Lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) : Comprendre votre rapport d’anatomopathologie

par Jason Wasserman MD PhD FRCPC
le 15 avril 2026

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Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) est le type de lymphome le plus fréquent chez l'adulte. C'est un cancer agressif qui se développe à partir des lymphocytes B, ces globules blancs qui aident normalement l'organisme à lutter contre les infections. Le terme « diffus » fait référence à la façon dont les cellules cancéreuses se développent : elles forment des zones plates et lamellaires qui se propagent dans les tissus affectés, contrairement aux lymphomes à croissance plus lente qui forment des amas compacts et ronds. Malgré son agressivité, le LDGCB est potentiellement guérissable chez de nombreux patients, et l'objectif du traitement est généralement une rémission durable ou une guérison. Cet article vous aidera à comprendre les résultats de votre compte rendu d'anatomopathologie, la signification de chaque terme et son importance pour votre prise en charge.

Quels sont les symptômes du lymphome diffus à grandes cellules B ?

La manifestation la plus fréquente est une masse ou un gonflement qui grossit rapidement ; il s’agit le plus souvent d’une grosseur indolore mais à croissance rapide au niveau du cou, de l’aisselle ou de l’aine, causée par un ganglion lymphatique hypertrophié . Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) pouvant se développer presque partout dans le corps, le premier symptôme dépend de sa localisation. Une masse dans la poitrine peut provoquer une toux, un essoufflement ou une sensation de pression derrière le sternum. Un lymphome abdominal peut causer des douleurs, des ballonnements ou une sensation de plénitude. Un lymphome cérébral, osseux, cutané ou situé dans d’autres sites extraganglionnaires (organes et tissus situés en dehors des ganglions lymphatiques) produit des symptômes spécifiques à cette localisation.

De nombreuses personnes présentent également des symptômes généraux, appelés symptômes B : fièvre inexpliquée, sueurs nocturnes abondantes et perte de poids involontaire de plus de 10 % du poids corporel en six mois. La fatigue et la perte d’appétit sont fréquentes. Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) se développant rapidement, les symptômes apparaissent et s’aggravent souvent en quelques semaines plutôt qu’en quelques mois ; c’est pourquoi une évaluation et un traitement rapides sont essentiels une fois le diagnostic posé.

Quelles sont les causes du lymphome diffus à grandes cellules B ?

Dans la plupart des cas, aucune cause unique n'est identifiée. Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) résulte de modifications génétiques acquises : des mutations et des altérations chromosomiques qui surviennent dans un lymphocyte B au cours de la vie d'un individu, plutôt que d'être héréditaires. Ces modifications perturbent les mécanismes de régulation de la croissance et de la survie des lymphocytes B, permettant à un seul lymphocyte B anormal de se multiplier pour former une population de grandes cellules malignes.

Plusieurs facteurs augmentent le risque de développer un lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB). Un système immunitaire affaibli – que ce soit par une infection par le VIH, un traitement immunosuppresseur prolongé après une transplantation d'organe ou un déficit immunitaire héréditaire – accroît considérablement ce risque, notamment parce que le système immunitaire supprime normalement la prolifération anormale des lymphocytes B et parce que l'infection par le virus d'Epstein-Barr (EBV), plus fréquente chez les personnes immunodéprimées, peut favoriser le développement d'un lymphome. Les maladies auto-immunes chroniques et un antécédent de lymphome de bas grade ayant évolué en LDGCB (voir ci-dessous) constituent également des facteurs de risque reconnus. L'âge avancé est associé à une incidence plus élevée, bien que le LDGCB puisse toucher des personnes de tout âge. Les hommes sont légèrement plus souvent atteints que les femmes.

Comment le diagnostic est-il posé?

Le diagnostic de lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) repose sur l'examen microscopique d'un prélèvement tissulaire au niveau de la lésion. Une biopsie est réalisée pour obtenir un échantillon de tissu : soit une biopsie-exérèse avec ablation d'un ganglion lymphatique entier, soit une biopsie à l'aiguille fine d'une masse lorsque l'exérèse chirurgicale est impossible. La cytoponction à l'aiguille fine seule est insuffisante. L' anatomopathologiste examine le tissu au microscope et effectue une série de tests spécifiques pour confirmer le diagnostic, déterminer le sous-type cellulaire d'origine et identifier d'autres caractéristiques influençant le pronostic et le traitement.

