唾液导管癌：解读您的病理报告

作者：Jason Wasserman 医学博士 FRCPC
2026 年 5 月 6 日

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唾液导管癌是起源于唾液腺（分泌唾液的腺体）的最具侵袭性的癌症类型之一。与其他大多数唾液腺癌不同，它生长迅速，常早期扩散至淋巴结，并可转移至肺、骨、肝等远处部位。在显微镜下，它与一种称为导管癌的高级别乳腺癌相似，这也是它得名“导管癌”的原因。尽管唾液导管癌是一种严重的疾病，但它也是最有可能对靶向药物治疗产生反应的唾液腺癌之一，这些靶向药物旨在针对肿瘤DNA的特定改变。因此，生物标志物检测是诊断流程中的重要组成部分，本文稍后将对此进行详细介绍。

本文将帮助您了解病理报告中的发现——每个术语的含义以及它对您的治疗的重要性。

唾液腺导管癌的病因是什么？

大多数情况下，唾液导管癌的病因不明。它与吸烟、饮酒或其他生活方式因素并无密切关联。大约一半的唾液导管癌是独立发生的，另一半则起源于一种长期存在的良性唾液腺肿瘤，称为多形性腺瘤。在这种情况下，诊断称为多形性腺瘤癌（“ex”意为“来自”）。在多形性腺瘤内最常见的癌变类型是唾液导管癌。因此，如果一个多形性腺瘤多年来一直保持稳定，然后突然开始快速生长，则必须引起重视，通常会立即进行切除。

在DNA层面，唾液导管癌通常表现出多种驱动肿瘤生长的基因改变。从治疗角度来看，其中最重要的几项将在本文后面的生物标志物和分子检测部分进行描述。这些基因改变是人在一生中偶然发生的，它们不会遗传，也不会传给子女。

唾液导管癌从哪里开始？

大多数唾液导管癌起源于腮腺——人体最大的唾液腺，位于耳前下方。约80%的病例累及腮腺。其余病例则发生于颌下腺（位于下颌下方）、舌下腺（位于舌头下方）或口腔和咽喉黏膜中的小型唾液腺。唾液导管癌在男性中的发病率远高于女性——约为女性的3至4倍——且多发于50岁以后。

唾液腺导管癌有哪些症状？

与其他许多唾液腺癌不同，唾液导管癌往往生长迅速，并且早期常会出现明显的症状：

  • 迅速增大的肿块或肿胀—— 腮腺或颌下腺出现质地较硬、生长迅速的肿块是最常见的发现。
  • 疼痛或压痛—— 唾液导管癌患者通常会出现肿瘤部位疼痛，这种疼痛症状比其他唾液腺肿瘤患者更为常见。
  • 面部无力或瘫痪—— 控制面部表情肌的面神经穿过腮腺。唾液导管癌经常侵犯该神经，导致面部一侧无力或瘫痪。
  • 麻木—— 肿瘤上方或下唇附近的皮肤麻木可能是由于附近神经受到侵犯所致。
  • 颈部肿胀—— 通常是由于肿瘤扩散到附近的淋巴结所致，这种情况在该类癌症中很常见。
  • 长期存在的肿块突然发生变化—— 多年来一直稳定的多形性腺瘤突然开始快速生长，这是多形性腺瘤癌变的警告信号，最常见的是唾液导管癌。

如何作出诊断？

病理学家在显微镜下检查组织样本后做出诊断。大多数患者首先会接受影像学检查——通常是超声、CT扫描或MRI——以显示唾液腺肿块。通常会先进行细针穿刺活检（FNAB），通过细针抽取少量细胞样本。如果FNAB结果不明确，则可能改为粗针穿刺活检。在许多情况下，整个肿瘤会在一次手术中切除，并根据切除的较大样本进行诊断。

在显微镜下，病理学家寻找呈实性簇状排列的肿瘤细胞，以及与一种称为高级别导管癌的乳腺癌非常相似的模式。其中有两种模式尤为典型：

  • 筛状结构—— 巨大的细胞巢，里面有许多小圆孔，看起来像筛子一样。
  • 乳头状囊性模式—— 肿瘤细胞呈指状突起，延伸至肿瘤内的开放空间（囊肿）中。

这些细胞本身体积较大，胞质（细胞内的液体）呈粉红色。它们的大小和形状差异显著，这是高级别肿瘤的特征之一。可见的核仁（细胞内含有DNA的小而致密的区域）很常见，并且可以看到许多有丝分裂象（正在分裂的细胞）。典型的病理表现是粉刺样坏死——肿瘤巢中心出现细胞死亡区域，看起来像高级别乳腺癌中的粉刺（栓塞物）。肿瘤细胞通常类似于顶泌汗腺（一种汗腺）的细胞。

