גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב של הבטן

מאת ג'ייסון וסרמן MD PhD FRCPC
במרץ 22, 2023

מהו גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב בקיבה?

גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב (NET) בקיבה הוא סוג של סרטן המורכב ממחלות מיוחדות תאים נוירואנדוקריניים. גידולים אלו מחולקים לשלוש דרגות (1 עד 3) כאשר גידולים בדרגה גבוהה יותר קשורים להתנהגות אגרסיבית יותר וגרוע יותר באופן כללי פּרוֹגנוֹזָה.

האם גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב של הקיבה הוא סוג של סרטן?

כן. NET מובחן היטב הוא סוג של סרטן המורכב ממנו תאים נוירואנדוקריניים.

האם גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב הוא ממאיר?

כן. כל ה-NET מובחנות היטב מַמְאִיר גידולים (סרטניים) שיכולים גרורות (להתפשט) לחלקים אחרים בגוף.

מהם התסמינים של גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב בקיבה?

רוב ה-NET המבדילים היטב בקיבה אינם גורמים לתסמינים והגידול נמצא רק כאשר המטופל עובר בדיקה של הקיבה הנקראת אנדוסקופיה. ייתכן שחלק מהחולים עם גידולים אלו אובחנו בעבר עם גסטריטיס אטרופית כרונית, מצב אוטואימוני הפוגע בתאים בחלק הפנימי של הקיבה. גידולים נדירים המייצרים סרוטונין עלולים לגרום לתסמינים כמו הסמקה, שלשול וקוצר נשימה.

מה גורם לגידול נוירואנדוקריני מובחן היטב בקיבה?

אנשים שאובחנו עם מחלת קיבה אוטואימונית הנקראת דלקת קיבה אטרופית כרונית או שיש להם את התסמונת הגנטית נופלזיה אנדוקרינית נפוצה מסוג 1 (MEN1) נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח NETs מובחנים היטב בקיבה. עם זאת, עבור אנשים רבים שמפתחים NET מובחן היטב, לא מזוהה סיבה ספציפית.

כיצד מאבחנים פתולוגים גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב בקיבה?

האבחנה של NET מובחן היטב נעשית בדרך כלל לאחר הסרת חתיכה קטנה מהגידול בהליך הנקרא ביופסיה. הרקמה נשלחת לפתולוג לבדיקה במיקרוסקופ. האבחנה יכולה להתבצע גם לאחר הסרת הגידול כולו בהליך כירורגי גדול יותר הנקרא א כְּרִיתָה.

איך נראה גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב מתחת למיקרוסקופ?

כאשר נבדק תחת המיקרוסקופ, הגידול מורכב ממומחים תאים נוירואנדוקריניים שיכולים להראות מגוון של דפוסי גדילה כולל מקוננים, טרבקולריים, פסאודו-בלוטיים, פסאודו-אקינריים ומוצקים. התאים ברחבי הגידול נוטים להיות דומים מאוד למראה אשר פתולוגים מתארים כמונומורפיים או מונוטוניים. החומר הגנטי או כרומטין בתוך גרעין של התא מופיע לעתים קרובות כנקודות קטנות אשר פתולוגים מתארים כ"מלח ופלפל".

אילו בדיקות נוספות מבוצעות כדי לאשר את האבחנה של הגידול הנוירואנדוקריני המובחן היטב?

מבחן מיוחד שנקרא אימונוהיסטוכימיה ניתן לבצע כדי לאשר את האבחנה. בדיקה זו מאפשרת לפתולוגים להבין טוב יותר תאים על סמך החלבונים הספציפיים שהם מייצרים. התאים ב-NET מובחן היטב מייצרים בדרך כלל שני חלבונים: סינפטופיזין וכרומוגרנין. שני החלבונים הללו נחשבים לסמנים של התמיינות נוירואנדוקרינית מכיוון שהם נוצרים על ידי תאים נוירואנדוקריניים. פתולוגים מתארים תאי גידול המייצרים חלבון כחיוביים או תגובתיים. אלה שאינם מייצרים את החלבון נקראים שליליים או לא מגיבים.

מהי דרגת WHO ומדוע זה חשוב לגידול נוירואנדוקריני מובחן היטב בקיבה?

