Morbus Paget der Vulva außerhalb der Brust: Ihren Pathologiebericht verstehen

von Emily Goebel, MD FRCPC
May 19, 2026

Die extramammäre Paget-Krankheit (EMPD) der Vulva ist eine seltene und langsam wachsende Form von Hautkrebs, die von Drüsenzellen in der oberflächlichen Haut der Vulva ausgeht. Sie wird als „in situ“-Karzinom klassifiziert, wenn die Tumorzellen in der obersten Hautschicht (der Epidermis) verbleiben und sich noch nicht in tieferes Gewebe oder andere Körperteile ausgebreitet haben. In einem geringeren Anteil der Fälle dringen die Tumorzellen in das darunterliegende Gewebe ein; in diesem Fall spricht man von invasiver extramammärer Paget-Krankheit.

In den meisten Fällen handelt es sich um primäres EMPD , d. h. der Tumor entsteht in der Vulva selbst. Seltener entsteht sekundäres EMPD durch die Ausbreitung eines anderen, nahegelegenen Tumors, beispielsweise eines Rektum-, Anus-, Blasen- oder Gebärmutterhalskrebses, auf die Vulvahaut. Die Unterscheidung zwischen primärem und sekundärem EMPD ist wichtig, da sie sowohl die Diagnostik als auch die Therapie beeinflusst.

Dieser Artikel soll Ihnen helfen zu verstehen, was diese Diagnose in Ihrem Pathologiebericht bedeutet, was die einzelnen Begriffe bedeuten und warum sie für Ihre Behandlung wichtig ist.

Was verursacht die extramammäre Paget-Krankheit?

Die genaue Ursache der primären extramammären Paget-Krankheit (EMPD) ist noch nicht vollständig geklärt. Man geht davon aus, dass die Tumorzellen von Drüsenzellen der Schweißdrüsen in der Vulvahaut ausgehen und einige Gemeinsamkeiten mit den Zellen der Milchgänge in der Brust aufweisen. Mehrere Faktoren werden mit der Entwicklung einer EMPD in Verbindung gebracht:

Höheres Alter — EMPD wird am häufigsten bei postmenopausalen Patientinnen im Alter von 60, 70 oder 80 Jahren diagnostiziert. Bei jüngeren Patientinnen ist sie selten.
Weibliches Geschlecht — Die Vulva ist bei Frauen der häufigste Ort für EMPD und macht die große Mehrheit der weiblichen Fälle aus.
Zugrundeliegende innere Malignome — Bei der sekundären extramammären Paget-Krankheit (EMPD) stellen die Tumorzellen in der Vulvahaut eine Metastasierung eines Tumors dar, der in einem nahegelegenen Organ entstanden ist, meist im Rektum, Anus, der Harnblase oder der Zervix. Die Identifizierung oder der Ausschluss eines zugrunde liegenden inneren Tumors ist ein wichtiger Bestandteil der Abklärung jeder neu diagnostizierten EMPD.
Andere Hautanhangsgebilde-Anomalien — Da EMPD von Drüsenzellen der Haut ausgeht, können Faktoren, die diese Drüsen beeinflussen, dazu beitragen, obwohl spezifische Ursachen noch nicht identifiziert wurden.

EMPD wird nicht durch eine Infektion mit humanen Papillomviren (HPV) verursacht und ist nicht ansteckend. Es sind keine eindeutig nachgewiesenen Risikofaktoren im Lebensstil bekannt.

Was sind die Symptome?