Ces tests comprennent l'immunohistochimie (IHC) pour détecter des protéines spécifiques dans les cellules lymphomateuses, la cytométrie en flux pour caractériser les protéines de surface cellulaire et la FISH pour rechercher des réarrangements chromosomiques spécifiques impliquant les gènes MYC, BCL2 et BCL6. Le séquençage de nouvelle génération peut également être réalisé dans certains centres afin de mieux caractériser le sous-type moléculaire. Une fois le diagnostic confirmé, l'imagerie TEP/TDM, les analyses sanguines et, parfois, la biopsie de moelle osseuse sont utilisées pour déterminer l'étendue de la maladie.

À quoi ressemble le lymphome diffus à grandes cellules B au microscope ?

Au microscope, le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) est composé de grandes cellules B anormales, nettement plus volumineuses que les lymphocytes normaux et présentant un noyau proéminent (compartiment intracellulaire contenant l'ADN) avec de gros nucléoles bien visibles (structures denses à l'intérieur du noyau). Ces cellules se divisent rapidement et les mitoses sont généralement faciles à observer. Les cellules lymphomateuses prolifèrent de façon diffuse, se propageant en nappes dans le ganglion lymphatique ou le tissu plutôt que de former des amas folliculaires compacts. Cette croissance infiltrante remplace l'architecture normale du tissu affecté et peut envahir les structures voisines si la masse devient suffisamment importante.

L'aspect des cellules peut varier. La plupart des cas présentent soit une morphologie centroblastique (cellules à noyau rond ou ovale et à plusieurs petits nucléoles), soit une morphologie immunoblastique (cellules à un unique gros nucléole central et à cytoplasme plus abondant). Plus rarement, on observe des morphologies anaplasiques (cellules très grandes et de forme irrégulière) et plasmablastiques. Ces variantes morphologiques sont mentionnées dans le compte rendu d'anatomopathologie et peuvent avoir des implications sur le diagnostic et le traitement.

Cellule d'origine : sous-type GCB versus ABC

L'une des informations les plus importantes d'un rapport d'anatomopathologie de lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) est la classification de l'origine cellulaire , qui décrit le stade de développement des lymphocytes B auquel les cellules lymphomateuses ressemblent le plus. Cette classification divise le LDGCB en deux principaux sous-types moléculaires : le sous-type de lymphocytes B du centre germinatif (GCB) et le sous-type de lymphocytes B activés (ABC). Elle a des implications sur le pronostic et revêt une importance croissante pour le choix du traitement.

Les lymphocytes B transitent normalement par une structure située à l'intérieur des ganglions lymphatiques, appelée centre germinatif, où ils subissent un remodelage génétique intense afin d'affiner leur capacité à reconnaître des infections spécifiques. Le lymphome diffus à grandes cellules B de type GCB (DLBCL-GCB) ressemble aux lymphocytes B à ce stade du centre germinatif, tandis que le DLBCL-ABC ressemble aux lymphocytes B ayant quitté le centre germinatif et se trouvant dans un état mature et activé. Une troisième catégorie, dite non classée ou non-GCB, regroupe les cas qui ne correspondent pas précisément à l'une ou l'autre des classifications standard basées sur l'immunohistochimie.

L'origine cellulaire est déterminée par immunohistochimie à l'aide d'un algorithme standardisé, l' algorithme de Hans , qui combine les résultats de trois marqueurs protéiques (CD10, BCL6 et MUM1) pour classer le lymphome dans la catégorie GCB ou non-GCB. Le profilage de l'expression génique par séquençage de nouvelle génération offre une classification moléculaire plus précise, mais n'est pas encore systématiquement disponible en pratique clinique courante.

Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) de type GCB est généralement associé à un pronostic plus favorable avec la chimiothérapie R-CHOP standard, avec environ 60 à 70 % des patients obtenant une rémission à long terme. Le LDGCB de type ABC tend à moins bien répondre au R-CHOP et présente un pronostic légèrement moins favorable, avec des taux de rémission à long terme d'environ 40 à 50 % avec le traitement standard. Cette différence a motivé la réalisation d'essais cliniques évaluant de nouveaux agents, tels que l'ibrutinib (un inhibiteur de BTK) et le lénalidomide, spécifiquement dans le LDGCB de type ABC, où l'activation de la voie NF-κB est un facteur clé de la survie des cellules lymphomateuses. La signification clinique de la classification selon l'origine cellulaire et son impact sur le choix du traitement continuent d'évoluer au fur et à mesure du développement de nouvelles thérapies.

