تقريرك المرضي لسرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي المتغير

بواسطة جايسون واسرمان دكتوراه في الطب دكتوراه FRCPC
19 تشرين الثاني، 2025

---

سرطان الغدة الدرقية الحليمي المتغير الجريبي هو نوع من سرطان الغدة الدرقية ونوع فرعي منه سرطان الغدة الدرقية الحليمي، وهو أكثر أنواع سرطان الغدة الدرقية شيوعًا. ينشأ من الخلايا الجريبية، وهي خلايا الغدة الدرقية المسؤولة عن إنتاج هرمون الغدة الدرقية.

يُطلق على الورم اسم "المتغير الجريبي" لأن الخلايا السرطانية تُظهر، تحت المجهر، نمط نمو جريبي، مُشكلةً هياكل دائرية صغيرة تُشبه بصيلات الغدة الدرقية الطبيعية. وفي الوقت نفسه، تُظهر هذه الخلايا السمات النووية لسرطان الغدة الدرقية الحليمي، بما في ذلك النوى المُتضخمة والشاحبة ذات الأخاديد أو الحواف المتداخلة. تُساعد هذه التغيرات النووية أخصائي علم الأمراض على تحديد الورم كجزء من عائلة سرطان الغدة الدرقية الحليمي.

غالبًا ما يختلف سلوك سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي المتغير عن سرطان الغدة الدرقية الحليمي التقليدي. فكثير من الحالات تكون أقل عدوانية، خاصةً عندما يكون الورم مُغلَّفًا ويُظهر غزوًا طفيفًا. ومع ذلك، فإن بعض الأنواع الفرعية تكون أكثر عدوانية، لذا يلعب النمط المجهري دورًا مهمًا في التنبؤ بالسلوك واختيار العلاج المناسب.

ما هي أعراض سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي؟

لا تظهر أي أعراض على كثير من المصابين بسرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي المتغير، ويُكتشف الورم عند وجود عقدة بالفحص أو الموجات فوق الصوتية. أما عند ظهور الأعراض، فهي مشابهة لأعراض سرطانات الغدة الدرقية الأخرى. وتشمل هذه الأعراض عقدة أو كتلة ملموسة في الرقبة، أو تورم الرقبة، أو بحة في الصوت أو تغيرات فيه، أو صعوبة في البلع، أو صعوبة في التنفس، أو سعال مستمر غير مرتبط بنزلة برد.

ما الذي يسبب سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي؟

لم يُفهم السبب الدقيق لسرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي المتغير تمامًا. وكما هو الحال مع سرطانات الغدة الدرقية الأخرى، يُرجَّح أن يكون ناتجًا عن مزيج من التغيرات الجينية وعوامل الخطر البيئية.

يزيد التعرض السابق للإشعاع، وخاصةً في مرحلة الطفولة، من خطر الإصابة بهذا الورم. غالبًا ما يرتبط سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي المتغير بطفرات في عائلة جينات RAS. في حالات قليلة فقط، تظهر طفرات في جين BRAF، وهو أكثر شيوعًا في النوع الفرعي التقليدي من سرطان الغدة الدرقية الحليمي. تُغير هذه التغيرات الجينية كيفية نمو خلايا الغدة الدرقية وانقسامها، مما يسمح لها بتكوين ورم خبيث.

كيف يتم هذا التشخيص؟

يتطلب تشخيص سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي المتغير مزيجًا من التصوير، والخزعة، والفحص المجهري. ولأن الورم ينمو في أنماط جريبي، لا يمكن عادةً تأكيد التشخيص النهائي إلا بعد إزالة العقدة بأكملها وفحصها تحت المجهر بواسطة أخصائي علم الأمراض.

الفحص السريري والموجات فوق الصوتية

تبدأ العملية عادةً عند اكتشاف عقيدة درقية أثناء الفحص السريري. ثم تُستخدم الموجات فوق الصوتية لتقييم حجم العقيدة وشكلها وخصائصها الداخلية. قد تشير بعض خصائص الموجات فوق الصوتية إلى وجود ورم خبيث، لكن الموجات فوق الصوتية وحدها لا يمكنها تحديد النوع الفرعي للسرطان.

الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA)

تُزيل الشفط بالإبرة الدقيقة خلايا من العقيدة لفحصها مجهريًا. على الرغم من أن الشفط بالإبرة الدقيقة يُعدّ ممتازًا لتشخيص العديد من سرطانات الغدة الدرقية، إلا أنه غالبًا ما يعجز عن التمييز بين:

• العقيدات الجريبية الحميدة.