EMPD entwickelt sich oft langsam über Jahre und kann häufigen Hauterkrankungen ähneln, was die Diagnose manchmal verzögert. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

Anhaltender Juckreiz — Das häufigste Symptom ist anhaltender Juckreiz im Bereich der Vulva, der sich durch übliche Behandlungen nicht bessert.
Rote, ekzemartige Flecken — Die betroffene Haut erscheint oft gerötet, schuppig und leicht erhaben. Manche Stellen können weißlich aussehen oder ein „Erdbeer-Sahne“-Muster aus roten und weißen Flecken aufweisen.
Brennen oder Schmerzen — Beschwerden im betroffenen Bereich, die sich manchmal durch Reibung, Wasserlassen oder sexuelle Aktivität verschlimmern.
Krustenbildung oder Auslaufen — Die Hautoberfläche kann rissig werden, nässen oder verkrusten.
Blutung — Es kann zu geringfügigen Blutungen kommen, insbesondere wenn die Haut zerkratzt wurde.
Eine Beule oder verdickte Stelle — Im fortgeschrittenen Stadium kann die betroffene Haut deutlich verdickt, erhaben oder geschwürartig werden. Ein neu aufgetretener Knoten in der Leiste kann bei invasiven Fällen auf eine Ausbreitung in einen Lymphknoten hinweisen.

Da EMPD Symptome wie Ekzeme, Dermatitis oder Pilzinfektionen hervorrufen kann, werden Patientinnen oft monate- oder jahrelang gegen diese Erkrankungen behandelt, bevor eine Biopsie zur korrekten Diagnose führt. Jede Hautveränderung im Vulvabereich, die sich nach mehrwöchiger Standardbehandlung mit topischen Präparaten nicht bessert, sollte biopsiert werden.

Wie erfolgt die Diagnose?

Die Diagnose einer extramammären Paget-Krankheit (EMPD) wird gestellt, wenn ein Pathologe eine Hautprobe der Vulva mikroskopisch untersucht . Die Probe wird üblicherweise im Rahmen einer kleinen Biopsie des betroffenen Bereichs während eines Arztbesuchs entnommen. Bestätigt die Biopsie die EMPD, wird der gesamte betroffene Bereich in der Regel operativ durch eine großflächige lokale Exzision oder Vulvektomie entfernt. Dies ermöglicht dem Pathologen, das gesamte Ausmaß der Erkrankung und die Operationsränder zu beurteilen.

Da die abnormalen Zellen bei EMPD denen anderer Hautkrebsarten ähneln können, führt der Pathologe fast immer zusätzliche Untersuchungen durch, wie z. B. eine Immunhistochemie, um die Diagnose zu bestätigen und primäre von sekundärer EMPD zu unterscheiden. Das typische Muster bei primärer EMPD umfasst:

Positive Indikatoren — Zytokeratin 7 (CK7), Gross Cystic Disease Fluid Protein-15 (GCDFP-15), Mucin (MUC1), Carcinoembryonales Antigen (CEA) und Epitheliales Membranantigen (EMA) sind typischerweise in den Tumorzellen positiv.
Negative Marker — Zytokeratin 20 (CK20), p63, S100, HMB-45 und Melan-A sind typischerweise negativ, was dazu beiträgt, andere Diagnosen wie Plattenepithelkarzinom oder Melanom auszuschließen.
Merkmale, die primäre von sekundärer EMPD unterscheiden — Sekundäre EMPD zeigt üblicherweise ein anderes Färbemuster, das den Ursprung des zugrunde liegenden Tumors widerspiegelt. Sind die Zellen beispielsweise positiv für CK20 und CDX2, kann die Erkrankung eine Metastasierung eines kolorektalen Karzinoms darstellen. Eine positive Uroplakin- oder GATA3-Färbung kann auf eine Metastasierung eines Urothelkarzinoms (Blasenkarzinoms) hindeuten.

Wird eine extramammäre Paget-Krankheit der Vulva diagnostiziert, werden häufig zusätzliche Untersuchungen durchgeführt, um eine damit einhergehende innere Krebserkrankung auszuschließen. Dazu gehören üblicherweise eine Koloskopie, eine Zystoskopie (Untersuchung der Harnblase) und ein Zervixkarzinom-Screening, insbesondere wenn das Färbemuster den Verdacht auf eine Sekundärerkrankung nahelegt oder wenn die Patientin aufgrund ihrer Krankengeschichte ein erhöhtes Risiko aufweist.

