骨髓增生性肿瘤：解读您的病理报告

作者：Jason Wasserman MD PhD FRCPC 和 David Li MD
2026 年 4 月 14 日

骨髓增生性肿瘤 骨髓增生性肿瘤是一组血液癌症，其特征是骨髓（骨骼内部制造血细胞的软组织）过度产生一种或多种类型的血细胞。与癌症细胞快速增殖并停止功能不同，骨髓增生性肿瘤中的细胞在早期通常外观和功能相对正常；问题在于这些细胞过度增殖，随着时间的推移，这种过度增殖会逐渐积累，从而引起症状并增加并发症的风险。大多数骨髓增生性肿瘤是由特定的基因改变驱动的，这些改变可以通过检测来识别。本文将帮助您理解病理报告中的各项发现，解释每个术语的含义以及它们对您的治疗的重要性。

骨髓增生性肿瘤有哪些症状？

骨髓增生性肿瘤的症状因类型和过度增殖的血细胞种类而异。有些人在出现任何症状之前，常规血液检查就已发现血细胞计数异常，随后才被确诊。当出现症状时，通常是由于血细胞过多、脾脏或肝脏肿大，或者在疾病晚期，骨髓功能逐渐衰退所致。

该组患者的常见症状包括疲劳、盗汗、体重无故下降，以及由脾脏肿大（称为脾肿大）引起的左上腹饱胀或不适感。脾脏肿大的原因包括：当骨髓拥挤或瘢痕形成时，脾脏会接管部分骨髓的造血功能；以及异常细胞在脾脏内积聚。许多患者会出现瘙痒，尤其是在温水淋浴或泡澡后。这种情况被称为水源性瘙痒，在真性红细胞增多症中尤为常见。

异常凝血是骨髓增生性肿瘤的主要风险，尤其是在真性红细胞增多症和原发性血小板增多症中。过多的红细胞或血小板会使血液变得粘稠，更容易在血管内形成血栓。这可能导致深静脉血栓形成、肺栓塞、中风或心脏病发作。矛盾的是，在某些情况下，极高的血小板计数也会导致出血，因为过多的血小板会干扰正常的凝血过程。

在原发性骨髓纤维化和真性红细胞增多症或原发性血小板增多症的晚期，骨髓瘢痕的增加会降低骨髓产生正常血细胞的能力，导致贫血、血小板计数低和易感染——这些症状类似于骨髓增生异常综合征或急性白血病。

骨髓增生性肿瘤的病因是什么？

骨髓增生性肿瘤是由获得性因素引起的。 突变 — 人一生中，骨髓中单个造血干细胞的DNA发生改变。该干细胞随后将突变遗传给其产生的所有血细胞，从而形成大量携带相同突变的细胞。这被称为克隆性疾病，意味着所有异常细胞都源自同一个原始异常细胞。

骨髓增生性肿瘤中最重要的突变发生在JAK2基因。JAK2基因编码一种蛋白质，该蛋白质如同一个开关，控制着血细胞的生成。正常情况下，当身体需要更多血细胞时，这个开关就会开启；当血细胞生成充足时，开关就会关闭。最常见的突变是JAK2 V617F，它会使JAK2永久激活，导致骨髓持续过度生成血细胞，即使身体并不需要它们。几乎所有真性红细胞增多症患者以及大约一半的原发性血小板增多症或原发性骨髓纤维化患者都携带JAK2 V617F突变。

另外两种突变导致了剩余的大部分病例。CALR基因突变——该基因编码一种参与细胞内蛋白质折叠的蛋白质——存在于约20-25%的原发性血小板增多症或原发性骨髓纤维化患者中，这些患者不携带JAK2 V617F突变。MPL基因突变——该基因编码一种刺激血小板生成的激素受体——存在于约3-5%的病例中。少数原发性血小板增多症或原发性骨髓纤维化患者不携带这三种突变；这种情况被称为三阴性疾病。

