Понимание результатов анализа свертываемости крови.

Анализ крови на свертываемость — это группа анализов, используемых для оценки способности крови к образованию сгустков. Эти анализы крайне важны для наблюдения за пациентами, принимающими препараты, разжижающие кровь, оценки необъяснимых кровотечений или синяков, скрининга наследственных нарушений свертываемости крови, а также для оценки состояния пациентов перед хирургическим вмешательством или инвазивными процедурами.

В этой статье объясняется, что измеряет каждый компонент коагулограммы, что могут означать аномальные результаты и как эти анализы используются в повседневной медицинской практике.

Для вашего результата используется референтный диапазон, указанный в вашем лабораторном отчете, а не типичные диапазоны, показанные здесь. Референтные диапазоны различаются в зависимости от лаборатории, используемого оборудования, исследуемой популяции и индивидуальных факторов, таких как возраст, пол и наличие беременности. Всегда сравнивайте свой результат с референтным диапазоном, указанным в вашем отчете, и обсуждайте любые отклонения от нормы с вашим врачом.

Как происходит свертывание крови

При повреждении кровеносного сосуда организм реагирует двумя скоординированными способами, чтобы остановить кровотечение:

• Образование тромбоцитарной пробки. Крошечные фрагменты клеток, называемые тромбоциты Тромбоциты быстро прибивают к месту травмы и слипаются, образуя первоначальную пробку. Это первая линия защиты от кровотечения, и ее эффективность оценивается в первую очередь по количеству тромбоцитов. общий анализ крови (CBC).
• Каскад свертывания крови. В результате цепной реакции активируется ряд белков, называемых факторами свертывания (пронумерованных от I до XIII), которые образуют фибрин — прочную сетку из белковых нитей, укрепляющую тромбоцитарную пробку и превращающую ее в стабильный сгусток. Коагулограмма оценивает функцию этого каскада.

Большинство факторов свертывания крови вырабатываются в печени, поэтому тяжелые заболевания печени часто приводят к отклонениям в результатах коагуляционных тестов. Некоторые факторы свертывания крови также зависят от витамина К, поэтому дефицит витамина К или препараты, блокирующие его синтез, такие как варфарин, влияют на эти показатели.

Зачем проводится анализ свертываемости крови?

Анализ свертываемости крови назначают по многим причинам:

• Для контроля приема антикоагулянтных препаратов. Пациентам, принимающим варфарин (Кумадин), необходимо регулярно проверять МНО (международное нормализованное отношение), чтобы убедиться, что препарат находится в терапевтическом диапазоне — достаточно высоком для предотвращения образования опасных тромбов, но не настолько высоком, чтобы вызвать кровотечение. Пациентам, принимающим гепарин, может потребоваться мониторинг ПТТ (частотного тромбинового времени).
• Для исследования кровотечений или синяков. Необъяснимые синяки, частые носовые кровотечения, длительное кровотечение из небольших порезов, обильные менструации или кровь в моче или кале — все это может стать поводом для проведения анализа свертываемости крови.
• Для исследования причин необъяснимого образования тромбов. Тромбоз глубоких вен, легочная эмболия или необычные тромботические события могут стать поводом для обследования на наследственные нарушения свертываемости крови.
• Перед операцией или инвазивными процедурами. Анализ на свертываемость крови иногда проводится перед хирургическим вмешательством, биопсией или другими процедурами, чтобы убедиться в возможности контроля кровотечения. Это особенно важно перед процедурами с высоким риском кровотечения и у пациентов, принимающих препараты, разжижающие кровь.
• Для оценки функции печени. Поскольку большинство факторов свертывания крови вырабатывается в печени, удлинение протромбинового времени (ПТ) может быть признаком серьезного заболевания печени. Показатель ПТ/МНО является одним из важнейших маркеров тяжелой дисфункции печени.
• В чрезвычайных ситуациях. Коагуляционные тесты обычно проводятся в отделениях неотложной помощи и интенсивной терапии у пациентов с сильным кровотечением, черепно-мозговой травмой, сепсисом или любым другим состоянием, которое может повлиять на свертываемость крови.

Как проводится тест?

Анализ на свертываемость крови проводится на небольшом образце крови, обычно взятом из вены на руке. Кровь собирается в пробирку, содержащую специфический антикоагулянт (цитрат натрия), который предотвращает свертывание в пробирке. Затем лаборатория проводит анализы, добавляя химические вещества, активирующие свертывание, и измеряя время, необходимое для образования сгустка.

Образцы для анализа свертываемости крови необходимо обрабатывать оперативно, поскольку результаты анализов зависят от времени. Также необходимо заполнить пробирку кровью до нужного уровня — недозаполненная пробирка может дать неточные результаты. Техник, берущий кровь, будет знать, что это нужно сделать, но это одна из причин, по которой анализы на свертываемость крови иногда необходимо повторять. Предварительное голодание не требуется.

Основные анализы на свертываемость крови

Протромбиновое время (ПВ)

Протромбиновое время измеряет время, необходимое для образования сгустка крови при активации так называемого внешнего пути свертывания. В этом процессе участвуют несколько факторов свертывания, в частности факторы II (протромбин), V, VII и X. Большинство этих факторов вырабатываются в печени, и некоторые из них зависят от витамина К.

