تقريرك المرضي لسرطان الخلايا الحرشفية في تجويف الفم

بواسطة جايسون واسرمان دكتوراه في الطب دكتوراه FRCPC
28 نيسان 2023

---

سرطان الخلايا الحرشفية هو أكثر أنواع السرطان شيوعًا في تجويف الفم. يبدأ من الخلايا الحرشفية، وهي خلايا رقيقة ومسطحة تشكل بطانة سطح الفم.

يشمل تجويف الفم الشفتين، والثلثين الأماميين من اللسان، والخدين الداخليين (الغشاء المخاطي للفم)، وقاع الفم، واللثة، والمثلث خلف الضرس (المنطقة الواقعة خلف الضرس الأخير)، والحنك الصلب. تُعرف الأورام السرطانية التي تنشأ في هذه المناطق مجتمعةً بسرطان الخلايا الحرشفية في تجويف الفم.

ما هي أعراض سرطان الخلايا الحرشفية؟

قد لا يُسبب سرطان الخلايا الحرشفية في تجويف الفم في مراحله المبكرة أي أعراض ملحوظة. ومع نمو الورم، غالبًا ما يلاحظ المرضى تغيرات في الفم لا تلتئم خلال أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع.

تشمل الأعراض الشائعة ما يلي:

• قرحة أو التهاب في الفم لا يشفى.

• بقع حمراء أو بيضاء أو مختلطة بين الأحمر والأبيض (الطلاوة الحمراء، أو الطلاوة البيضاء، أو الطلاوة البيضاء المرقطة).

• الألم أو النزيف أو الحنان في المنطقة المصابة.

• أسنان فضفاضة أو طقم أسنان غير مناسب.

• صعوبة في المضغ أو البلع أو التحدث.

• انخفاض حركة اللسان أو الفك.

• قد يشير وجود كتلة أو تورم في الرقبة إلى انتشار السرطان إلى عقدة لمفاوية.

يجب على أخصائي الرعاية الصحية تقييم أي قرحة أو بقعة أو كتلة مستمرة في الفم.

ما الذي يسبب سرطان الخلايا الحرشفية؟

يتطور سرطان الخلايا الحرشفية في تجويف الفم عندما الخلايا الحرشفية تخضع الخلايا التي تبطن الفم لتغيرات جينية تسمح لها بالنمو بشكل لا يمكن السيطرة عليه. غالبًا ما تنتج هذه التغيرات عن التعرض طويل الأمد لمواد أو ظروف تُلحق الضرر بالخلايا.

عوامل الخطر الرئيسية هي تعاطي التبغ بجميع أنواعه، والإفراط في تناول الكحول، ومضغ جوز التنبول أو جوز الأريكا، وسوء نظافة الفم. كما أن التهيج المزمن الناتج عن أجهزة الأسنان أو الأسنان الحادة، والتعرض السابق للإشعاع في الرأس والرقبة، والإصابة السابقة بأمراض الفم السابقة للتسرطن، مثل الطلاوة البيضاء أو الطلاوة الحمراء، تزيد من خطر الإصابة. بعض الأشخاص أكثر عرضة للخطر بسبب مشاكل مناعية وراثية أو مكتسبة، مثل فقر دم فانكوني أو كبت المناعة بعد زراعة الأعضاء.

معظم سرطانات الخلايا الحرشفية في تجويف الفم لا تنتج عن فيروس الورم الحليمي البشري (فيروس الورم الحليمي البشري)على عكس سرطانات البلعوم الفموي (المنطقة التي تشمل اللوزتين وقاعدة اللسان). لهذا السبب، فيروس الورم الحليمي البشري و p16 لا يتم استخدام الاختبارات بشكل روتيني في سرطانات تجويف الفم.

كيف يتم هذا التشخيص؟

يتم تشخيص سرطان الخلايا الحرشفية بعد خزعة من المنطقة غير الطبيعية يتم فحصها بواسطة إخصائي علم الأمراض، وهو طبيب يدرس الأنسجة تحت المجهر لتشخيص المرض.

الفحص السريري

يبدأ طبيبك بفحص الفم واللسان واللثة والرقبة. يبحث عن أي مناطق غير منتظمة أو متقرحة أو سميكة، ويتحقق من وجود تضخم. الغدد الليمفاويةيقومون بتسجيل حجم وموقع الآفة وقد يلتقطون صورًا لتوجيه الخزعة والتخطيط للعلاج.

