Doença de Paget extramamária da vulva: entendendo seu laudo anatomopatológico

por Emily Goebel, MD FRCPC
19 de maio de 2026

A doença de Paget extramamária (DPEM) da vulva é um tipo raro e de crescimento lento de câncer de pele que se desenvolve a partir de células glandulares na superfície da pele da vulva. É classificada como um câncer "in situ" quando as células tumorais permanecem na camada superior da pele (a epiderme), o que significa que ainda não se espalharam para tecidos mais profundos ou para outras partes do corpo. Em uma menor proporção de casos, as células tumorais se estendem para o tecido subjacente, e a doença é chamada de doença de Paget extramamária invasiva.

A maioria dos casos é de EMPD primária , o que significa que o tumor começa na própria vulva. Menos frequentemente, a EMPD secundária representa a disseminação para a pele vulvar a partir de outro câncer próximo, como câncer de reto, ânus, bexiga ou colo do útero. Distinguir a EMPD primária da secundária é importante porque altera tanto a investigação diagnóstica quanto o plano de tratamento.

Este artigo ajudará você a entender o que esse diagnóstico significa em seu laudo anatomopatológico, o significado de cada termo e por que isso é importante para o seu tratamento.

Quais são as causas da doença de Paget extramamária?

A causa exata da doença de Paget extramamária primária (EMPD) não é totalmente conhecida. Acredita-se que as células tumorais se originem de células glandulares associadas às glândulas sudoríparas da pele vulvar e compartilham algumas características com as células que revestem os ductos mamários. Diversos fatores estão associados ao desenvolvimento da EMPD:

Idade avançada — A doença de Paget extramamária (EMPD) é diagnosticada mais frequentemente em pacientes pós-menopáusicas na faixa dos 60, 70 ou 80 anos. É incomum em pacientes mais jovens.
Sexo feminino — A vulva é o local mais comum de EMPD em mulheres, representando a grande maioria dos casos femininos.
Malignidades internas subjacentes — Na doença de Paget extramamária secundária, as células tumorais na pele da vulva representam a disseminação de um câncer originado em um órgão próximo, geralmente o reto, o ânus, a bexiga ou o colo do útero. Identificar ou descartar um câncer interno subjacente é uma parte importante da avaliação de qualquer novo diagnóstico de doença de Paget extramamária.
Outras anomalias dos anexos cutâneos — Como a doença de Paget extramamária (DPEM) surge das células glandulares da pele, fatores que afetam essas glândulas podem contribuir para o seu desenvolvimento, embora as causas específicas ainda não tenham sido identificadas.

A doença de Paget extramamária (EMPD) não é causada pela infecção pelo papilomavírus humano (HPV) e não é contagiosa. Não existem fatores de risco relacionados ao estilo de vida claramente estabelecidos.

Quais são os sintomas?

A doença de Paget extramamária (EMPD) geralmente se desenvolve lentamente ao longo de anos e pode se assemelhar a doenças de pele comuns, o que às vezes atrasa o diagnóstico. Os sintomas geralmente incluem:

Coceira persistente — A coceira persistente na vulva que não melhora com os tratamentos habituais é o sintoma mais comum.
Manchas vermelhas, semelhantes a eczema — A pele afetada geralmente apresenta-se vermelha, escamosa e ligeiramente elevada. Algumas áreas podem parecer brancas ou apresentar um padrão semelhante a "morangos com creme", com manchas vermelhas e brancas.
Queimação ou dor — Desconforto na área afetada, por vezes agravado por fricção, micção ou atividade sexual.
Com crosta ou exsudação — A superfície da pele pode ficar rachada, exsudativa ou com crostas.
Sangramento — Pequenas quantidades de sangramento podem ocorrer, especialmente se a pele tiver sido arranhada.
Um caroço ou área espessada — Em casos mais avançados, a pele afetada pode apresentar espessamento, elevação ou ulceração visíveis. O surgimento de um novo nódulo na virilha pode indicar disseminação para um linfonodo em casos invasivos.

Como a doença de Paget extramamária (DPEM) pode mimetizar eczema, dermatite ou infecção fúngica, as pacientes frequentemente são tratadas para essas condições por meses ou anos antes que uma biópsia leve ao diagnóstico correto. Qualquer alteração na pele da vulva que não melhore após várias semanas de tratamento tópico padrão deve ser avaliada por meio de biópsia.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico de EMPD é feito quando um patologista examina uma amostra de pele vulvar ao microscópio . A amostra é geralmente obtida por meio de uma pequena biópsia da área afetada durante uma consulta médica. Se a EMPD for confirmada na biópsia, toda a área afetada é geralmente removida cirurgicamente por meio de uma excisão local ampla ou vulvectomia, o que permite ao patologista avaliar a extensão total da doença e as margens cirúrgicas.

