CPS评分通常与更高的免疫检查点抑制剂治疗反应率相关，尽管错配修复（MMR）缺陷本身就是免疫治疗反应的强预测因子。

有关这些以及其他用于结直肠癌的生物标志物检测的详细说明，请访问我们的生物标志物和分子检测部分。

病理分期 (pTNM)

病理分期是在手术后确定的，用于描述癌症的扩散程度。它基于国际公认的TNM分期系统，该系统考虑三个方面：原发肿瘤（T）、淋巴结受累（N）和远处转移（M）。转移通常通过影像学检查而非病理学检查来评估。

肿瘤分期（pT）

• pT1 — 肿瘤已侵入黏膜下层，但尚未侵入肌肉层。
• pT2 — 肿瘤已侵入固有肌层（肌肉层）。
• pT3 — 肿瘤已穿透肌肉层，侵入结肠直肠周围的脂肪或组织。
• pT4a — 肿瘤已到达结肠最外层表面（浆膜/脏层腹膜）。
• pT4b — 肿瘤已直接生长到邻近器官或结构中，或附着于邻近器官或结构上。

节点阶段 (pN)

• pN0 — 检查的所有淋巴结均未发现癌细胞。
• pN1a — 1个淋巴结发现癌细胞。
• pN1b — 在 2 至 3 个淋巴结中发现癌症。
• pN1c — 结直肠周围脂肪组织中有肿瘤沉积，但淋巴结中没有癌细胞。
• pN2a — 在 4 至 6 个淋巴结中发现癌症。
• pN2b — 7 个或更多淋巴结中发现癌症。
• pNX — 未对淋巴结进行评估。

髓样癌的预后如何？

髓样癌的预后通常比其他低分化或高级别结直肠癌更好。这主要归因于髓样癌普遍存在的强免疫反应和错配修复缺陷。错配修复缺陷型肿瘤患者的预后往往优于同分期错配修复功能正常的肿瘤患者——这一规律不仅适用于髓样癌，也适用于更广泛的结直肠癌。

与其他结直肠癌一样，影响预后的最重要因素包括诊断时的病理分期（尤其是淋巴结受累情况和浸润深度）、肿瘤是否完全切除且切缘阴性，以及分子检测结果。MMR缺陷型肿瘤患者在晚期或转移性疾病阶段也可能受益于免疫治疗，这为MMR完整型肿瘤提供了额外的治疗选择。

问你的医生的问题

您的病理报告包含重要的信息，这些信息将指导您的后续治疗。以下问题或许能帮助您为下次就诊做好准备。

• 我的癌症处于哪个阶段？这对我的治疗和预后意味着什么？
• 我的肿瘤是否接受过错配修复缺陷或微卫星不稳定性检测？结果如何？
• 我是否需要进行进一步检查以确定我的癌症是否与林奇综合征有关？
• 我的家人是否应该接受基因咨询或检测？
• 手术切缘是否干净？肿瘤是否完全切除？
• 我的淋巴结里发现癌细胞了吗？
• 我的肿瘤中是否发现了 BRAF 或 KRAS 突变？这是否会影响我的治疗选择？
• 鉴于我的肿瘤存在错配修复缺陷，我是否适合接受免疫疗法？
• 手术后我需要化疗吗？
• 我需要进行哪些后续检查和预约，频率如何？