NET מובחנים היטב בקיבה מחולקים לשלוש דרגות (1 עד 3). הציון חשוב מכיוון שגידולים בדרגה גבוהה יותר (דרגות 2 ו-3) נוטים יותר להתפשט לחלקים אחרים בגוף. ניתן לקבוע את הציון רק לאחר בדיקת הגידול במיקרוסקופ על ידי הפתולוג שלך.

פתולוגים קובעים את הציון על ידי מדידת מספר תאי הגידול שנמצאים בתהליך של חלוקה ליצירת תאי גידול חדשים. תאים אלו נקראים דמויות מיטוטיות והם עוברים תהליך שנקרא מיטוזה. הקצב המיטוטי הוא מספר התאים המתחלקים הנראים כאשר הגידול נבדק בהגדלה גבוהה דרך המיקרוסקופ (פתולוגים קוראים לזה 'שדה בעל עוצמה גבוהה' או 'HPF').

הפתולוג שלך עשוי גם לעשות בדיקה שנקראת אימונוהיסטוכימיה ל קי 67 כדי להדגיש תאים שמסוגלים להתחלק. אינדקס Ki-67 (או אינדקס שגשוג) הוא אחוז תאי הגידול המייצרים Ki-67. מדד הריבוי עבור NET מובחנות היטב יכול לנוע בין 1% ליותר מ-20%.

הפתולוג שלך ישתמש בקצב המיטוטי ו/או באינדקס Ki-67 כדי לקבוע את הציון באופן הבא:

• כיתה א' (G1) - לגידולים אלו שיעור מיטוטי נמוך מ-2 או אינדקס Ki-67 של פחות מ-3%.
• הכיתה 2 (G2) - לגידולים אלו שיעור מיטוטי בין 2 ל-20 או מדד Ki-67 של בין 3% ל-20%.
• כיתה א' (G3) - לגידולים אלו יש שיעור מיטוטי של יותר מ-20 או אינדקס Ki-67 של יותר מ-20%.

מה המשמעות של פלישה ולמה היא חשובה?

פתולוגים משתמשים במילה פלישה כדי לתאר את התפשטות תאי הגידול מהחלק הפנימי של הקיבה אל הרקמות הסובבות. מאמינים שכל רשתות ה-NET המובחנות היטב מתחילות תאים נוירואנדוקריניים נמצא בדרך כלל בתוך בלוטות על פני השטח הפנימי של הקיבה. הבלוטות הן חלק משכבה דקה של רקמה הנקראת רירית. שכבות הרקמה מתחת לרירית כוללות את התת-רירית, ה-muscularis propria, רקמת השומן התת-סרוסלית וסרוסה. ככל שהגידול גדל התאים יכולים להתפשט לשכבות אלו. בסופו של דבר, תאי הגידול יכולים לפרוץ דרך המשטח החיצוני של הקיבה ולהתפשט ישירות לאיברים ורקמות סמוכים.

רמת הפלישה היא נקודת הפלישה העמוקה ביותר וניתן למדוד אותה רק לאחר בדיקת הגידול במיקרוסקופ על ידי פתולוג. רמת הפלישה חשובה מכיוון שגידולים שפולשים עמוק יותר לדופן הקיבה נוטים יותר להתפשט לחלקים אחרים בגוף. רמת הפלישה משמשת גם לקביעת שלב הגידול הפתולוגי (pT).

מהי פלישה פרינוראלית ולמה היא חשובה?

פלישה פרינוראלית היא מונח שפתולוגים משתמשים בהם כדי לתאר תאים סרטניים המחוברים לעצב או בתוכו. מונח דומה, פלישה תוך עצבית, משמש לתיאור תאים סרטניים בתוך עצב. עצבים הם כמו חוטים ארוכים המורכבים מקבוצות תאים הנקראות נוירונים. עצבים נמצאים בכל הגוף והם אחראים על שליחת מידע (כגון טמפרטורה, לחץ וכאב) בין הגוף למוח. פלישה פרינוראלית חשובה מכיוון שתאי הסרטן יכולים להשתמש בעצב כדי להתפשט לאיברים ולרקמות שמסביב. זה מגביר את הסיכון שהגידול יצמח מחדש לאחר הניתוח. אם נראית פלישה פרינורית, היא תיכלל בדוח שלך.

מהי פלישה לימפווסקולרית ולמה היא חשובה?