绝大多数人身上的这些突变是偶然发生的，并非遗传而来。极少数情况下会出现家族聚集性，此时建议进行遗传咨询。

如何作出诊断？

骨髓增生性肿瘤的诊断是通过结合血液检查结果做出的。 骨髓活检以及分子遗传学检测。全血细胞计数通常能提供第一个线索——显示红细胞增多、血小板增多、白细胞增多，或根据类型不同，这些指标的某种组合。在显微镜下检查血涂片，以评估细胞形态并识别任何异常细胞。 病理学家 然后评估骨髓活检和穿刺结果，观察骨髓的整体细胞密度、每种细胞类型的比例以及巨核细胞（产生血小板的大型骨髓细胞）的形态——这些细胞在每种骨髓增生性肿瘤中都表现出特征性的异常。骨髓瘢痕的程度，称为 纤维化基因突变的严重程度需要进行分级和记录，因为它会影响预后和治疗决策。JAK2、CALR 和 MPL 基因突变的分子检测至关重要，通常通过血液检测进行，如果血液检测结果不确定，则使用骨髓样本。确定存在的突变类型有助于确认具体突变类型，并指导预后和治疗方案的选择。

骨髓增生性肿瘤有哪些类型？

三种主要的经典骨髓增生性肿瘤是真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化。慢性粒细胞白血病也是一种骨髓增生性肿瘤，但它是一种由不同的机制（BCR::ABL1融合基因）驱动的独立疾病，将在另一篇文章中进行详细介绍。这三种经典骨髓增生性肿瘤具有相同的驱动基因突变（JAK2、CALR、MPL），并且存在于一个生物学连续谱上，真性红细胞增多症和原发性血小板增多症可随时间进展为继发性骨髓纤维化，或极少数情况下进展为急性髓系白血病。

真性红细胞增多症

In 真性红细胞增多症真性红细胞增多症患者的骨髓会过度生成红细胞，通常伴有白细胞和血小板增多。过多的红细胞会使血液变得粘稠，显著增加血栓形成的风险。几乎所有真性红细胞增多症患者都携带JAK2 V617F突变。水源性瘙痒——即接触温水后出现瘙痒——是其典型症状。在显微镜下，骨髓细胞增生（细胞数量超过同龄正常水平），三种血细胞均出现增殖，这种模式被称为全髓增生。治疗的重点是通过放血疗法（定期放血）、小剂量阿司匹林以及羟基脲或鲁索替尼等药物来降低血栓形成的风险。长期来看，约20%的患者会发展为真性红细胞增多症后骨髓纤维化，少数患者会进展为急性髓系白血病。

原发性血小板增多症

原发性血小板增多症 原发性血小板增多症的特征是骨髓中巨核细胞过度增殖导致血小板计数持续升高。血小板计数持续高于 450 × 10⁹/L 且无其他解释是其标志性特征。JAK2 V617F 突变约占 50-60%，CALR 突变约占 25%，MPL 突变约占 3-5%。显微镜下，巨核细胞数量增多，体积增大且成熟，细胞核呈深褶皱的鹿角状——这种特征性表现有助于将原发性血小板增多症与其他导致血小板增多的原因区分开来。诊断时骨髓瘢痕通常较轻微。原发性血小板增多症是三种经典骨髓增殖性肿瘤（MPN）中最预后良好的一种；许多患者可以存活数十年而无明显并发症。主要风险是血栓，少数患者在多年后可能转化为骨髓纤维化或急性髓系白血病。

原发性骨髓纤维化

原发性骨髓纤维化 骨髓增生性肿瘤（MPN）是三种经典MPN中最具侵袭性的。其特征是骨髓进行性瘢痕形成（纤维化），并逐渐取代正常的造血组织。随着骨髓瘢痕的形成，造血功能转移至脾脏和肝脏，导致这些器官显著肿大。血细胞计数通常同时出现多种异常：一些患者早期血细胞计数升高，而另一些患者则随着病情进展出现贫血和血小板计数降低。血涂片显示一种称为白细胞红细胞增多症的特征性改变，血液中循环着未成熟的白细胞和有核红细胞。泪滴状红细胞（称为泪滴状红细胞）是另一个标志性特征。显微镜下观察骨髓，可见数量增多且异常的巨核细胞形成致密的细胞簇，同时伴有不同程度的纤维化，纤维化程度根据其严重程度分为MF-0（无纤维化）至MF-3（伴有新骨形成的致密纤维化）。原发性骨髓纤维化是三种经典骨髓增殖性肿瘤（MPN）中预后最差的，中位生存期因风险分组而异。异基因造血干细胞移植是唯一可能治愈的治疗方法。