某些唾液导管癌包含尚未突破唾液导管的肿瘤部分，称为原位癌或导管内癌。当整个肿瘤位于原位且未侵犯周围组织时，诊断为导管内癌——一种独立的、侵袭性低得多的疾病实体，自2017年以来已被正式确认（此前被称为“低级别唾液导管癌”）。本文重点讨论浸润性导管内癌。如果在唾液导管癌附近或周围发现多形性腺瘤，则诊断更新为多形性腺瘤癌。

为了确诊，病理学家通常会使用免疫组织化学染色技术，该技术可以突出显示肿瘤细胞中的特定蛋白质。唾液导管癌通常对雄激素受体 (AR)、GCDFP-15 和 GATA3 等蛋白质呈阳性反应。AR 在 70% 至 95% 的病例中呈阳性，是该诊断最可靠的标志物之一。约三分之一的肿瘤也对 HER2 呈阳性反应。AR 和 GCDFP-15 的联合染色是唾液导管癌最强的标志之一。AR 和 HER2 也是重要的治疗靶点，因此它们将在下文的生物标志物和分子检测部分再次提及。一旦确诊，在制定治疗方案之前，会进行额外的影像学检查以评估肿瘤的扩散情况。

肿瘤扩散（实质外扩散）

腺外侵犯是指肿瘤已扩散至唾液腺以外的周围组织，例如脂肪、肌肉或皮肤。这种现象仅见于起源于三大唾液腺（腮腺、颌下腺或舌下腺）之一的肿瘤。由于唾液导管癌侵袭性强，腺外侵犯在该类肿瘤中较为常见。发生腺外侵犯的肿瘤病理分期（pT）较高，术后复发风险也较高。

淋巴血管侵犯

淋巴血管侵犯是指肿瘤细胞侵入肿瘤内部或附近的细小血管或淋巴管。这些血管可以将癌细胞输送到淋巴结或身体其他部位。大多数唾液腺导管癌都存在淋巴血管侵犯，这也是该肿瘤容易扩散的原因之一。一旦发现淋巴血管侵犯，癌症复发的风险就会增加，这也是医生建议患者术后接受放射治疗的原因之一。

神经周围浸润

神经周围侵犯是指肿瘤细胞围绕或沿着神经生长。面神经贯穿腮腺，是唾液导管癌发生时最常受累的神经。神经周围侵犯在唾液导管癌中非常常见，并解释了许多患者出现的面部无力、麻木和疼痛。病理报告中若发现神经周围侵犯，则提示肿瘤在原发部位附近复发的风险增加，这也是几乎所有患者术后都建议进行放射治疗的原因之一。

手术切缘

切缘是指外科医生切除肿瘤时切开的组织边缘。病理学家会在显微镜下检查这些边缘，以确定是否有肿瘤细胞到达切面。

  • 负利润率—— 切缘未见肿瘤细胞。这表明肿瘤已被完全切除，复发的可能性极低。
  • 差距很小—— 肿瘤细胞距离切缘很近，但尚未到达切缘。病理学家可能会以毫米为单位报告确切的距离。切缘过近会增加肿瘤在原发部位附近复发的风险。
  • 正利润率—— 在组织切缘可见肿瘤细胞。这意味着几乎可以肯定有肿瘤细胞残留。阳性切缘通常会导致建议进行二次手术或术后更积极的放射治疗。

腮腺手术中切缘评估尤其困难，因为外科医生必须在面神经周围进行手术。在唾液导管癌中，肿瘤常常侵犯面神经，外科医生可能需要切除部分神经以及肿瘤组织，才能获得干净的切缘。

淋巴结

淋巴结是遍布全身的小型免疫器官。唾液导管癌最易累及颈部淋巴结，尤其是位于下颌角下方的II区淋巴结。唾液导管癌淋巴结转移非常常见，约60%的患者在确诊时已出现淋巴结转移。由于转移率高，即使影像学检查显示淋巴结正常，通常也会在初次手术中进行颈部淋巴结清扫术（切除颈部一侧或两侧的淋巴结）。

  • 淋巴结阴性—— 淋巴结内未发现肿瘤细胞。
  • 阳性淋巴结—— 淋巴结内发现了肿瘤细胞。报告将描述有多少个淋巴结含有肿瘤、最大肿瘤沉积物的大小，以及肿瘤是否已突破淋巴结外壁——这种现象称为淋巴结外侵犯。

受累淋巴结的数量和是否存在淋巴结外扩散都是决定术后放射治疗强度的重要因素。

生物标志物和分子检测

生物标志物是指可以在肿瘤样本中测量的物质——通常是肿瘤细胞表面的蛋白质或肿瘤DNA的变化——它可以帮助医生预测肿瘤的动态变化或判断某种治疗方案是否有效。唾液导管癌是最有可能从生物标志物指导治疗中获益的唾液腺癌。目前，对于肿瘤具有合适生物标志物特征的患者，有多种靶向药物疗法可供选择。生物标志物检测被认为是所有晚期或复发性疾病患者的标准治疗方案，并且越来越多地在诊断时也进行检测。以下列出的是最常用的检测方法。