Типичный референтный диапазон для взрослых составляет приблизительно 11–13.5 секунд, хотя лаборатории значительно различаются, и результаты теста чаще всего указываются вместе с показателем МНО.

Причины затянувшегося ПТ:

• Варфарин (Кумадин) и другие препараты-антагонисты витамина К — по замыслу разработчиков.
• Дефицит витамина К может возникнуть при нарушении всасывания, длительном применении антибиотиков, плохом питании или у новорожденных.
• Тяжелое заболевание печени — печень теряет способность вырабатывать факторы свертывания крови.
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) — серьезное состояние, при котором факторы свертывания крови расходуются быстрее, чем могут быть восполнены.
• Наследственные дефициты факторов свертывания крови II, V, VII или X.
• Некоторые прямые пероральные антикоагулянты (ДОАК) могут незначительно удлинять протромбиновое время (ПТ), однако измерение ПТ не является стандартным методом контроля эффективности этих препаратов.

Причины укорочения протромбинового времени встречаются редко и обычно не имеют клинического значения.

Международное нормализованное соотношение (INR)

МНО (международное нормализованное отношение) — это расчетное значение, полученное на основе протромбинового времени (ПТ), которое корректируется с учетом различий между лабораториями и используемыми реагентами. Без этой корректировки один и тот же образец крови, протестированный в разных лабораториях, может дать разные значения ПТ, что сделает невозможным надежный мониторинг терапии варфарином в различных условиях.

Для человека, не принимающего антикоагулянты , типичное значение МНО составляет приблизительно 0.8–1.2.

Для пациентов, принимающих варфарин , целевой показатель МНО зависит от причины назначения варфарина:

• 2.0–3.0 индийских рупий — является мишенью для большинства показаний, включая фибрилляцию предсердий, тромбоз глубоких вен, легочную эмболию и большинство механических клапанов сердца.
• 2.5–3.5 индийских рупий — является мишенью для лечения некоторых состояний повышенного риска, включая определенные механические клапаны сердца и рецидивирующее тромбообразование при применении варфарина стандартной интенсивности.

Показатель МНО, значительно превышающий целевой диапазон, увеличивает риск кровотечения; показатель МНО ниже целевого диапазона увеличивает риск образования тромбов. МНО является основой для принятия большинства решений о дозировке варфарина, и пациентам, принимающим варфарин, обычно проверяют МНО каждые несколько дней в начале терапии и каждые две-четыре недели после стабилизации дозы.

Показатель МНО не подходит для мониторинга прямых пероральных антикоагулянтов, таких как апиксабан (Eliquis), ривароксабан (Xarelto), эдоксабан или дабигатран (Pradaxa), для которых рутинный мониторинг с помощью МНО не требуется.

Частичное тромбопластиновое время (ЧТВ)

Частичное тромбопластиновое время — также называемое активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ) — измеряет время, необходимое для образования сгустка крови при активации так называемым внутренним путем каскада свертывания. В АЧТВ участвуют факторы свертывания VIII, IX, XI и XII, а также некоторые из тех же факторов, что и в протромбиновом времени (ПТ).

Типичный референтный диапазон для взрослых составляет приблизительно 25–40 секунд.

Причины удлинения ПТТ:

• Гепариновая терапия — ПТТ является стандартным тестом для мониторинга внутривенного введения гепарина.
• Гемофилия А (дефицит фактора VIII) и гемофилия В (дефицит фактора IX) — наследственные заболевания.
• Болезнь фон Виллебранда, наиболее распространенное наследственное нарушение свертываемости крови, иногда приводит к удлинению ПТТ.
• Тяжелые заболевания печени
• Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС)
• Волчаночный антикоагулянт — аутоантитело, которое парадоксальным образом удлиняет ПТТ в лабораторных условиях, но связано с более высоким риском образования тромбов в организме.
• Наследственный дефицит факторов XI или XII (последний обычно не вызывает клинических кровотечений).

Когда ПТТ удлиняется по неясным причинам, часто проводятся дополнительные исследования, такие как определение уровня специфических факторов свертывания, исследования смешивания и анализы на волчаночный антикоагулянт, для выявления причины.

В коагулограмму иногда включают и другие анализы.

В зависимости от клинической ситуации, помимо ПТ, МНО и ПТТ могут быть назначены и другие анализы:

