Cách đọc báo cáo bệnh lý của bạn

Bởi Jason Wasserman MD Tiến sĩ FRCPC
Tháng Mười Một 9, 2023

Báo cáo bệnh lý là một tài liệu y tế mô tả việc kiểm tra các mô, tế bào hoặc chất dịch cơ thể được lấy ra khỏi cơ thể trong một thủ tục y tế như sinh thiết, xét nghiệm Pap hoặc phẫu thuật. Nó cung cấp một bản tóm tắt về bất kỳ xét nghiệm nào được thực hiện và chẩn đoán bất cứ khi nào có thể (trong chẩn đoán y học có nghĩa là xác định bản chất của bệnh hoặc tình trạng và phân biệt nó với các tình trạng tương tự). Báo cáo được tạo ra cho bạn bởi một nhà nghiên cứu bệnh học, một bác sĩ y khoa chuyên chẩn đoán bệnh thông qua việc kiểm tra các mô, tế bào hoặc dịch cơ thể.

Về bài viết này

Bài viết này được viết bởi bác sĩ để giúp bạn đọc và hiểu báo cáo bệnh lý của bạn. Nó giải thích các phần điển hình có trong hầu hết các loại báo cáo bệnh lý và loại thông tin có trong mỗi phần. Liên hệ với chúng tôi nếu bạn có câu hỏi về bài viết này hoặc báo cáo bệnh lý của bạn.

Thông tin gì được tìm thấy trong một báo cáo bệnh lý?

Tất cả các báo cáo bệnh lý đều khác nhau, loại và lượng thông tin tìm thấy trong báo cáo của bạn sẽ phụ thuộc vào loại thủ tục được thực hiện. Điều quan trọng cần lưu ý là các từ được sử dụng trong báo cáo bệnh lý và thứ tự của các phần sẽ khác nhau rất nhiều tùy theo từng bệnh viện.

Tất cả các báo cáo bệnh lý phải bao gồm các thông tin sau:

Nhận dạng bệnh nhân

Thông tin cá nhân của bạn sẽ được tìm thấy ở gần đầu báo cáo. Thông tin này bao gồm tên đầy đủ, ngày sinh và giới tính của bạn. Một số báo cáo cũng sẽ bao gồm địa chỉ nhà của bạn.

Số bệnh viện hoặc phòng thí nghiệm

Đây là một con số duy nhất được bệnh viện hoặc phòng thí nghiệm chỉ định cho bạn. Một số báo cáo có thể sử dụng số do chính phủ cấp. Số này được sử dụng để giữ tất cả thông tin của bạn với nhau.

Bác sĩ giới thiệu

Tên của bác sĩ đã yêu cầu xét nghiệm phải được liệt kê trong báo cáo của bạn. Đây có thể là bác sĩ gia đình, bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ chuyên khoa ung thư của bạn. Trong một số trường hợp, đó là tên của bác sĩ X quang nếu thủ thuật được thực hiện bằng hướng dẫn siêu âm, CT hoặc MRI.

lịch sử lâm sàng

Đây là một mô tả ngắn gọn về lý do tại sao thủ tục này được thực hiện. Đây cũng là lúc bác sĩ có thể yêu cầu nhà nghiên cứu bệnh học tìm kiếm những thay đổi hoặc tình trạng cụ thể. Ví dụ, nếu bạn bị đau bụng và chướng bụng sau khi ăn trong vài tháng, bác sĩ có thể quyết định thực hiện. sinh thiết dạ dày và ruột non của bạn để tìm kiếm những thay đổi có thể gây ra những triệu chứng này. Trong trường hợp này, bệnh sử lâm sàng được cung cấp cùng với sinh thiết có thể ghi “Đau bụng và chướng bụng x tháng. Vui lòng đánh giá xem có bị viêm dạ dày hoặc H.pylori hay không”. Trong ví dụ này, bác sĩ đã nói với nhà nghiên cứu bệnh học về các triệu chứng dẫn đến thủ thuật và yêu cầu nhà nghiên cứu bệnh học tìm kiếm một tình trạng gọi là Viêm dạ dày (viêm của dạ dày) và một loại vi khuẩn gọi là Helicobacter pylori thường lây nhiễm vào dạ dày.

Nguồn mẫu

Trong bệnh lý học, từ mẫu vật được sử dụng để mô tả tất cả các loại mô, tế bào và chất lỏng được lấy ra khỏi cơ thể để nhà nghiên cứu bệnh học kiểm tra. Nguồn mẫu (hoặc vị trí) phải mô tả vị trí của cơ thể nơi mô được lấy. Phần này cũng có thể cho biết loại thủ tục đã được thực hiện, ví dụ: nó có thể nói sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ (FNAB), cắt bỏ, hoặc là sự cắt bỏ. Khi lấy nhiều mẫu mô, mỗi mẫu phải được liệt kê riêng.