التصوير

تساعد فحوصات التصوير في تحديد حجم الورم، ومدى امتداده في الأنسجة المحيطة، وما إذا كان قد انتشر إلى الغدد الليمفاوية أو العظام المجاورة. تشمل الدراسات الشائعة التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي المُعزز بالتباين لتجويف الفم والرقبة. قد يُجرى التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-CT) في الحالات الأكثر تقدمًا من المرض للكشف عن انتشاره إلى أجزاء أخرى من الجسم.

خزعة

A خزعة ضروري لتأكيد التشخيص. بالنسبة لمعظم الآفات الفموية، تُؤخذ خزعة شقية صغيرة من حافة المنطقة غير الطبيعية. تُحفظ العينة في مثبت وتُرسل إلى مختبر علم الأمراض لمزيد من الفحص بواسطة إخصائي علم الأمراض.

الفحص المجهري

تحت المجهر، يبحث أخصائي علم الأمراض عن سرطان الخلايا الحرشفية الغازي. هذا يعني أن هناك خللًا الخلايا الحرشفية لقد اخترقت ظهارة (بطانة السطح) وغزت الأنسجة التي تحتها.

إذا كانت الخزعة صغيرة، يصف أخصائي علم الأمراض السمات التي يمكن رؤيتها في العينة المحدودة. ويشمل ذلك ما إذا كان النسيج يظهر غزومدى شذوذ الخلايا، وما إذا كان الورم جيدًا، أو متوسطًا، أو ضعيف التمايز. عادةً ما يكون تشخيص الغزو ممكنًا حتى من خلال خزعة صغيرة. مع ذلك، قد لا يكون من الممكن تقييم سمات مثل عمق الغزو، وحالة الهامش، والغزو العصبي أو اللمفاوي الوعائي إلا بعد إزالة الورم بالكامل.

بعد استئصال الورم جراحيًا، يقوم أخصائي علم الأمراض بفحصه بتفصيل أكبر. يتضمن تقرير الاستئصال الحجم الدقيق للورم، وعمق انتشاره، ودرجته النسيجية، وما إذا كان هناك انتشار حول الأعصاب، أو لمفاوي وعائي، أو عظمي، أو عضلي. كما يتم تقييم هوامش الورم والعقد اللمفاوية في هذه المرحلة.

الصف النسيجي

يصف التصنيف النسيجي مدى اختلاف مظهر الخلايا السرطانية مقارنة بالخلايا الحرشفية الطبيعية ومدى كمية الكيراتين (بروتين تنتجه الخلايا الحرشفية) التي تشكلها.

• تتكون الأورام جيدة التمايز من خلايا تُشبه إلى حد كبير الخلايا الحرشفية الطبيعية. عادةً ما تُكوّن الكيراتين، وتميل إلى النمو والانتشار ببطء.

• تظهر الأورام المتمايزة بشكل معتدل تباينًا أكبر في حجم الخلايا وشكلها، وتشكل كمية أقل من الكيراتين، ومن المرجح أن تغزو الأنسجة المجاورة.

• تبدو الأورام ضعيفة التمايز مختلفة جدًا عن الخلايا الحرشفية الطبيعية، وتفتقر إلى تكوين الكيراتين، وتميل إلى النمو والانتشار بشكل أكثر عدوانية.

سيتضمن تقرير علم الأمراض الخاص بك الدرجة النسيجية لأنه يساعد في التنبؤ بكيفية سلوك السرطان ويرشد تخطيط العلاج.

عمق الغزو

يشير عمق الغزو إلى مدى نمو الورم تحت السطح الطبيعي للفم. يُقاس هذا القياس بالملليمتر، ويبدأ من الغشاء القاعدي وصولاً إلى أعمق نقطة في نمو الورم.

الظهارة هي الطبقة الرقيقة من الخلايا الحرشفية الذي يبطن سطح الفم. يرتكز على الغشاء القاعدي، وهو حاجز رقيق يفصل بين ظهارة من سدى، النسيج الضام الأساسي الذي يدعمه. عندما يتطور سرطان الخلايا الحرشفية، تخترق الخلايا السرطانية هذا الحاجز وتنمو نحو الأسفل داخل السدى.

يقيس أخصائيو علم الأمراض عمق الغزو من الغشاء القاعدي لأقرب ظهارة طبيعية مجاورة للورم إلى أعمق نقطة غزو. كلما زاد عمق الغزو، كان الورم قد اخترق الأنسجة بعمق أكبر، ومن المرجح أن ينتشر إلى العقد الليمفاوية. يُعد عمق الغزو أحد القياسات الرئيسية المستخدمة لتحديد فئة الورم (T) لتحديد مرحلته.