Résultats d'immunohistochimie

L'immunohistochimie (IHC) permet d'identifier des protéines spécifiques dans les cellules lymphomateuses et est essentielle pour confirmer le diagnostic, déterminer le sous-type cellulaire d'origine, évaluer l'expression de MYC et de BCL2 et exclure d'autres lymphomes d'aspect similaire. Le profil protéique typique du lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) est décrit ci-dessous.

  • CD20 - Positif. L'antigène CD20 est exprimé à la surface de la plupart des lymphocytes B et dans la grande majorité des cas de lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB). Il est également la cible du rituximab, l'anticorps monoclonal qui constitue un pilier du traitement du LDGCB. De rares cas sont CD20-négatifs, ce qui a des implications sur le choix du traitement.
  • PAX5 - Positif. Un facteur de transcription (protéine qui active ou désactive les gènes) qui confirme l'origine des cellules B des cellules du lymphome.
  • BCL6 — Positif Dans environ 70 à 80 % des cas, la protéine BCL6, qui induit normalement la formation des centres germinatifs, est présente. Son expression dans le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) reflète souvent l'origine germinative de ce lymphome.
  • CD10 — Positif ou négatif, Selon le sous-type cellulaire d'origine. Positif pour le type GCB ; généralement négatif pour le type ABC. Utilisé dans le cadre de l'algorithme de Hans.
  • MUM1 (IRF4) — Positif ou négatif, Selon le sous-type cellulaire d'origine. Négatif pour le type GCB ; généralement positif pour le type ABC. Utilisé dans le cadre de l'algorithme de Hans.
  • BCL2 — Positif ou négatif. La protéine BCL2 prévient la mort cellulaire, favorisant ainsi la survie des cellules lymphomateuses. Son expression, mise en évidence par immunohistochimie, est présente dans environ 50 à 60 % des cas de lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL). Son importance dépend du sous-type cellulaire d'origine et de la présence ou non d'une co-expression de la protéine BCL2 avec la protéine MYC, définissant ainsi un lymphome à double expression (voir ci-dessous).
  • CD5 — Négatif Dans la plupart des cas, un petit sous-ensemble de DLBCL (environ 5 à 10 %) exprime le CD5, ce qui est associé à une évolution clinique plus agressive et serait dû à une population spécifique de cellules B précurseurs.
  • CD23 — Négatif.
  • Cycline D1 — Négatif. Permet d'exclure un lymphome à cellules du manteau, qui peut parfois se présenter avec de grandes cellules.
  • CD3 — Négatif dans les cellules du lymphome, confirmant qu'il ne s'agit pas de cellules T.
  • Ki-67 - Haut, Le taux de Ki-67 est généralement de 60 à 90 % ou plus. Il mesure la proportion de cellules en division active ; une valeur élevée reflète le caractère agressif et la prolifération rapide du lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL).

MYC, BCL2 et le concept de double expression

Deux protéines, MYC et BCL2, sont particulièrement importantes dans le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL), car leur co-expression, mise en évidence par immunohistochimie, permet d'identifier un sous-groupe de patients présentant un pronostic moins favorable. Votre compte rendu d'anatomopathologie pourrait décrire ces résultats et utiliser le terme « lymphome à double expression ».

La protéine MYC stimule la prolifération cellulaire rapide, incitant les cellules à se diviser rapidement. La protéine BCL2, quant à elle, empêche la mort cellulaire, maintenant les cellules en vie alors qu'elles devraient mourir. Normalement, l'activité simultanée de ces deux facteurs dans une même cellule crée une combinaison puissante favorisant le maintien du cancer : les cellules se multiplient rapidement et ne peuvent être éliminées. Lorsque les protéines MYC (généralement positives dans au moins 40 % des cellules) et BCL2 (généralement positives dans au moins 50 % des cellules) sont détectées par immunohistochimie dans un même lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL), le cas est classé comme un lymphome à double expression. Ce type de lymphome est présent dans environ 20 à 30 % des cas de DLBCL et est associé à un pronostic plus défavorable que pour les DLBCL sans co-expression.