骨髓纤维化分级

骨髓瘢痕程度采用标准化分级系统进行评估，并在所有三种经典骨髓增生性肿瘤的骨髓活检结果中报告。纤维化程度至关重要，因为它会影响预后和治疗决策，尤其是在原发性骨髓纤维化以及正在接受疾病进展监测的真性红细胞增多症或原发性血小板增多症患者中。

  • MF-0 — 无纤维化。骨髓中细纤维网络结构正常。这是早期原发性血小板增多症和真性红细胞增多症诊断时的典型表现。
  • MF-1 — 轻度纤维化。可见增生纤维构成的疏松网状结构，并有部分纤维交叉。这种情况可见于早期原发性骨髓纤维化（称为纤维化前期原发性骨髓纤维化）以及某些真性红细胞增多症或原发性血小板增多症病例。
  • MF-2 — 中度纤维化。纤维致密且弥散，交叉点广泛，但未见实性瘢痕区域。这表明已确诊纤维化疾病。
  • MF-3 — 严重纤维化。致密、粗糙的纤维，伴有局灶性或弥漫性实性胶原沉积，有时可见新骨形成（称为骨硬化）。这代表晚期骨髓纤维化。

原发性骨髓纤维化中纤维化程度越高，症状越严重，脾肿大程度越大，转化为急性髓系白血病的风险也越高。

生物标志物和分子检测

分子检测对于骨髓增生性肿瘤至关重要——无论是在诊断时还是在随访期间。所发现的特定突变会影响诊断、预后和治疗方案的选择。

JAK2 V617F突变

JAK2 V617F 是真性红细胞增多症的标志性突变（约占97%的病例），也存在于约50-60%的原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化病例中。JAK2 蛋白通常作为信号通路的一部分发挥作用，该通路指示造血干细胞在激素信号刺激下何时产生更多细胞。V617F 突变导致 JAK2 持续处于激活状态，无需等待激素信号即可持续驱动血细胞过度生成。在真性红细胞增多症中，JAK2 突变细胞的等位基因负荷（即 JAK2 突变细胞的百分比）往往高于原发性血小板增多症，并且可能与更高的疾病进展和血栓形成风险相关。JAK2 V617F 检测通过血液进行，通常是怀疑骨髓增生性肿瘤时首选的检查之一。

JAK2 突变状态直接影响治疗方案的选择。JAK 抑制剂——阻断过度活跃的 JAK 信号通路的药物——已被批准用于治疗骨髓增生性肿瘤。鲁索替尼获批用于治疗对羟基脲控制不佳或不耐受的真性红细胞增多症，以及中高危原发性骨髓纤维化。它能缩小脾脏体积，控制盗汗和瘙痒等症状，并改善大多数接受治疗患者的生活质量；在临床试验中，约 20%～38% 的患者脾脏体积缩小了 35% 或更多。菲德拉替尼也获批用于治疗新诊断的或对鲁索替尼产生耐药或不耐受的中高危原发性骨髓纤维化患者。帕克替尼获批专门用于治疗血小板计数极低（低于 50 × 10⁹/L）的原发性骨髓纤维化患者，这类患者此前几乎没有治疗选择。莫美替尼获准用于治疗原发性骨髓纤维化伴贫血患者，因为它通过额外的机制同时治疗 JAK 驱动的疾病和贫血。