雄激素受体（AR）

雄激素受体（AR）是驱动前列腺癌生长的同一种蛋白质。70%～95%的唾液腺导管癌中都存在AR。AR阳性的肿瘤可以使用与治疗前列腺癌相同的药物进行治疗——这些药物可以降低体内雄性激素水平或阻断其对肿瘤细胞的作用。​​常用的药物包括亮丙瑞林（降低雄性激素水平）和比卡鲁胺或恩扎卢胺（阻断雄激素受体）。这种方法称为雄激素剥夺疗法。AR状态通过肿瘤组织的免疫组织化学染色进行评估。

HER2 (ERBB2)

HER2 是 HER2 阳性乳腺癌的靶向蛋白。约 30-45% 的唾液腺导管癌 HER2 表达水平较高，这可能是由于肿瘤细胞存在额外的HER2基因拷贝（基因扩增）或该蛋白过度表达所致。HER2 阳性唾液腺导管癌可使用 HER2 靶向药物进行治疗，例如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、ado-曲妥珠单抗-美坦新 (T-DM1) 和曲妥珠单抗-德鲁替康 (T-DXd)。其中，曲妥珠单抗-德鲁替康在 HER2 阳性唾液腺导管癌中显示出显著疗效。HER2 状态通常首先通过免疫组织化学进行检测；如果结果不确定，则需使用荧光原位杂交 (FISH) 进行确认，FISH 可检测基因拷贝数。

其他基因变化

唾液导管癌中还可以发现其他几种基因改变，这些改变可能在某些病例中指导治疗：

  • PIK3CA 基因突变—— 约25-30%的肿瘤中可发现PIK3CA通路。可考虑使用靶向PIK3CA通路的药物（如alpelisib），通常与其他疗法联合使用。
  • HRAS 基因突变—— 约15-20%的肿瘤中可检测到HRAS突变。靶向HRAS突变癌症的药物Tipifarnib在临床试验中已显示出疗效。
  • BRAF V600E 突变 — BRAF 突变仅见于少数肿瘤。BRAF 抑制剂类药物，例如达拉非尼（通常与曲美替尼联合使用），对 BRAF 突变型癌症可能非常有效。
  • TP53 突变 — 常见于唾液导管癌，但现有药物无法直接靶向治疗。它们的存在具有预后意义，而非治疗意义。

这些基因改变通常使用新一代测序（NGS）来识别，NGS 是一种可以同时检测数百个基因的单次检测方法。目前，NGS 已被视为晚期或复发性唾液导管癌患者的标准检测方法。

病理分期 (pTNM)

病理分期根据手术所见描述肿瘤的大小和扩散程度。它采用TNM分期系统：T代表原发肿瘤的大小和范围，N代表邻近淋巴结受累情况，M代表扩散至身体远处部位。该分期系统仅适用于主要唾液腺的导管癌。小唾液腺肿瘤的分期则采用其起源部位（例如口腔或口咽）的分期系统。

肿瘤分期（pT）

  • T1— 肿瘤直径为 2 厘米或更小，且局限于唾液腺内。
  • T2— 肿瘤大于 2 厘米但不超过 4 厘米，且仍局限于唾液腺内。
  • T3— 肿瘤大于 4 厘米，或者已扩散到唾液腺以外的周围软组织（实质外扩散）。
  • T4a — 肿瘤已侵入皮肤、下颌骨、耳道或面神经。
  • T4b — 肿瘤已侵入颅底、附近骨骼或主要血管。

节点阶段 (pN)

  • N0 — 检查的所有淋巴结中均未发现肿瘤细胞。
  • N1 — 颈部同侧单个淋巴结内含有肿瘤，直径为 3 厘米或更小，无淋巴结外扩散。
  • N2a — 颈部同侧单个淋巴结直径在 3 至 6 厘米之间，或者任何淋巴结出现结外扩散。
  • N2b — 颈部同侧多个淋巴结内有肿瘤，无大于 6 厘米，无淋巴结外扩散。
  • N2c — 颈部两侧或肿瘤对侧的淋巴结中含有肿瘤，无大于 6 厘米的肿块，无淋巴结外扩散。
  • N3a — 直径大于6厘米的淋巴结内含有肿瘤。
  • N3b — 任何阳性淋巴结均显示结外扩散（N2a 涵盖的单个小淋巴结类别除外）。