• ورم غدي جرابي.

• سرطان الغدة الدرقية الحليمي المتغير الجريبي.

يرجع ذلك إلى أن السمات المهمة المستخدمة لتشخيص سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي - الغزو الكبسولي (اختراق السرطان لكبسولة الورم) والغزو الوعائي (دخول الخلايا السرطانية إلى الأوعية الدموية) - لا يمكن تقييمها على عينات صغيرة من الإبرة الدقيقة.

استئصال جراحي

عادةً ما يتطلب التشخيص النهائي إجراء جراحة لإزالة جزء من الغدة الدرقية أو كلها. يجب فحص العقدة، والكبسولة المحيطة بها، وأنسجة الغدة الدرقية المجاورة تحت المجهر.

الفحص المجهري

يقوم الطبيب الشرعي بفحص الورم الذي تمت إزالته جراحيًا ويبحث عن:

• السمات النووية لسرطان الغدة الدرقية الحليمي.

• نمط النمو الجريبي.

• غزو ​​كبسولة الورم، مما يعني أن الخلايا السرطانية تخترق كبسولة الورم.

• الغزو الوعائي، مما يعني أن الخلايا السرطانية موجودة داخل الأوعية الدموية القريبة.

تؤكد هذه السمات التشخيص وتحدد النوع الفرعي للورم.

أنواع فرعية من سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي

بعد الفحص المجهري، يُمكن تصنيف سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي إلى أنواع فرعية مختلفة بناءً على كيفية نمو الورم وغزوه للأنسجة المحيطة. تُساعد هذه الأنواع الفرعية على التنبؤ بسلوك الورم، وقد تؤثر على قرارات العلاج.

سرطان الغدة الدرقية الحليمي المغلف طفيف التوغل

في هذا النوع الفرعي، يُحاط الورم بكبسولة ليفية. تحت المجهر، لا يُرى إلا غزو محدود عبر الكبسولة أو إلى أنسجة الغدة الدرقية المجاورة. عادةً ما يرتبط هذا النوع الفرعي بتوقعات ممتازة وخطر منخفض للنقائل مقارنةً بالأورام واسعة الانتشار أو الأورام الوعائية.

سرطان الغدة الدرقية الحليمي المتغير الغازي على نطاق واسع

في الأورام واسعة الانتشار، تغزو الخلايا السرطانية أنسجة الغدة الدرقية المحيطة بها على نطاق واسع، متجاوزةً الكبسولة. قد يكون الغزو الوعائي موجودًا أو غائبًا. هذا النوع الفرعي أكثر عدوانية، وله خطر انتشار بعيد وتكرار أعلى من الأورام قليلة التوغل.

سرطان الغدة الدرقية الحليمي المتغير الوعائي المغلف

يحتوي هذا النوع الفرعي على كبسولة محددة جيدًا ويظهر غزو ​​الأوعية الدموية لكن غزوه الكبسولي محدود أو معدوم. يقع بين الأورام قليلة التوغل والأورام واسعة التوغل من حيث العدوانية والتشخيص. يُعد مدى الغزو الوعائي مهمًا بشكل خاص في هذا النوع الفرعي.

حجم الورم

بعد إزالة الورم تمامًا، يُقاس بثلاثة أبعاد. يُسجل أكبر بُعد في تقرير التشريح المرضي. على سبيل المثال، يُسجل الورم الذي تبلغ أبعاده 4.0 سم × 2.0 سم × 1.5 سم على أنه 4.0 سم.

يُعد حجم الورم مهمًا لأنه يُستخدم لتحديد المرحلة المرضية للورم (pT). فالأورام الأكبر حجمًا تكون أكثر عرضة للانتشار خارج الغدة الدرقية أو إلى العقد الليمفاوية، وقد تتطلب علاجًا ومتابعة مكثفة.

تمديد خارج الغدة الدرقية

الامتداد خارج الغدة الدرقية يعني انتشار الخلايا السرطانية خارج الغدة الدرقية إلى الأنسجة المحيطة بها. وهو عامل مهم في تحديد مرحلة المرض وتوقع مساره.

تمديد مجهري خارج الغدة الدرقية

يُرى الامتداد المجهري فقط تحت المجهر ويشير إلى انتشار ضئيل عبر كبسولة الغدة الدرقية إلى الأنسجة الرخوة القريبة.