• Тромбиновое время (ТТ). Измеряет заключительный этап каскада свертывания крови — превращение фибриногена в фибрин. Используется для выявления загрязнения гепарином, серьезных отклонений в уровне фибриногена или влияния некоторых антикоагулянтных препаратов.
• Фибриноген. Измеряет уровень фибриногена — белка, превращающегося в фибрин в процессе образования сгустка. Низкий уровень фибриногена может наблюдаться при ДВС-синдроме, тяжелых заболеваниях печени и наследственных нарушениях фибриногена. Высокий уровень фибриногена является частью воспалительной реакции и обычно не требует клинического вмешательства.
• D-димер. D-димер — продукт распада фибрина, уровень которого повышается при активном свертывании крови и распаде тромба. D-димер обычно используется для исключения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у пациентов с низким риском — нормальный уровень D-димера делает эти состояния маловероятными. Повышенный уровень D-димера неспецифичен и может быть вызван инфекцией, хирургическим вмешательством, беременностью, раком и многими другими состояниями.
• Анализы на специфические факторы свертывания крови. Используется для выявления специфических дефицитов факторов свертывания крови, таких как гемофилия или дефицит фактора VII.
• Исследования смешивания. Используется для исследования удлинения ПТ или ПТТ и определения, вызвано ли удлинение дефицитом фактора свертывания (который можно скорректировать, смешав кровь пациента с нормальной плазмой) или ингибитором (который скорректировать невозможно).
• Уровень анти-Xa. Прямое измерение антикоагулянтной активности, используемое для мониторинга низкомолекулярных гепаринов (таких как эноксапарин) и прямых пероральных антикоагулянтов в определенных ситуациях, таких как заболевания почек, экстремальные значения массы тела или беременность.

Как работают вместе коагулограммы

Сочетание результатов ПТ и ПТТ помогает сузить круг поиска источника проблемы со свертываемостью крови:

• Удлинение протромбинового времени (ПТ), нормальное частичное тромбиновое время (ЧТВ): Это может указывать на проблемы с фактором VII, дефицит витамина К, раннюю или легкую форму заболевания печени или на терапию варфарином.
• Нормальное протромбиновое время (ПТ), удлиненное частичное тромбиновое время (ЧТВ): Это может указывать на проблемы с факторами VIII, IX, XI или XII (включая гемофилию), терапию гепарином, болезнь фон Виллебранда или наличие волчаночного антикоагулянта.
• И ПТ, и ПТТ удлинились: Это может указывать на проблему с общим фактором (II, V, X или фибриногеном), тяжелое заболевание печени, прогрессирующий дефицит витамина К, ДВС-синдром или передозировку антикоагулянтов.
• Показатели ПТ и ПТТ в норме у пациента с кровотечением: Это может указывать на проблемы с тромбоцитами, болезнь фон Виллебранда (которая часто не приводит к значительному удлинению ПТТ), дефицит фактора XIII или проблемы с кровеносными сосудами.

Что происходит после проведения анализа свертываемости крови?

Если ваши результаты находятся в пределах референтных значений и вы не принимаете антикоагулянты, дальнейшее обследование обычно не требуется. Если результаты отклоняются от нормы, дальнейшие действия зависят от того, какой именно тест дал отклонения от нормы и от клинической ситуации:

• Повторите тест. Недостаточный объем образца в пробирке и другие технические проблемы могут привести к неточным результатам, особенно для ПТТ. В некоторых случаях первым шагом является повторный тест.
• Скорректируйте дозы антикоагулянтов. Если вы принимаете варфарин или гепарин, и результат выходит за пределы целевого диапазона, ваш врач скорректирует дозу. При значительных отклонениях может потребоваться приостановка приема препарата, назначение витамина К или, в тяжелых случаях, применение антидота.
• Проведите исследование функции печени. Длительная физиотерапия без очевидной причины обычно приводит к... панель печени для выявления заболеваний печени.
• Тест на наследственные нарушения свертываемости крови. У пациентов с необъяснимым кровотечением могут быть измерены уровни определенных факторов свертывания крови, проведен анализ на фактор фон Виллебранда или исследование функции тромбоцитов.
• Тест на наследственные нарушения свертываемости крови. Пациентам с необъяснимыми нарушениями свертываемости крови могут быть назначены специализированные анализы на тромбофилию, включая определение мутации фактора V Лейдена, мутации гена протромбина, уровня белка C, белка S, антитромбина и антифосфолипидных антител.
• Обратитесь к гематологу. Стойкие или необъяснимые нарушения свертываемости крови, особенно при кровотечениях или образовании тромбов, могут стать поводом для направления к гематологу (специалисту по заболеваниям крови).
• Оказание помощи при остром кровотечении или образовании тромбов. При сильном кровотечении может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитов или специфических препаратов факторов свертывания крови. При сильном тромбообразовании может потребоваться начало или усиление антикоагулянтной терапии.

Вопросы к врачу

• Были ли какие-либо из моих коагуляционных анализов за пределами референтных значений?
• Если я принимаю варфарин, находится ли мой показатель INR в целевом диапазоне для моего заболевания?
• Могут ли какие-либо из моих лекарств, добавок или недавних заболеваний влиять на результаты?
• Если у меня удлинены показатели ПТ или ПТТ, какие дополнительные обследования мне необходимы?
• Есть ли у меня риск кровотечения или образования тромбов, исходя из результатов анализов?
• Следует ли мне избегать каких-либо конкретных видов деятельности, лекарств или процедур в связи с полученными результатами?
• Следует ли повторить тест, и если да, то когда?
• Следует ли мне обратиться к гематологу?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

• Понимание результатов общего анализа крови (ОАК)
• Анализ показателей функции печени.
• Понимание результатов вашего комплексного метаболического анализа (КМА)
• Тромбоциты — определение из словаря