作者：Jason Wasserman 医学博士 FRCPC
2026 年 4 月 21 日
甲状腺髓样癌 髓样甲状腺癌是一种罕见的甲状腺癌，起源于C细胞（也称为滤泡旁细胞）。甲状腺是位于颈部前方的蝴蝶状腺体。大多数甲状腺癌起源于滤泡细胞，滤泡细胞负责分泌甲状腺激素。 不同之处在于，它来源于C细胞，而C细胞会产生一种叫做激素的激素。 降钙素 有助于调节血液钙水平.
甲状腺髓样癌仅占所有甲状腺癌的1%至2%。它可以表现为甲状腺内的单个结节，也可以表现为多个结节，有时会累及甲状腺的两个叶。
甲状腺髓样癌有哪些症状？
症状取决于肿瘤的大小以及是否已扩散到甲状腺以外。许多人首先注意到的是颈部肿块。其他症状可能包括：
- 颈部肿胀。
- 吞咽困难。
- 声音嘶哑或其他声音变化。
- 持续咳嗽，但与感冒无关。
由于甲状腺髓样癌会产生降钙素，有时还会产生其他激素样物质，因此一些患者会出现腹泻或面部潮红，尤其是在肿瘤晚期、血液中激素水平极高时。另一些患者则没有任何症状，肿瘤是在因其他原因进行的影像学检查或血液检查中偶然发现的。
甲状腺髓样癌是怎么引起的？
甲状腺髓样癌主要有两种情况：散发性（非遗传性）和遗传性（遗传性）。
- 散发性甲状腺髓样癌。 约75%至80%的病例为散发性，即偶然发生。散发性肿瘤通常表现为甲状腺内单个结节，常见于无家族病史的成年人。
- 遗传性甲状腺髓样癌。 其余20%至25%的病例是由遗传基因的改变引起的，这种改变会从父母遗传给子女。患有遗传性甲状腺髓样癌的人往往在较年轻时发病，而且甲状腺双叶通常都会出现肿瘤。
几乎所有遗传性病例和许多散发性病例都是由一种叫做……的基因的改变引起的。 RET因为遗传形式对家庭成员有重要影响， 所有确诊为甲状腺髓样癌的患者都应转诊进行遗传咨询和检测。无论家族史如何。
与甲状腺髓样癌相关的遗传综合征
遗传变化 RET 基因会导致一组疾病，称为 多发性内分泌肿瘤2型（MEN2）患有 MEN2 的人患甲状腺髓样癌的风险很高，而且往往在年轻时就会发病，此外还可能患上其他肿瘤。
- 多发性内分泌肿瘤2A型（MEN2A）。 最常见的类型。患有MEN2A的人罹患甲状腺髓样癌的风险很高。 嗜铬细胞瘤 （肾上腺肿瘤，可引起阵发性高血压）， 甲状旁腺腺瘤 （甲状旁腺的小肿瘤，可导致血液中钙含量过高）。
- 多发性内分泌肿瘤2B型（MEN2B）。 一种不太常见但更具侵袭性的类型。除了甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤外，MEN2B 患者通常还具有一些独特的体征，例如嘴唇和舌头上的小肿块（黏膜神经瘤）以及身材高挑纤细、四肢修长（马凡氏体型）。
- 家族性甲状腺髓样癌（FMTC）。 MEN2A 的一种变体，其特征是多个家族成员患有甲状腺髓样癌，但 MEN2A 中出现的其他内分泌肿瘤并不存在。
确定遗传病因对患者及其家庭都具有重要意义。携带遗传病原体的儿童和其他一级亲属（父母、兄弟姐妹） RET 发生突变的患者可以在癌症发展之前接受甲状腺预防性切除术（预防性甲状腺切除术），这种方法能非常有效地完全预防甲状腺髓样癌。具体而言， RET 发现的突变决定了预防性手术的建议年龄以及与 MEN2 相关的其他肿瘤的风险。
如何诊断甲状腺髓样癌？
甲状腺癌的诊断通常始于体格检查或影像学检查（如超声、CT扫描或MRI）中发现甲状腺结节。血液检查常显示降钙素和癌胚抗原（CEA）水平升高，这两种激素在甲状腺髓样癌中均有特征性升高。 细针抽吸（FNA）活检 接下来通常会进行穿刺活检，即用细针从结节中取出少量细胞样本，在显微镜下进行检查。测量经针穿刺冲洗液中的降钙素水平对于诊断尤为重要。在显微镜下，甲状腺髓样癌具有独特的神经内分泌特征（详见下一节）。 免疫组化 是一种利用抗体检测肿瘤细胞中特定蛋白质的实验室检测；在甲状腺髓样癌中，肿瘤细胞通常对降钙素（证实其起源于C细胞）、TTF-1、突触素和嗜铬粒蛋白（神经内分泌细胞的标志物）呈阳性反应，而对甲状腺球蛋白和PAX8呈阴性反应（这可以将其与乳头状和滤泡状甲状腺癌区分开来）。影像学检查也用于检查癌细胞是否扩散至颈部和胸部的淋巴结以及身体其他部位，例如肝脏、肺或骨骼。由于甲状腺髓样癌的诊断会对家庭成员产生影响， RET 基因检测通常在确诊时安排（见下文“生物标志物”）。