امتداد خارج الغدة الدرقية على المستوى الكلي

يكون التمدد العياني مرئيًا للجراح أثناء العملية أو في التصوير. وهو ينطوي على غزو واضح للهياكل المجاورة، مثل عضلات الرقبة، والقصبة الهوائية، والمريء، أو الأوعية الدموية الرئيسية.

يرتبط الامتداد خارج الغدة الدرقية على نطاق واسع بتوقعات أسوأ، ومرحلة أعلى من الورم، وقد يؤدي إلى علاج أكثر قوة ومتابعة أوثق.

غزو ​​الأوعية الدموية (غزو الأوعية الدموية)

الغزو الوعائي، المعروف أيضًا باسم الغزو الوعائي، يعني وجود خلايا سرطانية داخل الأوعية الدموية داخل الورم أو حوله. تُعد هذه الخاصية مهمة لأنها تزيد من خطر انتشار الخلايا السرطانية إلى مواقع بعيدة مثل الرئتين أو العظام.

يصف علماء الأمراض الغزو الوعائي على النحو التالي:

• الغزو الوعائي البؤري، عندما يتم العثور على الخلايا السرطانية في أقل من 4 أوعية دموية.

• غزو ​​وعائي واسع النطاق، عندما يتم العثور على الخلايا السرطانية في 4 أو أكثر من الأوعية الدموية.

يرتبط الغزو الوعائي واسع النطاق بارتفاع خطر الإصابة بالنقائل وتوقعات أسوأ. عند وجود غزو وعائي واسع النطاق، قد يوصي الأطباء بعلاج أكثر فعالية ومراقبة أدق.

الغزو اللمفاوي

الغزو اللمفي يعني دخول الخلايا السرطانية إلى القنوات اللمفاوية، وهي أوعية صغيرة تحمل السائل اللمفي إلى العقد اللمفاوية. في سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي، يكون الغزو اللمفي أقل شيوعًا منه في سرطان الغدة الدرقية الحليمي التقليدي، ولا يرتبط دائمًا بمسار أكثر عدوانية. ومع ذلك، يُبلّغ عنه لأنه يشير إلى أن الخلايا السرطانية لديها إمكانية الوصول إلى الجهاز اللمفي، وقد تنتقل إلى العقد اللمفاوية.

هوامش

الهوامش هي حواف الأنسجة المُزالة أثناء الجراحة. يفحص أخصائي علم الأمراض هذه الحواف تحت المجهر للتحقق من وجود خلايا سرطانية.

• يشير الهامش السلبي إلى عدم رؤية أي خلايا سرطانية عند الحافة المقطوعة، مما يشير إلى إزالة الورم بالكامل.

• يشير الهامش الإيجابي إلى وجود خلايا سرطانية على الحافة، مما يشير إلى أن بعض الورم قد يبقى.

أحيانًا يقيس أخصائي علم الأمراض المسافة بين الورم وأقرب حافة. ​​تساعد حالة الحافة في تحديد ما إذا كانت هناك حاجة لعلاج إضافي، مثل اليود المشع أو جراحة أخرى.

العقد الليمفاوية

الغدد الليمفاوية هي أعضاء مناعية صغيرة تُصفّي السائل الليمفاوي وتحجز الخلايا غير الطبيعية، بما في ذلك الخلايا السرطانية. يمكن أن ينتشر السرطان من الغدة الدرقية إلى الغدد الليمفاوية عبر الأوعية الليمفاوية.

في سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي، يكون الانتشار إلى الغدد الليمفاوية أقل شيوعًا من سرطان الغدة الدرقية الحليمي الكلاسيكي، ولكنه لا يزال من الممكن أن يحدث، وخاصة في الأنواع الفرعية الأكثر عدوانية.

تشريح الرقبة وتقييم العقدة الليمفاوية

يمكن إجراء تشريح الرقبة لإزالة العقد الليمفاوية من أحد جانبي الرقبة أو كليهما. تُصنف العقد الليمفاوية إلى مستويات تشريحية (من 1 إلى 5). تُسمى العقد الليمفاوية الموجودة على نفس جانب الورم بالعقد الليمفاوية المتطابقة، وتلك الموجودة على الجانب المقابل بالعقد الليمفاوية المقابلة.

يقوم الطبيب الشرعي بفحص كل عقدة ليمفاوية ويقدم تقريرا:

• عدد الغدد الليمفاوية التي تم فحصها.

• العدد الذي يحتوي على السرطان (العقد الإيجابية).

• حجم أكبر إيداع للورم.