CALR突变

CALR基因突变约占原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化病例的20-25%，几乎全部发生于JAK2 V617F阴性患者。CALR基因正常情况下编码一种名为钙网蛋白的蛋白质，该蛋白质有助于细胞内其他蛋白质的正确折叠。CALR基因突变会产生一种异常的钙网蛋白，该蛋白会异常激活MPL受体——MPL受体也是血小板生成素（一种促血小板激素）的受体——从而导致血小板和血细胞过度生成。CALR基因突变分为1型（缺失52个碱基对）和2型（插入5个碱基对），此外还有其他一些不太常见的变异。在原发性骨髓纤维化中，1型CALR基因突变的预后优于JAK2 V617F或三阴性状态，而2型CALR基因突变的预后则介于两者之间。 CALR 突变型原发性血小板增多症通常与 JAK2 V617F 阳性疾病相比，血栓形成风险较低，尽管血小板计数通常较高。

MPL突变

MPL基因突变发生于约3%～5%的原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化病例中，尤其常见于JAK2阴性患者。MPL基因编码血小板生成素受体，血小板生成素是一种刺激骨髓产生更多血小板的激素。MPL基因突变会永久性激活该受体，导致血小板持续生成。最常见的突变是W515L和W515K。MPL基因突变疾病的治疗方法通常与JAK2或CALR基因突变疾病相似。

突变负荷监测

在骨髓增生性肿瘤中，分子检测不仅用于诊断时，还会在随访期间定期进行，以监测等位基因负荷——即携带驱动突变的血细胞比例。等位基因负荷随时间推移而升高可能提示疾病进展，并需要重新评估治疗方案。对于接受干细胞移植的患者，等位基因负荷逐渐下降至接近于零是移植成功和疾病控制的重要指标。您的医疗团队会根据您的具体情况，建议您进行分子监测的频率。

如需了解有关血液癌症生物标志物和分子检测的更多信息，请访问 生物标志物和基因检测 部分。

风险分层

骨髓增生性肿瘤的风险分层与急性白血病有所不同。在真性红细胞增多症和原发性血小板增多症中，风险分层主要关注血栓形成风险（即发生危险血栓的可能性），并用于指导治疗强度。在原发性骨髓纤维化中，风险分层用于预测总生存期，并用于决定是否进行干细胞移植。

真性红细胞增多症和原发性血小板增多症患者根据年龄（60岁以上风险较高）和既往血栓事件史分为低风险组和高风险组。高风险患者除了服用阿司匹林外，还需要接受细胞减灭疗法（即使用药物降低血细胞计数），真性红细胞增多症患者还需接受放血治疗。JAK2 V617F 突变状态、心血管危险因素和血小板计数也是需要考虑的因素。

原发性骨髓纤维化目前有多种预后评分系统。其中应用最广泛的是动态国际预后评分系统加强版（DIPSS Plus），该系统综合考虑年龄、症状、血细胞计数、原始细胞百分比、输血需求、血小板计数和细胞遗传学结果，将患者分为低危、中危-1、中危-2和高危组。低危患者的中位生存期超过15年，而高危患者的中位生存期约为2年。高分子风险突变——尤其是ASXL1、SRSF2、EZH2和IDH1/2等基因的突变——与较差的预后相关，并越来越多地被纳入风险评估。对于符合条件的中危-2或高危患者，通常会考虑进行异基因造血干细胞移植。

疾病进展和转化

对于骨髓增生性肿瘤患者而言，最重要的概念之一是这些疾病存在于一个连续谱中，并且会随时间推移而发生变化。真性红细胞增多症和原发性血小板增多症虽然初期进展缓慢，但都可能转化为继发性骨髓纤维化——这一过程分别称为真性红细胞增多症后骨髓纤维化或原发性血小板增多症后骨髓纤维化。这种情况在十年或更长时间内，约有10-20%的真性红细胞增多症患者和5-10%的原发性血小板增多症患者会发生。继发性骨髓纤维化的临床表现与原发性骨髓纤维化相似，治疗方法也相同。

所有三种经典骨髓增生性肿瘤均有转化为急变期疾病的风险，急变期也称为加速期（原始细胞占10-19%）或急变期（原始细胞占20%或以上，相当于急性髓系白血病）。这种转化在原发性骨髓纤维化中最常见（约10-20%的患者在十年内发生），在真性红细胞增多症中较少见（约2-7%），在原发性血小板增多症中相对罕见（低于2%）。急变期转化是一种严重的疾病进展，需要不同的治疗方法，通常包括急性白血病式化疗，并考虑进行干细胞移植。获得额外的突变——特别是TP53基因突变——与转化风险升高相关。