髓样甲状腺癌在显微镜下是什么样子的？
甲状腺髓样癌是一种 神经内分泌肿瘤这意味着肿瘤细胞兼具激素分泌细胞和神经细胞的特征。在显微镜下，肿瘤通常表现为：
- 肿瘤细胞呈巢状、索状或片状排列，细胞形态均一。 与其他大多数甲状腺癌不同，这种细胞不会形成滤泡（小的圆形结构）或乳头（指状突起）。
- 细胞呈圆形或纺锤形，细胞核呈“椒盐状”。 细胞核内遗传物质呈现斑点状外观是神经内分泌肿瘤的典型特征。
- 淀粉样蛋白沉积。 许多甲状腺髓样癌含有粉红色、蜡状物质，称为淀粉样蛋白，它是由异常降钙素形成的。淀粉样蛋白的存在强烈支持甲状腺髓样癌的诊断。
在某些肿瘤中，细胞可能看起来更具侵袭性：它们可能分裂更快，出现肿瘤细胞死亡（坏死）区域，或形态更不规则。这些特征用于对肿瘤进行组织学分级（如下所述）。
组织学分级
组织学分级描述了肿瘤在显微镜下的侵袭性。它基于肿瘤细胞的分裂速度（通过有丝分裂计数和Ki-67增殖指数测量）以及是否存在肿瘤细胞死亡（坏死）区域。甲状腺髓样癌分为两级：
- 低等级。 每平方毫米组织中少于 5 个有丝分裂象，Ki-67 增殖指数低于 5%，且无肿瘤坏死。
- 优质。 以下至少有一项：每 2 平方毫米有 5 个或更多有丝分裂象，Ki-67 增殖指数为 5% 或更高，或存在肿瘤坏死。
高级别甲状腺髓样癌更容易扩散，且预后较差，因此组织学分级是病理报告的重要组成部分。
甲状腺髓样癌的生物标志物
生物标志物检测是甲状腺髓样癌诊疗的核心。它能够识别携带遗传性疾病的患者（以便对家族成员进行检测，并在必要时进行预防性手术），以及可能受益于靶向药物治疗的患者。检测通常同时取自肿瘤组织和血液样本。
RET 突变
此 RET 该基因编码一种参与细胞生长的受体蛋白。该基因的突变会导致该蛋白持续处于激活状态，从而促进肿瘤生长。 RET 检测是甲状腺髓样癌中最重要的生物标志物检测，通常需要对肿瘤和血液样本进行检测：
- 胚芽 RET 突变 （在血液中发现）意味着这种突变是遗传的，存在于体内每个细胞中。大约25%的甲状腺髓样癌是由生殖细胞突变引起的。 RET 基因突变。生殖细胞突变可以遗传给子女，所有一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）都应接受基因检测。携带者可以在癌症发生前接受甲状腺预防性切除手术。
- 体细胞的 RET 突变 （仅在肿瘤中发现）意味着该突变是在患者生前癌细胞中产生的，并非遗传而来。约40-50%的散发性甲状腺髓样癌携带体细胞突变。 RET 突变。这些突变不会影响家庭成员。
由于生殖细胞和体细胞之间的区别对家庭成员有着如此重要的意义，因此标准做法是进行以下操作： 都 肿瘤和血液 RET 对所有甲状腺髓样癌患者进行检测，即使没有家族病史。
具体 RET 已鉴定的突变类型也至关重要。不同的突变会带来不同的疾病侵袭性风险和不同的相关特征。例如，位于918号密码子（在MEN2B中最常见）的突变与最具侵袭性的疾病以及预防性手术的最早推荐年龄相关。位于634号密码子（在MEN2A中最常见）的突变则与嗜铬细胞瘤和甲状旁腺肿瘤的较高风险相关。
在晚期或转移性甲状腺髓样癌中， RET靶向药物，例如 塞尔帕替尼 和 普拉替尼 这些疗法非常有效，彻底改变了患者的治疗方式。 RET突变疾病。更多详细讨论，请参阅我们专门的文章。 甲状腺癌中的RET基因突变和融合.
