Папиларен карцином на щитовидната жлеза

от Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Февруари 21, 2024

Папиларният тиреоиден карцином (PTC) е най-често срещаният тип рак на щитовидната жлеза, представляващ приблизително 80% от всички случаи на рак на щитовидната жлеза. Щитовидната жлеза, жизненоважен орган с форма на пеперуда, разположен в предната част на шията, играе важна роля в регулирането на метаболитните процеси в тялото. Терминът „папиларен” в името идва от вида на раковите клетки под микроскоп; повечето тумори съдържат малки издатини, подобни на пръсти, наречени папили.

Тази статия ще ви помогне да разберете вашата диагноза и патологичен доклад за папиларен карцином на щитовидната жлеза.

Какви са симптомите на папиларния тиреоиден карцином?

Симптомите на папиларен карцином на щитовидната жлеза могат да включват:

• Бучка или подуване на врата, което можете да видите или почувствате.
• Гласови промени, като дрезгав глас.
• Проблеми с преглъщането или дишането.

Какво причинява папиларен карцином на щитовидната жлеза?

Какво причинява папиларен карцином на щитовидната жлеза не е напълно разбрано. Изглежда обаче, че включва комбинация както от генетични промени, така и от рискови фактори за околната среда, като излагане на йонизираща радиация и диетични влияния. Този вид рак също е много по-често срещан при млади жени.

Как се поставя диагнозата папиларен тиреоиден карцином?

Диагностицирането на папиларен карцином на щитовидната жлеза обикновено започва с посещение при Вашия лекар, който може да опипа врата Ви за необичайни бучки. Ако открият нещо подозрително, може да поръчат ултразвук, който използва звукови вълни, за да създаде картина на щитовидната ви жлеза. Това им помага да видят дали има възли (бучки), които се нуждаят от по-отблизо.

Златният стандарт за диагностициране на папиларен карцином на щитовидната жлеза обаче е a финоиглена аспирационна биопсия (FNAB). Това включва използването на много тънка игла за вземане на малка проба от тъкан от нодула. След това пробата се изследва под микроскоп, за да се провери за ракови клетки. След поставяне на диагнозата, Вашият лекар може да препоръча операция за отстраняване на част или цялата щитовидна жлеза.

Варианти на папиларен карцином на щитовидната жлеза

Не всички папиларни карциноми на щитовидната жлеза са еднакви. В патологията терминът „вариант“ се отнася до подтипове на папиларен карцином на щитовидната жлеза, които се различават по външния си вид под микроскоп, поведението си и понякога реакцията си към лечението. Някои варианти растат много бавно и е по-малко вероятно да се разпространят, докато други могат да бъдат по-агресивни.

Разбирането на специфичния вариант на папиларен карцином на щитовидната жлеза, който човек има, е от решаващо значение поради няколко причини. Помага на лекарите да предскажат как може да се държи ракът, да изберат най-добрия план за лечение и да предложат най-точната информация за прогнозата. По същество познаването на варианта рисува по-ясна картина какво да очакваме и как да се справим с него. Следващите раздели предоставят преглед на най-честите варианти на папиларен карцином на щитовидната жлеза.

Класически вариант

Класическият вариант е най-често срещаният тип папиларен карцином на щитовидната жлеза, поради което се нарича още конвенционален вариант. Туморът е изграден от множество пръстовидни издатини на тъкан, т.нар папили. Туморните клетки от този вариант обикновено се разпространяват в лимфни възли в шията.

Инфилтративен фоликуларен вариант

Инфилтративният фоликуларен вариант е друг често срещан тип папиларен карцином на щитовидната жлеза. Туморните клетки в този вариант растат в малки кръгли групи, наречени фоликули, които могат да изглеждат много подобни на нормалните фоликули в щитовидната жлеза. За разлика от инвазивен капсулиран фоликуларен вариант на папиларен тиреоиден карцином, инфилтративният фоликуларен вариант не е заобиколен от тънък слой тъкан, наречен a туморна капсула.

Вариант с висока клетка

Висококлетъчният вариант на папиларния тиреоиден карцином е агресивен тумор, който обикновено се разпространява извън щитовидната жлеза и към лимфни възли. За да се постави диагнозата висококлетъчен вариант, туморните клетки трябва да са поне 3 пъти по-високи, отколкото са широки. Този тип тумор е по-често срещан при по-възрастни хора и се наблюдава много рядко при деца.