Wie sieht die extramammäre Paget-Krankheit unter dem Mikroskop aus?

Unter dem Mikroskop weist EMPD ein charakteristisches Erscheinungsbild auf:

Paget-Zellen — Der Tumor besteht aus großen, runden Zellen (sogenannten Paget-Zellen) mit reichlich blass- oder hellrosa Farbe. Zytoplasma und eine große Kern das oft einen sichtbaren Nukleolus enthält.
Streuverteilung innerhalb der Epidermis — Die Paget-Zellen sind typischerweise als Einzelzellen oder kleine Zellhaufen in der gesamten Epidermis (der obersten Schicht der Vulvahaut) verstreut, wobei sie in den tieferen Schichten oft stärker konzentriert sind.
Hintergrundveränderungen der Haut — Die umgebende Haut zeigt häufig reaktive Veränderungen, darunter eine Verdickung der Epidermis und ein leichtes entzündliches Infiltrat im darunter liegenden Gewebe.
Beschränkung auf die Epidermis (In-situ-Erkrankung) — Bei nicht-invasiver EMPD bleiben die Paget-Zellen innerhalb der Epidermis und dehnen sich nicht unter die Basalmembran aus.
Ausdehnung in tieferes Gewebe (invasive Erkrankung) — Bei invasivem EMPD durchbrechen die Paget-Zellen die Basalmembran und dringen in die Dermis oder, seltener, in das subkutane Gewebe ein.

Invasion

Der Begriff Invasion bezeichnet die Ausbreitung von Tumorzellen von ihrem Ursprungsort (der Epidermis bei EMPD) in tiefere Hautschichten (der Dermis oder dem subkutanen Gewebe). Die Unterscheidung zwischen in situ und invasivem EMPD ist von entscheidender Bedeutung, da sie sowohl die Prognose als auch die Diskussion über die weitere Behandlung beeinflusst.

In situ EMPD — Die Paget-Zellen sind auf die Epidermis beschränkt und können definitionsgemäß nicht in Lymphknoten oder entfernte Organe streuen. Die in situ auftretende extramammäre Paget-Krankheit (EMPD) ist die häufigste Form der Erkrankung, und die Prognose ist bei adäquater chirurgischer Entfernung ausgezeichnet, obwohl Rezidive häufig vorkommen.
Invasive EMPD — Die Paget-Zellen sind in die Dermis oder tiefer liegendes Gewebe eingewachsen. Sobald dies geschehen ist, kann der Krebs sich auf Lymphknoten (meist die Leistenlymphknoten) und entfernte Organe ausbreiten. Die Eindringtiefe (typischerweise in Millimetern gemessen) ist wichtig: Tumoren, die mehr als 1 mm tief in die Dermis eindringen, neigen eher zur Metastasierung.

In Ihrem Pathologiebericht wird angegeben, ob es sich bei Ihrer EMPD um eine In-situ- oder eine invasive Form handelt und, falls sie invasiv ist, die Eindringtiefe beschrieben.

Chirurgische Ränder

Der Resektionsrand ist die Schnittkante des während einer Operation entfernten Gewebes. Der Pathologe untersucht alle Resektionsränder mikroskopisch, um festzustellen, ob an den Schnittkanten des Präparats Paget-Zellen vorhanden sind.

Negativer Margenanteil — Am Schnittrand des Gewebes sind keine Paget-Zellen vorhanden. Die meisten Berichte beschreiben auch den Abstand der nächstgelegenen Paget-Zellen vom Rand, üblicherweise in Millimetern.
Positiver Gewinn — Paget-Zellen reichen bis zum Schnittrand des Gewebes. Das bedeutet, dass einige abnorme Zellen zurückbleiben können und das Risiko eines Wiederauftretens der Erkrankung im selben Bereich erhöht ist.

