黏液表皮样癌是一种起源于唾液腺（分泌唾液的腺体）的癌症。它是成人和儿童中最常见的唾液腺癌。黏液表皮样癌也可发生于一些不太常见的部位，包括肺部、鼻窦内壁以及头颈部的其他腺体。这种肿瘤由三种不同类型的细胞组成，这些细胞的混合情况有助于病理学家确定肿瘤的级别——该级别能够很好地预测癌症的生物学行为。大多数黏液表皮样癌为低级别或中级别，手术后预后良好。少数病例为高级别，需要更积极的治疗。
本文将帮助您了解病理报告中的发现——每个术语的含义以及它对您的治疗的重要性。
什么原因导致粘液表皮样癌？
大多数情况下，黏液表皮样癌的病因不明。它与吸烟、饮酒或其他生活方式因素没有密切关联。目前公认的风险因素是既往头部或颈部接受过放射治疗——例如，儿童时期因霍奇金淋巴瘤或其他癌症接受的放射治疗。黏液表皮样癌是放射治疗后数年最常见的唾液腺癌。
科学家发现，大多数黏液表皮样癌的DNA都存在特定的改变。最常见的改变是涉及MAML2基因的融合。融合是指两个通常位于不同染色体上、相距甚远的基因断裂并连接在一起。新的融合基因随后会发生异常表达。最常见的融合基因是CRTC1，少数肿瘤的融合基因是CRTC3，CRTC3是CRTC1的相关基因。这种融合会产生一种异常蛋白，驱动肿瘤细胞持续分裂。这种融合在低级别和中级别肿瘤中最常见，在高级别肿瘤中则少见得多。这种基因改变是人一生中偶然发生的，不会遗传给后代。
黏液表皮样癌起源于哪里？
黏液表皮样癌可发生于任何唾液腺。约一半病例发生于腮腺，腮腺位于耳前下方。其次常见的发病部位是分布于口腔和咽喉黏膜（尤其是腭部）的小型唾液腺。其余病例发生于颌下腺（位于下颌下方），或较少见地发生于舌下腺（位于舌头下方）。
黏液表皮样癌可发生于任何年龄，但最常见于30至50岁之间。女性发病率略高于男性。它是儿童中最常见的唾液腺癌，也是多年前接受过头部或颈部放射治疗的患者中最常见的唾液腺癌。
粘液表皮样癌的症状有哪些？
症状取决于肿瘤的位置和侵袭性：
- 无痛性肿块或肿胀—— 唾液腺内缓慢生长的无痛肿块是最常见的表现。在腮腺中，肿块可在耳前或耳下的皮肤下触及。在小唾液腺中，肿块表现为口腔内坚硬的隆起，有时表面会变薄或出现溃疡。
- 疼痛或压痛—— 低级别肿瘤中不常见。新出现的疼痛可能是肿瘤级别较高或已侵犯神经的警告信号。
- 面部麻木或无力—— 面神经穿过腮腺。压迫或侵犯该神经的肿瘤会导致面部部分区域无力或瘫痪。这种情况在高级别肿瘤中更为常见。
- 吞咽或张口困难—— 小唾液腺或腭部的较大肿瘤会影响正常的口腔功能。
- 颈部肿胀—— 有时是由于肿瘤扩散到附近的淋巴结所致。这种情况在高级别肿瘤中也更为常见。
如何作出诊断？
病理学家在显微镜下检查组织样本后做出诊断。大多数患者首先会接受影像学检查——通常是超声、CT扫描或MRI——以显示唾液腺肿块。通常会先进行细针穿刺活检（FNAB），通过细针抽取少量细胞样本。如果FNAB结果不明确，则可能改为粗针穿刺活检。在许多情况下，整个肿瘤会在一次手术中切除，并根据切除的较大样本进行诊断。
在显微镜下，病理学家寻找由三种不同类型细胞组成的肿瘤，这是粘液表皮样癌的特征之一：
- 黏液细胞—— 充满液体的大型细胞称为 粘蛋白这些细胞在显微镜下呈淡色或蓝色，有时被称为 杯状细胞 因为它们的形状。它们排列在称为……的充满液体的微小空间内壁上。 囊肿.