预后是什么？

预后因类型而异。原发性血小板增多症的预后最佳。许多患者确诊后可存活数十年，低危原发性血小板增多症患者的预期寿命接近同龄健康人群。该病的主要致残和致死原因是血栓形成，而非白血病转化。

真性红细胞增多症的预后中等。经治疗后，许多患者确诊后可存活10-20年甚至更久。血栓形成仍然是主要风险。继发性骨髓纤维化或急性白血病的发生会显著恶化预后，但这些情况并非不可避免，而且即使发生，通常也需要多年时间。

原发性骨髓纤维化的预后差异最大，低危患者的生存期可达15年以上，而高危患者的生存期则约为2年。异基因造血干细胞移植可以治愈骨髓纤维化，但其本身也存在显著风险，并非适用于所有患者。JAK抑制剂显著改善了症状控制和生活质量，但尚未证实其能像造血干细胞移植那样可靠地阻止疾病进展或延长生存期。预后不良的相关因素包括高龄、不良细胞遗传学特征、高危分子突变（ASXL1、SRSF2、EZH2、IDH1/2）、原始细胞计数高以及需要输血。

预后最好与您的血液科医生讨论，他可以根据您的具体检查结果应用相关的评分系统，并为您提供最准确、最个性化的评估。

诊断后会发生什么？

骨髓增生性肿瘤确诊后，治疗方案取决于肿瘤的具体类型、风险等级以及患者的年龄和整体健康状况等个体因素。对于低风险的真性红细胞增多症和原发性血小板增多症，治疗的首要重点是降低血栓风险。通常建议大多数患者服用小剂量阿司匹林。对于真性红细胞增多症，定期放血（即通过放血减少红细胞数量并稀释血液）通常是首选治疗方法。对于高风险患者，则需接受细胞减灭疗法，最常用的药物是羟基脲，以使血细胞计数恢复正常并降低血栓风险。基于干扰素的疗法（例如已获准用于治疗真性红细胞增多症的罗培干扰素α-2b）提供了一种替代方案，该方案可能随着时间的推移降低等位基因负荷。

对于原发性骨髓纤维化，低危或中危-1级且症状轻微的患者可采取观察等待和支持治疗，必要时可治疗贫血。中危-2级或高危患者，或症状明显的患者，通常会接受JAK抑制剂治疗，例如鲁索替尼，该药物可缩小脾脏体积，并改善大多数患者的全身症状。符合条件的中危-2级或高危患者将被转诊进行异基因造血干细胞移植评估。

所有骨髓增生性肿瘤患者都需要持续监测，定期进行血常规检查和骨髓活检，以评估病情进展、纤维化加重或原始细胞转化情况。您的医疗团队将根据您的具体肿瘤类型和风险等级制定随访计划。

问你的医生的问题

  • 我患的是哪种类型的骨髓增生性肿瘤——真性红细胞增多症、原发性血小板增多症还是原发性骨髓纤维化？
  • 检测到了哪种突变——JAK2、CALR、MPL 还是没有发现突变——这对我的预后和治疗意味着什么？
  • 我的风险等级是什么？这会如何影响治疗决策？
  • 骨髓瘢痕（纤维化等级）的程度如何？这对我的疾病进展意味着什么？
  • 我患血栓的风险是否较高？我应该采取哪些措施来降低这种风险？
  • 医生建议我接受哪种治疗——放血疗法、阿司匹林、细胞减灭疗法还是 JAK 抑制剂——以及为什么？
  • 您将如何长期监测我的病情？我需要多久进行一次血液检查或骨髓活检？
  • 出现哪些迹象或症状，我应该在两次预约之间与您联系？
  • 我的疾病是否有可能发展成骨髓纤维化或急性白血病？如果发展成这些疾病，我的治疗方案会有哪些改变？
  • 我目前或将来是否适合接受干细胞移植？
  • 我应该考虑进行临床试验吗？
  • 我的基因突变是否可能与我的家人应该了解的某种遗传疾病有关？

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