Il est important de comprendre que la co-expression protéique détectée par immunohistochimie diffère de la présence de réarrangements géniques détectés par FISH. Lorsque les gènes MYC et BCL2 (et parfois BCL6) sont réarrangés – c’est-à-dire que des fragments d’ADN se sont déplacés sur les chromosomes – le lymphome est classé comme un lymphome B de haut grade avec réarrangements MYC et BCL2 (parfois appelé lymphome « à double atteinte »), une entité distincte et plus agressive, dont le traitement diffère de celui du lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) standard. Le LDGCB à double expression et le lymphome à double atteinte présentent des similitudes, mais ne sont pas identiques : de nombreux LDGCB à double expression ne présentent pas de réarrangements géniques, et les implications thérapeutiques diffèrent.

Tests FISH pour les réarrangements de MYC, BCL2 et BCL6

Le test FISH (hybridation in situ en fluorescence) est fortement recommandé dans tous les cas de lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) afin de déterminer la présence de réarrangements géniques spécifiques. La technique FISH utilise des sondes fluorescentes pour détecter si des gènes se sont déplacés de leur position normale sur les chromosomes ; ce phénomène est appelé réarrangement ou translocation génique . Dans le DLBCL, la technique FISH est utilisée pour rechercher des réarrangements de trois gènes : MYC, BCL2 et BCL6.

Les tests suivent généralement une approche séquentielle. Le gène MYC est testé en premier car il est le principal facteur déterminant des comportements agressifs. Si un réarrangement du gène MYC est détecté, le gène BCL2 est ensuite testé, et dans de nombreux cas, le gène BCL6 également. Si le gène MYC n'est pas réarrangé, des tests FISH complémentaires peuvent être réalisés en fonction du contexte clinique et des pratiques locales.

Le résultat du test FISH détermine la classification et le compte rendu du lymphome :

  • Aucun réarrangement détecté — Le lymphome est classé comme DLBCL, non spécifié par ailleurs (DLBCL-NOS) et traité par une thérapie standard à base de R-CHOP.
  • Réarrangement isolé du gène MYC (sans réarrangement du gène BCL2) — Le lymphome reste classé comme DLBCL-NOS et est décrit comme « DLBCL avec réarrangement du gène MYC ». Cette découverte est associée à un comportement plus agressif que le DLBCL sans réarrangement, mais le diagnostic et la prise en charge thérapeutique ne sont pas modifiés de la même manière que pour la maladie à double atteinte.
  • Réarrangements de MYC et BCL6 (sans réarrangement de BCL2) — Le lymphome reste classé comme DLBCL-NOS et est décrit comme « DLBCL avec réarrangements des gènes MYC et BCL6 ». Il est distinct du lymphome à double atteinte et est pris en charge comme un DLBCL, bien que le pronostic puisse être légèrement moins favorable.
  • Réarrangements de MYC et BCL2 (avec ou sans réarrangement de BCL6) — Le diagnostic passe de DLBCL à Lymphome à cellules B de haut grade avec réarrangements des gènes MYC et BCL2 — le lymphome « ​​à double atteinte ». Il s’agit d’une entité distincte et plus agressive qui nécessite généralement un traitement plus intensif que le protocole R-CHOP standard.

Il existe d'importantes limitations techniques à prendre en compte. Les sondes FISH utilisées pour détecter les réarrangements du gène MYC ne couvrent pas tous les points de cassure possibles. Certains réarrangements, notamment les petites insertions d'ADN dans MYC ou de MYC dans d'autres régions chromosomiques, ainsi que les réarrangements au niveau de points de cassure inhabituels, peuvent ne pas être détectés par les sondes FISH de cassure standard. Ces réarrangements cryptiques peuvent nécessiter des sondes différentes (appelées sondes de fusion) pour être identifiés. De même, de rares réarrangements de BCL2 peuvent parfois échapper à la détection par FISH standard. Cela signifie qu'un résultat FISH négatif, bien que rassurant, n'exclut pas systématiquement la présence d'un réarrangement. Si le tableau clinique est très suspect, votre équipe soignante ou votre pathologiste pourra recommander des examens complémentaires.