Hobnail вариант

Вариантът на ноктите на папиларния тиреоиден карцином е агресивен тумор, който обикновено се разпространява извън щитовидната жлеза, до лимфни възли, и отдалечени части на тялото като костите. Вариантът на ноктите се състои от туморни клетки, които изглежда висят от повърхността на папилите в тумора.

Твърд/трабекуларен вариант

Твърдият/трабекуларен вариант на папиларен карцином на щитовидната жлеза е агресивен тумор, който е по-вероятно да се разпространи в отдалечени части на тялото, като белите дробове. Туморните клетки в твърдия/трабекуларен вариант растат в големи групи или дълги вериги. Патолозите описват тези модели на растеж като солидни или трабекуларни.

Онкоцитен вариант

Туморните клетки в онкоцитния вариант на папиларния тиреоиден карцином се наричат онкоцитни защото те са по-големи от нормалните клетки и изглеждат ярко розови, когато се гледат под микроскоп. Прогнозата за онкоцитния вариант на папиларен карцином на щитовидната жлеза е подобна на класическия вариант.

Дифузен склерозиращ вариант

Дифузният склерозиращ вариант на папиларен карцином на щитовидната жлеза е по-чест при деца и млади хора. Вероятно е да засегне и двете страни (десен и ляв дял) на щитовидната жлеза, за разлика от други видове тумори, които често засягат само едната страна. В сравнение с класическия вариант, туморните клетки при дифузния склерозиращ вариант са по-склонни да се разпространят извън щитовидната жлеза и в отдалечени части на тялото.

Колонен вариант

Колонният вариант е рядък, но агресивен тип папиларен карцином на щитовидната жлеза, който обикновено се разпространява в лимфни възли и други части на тялото. Колонният вариант се състои от туморни клетки, които са по-високи, отколкото са широки и клетките се припокриват по начин, който патолозите описват като „псевдостратифицирани“.

Генетични промени, свързани с папиларен карцином на щитовидната жлеза

Папиларният карцином на щитовидната жлеза, подобно на много видове рак, често включва промени в ДНК на клетките на щитовидната жлеза. Тези промени позволяват на клетките да растат по-бързо и под по-малък контрол от нормалните клетки.

Някои от общите генетични промени, свързани с този вид рак, включват:

• BRAF мутации: Генът BRAF произвежда протеин, който е част от сигнален път, известен като MAPK, който помага за регулиране на клетъчния растеж и делене. Мутация (промяна) в гена BRAF, особено мутацията BRAF V600E, води до анормална версия на протеина BRAF, който винаги е активен. Тази постоянна активност сигнализира на клетките на щитовидната жлеза да растат и да се делят неконтролируемо, което води до рак. BRAF мутациите са едни от най-честите генетични промени, наблюдавани при папиларния карцином на щитовидната жлеза и се свързват с по-агресивни форми на заболяването.
• RET/PTC пренареждания: RET е ген, който кодира тип рецепторен протеин на повърхността на клетките, който участва в сигналите за клетъчен растеж. При папиларен карцином на щитовидната жлеза, части от RET гена могат да станат необичайно свързани (пренаредени) с части от други гени, създавайки слети гени, наречени RET/PTC пренареждания. Тези пренареждания произвеждат анормални протеини, които могат да активират сигнални пътища като MAPK, дори без нормалните външни сигнали, които обикновено биха стартирали процеса, водещ до неконтролиран клетъчен растеж и рак.
• RAS мутации: RAS гените (KRAS, NRAS, HRAS) произвеждат протеини, които са важни за регулирането на деленето, растежа и смъртта на клетките. Когато са мутирани, RAS протеините могат да станат постоянно активни, непрекъснато казвайки на клетките да растат и да се делят. Този нерегулиран клетъчен растеж може да доведе до образуването на тумори. RAS мутациите се откриват при различни видове рак, включително някои случаи на папиларен карцином на щитовидната жлеза, и могат да допринесат както за началото, така и за прогресията на заболяването.

Размер на тумора

След като туморът бъде напълно отстранен, той ще бъде измерен. Туморът обикновено се измерва в три измерения, но само най-голямото измерение е описано във вашия доклад. Например, ако туморът е с размери 4.0 cm на 2.0 cm на 1.5 cm, вашият доклад ще опише тумора като 4.0 cm. Размерът на тумора е важен за папиларния карцином на щитовидната жлеза, тъй като се използва за определяне на патологичния туморен стадий (pT) и тъй като по-големите тумори са по-склонни да се разпространят в други части на тялото, като напр. лимфни възли.