RAS 突变
此 RAS 基因家族（人力资源评估系统, KRAS和 国家税务局) 产生有助于控制细胞生长的蛋白质。 RAS 在少数散发性甲状腺髓样癌中发现了突变，而这些癌症并无其他症状。 RET 突变。这些突变几乎都是体细胞突变（非遗传性突变），而且往往与攻击性稍低的行为有关。 RET-突变肿瘤。目前尚无标准 RAS-针对甲状腺髓样癌的靶向治疗。
血清降钙素和CEA
降钙素和癌胚抗原（CEA）是由甲状腺髓样癌细胞产生并释放到血液中的蛋白质。确诊时血液中这两种物质的水平通常较高，其用途有三：辅助初步诊断、监测术后肿瘤是否已完全切除（术后水平应显著下降）以及在长期随访中监测复发。术后降钙素或CEA水平升高通常是癌症复发的首发征兆。
肿瘤大小
肿瘤切除后，需测量其三维尺寸，并记录最大测量值。肿瘤大小至关重要，因为它用于确定病理肿瘤分期（pT），较大的肿瘤更容易扩散到淋巴结或身体其他部位。
甲状腺外延伸
甲状腺外侵犯是指癌细胞已扩散到甲状腺以外的周围组织。病理学家将其分为两种类型：
- 显微镜下可见甲状腺外侵犯。 甲状腺外侧有少量肿瘤，只能在显微镜下才能看到。
- 肉眼可见的甲状腺外侵犯。 手术过程中或影像检查中可见肿瘤生长，并侵入邻近结构，如颈部肌肉、声带（喉）、气管、食管或主要血管。
明显的甲状腺外侵犯会提高肿瘤分期，并增加复发风险。
血管侵犯
血管侵犯是指肿瘤细胞已进入肿瘤内部或周围的血管。一旦进入血管，肿瘤细胞即可转移至身体其他部位，例如肝脏、肺部或骨骼。血管侵犯在甲状腺髓样癌中尤为重要，因为它会增加远处转移的风险，并可能导致治疗后需要更密切的监测。
淋巴侵袭
淋巴侵犯是指肿瘤细胞已进入淋巴系统。 淋巴管淋巴管是将淋巴液输送至淋巴结的微小血管。肿瘤细胞可由此扩散至颈部和上胸部的淋巴结。甲状腺髓样癌常发生淋巴结转移，淋巴管侵犯是其重要的临床表现。
保证金
切缘是指手术过程中切除组织的边缘。病理学家会检查切缘，以确定是否有癌细胞扩散到切缘。
- 负利润。 边缘处未见癌细胞。这表明肿瘤已被完全切除。
- 正利润。 边缘可见癌细胞，这意味着可能仍有部分肿瘤残留。建议进行其他治疗。
淋巴结
淋巴结是过滤淋巴液的小型免疫器官。癌细胞可以从甲状腺经淋巴管转移到附近的淋巴结。髓样甲状腺癌比大多数其他甲状腺癌更容易扩散到淋巴结，因此切除和检查淋巴结是手术中的常规步骤。
颈部解剖
颈部淋巴结清扫术是一种外科手术，通过该手术切除颈部特定区域的淋巴结。髓样甲状腺癌几乎总是需要清扫中央区（第6区），即甲状腺周围的区域。当已知或怀疑颈侧区（第1至5区）存在癌症时，则需要进行更广泛的清扫。与肿瘤位于同侧的淋巴结称为同侧淋巴结，而位于对侧的淋巴结称为对侧淋巴结。
报告中如何描述淋巴结
如果切除淋巴结，病理学家将报告：
- 检查的淋巴结总数。
- 含有癌细胞的淋巴结数量。这些淋巴结被称为阳性淋巴结。
- 淋巴结内最大癌细胞团块的大小。
- 不管 结外延伸 存在淋巴结转移。这意味着癌细胞已经突破淋巴结的外缘（包膜），侵入周围组织。
病理分期 (pTNM)
甲状腺髓样癌的病理分期取决于肿瘤的大小和范围（pT）、是否存在邻近淋巴结转移（pN）以及癌症是否已扩散至身体其他部位（pM）。大多数病理报告都会包含pT和pN的详细信息。
肿瘤分期（pT）