Lymphome à grandes cellules B avec réarrangement d'IRF4

Un autre élément moléculaire important à comprendre est le réarrangement du gène IRF4. Chez les patients jeunes atteints d'un lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) localisé aux ganglions lymphatiques de la région tête et cou, et dont les cellules lymphomateuses présentent une forte expression uniforme de la protéine IRF4 (également connue sous le nom de MUM1) en immunohistochimie, le pathologiste réalise généralement un test FISH pour rechercher un réarrangement du gène IRF4. Si un réarrangement d'IRF4 est détecté, le diagnostic est complètement modifié : on passe d'un LDGCB à une entité distincte appelée lymphome à grandes cellules B avec réarrangement d'IRF4 , une maladie différente, présentant une biologie différente et un pronostic généralement plus favorable. L'identification de cette entité est cruciale, car une prise en charge standard comme pour un LDGCB peut conduire à un surtraitement. Votre compte rendu d'anatomopathologie indiquera si le test IRF4 a été réalisé et quel en a été le résultat.

Mutation MYD88 et lymphome diffus à grandes cellules B extranodal

Dans certains cas, notamment lorsque la biopsie est de petite taille ou que le lymphome se développe dans un site extraganglionnaire comme le cerveau, le testicule ou une autre localisation inhabituelle, des analyses moléculaires complémentaires ciblant des mutations génétiques spécifiques peuvent contribuer à confirmer le diagnostic. La mutation MYD88 (le plus souvent la variante L265P) est retrouvée dans la grande majorité des lymphomes diffus à grandes cellules B (LDGCB) primitifs du système nerveux central et des LDGCB primitifs du testicule. Sa détection dans une biopsie prélevée dans une localisation inhabituelle peut étayer le diagnostic de lymphome lorsque la quantité de tissu disponible est limitée. Le test MYD88 n'est pas réalisé systématiquement sur toutes les biopsies de LDGCB, mais peut être prescrit lorsqu'il est cliniquement pertinent.

Transformation d'un lymphome de bas grade

Tous les lymphomes diffus à grandes cellules B (LDGCB) ne surviennent pas de novo (c’est-à-dire qu’ils apparaissent pour la première fois sans lymphome de bas grade préexistant). Une partie des LDGCB se développent par transformation, un processus au cours duquel un lymphome à croissance lente (indolent) acquiert des altérations génétiques supplémentaires et se transforme en une forme agressive. Parmi les lymphomes de bas grade susceptibles de se transformer en LDGCB, on retrouve le lymphome folliculaire , le lymphome lymphocytaire de petite taille , la leucémie lymphoïde chronique , le lymphome de la zone marginale ganglionnaire et extraganglionnaire , et le lymphome lymphoplasmocytaire.

Il est important de reconnaître un lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) transformé, car il est généralement plus agressif et peut être plus difficile à traiter qu'un LDGCB de novo. Le rapport d'anatomopathologie indiquera si le LDGCB semble être apparu par transformation, en fonction de la présence d'une composante lymphomateuse résiduelle de bas grade associée à la population de grandes cellules. Si vous avez des antécédents de lymphome de bas grade, votre équipe soignante déterminera si votre LDGCB correspond à une transformation et comment cela influencera votre plan de traitement.

Staging

Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) est classé selon la classification de Lugano, qui décrit l'étendue de la dissémination du lymphome dans l'organisme. La stadification est déterminée par imagerie TEP/TDM et, dans certains cas, par biopsie de moelle osseuse et ponction lombaire (afin de rechercher une atteinte du liquide céphalo-rachidien). La TEP/TDM est l'examen d'imagerie de choix car elle détecte l'activité métabolique de la maladie dans tout le corps et sert de référence pour évaluer la réponse au traitement.

  • Étape I — Une seule région ganglionnaire ou un seul site extraganglionnaire est concerné.
  • Étape II — Deux ou plusieurs régions ganglionnaires du même côté du diaphragme sont atteintes, ou un seul site extranodal avec atteinte ganglionnaire régionale du même côté.
  • Étape III — Les régions ganglionnaires lymphatiques situées de part et d'autre du diaphragme sont impliquées.
  • Stade IV — Le lymphome s'est propagé à un ou plusieurs organes extraganglionnaires tels que la moelle osseuse, le foie, les poumons ou le système nerveux central.

