Аденокарцином на стомаха

от Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Декември 21, 2023

Аденокарциномът на стомаха, известен още като рак на стомаха, е вид рак, който започва от клетките, които покриват вътрешната повърхност на стомаха. Това е най-честата форма на рак на стомаха, като представлява около 90% до 95% от всички ракови заболявания на стомаха. The прогноза за аденокарцином на стомаха варира в широки граници в зависимост от хистологичната степен, стадия по време на диагностицирането и разпространението на раковите клетки в лимфни възли.

Тази статия ще ви помогне да разберете вашата диагноза и патологичен доклад за аденокарцином на стомаха.

Стомахът

Стомахът е мускулест, кух орган в стомашно-чревния тракт на хората и много животни. Той играе решаваща роля в храносмилателната система, като обработва погълнатата храна, разгражда я до полутечна форма, наречена химус, и постепенно я освобождава в тънките черва.

Стомахът е разделен на четири основни части, всяка със специфични функции:

• Кардия: Това е първият участък, където храната навлиза в стомаха от хранопровода. Той съдържа жлези, които отделят слуз, предпазвайки стомашната лигавица от киселия стомашен сок.
• Фундус: Разположен над кардията, фундусът съхранява несмляната храна и газовете, отделени от химическото смилане на храната. Той играе второстепенна роля в процеса на храносмилане.
• Тяло (корпус): Най-голямата секция и основната храносмилателна част на стомаха, корпусът отделя киселина и храносмилателни ензими за химическо разграждане на храната до полутечна форма, химус.
• Пилорус: Последната част на стомаха, която действа като клапан за контрол на изпразването на съдържанието на стомаха в тънките черва. Той съдържа пилорния сфинктер, който се отваря, за да позволи на химуса да премине в тънките черва и се затваря, за да предотврати обратния поток.

Антрумът е най-честата локализация на инвазивен аденокарцином на стомаха. Тази област е особено податлива на аденокарцином поради излагането й на различни фактори, които могат да допринесат за развитието на рак, като напр. Хеликобактер пилори инфекция, хронично възпаление, диетични фактори и наличие на жлъчни киселини.

Какво причинява аденокарцином в стомаха?

Факторите на околната среда, свързани с аденокарцинома в стомаха, включват Хеликобактер пилори инфекция, Вирус на Epstein-Barr (EBV) инфекция, тютюнопушене и диетични фактори. Генетичните мутации, включващи гените CDH1 или APC, също са свързани с повишен риск от развитие на аденокарцином на стомаха.

Какви са симптомите на аденокарцином на стомаха?

Симптомите на аденокарцином на стомаха могат да включват затруднено преглъщане, загуба на тегло, стомашна болка, гадене, повръщане и усещане за ситост след ядене на малки количества храна. Ранните стадии на заболяването обаче често предизвикват малко или никакви симптоми, което прави ранното откриване предизвикателство.

Какво да търсите във вашия патологичен доклад за аденокарцином на стомаха:

Хистологична степен

Инвазивният аденокарцином на стомаха се разделя на три степени – добре диференциран, умерено диференциран и слабо диференциран. Степента се основава на процента на туморните клетки, образуващи кръгли структури, наречени жлези. Тумор, който не образува никакви жлези, се нарича недиференциран. Степента е важна, тъй като слабо диференцираните и недиференцираните тумори са склонни да се държат по-агресивно; например тези тумори са по-склонни да се разпространят в лимфни възли и други части на тялото.

• Добре диференциран: Повече от 95% от тумора се състои от жлези. Патолозите също описват тези тумори като степен 1.
• Умерено диференциран: 50 до 95% от тумора се състои от жлези. Патолозите също описват тези тумори като степен 2.
• Слабо диференциран: По-малко от 50% от тумора включва жлези. Патолозите също описват тези тумори като степен 3.
• Недиференциран: Навсякъде в тумора се виждат много малко жлези.

Дифузен тип аденокарцином на стомаха

Аденокарциномът от дифузен тип на стомаха е специфичен хистологичен подтип, характеризиращ се с широко разпространение на ракови клетки в лигавицата на стомаха, без да образуват отделна маса. Тази класификация е част от системата за класификация на Lauren, която разделя аденокарцинома на стомаха на чревен и дифузен тип. Алтернативно име за дифузен тип аденокарцином е слабо кохезивен аденокарцином.