פלישה לימפה וכלי דם פירושה שתאים סרטניים נראו בתוך כלי דם או כלי לימפה. כלי דם הם צינורות ארוכים ודקים המובילים דם ברחבי הגוף. כלי הלימפה דומים לכלי דם קטנים אלא שהם נושאים נוזל הנקרא לימפה במקום דם. כלי הלימפה מתחברים לאיברים חיסון קטנים הנקראים בלוטות לימפה שנמצאים בכל הגוף. פלישה לימפה וכלי דם חשובה מכיוון שתאי סרטן יכולים להשתמש בכלי דם או כלי לימפה כדי להתפשט לחלקים אחרים בגוף כגון בלוטות לימפה או הריאות. אם נראית פלישה לימפה וכלי דם, היא תיכלל בדוח שלך.

​

מהו שוליים ולמה שוליים חשובים?

בפתולוגיה, שוליים הם קצה הרקמה הנחתך בעת הסרת גידול מהגוף. השוליים המתוארים בדוח פתולוגי חשובים מאוד מכיוון שהם אומרים לך אם כל הגידול הוסר או אם חלק מהגידול נותר מאחור. מצב השוליים יקבע איזה (אם בכלל) טיפול נוסף תידרש.

רוב הדוחות הפתולוגיים מתארים שוליים רק לאחר הליך כירורגי הנקרא an כְּרִיתָה or כְּרִיתָה בוצעה במטרה להסיר את כל הגידול. מסיבה זו, השוליים אינם מתוארים בדרך כלל לאחר הליך הנקרא א ביופסיה מבוצעת במטרה להסיר רק חלק מהגידול. מספר השוליים המתוארים בדוח פתולוגי תלוי בסוגי הרקמות שהוסרו ובמיקום הגידול. גודל השוליים (כמות הרקמה התקינה בין הגידול לקצה החתוך) תלוי גם בסוג הגידול המוסר ובמיקום הגידול.

פתולוגים בוחנים בקפידה את השוליים כדי לחפש תאי גידול בקצה החתוך של הרקמה. אם נראים תאי גידול בקצה החתוך של הרקמה, השוליים יתוארו כחיוביים. אם לא נראים תאי גידול בקצה החתוך של הרקמה, השוליים יתוארו כשליליים. גם אם כל השוליים שליליים, חלק מהדוחות הפתולוגיים יספקו גם מדידה של תאי הגידול הקרובים ביותר לקצה החתוך של הרקמה.

שוליים חיוביים (או קרובים מאוד) חשובים מכיוון שזה אומר שייתכן שתאי גידול נותרו מאחור בגופך כאשר הגידול הוסר בניתוח. מסיבה זו, ניתן להציע למטופלים שיש להם שוליים חיוביים ניתוח נוסף להסרת שאר הגידול או טיפול בקרינה לאזור הגוף עם השוליים החיוביים. ההחלטה להציע טיפול נוסף וסוג אפשרויות הטיפול המוצעות יהיו תלויות במגוון גורמים לרבות סוג הגידול שהוסר ואזור הגוף המעורב.

האם נבדקו בלוטות הלימפה והאם יש בהן תאים סרטניים?

בלוטות לימפה הם איברים חיסוניים קטנים המצויים בכל הגוף. תאים סרטניים יכולים להתפשט מגידול לבלוטות לימפה דרך כלי דם קטנים הנקראים לימפה. התאים הסרטניים בקרצינומה של תאי אסין בדרך כלל אינם מתפשטים לבלוטות הלימפה ומסיבה זו, בלוטות הלימפה לא תמיד מוסרות במקביל לגידול. עם זאת, כאשר בלוטות לימפה מוסרות, הן ייבדקו במיקרוסקופ והתוצאות יתוארו בדוח שלך.

תאי סרטן מתפשטים בדרך כלל תחילה לבלוטות הלימפה הקרובות לגידול, אם כי בלוטות לימפה רחוקות מהגידול יכולות להיות מעורבות גם כן. מסיבה זו, בלוטות הלימפה הראשונות שהוסרו בדרך כלל קרובות לגידול. בלוטות לימפה רחוקות יותר מהגידול מוסרות בדרך כלל רק אם הן מוגדלות וקיים חשד קליני גבוה שייתכן שיש תאים סרטניים בבלוטת הלימפה. רוב הדיווחים יכללו את המספר הכולל של בלוטות הלימפה שנבדקו, היכן בגוף נמצאו בלוטות הלימפה ואת המספר (אם בכלל) המכילים תאים סרטניים. אם נראו תאים סרטניים בבלוטת לימפה, ייכלל גם גודל הקבוצה הגדולה ביותר של תאים סרטניים (מתוארים לעתים קרובות כ"מיקוד" או "פיקדון").