Bei extramammärer Paget-Krankheit (EMPD) sind die Resektionsränder besonders wichtig, da sich die Erkrankung oft weit über das mit bloßem Auge Sichtbare hinaus ausbreitet. Mikroskopisch kleine „Skip-Läsionen“ (kleine Ansammlungen von Paget-Zellen jenseits des sichtbaren Randes der Läsion) können zu positiven Resektionsrändern führen, selbst wenn die Operation den Anschein erweckt, als sei der gesamte sichtbare Bereich entfernt worden. Dies ist einer der Gründe für die relativ hohe Rezidivrate bei EMPD. Bei positiven Resektionsrändern bespricht das Behandlungsteam häufig eine weitere operative Therapie.

Lymphknoten

Lymphknoten sind kleine Immunorgane, die Flüssigkeit filtern, die aus dem Körpergewebe zurückfließt. Die Untersuchung der Lymphknoten ist nur bei invasivem EMPD relevant, da sich eine in situ befindliche Erkrankung nicht auf die Lymphknoten ausbreiten kann. Bei Vorliegen einer Invasion mit einer Eindringtiefe von mehr als 1 mm oder bei Vorliegen anderer Risikofaktoren kann das Behandlungsteam die Entfernung eines oder mehrerer Lymphknoten in der Leiste zur Suche nach einer möglichen Ausbreitung erwägen.

Die Vulva drainiert zunächst in die Leistenlymphknoten. Bei invasivem extramammärem Morbus Paget (EMPD) kann eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie oder eine ausgedehntere inguinale Lymphknotendissektion erwogen werden. Der Pathologiebericht beschreibt die Anzahl der untersuchten Lymphknoten, die Anzahl der Tumorzellen enthaltenden Lymphknoten, die Größe etwaiger Tumorzellablagerungen und ob Tumorzellen die äußere Wand eines Lymphknotens durchbrochen und in das umliegende Gewebe eingewachsen sind (ein Befund, der als extranodale Ausbreitung bezeichnet wird und mit einem höheren Rezidivrisiko einhergeht).

Biomarker- und molekulare Tests

Biomarker-Tests sind besonders relevant bei invasivem, rezidivierendem oder metastasiertem EMPD, da die Ergebnisse dazu beitragen, die Eignung für spezifische systemische Therapien zu bestimmen.

HER2

HER2 (humaner epidermaler Wachstumsfaktorrezeptor 2) ist ein Protein, das von einigen Krebszellen in überhöhten Mengen produziert wird. HER2 ist in etwa 30 bis 60 % der Fälle von extramammärem Morbus Paget (EMPD) überexprimiert, wobei die Rate bei invasiven und metastasierten Tumoren höher ist. Der HER2-Nachweis erfolgt mittels Immunhistochemie und wird in unklaren Fällen durch In-situ-Hybridisierung (FISH oder CISH) bestätigt. Bei HER2-Überexpression (3+-Ergebnis in der Immunhistochemie oder positives In-situ-Hybridisierungsergebnis) kann das Behandlungsteam eine HER2-gerichtete Therapie mit Medikamenten wie Trastuzumab erwägen. Die HER2-gerichtete Therapie kann eine wichtige Behandlungsoption bei invasivem oder rezidivierendem Morbus Paget darstellen, der auf andere Therapien nicht angesprochen hat.

Androgenrezeptor und andere Marker

Der Androgenrezeptor ist in einem erheblichen Anteil der EMPD-Fälle positiv, und das Interesse an einer auf den Androgenrezeptor abzielenden Therapie für fortgeschrittene Erkrankungen wächst. Weitere Marker, darunter solche, die an DNA-Reparaturwegen beteiligt sind, werden als potenzielle Therapieziele untersucht. Die Rolle dieser Tests entwickelt sich stetig weiter, und noch nicht alle gehören zur klinischen Routine.

Was ist die Prognose?

Die Prognose bei EMPD hängt am stärksten davon ab, ob es sich zum Zeitpunkt der Diagnose um eine in situ oder invasiv befindliche Erkrankung handelt und ob eine zugrunde liegende innere Krebserkrankung vorliegt.