Les lettres A et B sont ajoutées pour indiquer l'absence (A) ou la présence (B) de symptômes B. Une masse volumineuse — généralement définie comme une masse unique mesurant 10 cm ou plus — est notée car elle influence les décisions thérapeutiques. Contrairement à de nombreux lymphomes indolents où un stade avancé n'implique pas nécessairement un traitement urgent, le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) de stade avancé requiert un traitement rapide en raison de sa progression rapide.

Stratification du risque : l'indice pronostique international

L'indice pronostique international (IPI) est un système de score largement utilisé pour estimer l'évolution probable du lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) et orienter l'intensité du traitement. Il attribue un point pour chacun des cinq facteurs de mauvais pronostic présents au moment du diagnostic : âge supérieur à 60 ans, stade avancé (III ou IV), atteinte de plusieurs sites extraganglionnaires, taux sanguin élevé de LDH (marqueur d'un renouvellement cellulaire rapide) et altération de l'état général (mesure de la capacité du patient à réaliser les activités de la vie quotidienne).

Les patients sont classés en quatre groupes : faible risque (0 à 1 point), risque intermédiaire faible (2 points), risque intermédiaire élevé (3 points) et risque élevé (4 à 5 points). Un score IPI élevé est associé à des taux de réponse et à une survie globale plus faibles avec le traitement standard. Une version actualisée, appelée IPI révisé (R-IPI), simplifie légèrement cette classification. Votre équipe soignante calculera votre score IPI et l’utilisera, en complément d’autres données, pour orienter les recommandations de traitement.

Quel est le pronostic?

Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) est un cancer agressif, mais potentiellement guérissable, contrairement à de nombreux lymphomes indolents, rarement guérissables mais souvent contrôlés pendant de nombreuses années. Grâce aux chimio-immunothérapies de première ligne modernes, environ 60 à 70 % des patients obtiennent une rémission à long terme, et nombre d'entre eux sont considérés comme guéris. Les patients ne répondant pas au traitement initial ou présentant une rechute sont confrontés à une situation plus complexe, même si les traitements de rattrapage, notamment la greffe de cellules souches et les immunothérapies de nouvelle génération, offrent des chances supplémentaires de rémission.

Les facteurs spécifiques associés au pronostic comprennent :

  • Score IPI — Chez les patients à faible risque (0 à 1 facteur de risque), environ 70 à 80 % obtiennent une rémission à long terme avec le protocole R-CHOP standard. Chez les patients à haut risque (4 à 5 facteurs de risque), ce taux est d'environ 40 à 50 %.
  • Cellule d'origine — Le type GCB présente généralement un meilleur pronostic que le type ABC avec le traitement R-CHOP standard, bien que cet écart se réduise à mesure que les approches thérapeutiques s'affinent.
  • Statut de double expresseur — La co-expression des protéines MYC et BCL2 est associée à des taux de rémission à long terme inférieurs d'environ 20 à 30 % par rapport au DLBCL sans co-expression, bien que l'impact varie selon le contexte clinique.
  • Lymphome à double atteinte — Les réarrangements des gènes MYC et BCL2 prédisent un pronostic nettement plus défavorable avec le protocole R-CHOP standard ; ces patients reçoivent généralement un traitement plus intensif.
  • Stade et maladie volumineuse — Une maladie localisée, sans lésions volumineuses, présente un excellent pronostic. Une maladie volumineuse ou un stade avancé sont associés à un risque de rechute plus élevé.
  • Réponse au traitement — L'obtention d'une réponse métabolique complète à la TEP/TDM après traitement est le facteur prédictif le plus important de guérison à long terme. Les patients présentant une maladie résiduelle à la TEP après traitement ont un risque de rechute nettement plus élevé.
  • Implication du SNC — La propagation du DLBCL au système nerveux central (cerveau ou moelle épinière) — qui survient au moment du diagnostic dans environ 5 % des cas et lors d'une rechute dans les autres — est associée à un mauvais pronostic et nécessite un traitement spécifique.

Que se passe-t-il après le diagnostic ?

Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) évoluant rapidement, le traitement débute généralement quelques jours à quelques semaines après le diagnostic. La plupart des patients sont orientés vers un hématologue ou un oncologue spécialisé dans les lymphomes pour leur prise en charge. L'objectif du traitement est la guérison.

Le traitement de première intention standard pour la plupart des patients est le R-CHOP , une association de rituximab (anticorps anti-CD20) et de quatre agents chimiothérapeutiques : cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone. Le R-CHOP est administré par cycles toutes les trois semaines, généralement pendant six cycles pour les stades avancés et trois à quatre cycles pour les stades localisés, souvent suivis d’une radiothérapie ciblée. La réponse est évaluée par TEP/TDM après le traitement.

De nouveaux protocoles de première ligne ont été mis au point pour des sous-groupes spécifiques. Le Pola-R-CHP (polatuzumab vedotin, un conjugué anticorps-médicament ciblant CD79b, remplaçant la vincristine dans le protocole R-CHOP) a démontré une survie sans progression supérieure à celle du R-CHOP dans un vaste essai international et est de plus en plus utilisé chez les patients éligibles. Chez les patients atteints d'un lymphome à double atteinte, des protocoles plus intensifs tels que le DA-EPOCH-R sont souvent recommandés en lieu et place du R-CHOP standard.

Les patients présentant un risque élevé de rechute du système nerveux central (SNC) — en fonction de facteurs de risque cliniques spécifiques et de certains sites d'atteinte de la maladie — reçoivent généralement une prophylaxie du SNC par chimiothérapie intrathécale (médicament administré directement dans le liquide autour de la colonne vertébrale) ou par méthotrexate à haute dose.

Chez les patients dont la maladie ne répond pas au traitement de première ligne ou rechute après celui-ci, plusieurs options thérapeutiques sont possibles, notamment une chimio-immunothérapie de rattrapage suivie d'une autogreffe de cellules souches (prélèvement et réinfusion des propres cellules souches du patient après une chimiothérapie intensive) chez les patients éligibles à la greffe. L'immunothérapie par cellules CAR-T – une forme d'immunothérapie dans laquelle les lymphocytes T du patient sont génétiquement modifiés pour reconnaître et détruire les cellules lymphomateuses – est approuvée pour le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) en rechute ou réfractaire après au moins deux lignes de traitement antérieures, et est de plus en plus utilisée en deuxième ligne chez les patients en rechute après une chimiothérapie initiale. Parmi les produits CAR-T approuvés pour le LDGCB figurent l'axicabtagène ciloleucel et le lisocabtagène maraleucel. Les anticorps bispécifiques tels que l'épcoritamab et le glofitamab, qui ciblent simultanément les lymphocytes T et les cellules lymphomateuses, constituent d'autres options pour les rechutes.

Questions à poser à votre médecin

  • Quel est le sous-type cellulaire d'origine de mon DLBCL — GCB ou ABC — et comment cela affecte-t-il mon traitement ?
  • Mon rapport indique-t-il une co-expression des protéines MYC ou BCL2 (double expression), et qu'est-ce que cela signifie pour mon pronostic ?
  • Des tests FISH ont-ils été effectués pour rechercher des réarrangements des gènes MYC, BCL2 et BCL6, et des réarrangements ont-ils été détectés ?
  • Quel est mon score IPI et que suggère-t-il quant à mon pronostic avec un traitement standard ?
  • À quel stade se trouve mon lymphome, et y a-t-il une atteinte de la moelle osseuse ou du système nerveux central ?
  • Quel protocole de traitement recommandez-vous — R-CHOP, Pola-R-CHP ou autre — et pourquoi ?
  • De combien de cycles de traitement aurai-je besoin, et aurai-je également besoin de radiothérapie ?
  • Serai-je soumis à une évaluation du risque d'atteinte du SNC et aurai-je besoin d'une prophylaxie du SNC ?
  • Comment saurons-nous si le traitement est efficace ? Quand aurai-je un examen TEP ?
  • Mon lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) est-il apparu par transformation à partir d'un lymphome de bas grade, et cela modifie-t-il mon plan de traitement ?
  • Que se passe-t-il si mon lymphome ne répond pas au traitement ou récidive après celui-ci ? La thérapie par cellules CAR-T est-elle une option pour moi ?
  • Existe-t-il des essais cliniques que je devrais envisager ?

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