בדיקת בלוטות הלימפה חשובה משתי סיבות. ראשית, מידע זה משמש לקביעת שלב הצמתים הפתולוגי (pN). שנית, מציאת תאים סרטניים בבלוטת לימפה מגבירה את הסיכון שתאים סרטניים יימצאו באזורים אחרים בגוף בעתיד. כתוצאה מכך, הרופא שלך ישתמש במידע זה בעת ההחלטה אם נדרש טיפול נוסף כגון כימותרפיה, טיפול בקרינה או אימונותרפיה.

מה זה אומר אם בלוטת לימפה מתוארת כחיובית?

פתולוגים משתמשים לעתים קרובות במונח "חיובי" כדי לתאר בלוטת לימפה המכילה תאים סרטניים. לדוגמה, בלוטת לימפה המכילה תאים סרטניים עשויה להיקרא "חיובית לממאירות".

מה זה אומר אם בלוטת לימפה מתוארת כשלילית?

פתולוגים משתמשים לעתים קרובות במונח "שלילי" כדי לתאר בלוטת לימפה שאינה מכילה תאים סרטניים. לדוגמה, בלוטת לימפה שאינה מכילה תאים סרטניים עשויה להיקרא "שלילית לממאירות".

מהו השלב הפתולוגי לגידול נוירואנדוקריני מובחן היטב בקיבה?

השלב הפתולוגי של NET מובחן היטב מבוסס על מערכת ה-TNM staging, מערכת מוכרת בינלאומית שנוצרה במקור על ידי הוועדה המשותפת האמריקאית לסרטן (AJCC). מערכת זו משתמשת במידע על הגידול הראשוני (T), בלוטות לימפה (נ), ומרוחקת גרורתי מחלה (M) כדי לקבוע את השלב הפתולוגי המלא (pTNM). הפתולוג שלך יבדוק את הרקמה שהוגשה ויתן מספר לכל חלק. באופן כללי, מספר גבוה יותר פירושו מחלה מתקדמת יותר וחמורה יותר פּרוֹגנוֹזָה. השלב הפתולוגי יתואר בדוח שלך רק לאחר הסרת רוב הגידול או כולו.

שלב הגידול (pT) עבור גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב

גידולים אלו מקבלים שלב גידולי בין 1 ל-4 בהתבסס על גודל הגידול ועד כמה התפשטו תאי הגידול אל דופן הקיבה או הרקמות שמסביב.

• T1 - הגידול פולש ל- lamina propria או submucosa וגודלו קטן או שווה ל-1.0 ס"מ.
• T2 - הגידול פולש ל-muscularis propria או בגודל של יותר מ-1 ס"מ
• T3 - הגידול חודר דרך השריר פרופריה לתוך רקמה תת-סרוסלית מבלי לעבור דרך הסרוסה שמעליה.
• T4 - הגידול פולש לסרוסה או לאיברים אחרים או למבנים סמוכים

שלב נודאלי (pN) עבור גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב

גידולים אלו מקבלים שלב צמתים של 0 או 1 על סמך נוכחות או היעדר תאי גידול ב בלוטת לימפה.

• N0 – לא נראים תאי גידול באף אחת מבלוטות הלימפה שנבדקו.
• N1 - תאי גידול נראים לפחות בלוטת לימפה אחת.
• NX - לא נשלחו בלוטות לימפה לבדיקה פתולוגית.

שלב גרורתי (pM) עבור גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב

לגידול נוירואנדוקריני מובחן היטב ניתן שלב גרורתי של 0 או 1 בהתבסס על נוכחות של תאי גידול באתר מרוחק בגוף (למשל הכבד). ניתן להקצות את השלב הגרורתי רק אם רקמה מאתר מרוחק מוגשת לבדיקה פתולוגית. מכיוון שרקמה זו קיימת לעתים רחוקות, לא ניתן לקבוע את השלב הגרורתי והוא רשום כ-MX.