In-situ-EMPD hat eine ausgezeichnete Prognose. Die Zellen können sich nicht in Lymphknoten oder entfernte Organe ausbreiten, und das Überleben wird im Allgemeinen nicht durch die Erkrankung selbst beeinträchtigt. Rezidive nach chirurgischer Entfernung sind jedoch häufig – sie werden bei etwa einem Drittel der Patienten beobachtet –, da mikroskopische Ausläufer oft über den sichtbaren Bereich der Erkrankung hinauswachsen.
Invasives EMPD birgt ein deutlich höheres Risiko. Die Prognose hängt von der Invasionstiefe, dem Vorliegen eines Lymphknotenbefalls und dem HER2-Status ab. Tumoren mit einer Invasionstiefe von 1 mm oder weniger und negativen Lymphknoten weisen eine günstige Prognose auf. Tiefere Invasion, größere Tumorgröße, Lymphknotenbefall und extranodale Ausbreitung sind mit einer ungünstigeren Prognose verbunden.
Die Prognose der sekundären EMPD wird weitgehend durch das Stadium der zugrunde liegenden inneren Krebserkrankung (wie z. B. Darmkrebs, Urothelkarzinom oder Gebärmutterhalskrebs) bestimmt und weniger durch die EMPD selbst.

Mehrere Merkmale im Pathologiebericht beeinflussen die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls:

Margenstatus — Negative Resektionsränder sind mit einem geringeren Rezidivrisiko verbunden. Positive Resektionsränder oder Paget-Zellen in der Nähe des Resektionsrandes erhöhen das Risiko.
Multifokale Erkrankung — Bei EMPD sind häufig mehrere separate Bereiche der Vulva betroffen, was die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens auch nach vollständiger Exzision erhöht.
Eindringtiefe (falls vorhanden) — Eine tiefere Invasion ist mit einem höheren Ausbreitungsrisiko verbunden.
Lymphknotenbeteiligung — Das Vorhandensein von Tumorzellen in den Lymphknoten verschlechtert die Prognose erheblich.
HER2-Status — Eine Überexpression von HER2 ist mit aggressiverem Verhalten verbunden, kann aber auch Patienten identifizieren, die von einer HER2-gerichteten Therapie profitieren können.

Was passiert nach dieser Diagnose?

Sobald ein extramammäres Morbus Paget der Vulva diagnostiziert ist, bespricht das gynäkologische Onkologieteam die Behandlungsoptionen mit der Patientin. Die Entscheidung hängt davon ab, ob es sich um ein in situ oder ein invasives Karzinom handelt, vom Ausmaß des Befalls, vom Alter und dem allgemeinen Gesundheitszustand der Patientin sowie davon, ob eine zugrunde liegende innere Krebserkrankung festgestellt wird.

Zu den Optionen, die das Team in Betracht ziehen könnte, gehören:

Weiträumige lokale Exzision — Die Standardbehandlung bei extramammärer Paget-Krankheit (EMPD) besteht in der großflächigen lokalen Exzision des betroffenen Bereichs mit einem großzügigen Sicherheitsabstand zu normal erscheinender, umgebender Haut. Ziel ist die vollständige Entfernung des sichtbaren Krankheitsbildes sowie aller mikroskopisch kleinen Ausläufer.
Mohs-Mikrochirurgie — Bei dieser speziellen Operationsmethode wird das Gewebe während des Eingriffs mikroskopisch untersucht, sodass der Chirurg vor Abschluss des Eingriffs sicherstellen kann, dass die Schnittränder tumorfrei sind. Die Mohs-Chirurgie kann die Wahrscheinlichkeit für tumorfreie Schnittränder bei extramammärem Morbus Paget erhöhen.
Wiederholte Exzision bei positivem Resektionsrand — Bei positivem Resektionsrand kann das Team eine erneute Exzision in Erwägung ziehen, um die vollständige Entfernung zu bestätigen.
Imiquimod-Creme zur äußerlichen Anwendung — Imiquimod ist eine immunaktivierende Creme, die als nicht-operative Behandlungsoption bei extramammärer Paget-Krankheit in situ eingesetzt wird, insbesondere bei Patienten, die nicht operiert werden können oder kleine bzw. rezidivierende Läsionen aufweisen. Die Ansprechraten sind unterschiedlich, und Rezidive treten häufig auf.
Photodynamische Therapie und Lasertherapie — Beide Verfahren sind nicht-chirurgische Optionen, die bei ausgewählten Patienten mit in situ-Erkrankung angewendet werden. Ihre Rolle ist im Allgemeinen auf bestimmte klinische Situationen beschränkt.
Strahlentherapie - Kann in Betracht gezogen werden für Patienten, die nicht für eine Operation geeignet sind, für ausgewählte Fälle mit positiven Resektionsrändern oder für invasive Erkrankungen mit Hochrisikomerkmalen.
Systemische Therapie bei invasiver oder metastasierter Erkrankung — Bei invasivem Krebs, der sich ausgebreitet hat oder nach lokaler Behandlung rezidiviert, bespricht das onkologische Team systemische Therapieoptionen. Eine HER2-gerichtete Therapie (z. B. mit Trastuzumab) ist besonders wichtig, wenn der Tumor HER2-positiv ist. Auch eine konventionelle Chemotherapie und die Teilnahme an klinischen Studien können erörtert werden.
Screening auf damit verbundene innere Krebserkrankungen — Da EMPD der Vulva sekundär zu oder in Verbindung mit Krebserkrankungen benachbarter innerer Organe auftreten kann, wird Ihr Behandlungsteam in der Regel Screening-Tests wie Koloskopie, Zystoskopie und Gebärmutterhalskrebsvorsorge mit Ihnen besprechen, insbesondere um den Zeitpunkt der Diagnose herum.

Da die extramammäre Paget-Krankheit (EMPD) häufig wiederkehrt, ist eine langfristige Nachsorge durch eine auf Vulvaerkrankungen spezialisierte Ärztin/einen spezialisierten Arzt unerlässlich. Die Überwachung umfasst in der Regel regelmäßige Vulvauntersuchungen und die umgehende Abklärung jeglicher neu auftretender Symptome oder sichtbarer Veränderungen.

Fragen an Ihren Arzt

Wurde bei meiner EMPD eine in-situ- (nicht-invasive) oder eine invasive Form festgestellt?
Falls es sich um einen invasiven Eingriff handelte, wie tief reichte die Invasion und waren Lymphknoten betroffen?
Handelte es sich um eine primäre oder sekundäre EMPD?
Waren die Operationsränder negativ oder positiv?
Wurde ein HER2-Test durchgeführt, und wenn ja, wie lautete das Ergebnis?
Welche zusätzlichen Untersuchungen sind erforderlich, um eine damit verbundene innere Krebserkrankung auszuschließen (Koloskopie, Zystoskopie, Gebärmutterhalskrebsvorsorge)?
Welche Behandlungsoptionen würden Sie auf Grundlage meiner Befunde mit mir besprechen?
Wenn ich positive Resektionsränder habe, würden Sie mir eine weitere Operation, Imiquimod-Creme oder eine andere Vorgehensweise empfehlen?
Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass meine EMPD nach der Behandlung wieder auftritt?
Wie häufig sind Nachuntersuchungen nötig und was beinhalten diese?
Auf welche Symptome sollte ich zwischen den planmäßigen Arztterminen achten?
Gibt es äußerliche Behandlungen oder Hautpflegeprogramme, die Sie mir empfehlen können?
Sollte ich mich für die weitere Behandlung an eine Spezialistin für Vulvaerkrankungen oder an ein multidisziplinäres Team wenden?
Gibt es klinische Studien, die für meine Situation geeignet sein könnten?