- 表皮样细胞—— 粉红色染色细胞，外观类似于皮肤的鳞状细胞。它们往往成片或成巢状生长。
- 中间细胞—— 较小的细胞，兼具其他两种细胞类型的特征。它们通常是数量最多的细胞类型，尤其是在低级别肿瘤中。
这三种细胞类型的混合比例因肿瘤而异，也是下一节所述分级系统的基础。在某些情况下，病理学家还会进行分子检测以确诊。大多数黏液表皮样癌都存在MAML2融合基因，如“病因”部分所述。这种融合基因可以通过荧光原位杂交（FISH）或二代测序（NGS）等技术直接检测。当显微镜下特征不典型、肿瘤存在罕见变异（例如硬化型、嗜酸性、透明细胞型或沃辛样变异）或需要通过小活检样本确诊时，分子检测最为有用。确诊后，在制定治疗方案之前，会进行额外的影像学检查以评估肿瘤扩散情况。
组织学分级
组织学分级是黏液表皮样癌病理报告中最重要的发现。分级描述了肿瘤在显微镜下的侵袭性，并能很好地预测癌症的可能行为。分级也是决定治疗方案的主要因素——低级别肿瘤通常仅需手术治疗，而高级别肿瘤通常需要在术后接受放射治疗。
病理学家采用三级分级系统：低级别、中级别和高级别。最广泛使用的分级系统最初由美国武装部队病理研究所 (AFIP) 开发。布兰德温 (Brandwein) 开发的另一种系统则包含一些额外的特征。如今，许多病理学家采用这两种系统的混合方法。在这两种系统中，病理学家都会检查一系列特定的显微镜特征，并根据这些特征的存在情况进行评分。
AFIP分级特征
- 囊肿—— 大多数黏液表皮样癌含有充满液体的囊腔，囊腔内衬有肿瘤细胞。如果肿瘤中囊肿面积小于20%，则计2分（通常来说，实体肿瘤的侵袭性更强）。
- 坏死—— 坏疽 是肿瘤内细胞死亡的区域。出现坏死的肿瘤得3分。
- 神经周围浸润—— 肿瘤细胞沿神经周围或神经生长。伴有神经周围侵犯的肿瘤得2分。
- 间变性 — 肿瘤细胞与正常细胞相比形态异常明显。伴有间变性的肿瘤计4分。
- 有丝分裂—— 正在活跃分裂的肿瘤细胞。超过4个的肿瘤 有丝分裂象 在指定区域内得 3 分。
总分相加即为最终成绩：
- 低等级—— 0 到 4 分。
- 中级水平—— 5或6分。
- 高级—— 7 分或以上。
Brandwein 特色
布兰德温评分系统在评分基础上增加了三个特点：
- 增长模式—— 主要以实性片状或大细胞巢状生长（而不是以囊肿状生长）的肿瘤得 2 分。
- 淋巴血管侵犯—— 肿瘤细胞侵入小血管或淋巴管内。伴有淋巴血管侵犯的肿瘤得3分。
- 骨侵犯—— 肿瘤细胞已侵入附近骨骼。侵入骨骼的肿瘤得3分。
无论采用哪种系统，癌症的等级都会被报告为低、中或高——而这一个词就是预测癌症可能如何发展的最重要指标。
肿瘤扩散（实质外扩散）
腺外侵犯是指肿瘤已扩散至唾液腺以外的周围组织，例如脂肪、肌肉或皮肤。这种现象仅见于起源于三大唾液腺（腮腺、颌下腺或舌下腺）之一的肿瘤。具有腺外侵犯的肿瘤病理分期（pT）较高，术后复发风险也较高。
淋巴血管侵犯
淋巴血管侵犯是指肿瘤细胞侵入肿瘤内或附近的细小血管或淋巴管。这些血管可以将细胞输送到淋巴结或身体其他部位。淋巴血管侵犯在低级别黏液表皮样癌中并不常见，但在高级别肿瘤中则更为常见。一旦发现淋巴血管侵犯，会增加癌症复发的风险，并可能影响术后是否建议进行放射治疗的决定。
神经周围浸润