Дифузният тип рак на стомаха се характеризира с разпръснатото разпределение на раковите клетки по стената на стомаха, често включително клетки с печатен пръстен, които са известни със своя отличителен външен вид, дължащ се на голяма вакуола, изместваща ядрото на клетката. Този подтип е по-малко свързан с факторите на околната среда и повече с генетичните предразположения, като потенциално засяга по-млади пациенти и показва фамилен модел.

Дифузният тип аденокарцином на стомаха поставя значителни предизвикателства по отношение на диагностиката и лечението. Поради широко разпространения му характер и липсата на добре дефинирана туморна маса, може да бъде трудно да се открие навреме. Обикновено се счита за по-агресивен от чревния тип, със склонност към ранни метастази и по-слаб отговор на традиционната химиотерапия. Следователно, прогнозата за дифузен тип рак на стомаха често е по-лоша, което подчертава значението на ранното идентифициране на този подтип, за да се приспособят най-ефективните стратегии за лечение.

Слабо кохезивен тип аденокарцином на стомаха

Слабо кохезионният аденокарцином на стомаха е специфичен хистологичен подтип, характеризиращ се с ракови клетки, които не се слепват или образуват солидни тумори, вместо това се разпространяват дифузно в лигавицата и стената на стомаха. Тази характеристика прави рака труден за откриване и ранна диагностика, тъй като липсата на определена маса означава, че той може да не бъде лесно идентифициран чрез изображения или ендоскопия. Алтернативно име за аденокарцином от слабо кохезивен тип е аденокарцином от дифузен тип.

Слабо кохезионният тип аденокарцином се характеризира с разпръснатото разпределение на раковите клетки по стената на стомаха, често включително клетки с печатен пръстен. Тези клетки са известни със своя отличителен външен вид, дължащ се на голяма вакуола, която измества ядрото на клетката.

Идентифицирането на слабо дискохезивен подтип е от решаващо значение за планирането на лечението и прогнозата. Тъй като тези ракови клетки се разпространяват широко и нямат междуклетъчни връзки, те могат да проникнат по-дълбоко в стомашната стена и метастазира към други органи по-рано от по-кохезионните форми на рак. Това поведение допринася за по-предизвикателен сценарий на лечение и като цяло показва по-лоша прогноза. Разпознаването на този подтип позволява на клиницистите да обмислят по-агресивни и персонализирани терапевтични подходи, като признават уникалните предизвикателства при управлението на тази форма на рак на стомаха.

Клетки с пръстен-печат

Клетки с пръстен-печат обикновено се срещат при дифузен или слабо кохезивен аденокарцином на стомаха. Тези клетки съдържат големи вакуоли от муцин, които избутват ядрото към периферията, придавайки на клетката вид на пръстен. Тази характеристика е важна, тъй като клетъчният карцином на печатния пръстен е известен със своето агресивно поведение и склонност да се разпространява по-дифузно по стената на стомаха и извън нея, в сравнение с други форми на рак на стомаха. Клетките от печатен пръстен обикновено се наблюдават при слабо кохезивен тип аденокарцином и дифузен тип аденокарцином на стомаха.

Идентифицирането на пръстеновидните клетки е важно поради няколко причини. Първо, това често предполага по-лоша прогноза поради агресивния характер на рака и способността му да се разпространява бързо. Второ, това откритие може да повлияе на решенията за лечение, тъй като ракът с пръстеновидни клетки може да реагира по различен начин на химиотерапия и други лечения, отколкото други видове рак на стомаха.

Дълбочина на инвазия и патологичен стадий (pT)

В патологията "инвазия” се отнася до процеса, при който раковите клетки се разпространяват от първоначалното място на тумора в околните тъкани или органи. По-конкретно, в случай на аденокарцином, който произхожда от стомаха лигавицата (най-вътрешната обвивка), инвазията означава, че раковите клетки са се преместили в други слоеве на стомаха или дори в органи извън стомаха. Патологът може да наблюдава инвазията само чрез изследване на тумора под микроскоп.

По време на това микроскопско изследване патологът определя колко далеч раковите клетки са се преместили отвъд лигавицата в близката тъкан, известно като дълбочина или ниво на инвазия. Значението на идентифицирането на дълбочината на инвазия се крие в способността му да прогнозира агресивността на рака: туморите, които проникват по-дълбоко в стената на стомаха, са по-склонни да метастазират в други части на тялото, включително лимфни възли, черен дроб или бели дробове. Освен това дълбочината на инвазията помага при установяване на патологичния стадий на тумора (pT), което е от решаващо значение за вземане на решение за най-подходящата стратегия за лечение.