Como as células anormais na doença de Paget extramamária (DPEM) podem se assemelhar às de outros tipos de câncer de pele, o patologista quase sempre realiza exames adicionais, como a imuno-histoquímica, para confirmar o diagnóstico e diferenciar a DPEM primária da secundária. O padrão típico na DPEM primária inclui:

Marcadores positivos — A citoqueratina 7 (CK7), a proteína-15 do fluido da doença cística grosseira (GCDFP-15), a mucina (MUC1), o antígeno carcinoembrionário (CEA) e o antígeno da membrana epitelial (EMA) são tipicamente positivos nas células tumorais.
Marcadores negativos — A citoqueratina 20 (CK20), p63, S100, HMB-45 e Melan-A são tipicamente negativas, ajudando a descartar outros diagnósticos, como carcinoma de células escamosas ou melanoma.
Marcadores que distinguem a EMPD primária da secundária — A doença de Paget extramamária secundária geralmente apresenta um padrão de coloração diferente que reflete a origem do câncer subjacente. Por exemplo, se as células forem positivas para CK20 e CDX2, a doença pode representar disseminação de um câncer colorretal. A coloração positiva para uroplaquina ou GATA3 pode sugerir disseminação de um câncer urotelial (de bexiga).

Quando se diagnostica a doença de Paget extramamária (DPEM) da vulva, exames adicionais são frequentemente realizados para investigar a presença de um câncer interno associado. Esses exames geralmente incluem colonoscopia, cistoscopia (exame da bexiga) e rastreio cervical, principalmente se o padrão de coloração levantar suspeita de doença secundária ou se a paciente apresentar maior risco com base em seu histórico médico.

Como é a doença de Paget extramamária ao microscópio?

Ao microscópio, a EMPD apresenta uma aparência característica:

Células de Paget — O tumor é composto por células grandes e redondas (chamadas células de Paget) com abundante coloração rosa pálida ou clara. citoplasma e uma grande núcleo que frequentemente contém um nucléolo visível.
Distribuição dispersa na epiderme — As células de Paget geralmente estão dispersas como células isoladas ou pequenos aglomerados por toda a epiderme (a camada superior da pele vulvar), frequentemente mais concentradas nas camadas inferiores.
Alterações cutâneas de fundo — A pele circundante frequentemente apresenta alterações reativas, incluindo espessamento da epiderme e um leve infiltrado inflamatório no tecido subjacente.
Confinamento à epiderme (doença in situ) — Quando a doença de Paget extramamária (EMPD) não é invasiva, as células de Paget permanecem dentro da epiderme e não se estendem abaixo da membrana basal.
Extensão para tecidos mais profundos (doença invasiva) — Na doença de Paget extramamária invasiva, as células de Paget rompem a membrana basal e se estendem até a derme ou, menos comumente, até o tecido subcutâneo.

Invasão

O termo invasão refere-se à movimentação de células tumorais de seu local de origem (a epiderme, na doença de Paget extramamária) para as camadas mais profundas da pele (a derme ou o tecido subcutâneo). A distinção entre doença de Paget extramamária in situ e invasiva é crucial, pois altera tanto o prognóstico quanto a discussão sobre o tratamento subsequente.

EMPD in situ — As células de Paget estão confinadas à epiderme e não podem, por definição, se disseminar para os linfonodos ou órgãos distantes. A doença de Paget extramamária in situ é a forma mais comum da doença, e o prognóstico é excelente com a remoção cirúrgica adequada, embora as recidivas sejam frequentes.
EMPD invasivo — As células de Paget invadiram a derme ou tecidos mais profundos. Uma vez ocorrida a invasão, o câncer tem potencial para se espalhar para os linfonodos (mais comumente os linfonodos inguinais na virilha) e para órgãos distantes. A profundidade da invasão (normalmente medida em milímetros) é importante: tumores que invadem mais de 1 mm na derme têm maior probabilidade de se espalhar.

O seu laudo anatomopatológico indicará se a sua doença de Paget extramamária (DPEM) é in situ ou invasiva e, em caso de invasão, descreverá a profundidade da invasão.

Margens cirúrgicas

A margem é a borda de tecido removida durante a cirurgia. O patologista examina todas as margens ao microscópio para determinar se há células de Paget presentes nas bordas de corte da amostra.

Margem negativa — Não há células de Paget presentes na borda de corte do tecido. A maioria dos relatos também descreve a distância das células de Paget mais próximas da margem, geralmente em milímetros.
Margem positiva — As células de Paget se estendem até a borda do tecido cortado. Isso significa que algumas células anormais podem permanecer, aumentando o risco de a doença retornar na mesma área.