Chẩn đoán

Đây là phần quan trọng nhất trong báo cáo bệnh lý của bạn. Phần chẩn đoán cung cấp bản tóm tắt hoặc giải thích về những thay đổi nhìn thấy trong mẫu mô. Chẩn đoán từ được định nghĩa là quá trình xác định bản chất của bệnh và phân biệt nó với các tình trạng khác. Tuy nhiên, phần chẩn đoán không phải lúc nào cũng mô tả bệnh hoặc cung cấp tên của một tình trạng cụ thể. Trong một số trường hợp, phần chẩn đoán được sử dụng để báo cáo rằng mẫu mô là bình thường hoặc không có thay đổi nào trong mẫu giải thích các triệu chứng. Trong các tình huống khác, phần chẩn đoán được sử dụng để báo cáo những thay đổi liên quan đến điều trị trước đó như hóa trị, xạ trị hoặc các loại thuốc khác. Đôi khi, những thay đổi bất thường sẽ được nhìn thấy trong mẫu mô nhưng không đặc hiệu cho một bệnh hoặc tình trạng nào. Trong tình huống này, nhà nghiên cứu bệnh học của bạn có thể sử dụng phần chẩn đoán để mô tả những thay đổi nhìn thấy mà không đưa ra chẩn đoán cuối cùng. Nếu nhiều hơn một mẫu vật đã được gửi đi kiểm tra, phần chẩn đoán có thể liệt kê tất cả các mẫu được kiểm tra và đưa ra chẩn đoán cho từng mẫu.

Viếng trang thư viện chẩn đoán để tìm hiểu thêm về chẩn đoán của bạn.

Thông tin khác có thể được tìm thấy trong báo cáo bệnh lý của bạn

Mô tả tổng

Trong bệnh lý học, 'tổng thể' đề cập đến hình dạng mô mà không cần kính hiển vi hoặc bằng mắt thường. Khi phòng thí nghiệm nhận được một mẫu mô, nó sẽ được kiểm tra tổng thể trước khi một số (hoặc tất cả) mô được gửi đến nhà nghiên cứu bệnh học để kiểm tra dưới kính hiển vi. Việc kiểm tra tổng thể mô là một phần rất quan trọng của quá trình chẩn đoán và trong một số trường hợp, nhà nghiên cứu bệnh học có thể chẩn đoán đơn giản bằng cách nhìn vào mô hoặc đọc mô tả tổng thể.

Ở nhiều bệnh viện, việc kiểm tra tổng thể mẫu mô được thực hiện bởi trợ lý của nhà nghiên cứu bệnh học (PA), một chuyên gia y tế được đào tạo về kiểm tra mô người. PA ghi lại những phát hiện của họ trong phần mô tả tổng thể của báo cáo bệnh lý.

Mô tả tổng thể phải bao gồm thông tin như loại mô nhận được, kích thước của mô (thường được đo theo ba chiều) và sự hiện diện của bất kỳ dấu hiệu nào (thường là chỉ khâu hoặc mực) do bác sĩ phẫu thuật để lại để giúp định hướng mô. Bất kỳ mô bất thường nào như khối u cũng cần được mô tả rõ ràng. Mô tả này có thể bao gồm kích thước, màu sắc và hình dạng của mô bất thường và mối quan hệ của nó với các mô bình thường xung quanh. Khoảng cách giữa mô bất thường và mép cắt của mô hoặc tỷ suất lợi nhuận cũng cần được đo lường.

Khi kết thúc kiểm tra tổng thể, mô sẽ được gửi đi kiểm tra bằng kính hiển vi. “In toto” có nghĩa là tất cả các mô nhận được đều được gửi đi để kiểm tra bằng kính hiển vi. Đối với lớn hơn mẫu vật, các phần đại diện hoặc các vùng mô được chọn sẽ được lấy mẫu và gửi đi kiểm tra bằng kính hiển vi. Tất cả các mô được lấy mẫu đều được đặt trong các khối hoặc hộp có dán nhãn để giúp nhà nghiên cứu bệnh học xác định chúng sau này. Mỗi khối trở thành một slide sau đó được nhà nghiên cứu bệnh học kiểm tra dưới kính hiển vi. Tất cả các khối mô phải được liệt kê ở cuối báo cáo bệnh lý của bạn.

Tư vấn trong phẫu thuật (còn gọi là mổ đông lạnh hoặc mổ nhanh)

Tư vấn trong phẫu thuật là việc bác sĩ giải phẫu bệnh kiểm tra nhanh mô, điển hình là trong khi một thủ tục y tế như phẫu thuật đang diễn ra. Mục đích của việc tư vấn trong lúc phẫu thuật là cung cấp cho bác sĩ những thông tin giúp đưa ra quyết định trong quá trình phẫu thuật. Một tên gọi khác của tư vấn trong khi phẫu thuật là phần đông lạnh vì việc kiểm tra thường liên quan đến việc đông lạnh mô sau đó được kiểm tra dưới kính hiển vi.