Мултифокални тумори

Не е необичайно в една и съща щитовидна жлеза да се открие повече от един тумор. Мултифокална е дума, която патолозите използват, за да опишат откриването на повече от един тумор от същия тип (вариант) в щитовидната жлеза. Ако се установят различни типове (варианти) на папиларен карцином на щитовидната жлеза, всеки тумор ще бъде описан отделно във вашия доклад. Когато се открие повече от един тумор, само най-големият тумор се използва за определяне на патологичния туморен стадий (pT).​

Екстратиреоидно разширение

Екстратироидното разширение означава, че туморните клетки са се разпространили извън щитовидната жлеза и в околните тъкани. Патолозите разделят екстратироидното разширение на два вида:

• Микроскопско екстратироидно разширение – Туморните клетки извън щитовидната жлеза могат да се видят само след изследване на тумора под микроскоп. Този тип екстратироидно разширение не е свързано с по-лошо прогноза и не променя стадия на патологичния тумор (pT).
• Грубо (макроскопско) екстратиреоидно разширение – Туморът може да се види как се разпространява в околните тъкани без използването на микроскоп. Този тип екстратиреоидно разширение може да бъде наблюдавано от Вашия лекар по време на операцията или от асистента на патолога, който извършва груб преглед от тъканта, изпратена в патологията. Този тип екстратиреоидно разширение е важно, тъй като е по-вероятно тези тумори да се разпространят в други части на тялото. Грубото екстратиреоидно разширение също повишава стадия на патологичния тумор (pT) до pT3b.

Съдова инвазия (ангиоинвазия)

Съдова инвазия, известна още като ангиоинвазия, е разпространението на туморни клетки в кръвоносен съд. Когато туморните клетки нахлуят в кръвоносните съдове, те имат потенциала да пътуват през кръвния поток до други части на тялото, процес, известен като метастаза. Поради тази причина съдовата инвазия е важна, тъй като показва по-агресивна форма на рак. Повечето доклади ще опишат съдовата инвазия като отрицателна, ако не се наблюдават туморни клетки в кръвоносен съд, или положителна, ако туморни клетки се наблюдават в поне един кръвоносен съд.

Лимфна инвазия

Лимфната инвазия означава, че туморните клетки се виждат вътре в лимфните канали, малки кухи тръби, които позволяват потока на течност, наречена лимфа, от тъканите към имунните органи, т.нар. лимфни възли. Лимфната инвазия е важна, защото увеличава риска туморните клетки да се разпространят през лимфната система до лимфни възли. Ако се види лимфна инвазия, това ще се нарече положително. Ако не се види лимфна инвазия, това ще се нарече отрицателно.

Полета

В патологията маржът се отнася до ръба на тъканта, отстранен по време на операция на тумора. Състоянието на границата в доклада за патология е важно, тъй като показва дали целият тумор е бил отстранен или някои са останали. Тази информация помага да се определи необходимостта от по-нататъшно лечение.

Патолозите изследват границите, за да проверят дали има туморни клетки по срязания ръб на тъканта. Положителна граница, където се откриват туморни клетки, предполага, че някои туморни клетки може да останат в тялото. За разлика от това, отрицателна граница, без туморни клетки по ръба, предполага, че туморът е бил напълно отстранен. Някои доклади също измерват разстоянието между най-близките туморни клетки и границата, дори ако всички граници са отрицателни.

Лимфни възли

Лимфни възли са малки имунни органи, разположени в цялото тяло. Раковите клетки могат да се разпространят от тумора до лимфните възли чрез малки лимфни съдове. Поради тази причина лимфните възли обикновено се отстраняват и изследват под микроскоп, за да се търсят ракови клетки. Преместването на раковите клетки от тумора към друга част на тялото, като лимфен възел, се нарича a метастаза.

Раковите клетки обикновено се разпространяват първо в лимфните възли близо до тумора, въпреки че могат да бъдат включени и лимфни възли, далеч от тумора. Поради тази причина първите отстранени лимфни възли обикновено са близо до тумора. Лимфните възли, които са по-далеч от тумора, обикновено се отстраняват само ако са увеличени и има голямо клинично подозрение, че може да има ракови клетки в лимфния възел.