غزو ​​العجان

غزو ​​العجان (PNI) يعني نمو الخلايا السرطانية على طول العصب أو حوله. الأعصاب هياكل صغيرة تحمل إشارات الإحساس والحركة. عندما تنتقل الخلايا السرطانية عبر هذه المسارات، يزداد خطر عودة السرطان بعد العلاج أو انتشاره إلى مناطق مجاورة. يتعرف أخصائيو الأمراض على الغزو العصبي عندما تُرى الخلايا السرطانية تحيط بالعصب أو تتبعه تحت المجهر.

غزو ​​الأوعية الدموية اللمفاوية

غزو ​​الأوعية اللمفاوية (LVI) يعني دخول الخلايا السرطانية إلى القنوات اللمفاوية أو الأوعية الدموية القريبة من الورم. القنوات اللمفاوية هي أنابيب صغيرة تُصرّف السوائل وتحمل الخلايا المناعية، بينما تحمل الأوعية الدموية الدم في جميع أنحاء الأنسجة. عند وجود خلايا سرطانية في هذه القنوات، يزداد خطر انتشار السرطان إلى العقد اللمفاوية أو الأعضاء البعيدة. قد يستخدم أخصائيو علم الأمراض أصباغًا خاصة لتسهيل تحديد هذه القنوات الصغيرة.

هوامش

هوامش تشير إلى حواف الأنسجة المُزالة أثناء الجراحة. بعد استلام العينة، يُلوّن أخصائي علم الأمراض الأسطح الخارجية ويفحص مقاطع متعددة تحت المجهر لمعرفة مدى قرب الورم من الحافة.

يُعتبر الهامش سلبيًا عند عدم ظهور أي خلايا سرطانية على الحافة، مما يشير إلى احتمال استئصال الورم تمامًا. ويُسمى الهامش إيجابيًا عند وجود خلايا سرطانية على الحافة، مما يشير إلى احتمال بقاء بعض الورم. وتستخدم بعض التقارير أيضًا مصطلح "هامش قريب" للسرطان الموجود على بُعد بضعة ملليمترات من الحافة. ​​قد تؤدي الهوامش القريبة أو الإيجابية إلى التوصية بإجراء جراحة إضافية أو علاج إشعاعي.

بالنسبة لأورام تجويف الفم، يتم وصف الهوامش بأنها نسيج مخاطي (سطحي) عميق، وعندما يتم إزالة العظام، يتم وصف الهوامش بأنها هوامش عظمية.

العقد الليمفاوية

العقد الليمفاوية هي أعضاء مناعية صغيرة تشبه حبة الفاصولياء، تقع في جميع أنحاء الجسم. تُصفّي هذه الأعضاء السائل اللمفاوي وتساعد الجسم على مكافحة العدوى. في الرأس والرقبة، تُصنّف هذه الأعضاء في مستويات من الأول إلى الخامس على جانبي الرقبة.

نظرًا لأن سرطان الخلايا الحرشفية في تجويف الفم يمكن أن ينتشر إلى هذه العقد الليمفاوية، فإن الجراحين غالبًا ما يقومون بإزالتها أثناء عملية تسمى تشريح العنقيعتمد مدى التشريح على موقع ومرحلة الورم.

يفحص أخصائي علم الأمراض كل عقدة ليمفاوية تحت المجهر للتحقق من احتوائها على خلايا سرطانية. يتضمن التقرير عدد العقد الليمفاوية المفحوصة، وعدد العقد التي تحتوي على سرطان، وحجم أكبر ترسب ورمي، وما إذا كان هناك امتداد خارج العقدة، أي أن السرطان قد اخترق الكبسولة الخارجية للعقدة إلى الأنسجة المجاورة.

يُعدّ وجود السرطان في العقد اللمفاوية أو امتداده خارجها جزءًا مهمًا من تحديد مرحلة المرض. فهو يساعد في تحديد ما إذا كان سيُوصى بعلاج إضافي، مثل الإشعاع أو العلاج الكيميائي، بعد الجراحة.

بي دي-L1

بي دي-L1 هو بروتين يساعد الخلايا السرطانية على الاختفاء من الجهاز المناعي. يمكن إجراء اختبار PD-L1 عندما لا يمكن استئصال السرطان جراحيًا، أو عندما يعود بعد العلاج، أو عندما ينتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم.