Повечето патологични доклади за инвазивен аденокарцином на стомаха ще опишат дълбочината или нивото на инвазия, както следва:

• Мускулно: Туморът се нарича интрамукозен, ако раковите клетки не са се разпространили извън лигавицата. Мукозата включва lamina propria или muscularis mucosa.
• Субмукозен: Субмукозен означава, че раковите клетки са преминали мускулната мукоза и са в субмукозата.
• Muscularis propria: Muscularis propria е дебелият сноп мускули в средата на стомаха. Това ниво на инвазия обикновено може да се види само след отстраняване на целия тумор.
• Субсерозни меки тъкани: Раковите клетки в субсерозната мека тъкан са близо до външната повърхност на стомаха.
• серозен: Раковите клетки преминават през серозата на външната повърхност на стомаха. Оттук раковите клетки могат да се разпространят до близки органи като далак, панкреас, тънки черва, дебело черво, надбъбречна жлеза или бъбрек.

Вашият патолог ще използва дълбочината на инвазия, за да определи стадия на патологичния тумор (pT), както следва:

• T1a: Раковите клетки се откриват само в лигавицата. Това се нарича още интрамукозен аденокарцином.
• T1b: Раковите клетки са се разпространили в субмукозата.
• Т2: Раковите клетки са се разпространили в muscularis propria.
• Т3: Раковите клетки са в субсерозната мека тъкан точно под външната повърхност на стомаха.
• T4a: Раковите клетки са преминали през серозата и са на външната повърхност на стомаха.
• T4b: Раковите клетки са се разпространили в органи близо до стомаха

HER2

Клетките в цялото тяло произвеждат HER2 протеин, който действа като превключвател за насърчаване на клетъчния растеж и делене. Въпреки това, когато раковите клетки свръхпродуцират HER2, те растат и се делят много по-бързо от нормалните клетки. Приблизително един на всеки пет тумора на стомаха свръхпродуцира HER2. Следователно вашият патолог ще тества вашите ракови клетки за наличие на HER2.

Имунохистохимия (IHC) е най-често използваният тест за откриване на HER2 в ракови клетки. Друг метод се нарича флуоресцентна in situ хибридизация (FISH). Някои лаборатории ще извършат FISH тест само след като IHC тестът даде двусмислен резултат.

Ако вашият тумор е тестван чрез имунохистохимия, вашият доклад ще категоризира резултатите като:

– Отрицателен (0 или 1) – Показва, че раковите клетки не произвеждат свръхHER2.
– Двусмислен (2) – Предполага, че раковите клетки може да произвеждат свръхHER2.
– Положителен (3) – Потвърждава, че раковите клетки свръхпродуцират HER2.

Пациентите с HER2-позитивни тумори могат да отговарят на условията за специфично лечение. Обсъдете с Вашия лекар възможностите за лечение, които са на Ваше разположение.

Протеини за възстановяване на несъответствие (MMR)

Възстановяването на несъответствие (MMR) е критична система във всички нормални, здрави клетки, която коригира ДНК грешки. Тази система разчита на различни протеини, главно MSH2, MSH6, MLH1 и PMS2.

Тези четири протеина, MSH2, MSH6, MLH1 и PMS2, се сдвояват (MSH2 с MSH6 и MLH1 с PMS2), за да възстановят увредената ДНК. Ако протеинът липсва, неговата двойка не може да поправи ефективно ДНК, което увеличава риска от рак.

Патолозите провеждат тестове за възстановяване на несъответствието върху туморни проби, за да проверят отсъствието на някой от тези протеини, процес, описан подробно в докладите за патологията. Основният метод за това тестване е имунохистохимия, който идентифицира дали туморните клетки произвеждат и четирите протеина за ремонт на несъответствие.

Ако протеинът липсва, патологичният доклад ще го отбележи като „загубен“ или „дефицитен“. Често, когато един протеин липсва, неговата двойка също се губи. Ако протеинът се експресира нормално, патологичният доклад ще го отбележи като „интактен“.

За аденокарцинома на стомаха липсата на един или повече протеини за ремонт на несъответствие обикновено сигнализира за по-добра прогноза и показва потенциално по-висока чувствителност към инхибитори на имунната контролна точка, вид лечение на рак.