As margens são particularmente importantes na doença de Paget extramamária (DPEM) porque a doença frequentemente se estende muito além do que é visível a olho nu. Lesões microscópicas "saltadas" (pequenos focos de células de Paget além da borda aparente da lesão) podem levar a margens positivas mesmo quando a cirurgia parece ter removido toda a área visível. Essa é uma das razões pelas quais a DPEM tem uma taxa de recorrência relativamente alta. Quando as margens são positivas, a equipe médica geralmente discute a necessidade de tratamento cirúrgico adicional.

Gânglios linfáticos

Os gânglios linfáticos são pequenos órgãos imunológicos que filtram o fluido que retorna dos tecidos do corpo. A avaliação dos gânglios linfáticos é relevante apenas para a doença de Paget extramamária invasiva, pois a doença in situ não se dissemina para os gânglios linfáticos. Quando há invasão e a profundidade da invasão é superior a 1 mm, ou quando outras características de alto risco estão presentes, a equipe médica pode discutir a remoção de um ou mais gânglios linfáticos na virilha para verificar a presença de disseminação.

A vulva drena primeiramente para os linfonodos inguinais na virilha. Para o EMPD invasivo, pode-se considerar uma biópsia do linfonodo sentinela ou uma dissecção mais extensa dos linfonodos inguinofemorais. O laudo anatomopatológico descreve o número de linfonodos examinados, o número daqueles que contêm células tumorais, o tamanho de quaisquer depósitos tumorais e se as células tumorais romperam a parede externa de um linfonodo para o tecido circundante (um achado denominado extensão extranodal , que está associado a um maior risco de recorrência).

Testes de biomarcadores e moleculares

A análise de biomarcadores é mais relevante em casos de EMPD invasiva, recorrente ou metastática, onde os resultados ajudam a determinar a elegibilidade para terapias sistêmicas específicas.

HER2

HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) é uma proteína que algumas células cancerígenas produzem em quantidades maiores que o normal. A superexpressão de HER2 ocorre em aproximadamente 30 a 60% dos casos de doença de Paget extramamária (DPEM), sendo essa taxa ainda maior em tumores invasivos e metastáticos. O teste para HER2 é realizado por imuno-histoquímica e, em casos duvidosos, confirmado por hibridização in situ (FISH ou CISH). Quando há superexpressão de HER2 (resultado 3+ na imuno-histoquímica ou resultado positivo na hibridização in situ), a equipe médica pode discutir a terapia direcionada a HER2 com medicamentos como o trastuzumabe. A terapia direcionada a HER2 pode ser uma opção importante para doença invasiva ou recorrente que não respondeu a outros tratamentos.

Receptor de androgênio e outros marcadores

O receptor de androgênio é positivo em uma proporção substancial de casos de EMPD, e há um interesse crescente na terapia direcionada ao receptor de androgênio para doença avançada. Outros marcadores, incluindo aqueles envolvidos nas vias de reparo do DNA, estão sendo estudados como potenciais alvos terapêuticos. O papel desses testes está em constante evolução, e nem todos fazem parte da prática clínica de rotina.

Qual é o prognóstico?

O prognóstico da doença de Paget extramamária (DPEM) depende principalmente de a doença ser in situ ou invasiva no momento do diagnóstico e da presença de qualquer câncer interno subjacente.

A doença de Paget extramamária in situ apresenta um excelente prognóstico. As células não se disseminam para os linfonodos ou órgãos distantes, e a sobrevida geralmente não é afetada pela própria doença. No entanto, a recorrência após a remoção cirúrgica é comum — relatada em aproximadamente um terço dos pacientes — porque lesões microscópicas saltatórias frequentemente se estendem além da doença visível.
A doença de Paget extramamária invasiva apresenta um risco significativamente maior. O prognóstico depende da profundidade da invasão, da presença de comprometimento linfonodal e do status HER2. Tumores com profundidade de invasão de 1 mm ou menos e linfonodos negativos têm um prognóstico favorável. Invasão mais profunda, tamanho maior, comprometimento linfonodal e extensão extranodal estão todos associados a piores desfechos.
O prognóstico da doença de Paget extramamária secundária é determinado principalmente pelo estágio do câncer interno subjacente (como câncer colorretal, urotelial ou cervical), e não pela própria doença de Paget extramamária.