Дисекцията на шията е хирургична процедура, която се извършва за отстраняване лимфни възли от врата. Отстранените лимфни възли обикновено идват от различни области на шията и всяка област се нарича ниво. Нивата на шията включват 1, 2, 3, 4 и 5. Вашият патологичен доклад често описва колко лимфни възли са били наблюдавани във всяко ниво, изпратено за изследване. Лимфните възли от същата страна като тумора се наричат ​​ипсилатерални, докато тези от противоположната страна на тумора се наричат ​​контралатерални.

Ако има отстранени лимфни възли от тялото ви, те ще бъдат прегледани под микроскоп от патолог и резултатите от това изследване ще бъдат описани във вашия доклад. „Положителен“ означава, че в лимфния възел са открити ракови клетки. „Отрицателен“ означава, че не са открити ракови клетки. Ако се открият ракови клетки в лимфен възел, размерът на най-голямата група ракови клетки (често описвана като „фокус“ ​​или „депозит“) също може да бъде включен във вашия доклад. Екстранодално разширение означава, че туморните клетки са пробили капсулата от външната страна на лимфния възел и са се разпространили в околната тъкан.

Изследването на лимфните възли е важно по две причини. Първо, тази информация определя патологичния нодален стадий (pN). Второ, намирането на ракови клетки в лимфен възел увеличава риска раковите клетки да бъдат открити в други части на тялото в бъдеще. В резултат на това Вашият лекар ще използва тази информация, когато решава дали е необходимо допълнително лечение като радиоактивен йод, химиотерапия, лъчева терапия или имунотерапия.

Патологичен стадий (pTNM)

Патологичният стадий на папиларния карцином на щитовидната жлеза може да бъде определен само след като целият тумор бъде хирургично отстранен и изследван под микроскоп от патолог. Етапът е разделен на три части: туморен стадий (pT), който описва тумора, нодален стадий (pN), който описва всеки лимфни възли изследван и метастатичен стадий (pM), който описва туморни клетки, които са се разпространили в други части на тялото. Повечето патологични доклади ще включват информация за тумора и възловите стадии. Общият патологичен стадий е важен, защото помага на Вашия лекар да определи най-добрия план за лечение и да предвиди перспективите за възстановяване.

Туморен стадий (pT)

• T0: Няма данни за първичен тумор.
• T1: Туморът е 2 см (около 0.8 инча) или по-малък в най-големия си размер и е ограничен до щитовидната жлеза.
  • T1a: Туморът е 1 см (около 0.4 инча) или по-малък.
  • T1b: Туморът е по-голям от 1 cm, но не по-голям от 2 cm.
• T2: Туморът е по-голям от 2 см, но не по-голям от 4 см (около 1.6 инча) и все още е вътре в щитовидната жлеза.
• T3: Туморът е по-голям от 4 cm или има минимално разширение извън щитовидната жлеза.
  • T3a: Туморът е по-голям от 4 cm, но все още е ограничен до щитовидната жлеза.
  • T3b: Туморът показва грубо екстратироидно разширение (разпространил се е в мускулите извън щитовидната жлеза).
• T4: Това показва напреднало заболяване.
  • T4a: Туморът се простира отвъд щитовидната капсула, за да нахлуе в подкожните меки тъкани, ларинкса (гласовата кутия), трахеята (трахеята), хранопровода (храносмилателната тръба) или рецидивиращия ларингеален нерв (нерв, който контролира гласовата кутия).
  • T4b: Туморът нахлува в превертебралното пространство (областта пред гръбначния стълб) и обхваща каротидната артерия или медиастиналните съдове (големите кръвоносни съдове).

Възлов стадий (pN)

• N0: Няма метастази в регионалните лимфни възли (ракът не се е разпространил в близките лимфни възли).
• N1: Има метастази в регионалните лимфни възли (близо до щитовидната жлеза).
  • N1a: Метастазите са ограничени до лимфни възли около щитовидната жлеза (претрахеални, паратрахеални, преларингеални/делфийски и/или перитироидни лимфни възли).
  • N1b: Метастази в други цервикални (врата) или горни медиастинални лимфни възли (лимфни възли в горната част на гърдите).

Други полезни ресурси

Американска тиреоидна асоциация (ATA)

American Cancer Society

Научете повече патология

Атлас на патологията