Периневрална инвазия

Патолозите използват термина „периневрална инвазия“, за да опишат ситуация, при която раковите клетки се прикрепят към или нахлуват в нерв. „Интраневрална инвазия“ е свързан термин, който конкретно се отнася до ракови клетки, намиращи се в нерв. Нервите, наподобяващи дълги жици, се състоят от групи клетки, известни като неврони. Тези нерви, присъстващи в цялото тяло, предават информация като температура, налягане и болка между тялото и мозъка. Наличието на периневрална инвазия е важно, защото позволява на раковите клетки да се придвижват по нерва до близките органи и тъкани, повишавайки риска от рецидив на тумора след операция.

Лимфоваскуларна инвазия

Лимфоваскуларна инвазия възниква, когато раковите клетки нахлуят в кръвоносен или лимфен съд. Кръвоносните съдове, тънките тръбички, които пренасят кръвта в цялото тяло, контрастират с лимфните съдове, които пренасят течност, наречена лимфа, вместо кръв. Тези лимфни съдове се свързват с малки имунни органи, известни като лимфни възли, разпръснати по цялото тяло. Лимфоваскуларната инвазия е важна, защото позволява на раковите клетки да се разпространяват в други части на тялото, включително лимфни възли или черния дроб, чрез кръвоносните или лимфните съдове.

Лимфни възли

Малки имунни органи, известни като лимфни възли, са разположени в цялото тяло. Раковите клетки могат да пътуват от тумора до тези лимфни възли чрез малки лимфни съдове. Поради тази причина лекарите често премахват и изследват под микроскоп лимфни възли, за да търсят ракови клетки. Този процес, при който раковите клетки се преместват от първоначалния тумор към друга част на тялото като лимфен възел, се нарича метастаза.

Раковите клетки обикновено първо мигрират към лимфните възли близо до тумора, въпреки че отдалечените лимфни възли също могат да бъдат засегнати. Следователно хирурзите обикновено първо отстраняват най-близките до тумора лимфни възли. Те могат да премахнат лимфните възли по-далеч от тумора, ако са уголемени и има силно подозрение, че съдържат ракови клетки.

Патолозите ще изследват всички отстранени лимфни възли под микроскоп и констатациите ще бъдат описани подробно във вашия доклад. „Положителен“ резултат показва наличието на ракови клетки в лимфния възел, докато „отрицателен“ резултат означава, че не са открити ракови клетки. Ако докладът открие ракови клетки в лимфен възел, той може също да посочи размера на най-големия клъстер от тези клетки, често наричан „фокус“ ​​или „депозит“. Екстранодално разширение възниква, когато туморните клетки проникнат през външната капсула на лимфния възел и се разпространят в съседната тъкан.

Изследването на лимфните възли е важно по две причини. Първо, помага за определяне на патологичния нодален стадий (pN). Второ, откриването на ракови клетки в лимфен възел предполага повишен риск от намиране на ракови клетки в други части на тялото по-късно. Тази информация насочва Вашия лекар при вземането на решение дали имате нужда от допълнителни лечения, като химиотерапия, лъчева терапия или имунотерапия.

Полета

В патологията границата е ръбът на тъканта, отстранен по време на операция на тумора. Състоянието на границата в доклада за патология е важно, тъй като показва дали целият тумор е бил отстранен или някои са останали. Тази информация помага да се определи необходимостта от по-нататъшно лечение.

Патолозите обикновено оценяват границите след хирургична процедура като изрязване or ресекция, насочен към отстраняване на целия тумор. Маржовете обикновено не се оценяват след a биопсия, който премахва само част от тумора. Броят на отчетените граници и техният размер - колко нормална тъкан има между тумора и изрязания ръб - варират в зависимост от типа тъкан и местоположението на тумора.

Патолозите изследват границите, за да проверят дали туморните клетки присъстват в срязания ръб на тъканта. Положителна граница, където се откриват туморни клетки, предполага, че част от рак може да остане в тялото. За разлика от това, отрицателна граница, без туморни клетки по ръба, предполага, че туморът е бил напълно отстранен. Някои доклади също измерват разстоянието между най-близките туморни клетки и границата, дори ако всички граници са отрицателни.

За тази статия

Лекарите написаха тази статия, за да ви помогнат да прочетете и разберете вашия патологичен доклад. Контакти ако имате въпроси относно тази статия или вашия доклад за патология. За пълно въведение към вашия доклад за патология, прочетете тази статия.

Други полезни ресурси

Атлас на патологията