تُعطى نتيجة اختبار PD-L1 كنتيجة إيجابية مجمعة (CPS)، والتي تقيس نسبة خلايا الورم والخلايا المناعية التي تُعبر عن PD-L1. قد تشير نتيجة CPS الأعلى إلى أن السرطان أكثر عرضة للاستجابة لأدوية العلاج المناعي مثل بيمبروليزوماب.

المرحلة المرضية

تصف المرحلة المرضية مدى انتشار السرطان وقت الجراحة. وتعتمد على نظام TNM، الذي يشمل الورم الأولي (T)، والعقد اللمفاوية (N)، والنقائل البعيدة (M).

يُحدَّد تصنيف T بناءً على أكبر بُعد للورم وعمق غزوه. تُصنّف الأورام الصغيرة المحصورة على السطح ضمن تصنيف T منخفض، بينما تُصنّف الأورام التي تغزو الأنسجة العميقة، مثل العظام والعضلات والجلد، ضمن تصنيف T أعلى.

تعتمد الفئة N على ما إذا كانت الغدد الليمفاوية تحتوي على سرطان، وعدد الغدد المصابة، وحجمها، وما إذا كان هناك امتداد خارج العقدة.

تشير الفئة M إلى الانتشار البعيد خارج منطقة الرأس والرقبة ويتم تحديدها عادةً من خلال دراسات التصوير وليس من قبل أخصائي علم الأمراض.

تجمع المرحلة المرضية النهائية فئات T وN وM (pT وpN وpM) لتشكيل مجموعة مراحل شاملة. تُستخدم معلومات تحديد المرحلة، إلى جانب حالة الهامش، والغزو العصبي، والغزو اللمفاوي الوعائي، والدرجة النسيجية، لتوجيه العلاج والتشخيص.

ماذا يحدث بعد التشخيص؟

بعد التشخيص، يراجع فريق الرعاية الصحية تقريرك المرضي، وفحوصات التصوير، وصحتك العامة لوضع خطة علاجية مخصصة. غالبًا ما يضم الفريق جراحًا للرأس والرقبة، وأخصائيًا في علاج الأورام بالإشعاع، وأخصائيًا في الأورام الطبية، وأخصائيًا في علم الأمراض.

بالنسبة لمعظم الناس، تُعدّ الجراحة العلاج الأساسي. عادةً ما تتضمن العملية إزالة الورم بهامش كافٍ، وإزالة أو تقييم العقد الليمفاوية في الرقبة.

إذا كان الورم يحتوي على سمات عالية الخطورة مثل الغزو العصبي، أو الغزو اللمفاوي، أو الهوامش الإيجابية أو القريبة، أو الامتداد خارج العقدة، أو الغزو العميق، فقد يوصى بعلاج إضافي بالإشعاع أو العلاج الكيميائي الإشعاعي المشترك.

بالنسبة للسرطان المتقدم أو المتكرر أو النقيلي، قد يتم النظر في العلاجات الجهازية مثل العلاج الكيميائي أو العلاج المستهدف أو العلاج المناعي (بما في ذلك مثبطات نقاط التفتيش الموجهة لـ PD-L1).

بعد العلاج، يُتابع المرضى عن كثب بإجراء فحوصات دورية للفم والرقبة، بالإضافة إلى تصوير دوري. يُعدّ الكلام والبلع والعناية بالأسنان والتغذية السليمة عوامل أساسية للتعافي. يُساعد تجنب التبغ والكحول، والحفاظ على نظافة الفم الجيدة، والمتابعة الطبية الدورية مع طبيب الأسنان على تقليل خطر تكرار المرض ودعم الصحة على المدى الطويل.

أسئلة لطبيبك

• أين بالضبط بدأ السرطان في فمي، وما حجم الورم؟

• ما هو عمق غزو الورم الخاص بي؟

• هل ذكر التقرير الغزو العصبي أو الغزو اللمفاوي الوعائي؟

• هل كانت الهوامش الجراحية سلبية، أم أن هناك حاجة إلى جراحة إضافية أو إشعاع؟

• كم عدد الغدد الليمفاوية التي تمت إزالتها، وهل تحتوي أي منها على سرطان أو تظهر امتدادًا خارج العقدة؟

• ما هي المرحلة المرضية الخاصة بي (فئات pT و pN)؟

• هل تم إجراء اختبار PD-L1، وهل من الممكن أن أستفيد من العلاج المناعي؟

• ما هي خيارات العلاج التي توصي بها، وبأي ترتيب يجب أن يتم تنفيذها؟

• كيف سيتم التعامل مع صحة الكلام والبلع والأسنان بعد العلاج؟

• كم مرة يجب أن أقوم بزيارات المتابعة ودراسات التصوير؟