神经周围侵犯是指肿瘤细胞围绕或沿着神经生长。面神经控制面部表情肌，它穿过腮腺，是黏液表皮样癌起源于腮腺时最常受累的神经。神经周围侵犯可导致新的疼痛、麻木或面部无力。病理报告显示神经周围侵犯会增加肿瘤在原发部位附近复发的风险，医生可能会建议术后进行放射治疗以降低这种风险。
手术切缘
切缘是指外科医生切除肿瘤时切开的组织边缘。病理学家会在显微镜下检查这些边缘，以确定是否有肿瘤细胞到达切面。
- 负利润率—— 切缘未见肿瘤细胞。这表明肿瘤已被完全切除，复发的可能性极低。
- 差距很小—— 肿瘤细胞距离切缘很近，但尚未到达切缘。病理学家可能会以毫米为单位报告确切的距离。切缘过近会增加肿瘤在原发部位附近复发的风险，并可能导致术后建议进行放射治疗。
- 正利润率—— 在组织切缘可见肿瘤细胞。这意味着几乎可以肯定有肿瘤细胞残留。阳性切缘通常会导致建议进行二次手术或术后放射治疗。
腮腺手术中切缘评估尤为困难，因为外科医生必须在面神经周围进行操作。因此，即使手术操作非常谨慎，切缘过近的情况也时有发生。
淋巴结
淋巴结是遍布全身的小型免疫器官。黏液表皮样癌最容易累及颈部的淋巴结。手术过程中，肿瘤附近的淋巴结可能会被切除并送往实验室进行化验，这一过程称为颈部淋巴结清扫术。当肿瘤为中度或高度恶性、体积较大，或影像学检查或体格检查提示淋巴结可能受累时，通常会进行颈部淋巴结清扫术。
- 淋巴结阴性—— 淋巴结内未发现肿瘤细胞。
- 阳性淋巴结—— 淋巴结内发现了肿瘤细胞。报告将描述有多少个淋巴结含有肿瘤、最大肿瘤沉积物的大小，以及肿瘤是否已突破淋巴结外壁——这种现象称为淋巴结外侵犯。
低级别黏液表皮样癌不常发生淋巴结转移，但高级别肿瘤则更常发生淋巴结转移。
病理分期 (pTNM)
病理分期根据手术所见描述肿瘤的大小和扩散程度。它采用TNM分期系统：T代表原发肿瘤的大小和范围，N代表邻近淋巴结受累情况，M代表扩散至身体远处部位。该分期系统仅适用于大唾液腺黏液表皮样癌。小唾液腺肿瘤的分期则采用其起源部位（例如口腔或口咽）的分期系统。
肿瘤分期（pT）
- T1— 肿瘤直径为 2 厘米或更小，且局限于唾液腺内。
- T2— 肿瘤大于 2 厘米但不超过 4 厘米，且仍局限于唾液腺内。
- T3— 肿瘤大于 4 厘米，或者已扩散到唾液腺以外的周围软组织（实质外扩散）。
- T4a — 肿瘤已侵入皮肤、下颌骨、耳道或面神经。
- T4b — 肿瘤已侵入颅底、附近骨骼或主要血管。
节点阶段 (pN)
- N0 — 检查的所有淋巴结中均未发现肿瘤细胞。
- N1 — 颈部同侧单个淋巴结内含有肿瘤，直径为 3 厘米或更小，无淋巴结外扩散。
- N2a — 颈部同侧单个淋巴结直径在 3 至 6 厘米之间，或者任何淋巴结出现结外扩散。
- N2b — 颈部同侧多个淋巴结内有肿瘤，无大于 6 厘米，无淋巴结外扩散。
- N2c — 颈部两侧或肿瘤对侧的淋巴结中含有肿瘤，无大于 6 厘米的肿块，无淋巴结外扩散。
- N3a — 直径大于6厘米的淋巴结内含有肿瘤。
- N3b — 任何阳性淋巴结均显示结外扩散（N2a 涵盖的单个小淋巴结类别除外）。
预后是什么？
黏液表皮样癌的预后主要取决于肿瘤的级别：
- 低等级—— 预后极佳。五年生存率超过95%。大多数患者仅需手术即可治愈，复发罕见。