- T1： 肿瘤直径2厘米或更小，且仍在甲状腺内。
- T1a： 肿瘤直径1厘米或更小。
- T1b： 肿瘤直径大于1厘米但不超过2厘米。
- T2： 肿瘤大于 2 厘米但不超过 4 厘米，且仍在甲状腺内。
- T3： 肿瘤大于 4 厘米，或早期生长至甲状腺周围肌肉。
- T3a： 肿瘤大于 4 厘米，但仍在甲状腺内。
- T3b： 任何大小的肿瘤，并有明显的甲状腺外延伸至带状肌（甲状腺前方的肌肉）。
- T4： 肿瘤向甲状腺外广泛生长。
- T4a： 肿瘤侵入皮肤下的软组织、喉部、气管、食道或附近神经。
- T4b： 肿瘤侵入脊柱前部组织或颈部或胸部主要血管周围。
节点阶段 (pN)
- 恩智浦： 没有送检淋巴结。
- N0： 检查的所有淋巴结均未发现癌细胞。
- N1： 一个或多个淋巴结中发现了癌细胞。
- N1a： 颈部中央（6 区）或上胸部（7 区）淋巴结癌变。
- N1b： 颈部侧面淋巴结（1至5级）发生癌变。
诊断后会发生什么？
确诊后，您的医疗团队将审核您的病理报告、影像学检查结果、血液检查结果（包括降钙素和癌胚抗原水平）以及基因检测结果，以制定治疗方案。该团队通常包括内分泌科医生、甲状腺外科医生、肿瘤内科医生，以及——对于甲状腺髓样癌而言至关重要的——遗传咨询师。
主要治疗方法是手术切除整个甲状腺（甲状腺全切除术），通常同时切除颈部中央区淋巴结，必要时也切除颈部侧方淋巴结。与其他大多数甲状腺癌不同，甲状腺髓样癌不摄取放射性碘，因此不使用放射性碘治疗。在手术无法完全切除肿瘤或局部复发风险较高的情况下，可考虑使用体外放射治疗。
对于患有晚期、复发性或转移性疾病的患者， RET靶向药物（如赛帕替尼或普拉替尼）在以下情况下非常有效： RET 基因突变已出现，并已基本取代了以往的疗法。在这些靶向药物问世之前，晚期甲状腺髓样癌的治疗选择要有限得多。
治疗后，长期随访至关重要，包括定期检测血液中降钙素和癌胚抗原（CEA）水平、进行临床检查，并在必要时进行影像学检查。这些指标缓慢或稳定上升可进行监测，而快速上升通常需要进一步影像学检查，有时甚至需要调整治疗方案。
对于具有生殖细胞的患者 RET 如果发现基因突变，应为家庭成员提供基因检测。携带突变的儿童可以通过血液检查进行监测，并可根据具体突变类型在特定年龄接受预防性甲状腺切除术——在一些高风险病例中，甚至最早可在出生后第一年进行。这种预防措施非常有效，可以预防甲状腺髓样癌的发生。
问你的医生的问题
- 有 RET 我的肿瘤和血液样本都做过基因检测吗？
- 是生殖细胞（遗传的） RET 是否已确定突变类型？如果已确定，具体是哪种突变类型？它对我的家庭意味着什么？
- 我的家人是否已被转介进行基因咨询和检测？
- 我的肿瘤组织学分级是低级别还是高级别？
- 肿瘤有多大？它是否超出甲状腺范围？
- 是否存在血管或淋巴侵犯？
- 手术切缘是否为阴性？
- 有多少个淋巴结受累？是否存在淋巴结外侵犯？
- 我的病理分期（pT 和 pN）是什么？
- 我现在的降钙素和CEA水平是多少？多久复查一次？
- 如果我的癌症复发或扩散，我是否适合接受靶向治疗（例如 selpercatinib 或 pralsetinib）？
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