Diversas características no laudo anatomopatológico influenciam a probabilidade de recorrência:

Estado da margem — Margens negativas estão associadas a um menor risco de recorrência. Margens positivas, ou células de Paget próximas à margem, aumentam o risco.
Doença multifocal — A doença de Paget extramamária (EMPD) frequentemente envolve múltiplas áreas separadas da vulva, o que aumenta a probabilidade de recorrência mesmo após a excisão completa.
Profundidade de invasão (quando presente) — Uma invasão mais profunda está associada a um maior risco de disseminação.
Envolvimento dos gânglios linfáticos — A presença de células tumorais nos gânglios linfáticos piora substancialmente o prognóstico.
Status HER2 — A superexpressão de HER2 está associada a um comportamento mais agressivo, mas também pode identificar pacientes que podem se beneficiar da terapia direcionada a HER2.

O que acontece após este diagnóstico?

Após o diagnóstico de doença de Paget extramamária (DPEM) da vulva, a equipe de oncologia ginecológica discutirá as opções de tratamento com a paciente. As decisões dependem de fatores como se a doença é in situ ou invasiva, a extensão do comprometimento, a idade e o estado geral de saúde da paciente, e se um câncer interno subjacente foi identificado.

As opções que a equipe pode considerar incluem:

Excisão local ampla — A abordagem cirúrgica padrão para a doença de Paget extramamária (DPEM) consiste na excisão local ampla da área afetada, com uma margem generosa de pele circundante de aparência normal. O objetivo é remover toda a doença visível e quaisquer lesões microscópicas isoladas.
Cirurgia micrográfica de Mohs — Uma forma especializada de cirurgia em que o tecido é examinado ao microscópio durante a operação, permitindo ao cirurgião confirmar que as margens estão livres de tumor antes de concluir o procedimento. A cirurgia de Mohs pode aumentar a probabilidade de se obter margens negativas no caso da doença de Paget extramamária (DPEM).
Repetir a excisão em caso de margens positivas — Quando as margens são positivas, a equipe pode discutir uma nova excisão para confirmar a remoção completa.
Creme tópico de imiquimod — O imiquimode é um creme imunoativador usado como opção não cirúrgica para o tratamento da doença de Paget extramamária in situ, especialmente em pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia ou que apresentam lesões pequenas ou recorrentes. As taxas de resposta variam e a recorrência é comum.
Terapia fotodinâmica e terapia a laser — Ambas são opções não cirúrgicas que têm sido utilizadas em pacientes selecionados com doença in situ. Seu uso geralmente se limita a situações clínicas específicas.
Radioterapia - Pode ser considerada para pacientes que não são candidatos à cirurgia, para casos selecionados com margens positivas ou para doença invasiva com características de alto risco.
Terapia sistêmica para doença invasiva ou metastática — Para doenças invasivas que se disseminaram ou que recidivam após tratamento local, a equipe de oncologia clínica discute opções sistêmicas. A terapia direcionada ao HER2 (como o trastuzumabe) é uma consideração particularmente importante quando o tumor é HER2-positivo. Quimioterapia convencional e participação em ensaios clínicos também podem ser discutidas.
Rastreio de cancros internos associados — Como a doença de Paget extramamária (DPEM) da vulva pode ser secundária ou estar associada a cânceres de órgãos internos próximos, sua equipe médica geralmente discutirá exames de rastreamento, como colonoscopia, cistoscopia e exame preventivo do colo do útero, especialmente na época do diagnóstico.

Devido à alta taxa de recorrência da doença de Paget extramamária (DPEM), o acompanhamento a longo prazo com um médico experiente em doenças vulvares é essencial. O acompanhamento geralmente inclui exames vulvares regulares e avaliação imediata de quaisquer novos sintomas ou alterações visíveis.

Perguntas para fazer ao seu médico

Meu EMPD foi diagnosticado como in situ (não invasivo) ou invasivo?
Se houve invasão, qual foi a profundidade da invasão e algum linfonodo foi afetado?
A doença era EMPD primária ou secundária?
As margens cirúrgicas foram negativas ou positivas?
Foi realizado o teste HER2? Em caso afirmativo, qual foi o resultado?
Que exames adicionais precisarei fazer para verificar a presença de um câncer interno associado (colonoscopia, cistoscopia, rastreio cervical)?
Com base nos meus resultados, quais opções de tratamento você discutiria comigo?
Se as margens cirúrgicas forem positivas, você recomendaria uma nova cirurgia, creme de imiquimod ou outra abordagem?
Qual a probabilidade de meu transtorno de personalidade ectópica (EMPD) retornar após o tratamento?
Com que frequência precisarei de exames de acompanhamento e o que eles envolverão?
Quais sintomas devo observar entre as consultas agendadas?
Existem tratamentos tópicos ou rotinas de cuidados com a pele que você me recomenda?
Devo consultar um especialista em doenças vulvares ou uma equipe multidisciplinar para acompanhamento contínuo?
Existem ensaios clínicos disponíveis que possam ser adequados para a minha situação?