• ما إذا كان هناك امتداد خارج العقدة الليمفاوية، مما يعني أن الخلايا السرطانية نمت من خلال كبسولة العقدة الليمفاوية إلى الأنسجة المحيطة.

يتم استخدام إصابة العقدة الليمفاوية لتحديد المرحلة العقدية (pN) وتساعد في توجيه القرارات بشأن العلاج الإضافي والمتابعة.

المؤشرات الحيوية لسرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي المتغير

غالبًا ما يرتبط سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي بتغيرات جينية محددة. يساعد تحديد هذه التغيرات في تأكيد التشخيص، وقد يوفر معلومات حول سلوك الورم.

أنواع اختبارات المؤشرات الحيوية

يتم تقييم المؤشرات الحيوية عادة باستخدام أنسجة الورم وقد تشمل:

• تسلسل الجيل التالي (NGS) أو تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للكشف عن الطفرات النقطية في RAS أو BRAF.

• FISH للكشف عن إعادة ترتيب الجينات.

• المناعة الكيميائية (IHC) في حالات مختارة لدعم التشخيص أو تحديد أنماط التعبير البروتيني المرتبطة بالتغيرات الجينية الأساسية.

يتم الإبلاغ عن النتائج عادةً من خلال إدراج الجين المحدد والطفرة أو إعادة الترتيب التي تم اكتشافها.

طفرات RAS

غالبًا ما يحمل سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي طفرات في عائلة جينات RAS (HRAS، KRAS، NRAS). تُنشّط هذه الطفرات مسارات النمو، وهي أكثر شيوعًا في الأورام ذات النمط الجريبي. قد ترتبط طفرات RAS بمسار أكثر بطئًا مقارنةً بسرطان الغدة الدرقية الحليمي الكلاسيكي المُطَوَّر بجين BRAF.

طفرات BRAF

طفرات BRAF، وخاصةً BRAF V600E، شائعة في سرطان الغدة الدرقية الحليمي التقليدي، ولكنها لا تُرى إلا في عدد قليل من حالات المتغير الجريبي. عند وجودها، قد ترتبط طفرات BRAF بسلوك أكثر عدوانية. يُعد غياب طفرات BRAF في العديد من أورام المتغير الجريبي أحد أسباب ارتباط هذا المتغير أحيانًا بتوقعات أفضل.

كيف يختلف سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي عن سرطان الغدة الدرقية الحليمي الكلاسيكي؟

يعد كل من سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي وسرطان الغدة الدرقية الحليمي الكلاسيكي أنواعًا من سرطان الغدة الدرقية الحليمي، ولكنهما يختلفان في المظهر المجهري وأنماط الانتشار وغالبًا في التشخيص.

المظهر المجهري

• المتغير الجريبي: تتميز الخلايا الورمية بالخصائص النووية لسرطان الغدة الدرقية الحليمي (الأخاديد النووية، والانغلاقات، والتداخل)، ولكنها مرتبة في بصيلات صغيرة. أما البنى الحليمية، فهي غائبة أو قليلة.

• النسخة الكلاسيكية: تُشكّل الخلايا الورمية هياكل حليمية حقيقية ذات نوى ليفية وعائية. وتبرز السمات النووية لسرطان الغدة الدرقية الحليمي، كما تُشاهد هياكل متكلسة تُسمى أجسام الورم الحليمي.

السلوك

سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي، وخاصةً النوع الفرعي المُغلَّف الأقل توغلاً، يتميز عمومًا بتوقعات أفضل، وهو أقل عرضة للانتشار إلى الغدد الليمفاوية مقارنةً بالمتغير الكلاسيكي. ينتشر المتغير الكلاسيكي بشكل أكثر تكرارًا إلى الغدد الليمفاوية العنقية، وقد يكون أكثر عدوانية لدى بعض المرضى.

إنذار

التوقعات العامة لمرضى سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي جيدة جدًا. يحقق معظم المرضى نتائج ممتازة مع العلاج المناسب، والذي عادةً ما يكون جراحيًا مع أو بدون علاج باليود المشع. يتجاوز معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات 95%.

يمكن أن تؤثر العديد من السمات المرضية على التشخيص:

• حجم الورمالأورام الأصغر حجمًا (أقل من 4 سم) تُحقق نتائج أفضل. أما الأورام الأكبر حجمًا، فتُعدّ أكثر عرضة للانتشار.

• تمديد خارج الغدة الدرقية:الأورام التي تنمو خارج كبسولة الغدة الدرقية إلى الأنسجة المحيطة بها تكون أكثر عرضة للتكرار والانتشار.