- 中级水平—— 预后良好。五年生存率约为70%至90%。大多数患者接受手术治疗，术后通常辅以放射治疗。
- 高级—— 预后较为谨慎。五年生存率约为30%至50%。这些肿瘤更容易在原发部位附近复发，或扩散至淋巴结和远处部位，例如肺部。
病理报告中的其他几个特征也可能影响预后：
- 肿瘤大小大于4厘米—— 较大的肿瘤更容易扩散和复发。
- 实质外延伸—— 肿瘤如果已经生长到唾液腺以外，复发的风险就会更高。
- 手术切缘阳性—— 肿瘤切除不彻底更容易复发。
- 淋巴结受累—— 淋巴结转移会增加远处转移的风险，并使整体预后恶化。
- 神经周围和淋巴管侵犯 — 两者都与肿瘤复发风险增加有关。
- MAML2融合状态—— 具有以下特征的肿瘤 MAML2 发生融合的肿瘤通常比未发生融合的肿瘤预后更好。大多数低级别和中级别肿瘤都存在融合现象，而大多数高级别肿瘤则没有。
诊断后会发生什么？
黏液表皮样癌的治疗由头颈外科医生主导。医生通常会与放射肿瘤科医生、内科肿瘤科医生（当肿瘤分级较高或处于晚期时）以及言语治疗师合作，以满足患者的康复需求。治疗方案主要取决于肿瘤的分级。
- 外科手术 - 所有级别肿瘤的主要治疗方法均为手术切除。腮腺肿瘤通常行腮腺切除术，尽可能保留面神经。颌下腺肿瘤需连同整个受累腺体一并切除。腭部或其他小唾液腺部位的肿瘤需连同周围一圈健康组织一并切除。
- 颈部淋巴结清扫术—— 颈部一侧或两侧淋巴结切除术。通常用于中高级别肿瘤、较大肿瘤以及任何有临床或影像学证据表明淋巴结受累的肿瘤。对于较小、低级别的肿瘤，通常不需要进行颈部淋巴结清扫术。
- 手术后放射治疗—— 建议对中高级别肿瘤、手术切缘阳性或接近阳性、发现神经周围或淋巴血管侵犯、淋巴结受累或晚期肿瘤进行放疗。切缘阴性的低级别肿瘤通常不需要放疗。放疗需连续数周每日进行。
- 化疗—— 仅适用于部分患有高级别或晚期疾病的患者，通常需联合放疗。单独使用化疗对黏液表皮样癌的疗效通常不佳。
- 靶向治疗和临床试验—— 一些药物靶向由以下原因激活的分子通路： MAML2 融合疗法正在临床试验中进行研究。晚期或复发性疾病患者应咨询是否有临床试验可供选择。
- 长期监测—— 治疗后多年内，仍需定期对头部和颈部进行临床检查，并根据需要进行影像学检查。
问你的医生的问题
- 肿瘤究竟是从哪里开始的，有多大？
- 我的肿瘤是低级别、中级别还是高级别？
- 我的癌症处于哪个病理分期（pT、pN 和总体 TNM 分期）？
- 肿瘤是否完全切除？手术切缘情况如何？
- 如果切缘阳性或接近阳性，我是否需要再次手术或放射治疗？
- 是否发现神经周围或淋巴血管侵犯？
- 肿瘤是否累及淋巴结？是否存在淋巴结外侵犯？
- 是否进行了分子检测？ MAML2 融合点确定了吗？
- 手术后我需要接受放射治疗或化疗吗？
- 我的癌症复发风险估计有多大？
- 后续检查和影像检查的安排是什么？将持续多久？
- 手术后我会留下任何持久的面部无力、麻木或口干等症状吗？
- 如果我过去接受过放射治疗，我的孩子或其他家庭成员是否会面临额外的风险？
- 有哪些临床试验值得我考虑？
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