预后是什么？

唾液导管癌是常见唾液腺癌中最具侵袭性的，其预后历来较差。已报道的预后包括：

  • 5年总生存率—— 大约 40-55%。
  • 10年总生存率—— 大约 25-35%。
  • 远距离传播—— 大约一半的患者最终会出现癌细胞扩散到肺部、骨骼或肝脏等远处部位的情况。

在过去的十年里，靶向疗法的引入——特别是针对 HER2 的药物（如曲妥珠单抗和雄激素剥夺疗法）以及针对 AR 阳性疾病的雄激素剥夺疗法——改善了晚期疾病患者的预后，目前正在进行的临床试验也在继续测试新的组合疗法。

病理报告中的几个特征可以识别出预后较差风险较高的患者：

  • 肿瘤体积较大—— 大于 4 厘米的肿瘤扩散风险更高。
  • 实质外延伸—— 肿瘤如果已经超出唾液腺范围，则复发的风险更高。
  • 手术切缘阳性—— 肿瘤切除不彻底更容易复发。
  • 淋巴结受累—— 受累淋巴结的数量和淋巴结外扩散的存在都会使预后恶化。
  • 神经周围和淋巴管侵犯 — 两者都与肿瘤复发风险增加有关。
  • 初诊时已出现远处转移—— 确诊时已发生转移性疾病的患者预后比疾病局限于头颈部的患者更差。

诊断后会发生什么？

唾液导管癌的治疗由头颈外科医生主导。医生通常会与放射肿瘤科医生、内科肿瘤科医生和言语治疗师合作，以满足患者的康复需求。由于这种肿瘤具有侵袭性，其治疗强度比大多数其他唾液腺癌更为密集。

  • 外科手术 - 初始治疗的主要手段是手术切除。对于腮腺肿瘤，通常采用全腮腺切除术。尽可能保留面神经，但如果肿瘤侵犯面神经，则可能需要部分或全部切除。颌下腺肿瘤则需连同受累腺体一起切除。
  • 颈部淋巴结清扫术—— 切除颈部一侧或两侧的淋巴结。由于唾液腺导管癌的淋巴结转移率极高，即使影像学检查显示淋巴结正常，淋巴结切除几乎总是唾液腺导管癌初始手术的一部分。
  • 手术后放射治疗—— 几乎所有唾液腺导管癌患者都建议接受放射治疗，以降低肿瘤在原发部位附近复发的风险。放射治疗通常以每日一次、持续数周的方式进行。
  • 靶向药物治疗—— 近十年来，唾液导管癌治疗领域最重要的进展之一是：雄激素受体（AR）阳性肿瘤患者可接受雄激素剥夺疗法（降低或阻断雄性激素的药物）治疗；HER2阳性肿瘤患者可接受HER2靶向药物治疗，例如曲妥珠单抗德鲁替康。这些治疗方案在生物标志物和分子检测部分有详细描述。
  • 标准化疗—— 可与靶向治疗或放射治疗联合使用，尤其适用于晚期疾病。对于具有可治疗生物标志物的肿瘤，单独使用化疗通常不如靶向治疗有效。
  • 临床试验—— 许多有前景的药物正在进行唾液导管癌的临床试验。晚期或复发患者应咨询是否有临床试验机会。
  • 长期监测—— 治疗后多年内，仍需定期对头部和颈部进行临床检查，并对头部、颈部和胸部进行影像学检查。

问你的医生的问题

  • 肿瘤究竟是从哪里开始的，有多大？
  • 该肿瘤是自行形成的，还是起源于先前的多形性腺瘤？
  • 我的癌症处于哪个病理分期（pT、pN 和总体 TNM 分期）？
  • 肿瘤是否完全切除？手术切缘情况如何？
  • 如果切缘阳性或接近阳性，我是否需要再次手术或放射治疗？
  • 是否发现神经周围或淋巴血管侵犯？
  • 肿瘤侵犯了多少个淋巴结？是否存在淋巴结外侵犯？
  • 我的肿瘤是否接受过雄激素受体（AR）、HER2 和其他基因改变的检测？
  • 如果我的肿瘤是雄激素受体阳性，我是否适合接受雄激素剥夺疗法？
  • 如果我的肿瘤是 HER2 阳性，我是否适合接受 HER2 靶向治疗，例如曲妥珠单抗德鲁替康？
  • 是否进行了下一代测序，并且是否发现了任何其他可靶向的基因改变（例如 PIK3CA、HRAS 或 BRAF）？
  • 手术后我需要接受放射治疗吗？
  • 我是否需要额外的药物治疗？如果需要，是哪种类型的药物？
  • 我的癌症复发或扩散的风险估计有多大？
  • 后续检查和影像检查的安排是什么？将持续多久？
  • 手术后我会留下任何持久的面部无力、麻木或口干等症状吗？
  • 有哪些临床试验值得我考虑？

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