• غزو ​​الأوعية الدموية:إن وجود الخلايا السرطانية في الأوعية الدموية يزيد من خطر انتشارها إلى مواقع بعيدة مثل الرئتين أو العظام.

• تورط العقدة الليمفاوية:يمكن أن يؤثر انتشار المرض إلى الغدد الليمفاوية على التشخيص، على الرغم من أن العديد من المرضى لا يزالون يتحسنون بشكل جيد مع العلاج المناسب.

• النوع الفرعي النسيجيالأورام المُغلَّفة قليلة التوغل تتميز بتوقعات ممتازة. أما الأنواع الفرعية واسعة التوغل أو المُستَوْرِطة للأوعية الدموية، فتُظهِر سلوكًا أكثر عدوانية، وقد تتطلب علاجًا ومتابعة مكثفة.

• حالة طفرة BRAF:قد يكون غياب طفرات BRAF، والتي تعد شائعة في سرطان الغدة الدرقية الحليمي الكلاسيكي، مرتبطًا بتشخيص أكثر ملاءمة في حالات المتغيرات الجريبية.

ماذا يحدث بعد التشخيص؟

بعد تشخيص سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي، سيراجع فريق الرعاية الصحية تقريرك المرضي، ونتائج التصوير، واختبارات وظائف الغدة الدرقية، وحالتك الصحية العامة لوضع خطة علاجية مخصصة. قد يضم هذا الفريق طبيب غدد صماء، وجراح غدة درقية، وأخصائي أورام إشعاعية، وأخصائي طب نووي، وأحيانًا طبيب أورام.

يُعالَج معظم المرضى بالجراحة، إما باستئصال فص واحد (إزالة فص واحد) أو استئصال الغدة الدرقية بالكامل (إزالة الغدة الدرقية بأكملها). يعتمد نوع الجراحة على حجم الورم، ونوعه، ووجود غزو وعائي أو امتداد خارج الغدة الدرقية، وما إذا كانت الغدد الليمفاوية مصابة.

بعد الجراحة، قد يتلقى بعض المرضى علاجًا باليود المشع، خاصةً عند ارتفاع خطر تكرار المرض أو عند وجود غزو وعائي واسع النطاق أو إصابة الغدد الليمفاوية. يساعد اليود المشع على تدمير أي أنسجة متبقية من الغدة الدرقية أو خلايا سرطانية مجهرية.

يتناول معظم المرضى علاجًا بديلًا لهرمون الغدة الدرقية بعد الجراحة. يُعوّض هذا الدواء هرمون الغدة الدرقية الذي لم يعد الجسم قادرًا على إنتاجه، ويُقلل من احتمالية عودة السرطان عن طريق خفض مستويات هرمون تحفيز الغدة الدرقية (TSH).

سيقوم فريقك الطبي بتحديد مواعيد زيارات متابعة دورية. قد تشمل المتابعة فحوصات دم (مثل مستويات الثيروجلوبولين، عند الاقتضاء)، وفحوصات بدنية، وتصويرًا بالموجات فوق الصوتية للرقبة لمراقبة تكرار المرض. قد يُوصى بإجراء تصوير أو علاج إضافي حسب حالتك المرضية واستجابتك للعلاج الأولي.

أسئلة لطبيبك

• ما هو النوع الفرعي من سرطان الغدة الدرقية الحليمي الجريبي الذي أعاني منه، وكيف يؤثر ذلك على علاجي؟

• هل أظهر الورم غزوًا وعائيًا أو غزوًا لمفيًا أو امتدادًا خارج الغدة الدرقية؟

• هل كانت الهوامش الجراحية خالية من السرطان؟

• هل تم العثور على أكثر من ورم (مرض متعدد البؤر)؟

• هل كانت هناك أي إصابة في الغدد الليمفاوية، وهل كان هناك امتداد خارج العقدة؟

• ما هي المرحلة المرضية الخاصة بي (pT و pN)؟

• هل أظهر الورم تغيرات جينية مثل طفرات RAS أو BRAF؟

• هل أحتاج إلى العلاج باليود المشع بعد الجراحة؟

• هل سأحتاج إلى استبدال هرمون الغدة الدرقية مدى الحياة؟

• كم مرة سأحتاج إلى مواعيد المتابعة واختبارات الدم والتصوير؟

• ما هي العلامات أو الأعراض التي يجب أن تدفعني إلى طلب العناية الطبية بين المتابعات؟