Kiểm tra bằng kính hiển vi

Mô tả dưới kính hiển vi là bản tóm tắt những gì bác sĩ giải phẫu bệnh của bạn nhìn thấy khi mô của bạn được kiểm tra dưới kính hiển vi. Mục đích của phần này là giải thích những thay đổi nhìn thấy trong mô của bạn cho các nhà nghiên cứu bệnh học khác, những người có thể đọc báo cáo của bạn trong tương lai. Phần này thường bao gồm những từ không quen thuộc với những người không phải là nhà nghiên cứu bệnh học (để được trợ giúp về những từ này, chúng tôi khuyên bạn nên kiểm tra từ điển bệnh lý cho bệnh nhân). Phần này cũng có thể bao gồm các kết quả kiểm tra như vết bẩn đặc biệt và hóa mô miễn dịch. Không phải tất cả các báo cáo bệnh lý đều bao gồm mô tả dưới kính hiển vi.

Nhận xét

Phần này có thể được sử dụng để giải thích chi tiết hơn về những thay đổi nhìn thấy trong mẫu mô hoặc để giải thích những đặc điểm nào dẫn đến chẩn đoán. Đối với những trường hợp khó khăn, phần nhận xét cũng có thể được sử dụng để giải thích lý do tại sao không thể đạt được chẩn đoán hoặc tại sao cần phải xem xét nhiều bệnh hoặc tình trạng khác nhau. Nhà nghiên cứu bệnh học của bạn cũng có thể sử dụng phần này để đưa ra các khuyến nghị chẳng hạn như thực hiện một nghiên cứu khác sinh thiết hoặc để lấy mẫu mô lớn hơn. Nếu các xét nghiệm bổ sung đã được yêu cầu, chúng cũng sẽ được mô tả ở đây.

Báo cáo khái quát

Báo cáo tóm tắt là một phần đặc biệt sẽ chỉ được đưa vào báo cáo bệnh lý của bạn nếu bạn được chẩn đoán mắc bệnh ung thư. Báo cáo tóm tắt được thiết kế để cung cấp bản tóm tắt thông tin mà bác sĩ sẽ cần để lập kế hoạch điều trị cho bạn. Trong hầu hết các trường hợp, phần báo cáo tóm tắt chỉ được đưa vào báo cáo bệnh lý của bạn sau khi hầu hết hoặc toàn bộ khối u đã được cắt bỏ khỏi cơ thể bạn. Vì lý do đó, phần báo cáo tóm tắt thường không được đưa vào báo cáo cho các thủ tục nhỏ như sinh thiết.

Phần báo cáo khái quát thường bao gồm các loại thông tin sau:

• Tên và loại ung thư được tìm thấy trong mẫu mô.
• Vị trí của khối u.
• Kích thước của khối u.
• Khối u cấp.
• Đánh giá của lợi nhuận.
• Việc kiểm tra hạch bạch huyết cho di căn bệnh.
• Giai đoạn bệnh lý của bệnh (pTNM).
• Kết quả của bất kỳ hóa mô miễn dịch hoặc các nghiên cứu phân tử có thể đã được thực hiện.

phụ lục

Phần phụ lục bao gồm bất kỳ thông tin bổ sung nào được thêm vào báo cáo của bạn sau khi hoàn thành và được bác sĩ bệnh học gửi cho bạn và các bác sĩ khác trong nhóm chăm sóc sức khỏe của bạn. Phần này thường được sử dụng để thêm kết quả của các thử nghiệm bổ sung đã được thực hiện, chẳng hạn như hóa mô miễn dịch, lai huỳnh quang tại chỗ (FISH), hoặc là giải trình tự thế hệ tiếp theo (NGS). Kết quả của việc tư vấn hoặc xem xét nội bộ hoặc bên ngoài về trường hợp của bạn cũng có thể được đưa vào phần này. Phần phụ lục chỉ nên được sử dụng để mô tả thông tin bổ sung hỗ trợ chẩn đoán ban đầu. Thông tin mới dẫn đến thay đổi chẩn đoán phải được báo cáo dưới dạng thông tin được gọi là sửa đổi.

Phần quan trọng nhất trong báo cáo bệnh lý của tôi là gì?

Phần chẩn đoán là phần quan trọng nhất trong báo cáo bệnh lý của bạn vì nó chứa phần giải thích hoặc tóm tắt về những thay đổi nhìn thấy trong mẫu mô của bạn. Phần chẩn đoán sẽ cho biết liệu bệnh hoặc tình trạng có được tìm thấy hay không hoặc mẫu mô có bình thường hay không. Nói chuyện với bác sĩ của bạn về thông tin có trong phần chẩn đoán trong báo cáo của bạn. Để được trợ giúp hiểu chẩn đoán của bạn, hãy xem thư viện chẩn đoán.

Tôi nên làm gì nếu phát hiện có sai sót trong báo cáo bệnh lý của mình?

Nếu bạn phát hiện có sai sót trong báo cáo bệnh lý của mình, chẳng hạn như nếu tên của bạn viết sai chính tả hoặc nếu bệnh sử được cung cấp không chính xác, bạn nên liên hệ với bác sĩ để yêu cầu sửa báo cáo. Ngoài ra, bạn có thể liên hệ với nhà nghiên cứu bệnh học đã đưa ra báo cáo.

Các nguồn hữu ích khác

American Cancer Society

Hiệp hội Ung thư Canada