Su informe de patología para carcinoma medular de tiroides

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
13 de noviembre.

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Carcinoma medular de tiroides El carcinoma medular de tiroides es un tipo raro de cáncer de tiroides que se origina en las células C, también llamadas células parafoliculares, de la glándula tiroides. La tiroides es una glándula con forma de mariposa situada en la parte frontal del cuello que produce hormonas que regulan el metabolismo. A diferencia de la mayoría de los cánceres de tiroides, que se originan en las células foliculares que producen hormona tiroidea, el carcinoma medular de tiroides surge de las células C que producen calcitonina, una hormona que ayuda a regular los niveles de calcio en la sangre.

El carcinoma medular de tiroides representa entre el 1 y el 2 por ciento de todos los cánceres de tiroides. Puede presentarse como un tumor único o como múltiples nódulos en uno o ambos lóbulos de la tiroides.

¿Cuáles son los síntomas del carcinoma medular de tiroides?

Los síntomas del carcinoma medular de tiroides pueden variar según el tamaño del tumor y si se ha extendido más allá de la tiroides. Muchas personas notan primero un bulto o nódulo en el cuello. Otros síntomas incluyen hinchazón en el cuello, dificultad para tragar, cambios en la voz o ronquera, y una tos persistente no relacionada con un resfriado u otra infección respiratoria.

Debido a que el carcinoma medular de tiroides produce calcitonina En ocasiones, debido a la presencia de otras hormonas o sustancias similares, algunos pacientes presentan diarrea y enrojecimiento facial. Estos síntomas se producen cuando los niveles hormonales en sangre son muy elevados.

Algunas personas pueden no tener síntomas en el momento del diagnóstico, y el tumor solo se descubre durante pruebas de imagen o análisis de sangre realizados por otros motivos.

¿Qué causa el carcinoma medular de tiroides?

El carcinoma medular de tiroides puede presentarse de forma esporádica (por casualidad) o como parte de un síndrome genético hereditario.

La forma esporádica, que no es hereditaria, representa entre el 75 y el 80 por ciento de los casos. Generalmente se presenta como un nódulo único en la tiroides y es más común en adultos sin antecedentes familiares de la enfermedad.

El 20 al 25 por ciento restante de los casos se asocian a síndromes genéticos y son hereditarios. Estas formas hereditarias se deben a cambios en genes específicos que se transmiten de padres a hijos. Las personas con carcinoma medular de tiroides hereditario tienden a desarrollar el cáncer a una edad más temprana y pueden presentar tumores en ambos lóbulos de la tiroides.

Síndromes genéticos asociados con el carcinoma medular de tiroides

El carcinoma medular de tiroides se asocia frecuentemente con mutaciones En el protooncogén RET, un gen que normalmente regula el crecimiento y desarrollo celular, cuando muta, RET se vuelve hiperactivo y puede impulsar el crecimiento del cáncer. Las mutaciones en RET se pueden encontrar tanto en casos hereditarios como en algunos casos esporádicos.

Las mutaciones hereditarias del gen RET causan un grupo de afecciones llamadas neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) y carcinoma medular de tiroides familiar (CMTF).

• Neoplasia endocrina múltiple tipo 2A (MEN2A): Las personas con MEN2A tienen un alto riesgo de desarrollar carcinoma medular de tiroides. feocromocitoma (un tumor de la glándula suprarrenal), y adenomas de paratiroideslo cual puede provocar niveles elevados de calcio.

• Neoplasia endocrina múltiple tipo 2B (MEN2B): Las personas con MEN2B tienen un alto riesgo de carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma. A menudo presentan rasgos físicos característicos, como neuromas mucosos (protuberancias en los labios y la lengua) y un fenotipo marfanoide, caracterizado por extremidades largas y complexión delgada.

• Carcinoma medular de tiroides familiar (FMTC): El FMTC es una variante del MEN2A en la que el carcinoma medular de tiroides se presenta en varios miembros de la familia, pero sin los otros tumores endocrinos que se observan en el MEN2A.

Debido a estas asociaciones, las personas diagnosticadas con carcinoma medular de tiroides a menudo son derivadas a asesoramiento genético y pruebas RET, y también se les puede ofrecer pruebas a los miembros de la familia.

¿Cómo se hace este diagnóstico?

El diagnóstico de carcinoma medular de tiroides generalmente se realiza después de que se identifica un nódulo tiroideo y se examina el tejido mediante un radiólogo. patólogo.

Evaluación clínica e imágenes

Su médico puede detectar un nódulo tiroideo durante una exploración física o mediante pruebas de imagen, como una ecografía, una tomografía computarizada o una resonancia magnética. Los análisis de sangre pueden mostrar niveles elevados de calcitonina o el antígeno carcinoembrionario (CEA), que a menudo se encuentran aumentados en el carcinoma medular de tiroides.

Aspiración con aguja fina (AAF) y biopsia

El primer paso en el diagnóstico suele ser un aspiración con aguja fina (PAAF) del nódulo tiroideo. En este procedimiento, se utiliza una aguja fina para extraer células del nódulo para su examen microscópico. La PAAF puede sugerir carcinoma medular de tiroides, sobre todo si las células presentan ciertas características y el líquido de lavado contiene niveles elevados de calcitonina.

Sin embargo, la PAAF no siempre proporciona un diagnóstico definitivo, y a veces el diagnóstico solo se confirma después de que se extirpa toda la tiroides o parte de ella.

Examinación microscópica

Cuando se examina el material de biopsia o una glándula tiroides extirpada quirúrgicamente, patólogo busca características propias del carcinoma medular de tiroides.

Si solo se dispone de una muestra pequeña (como una PAAF o una biopsia con aguja gruesa), el patólogo puede observar una población de células atípicas con una neuroendocrino su apariencia y podría recomendar pruebas adicionales y cirugía.

Cuando se extirpa el tumor por completo, el patólogo puede caracterizarlo más detalladamente, describir su tamaño, confirmar el carcinoma medular de tiroides y evaluar características como el grado histológico, la extensión extratiroidea, la invasión vascular, los márgenes y la afectación de los ganglios linfáticos.

Inmunohistoquímica

Inmunohistoquímica (IHC) Es una prueba de laboratorio que utiliza anticuerpos especiales para detectar proteínas específicas en las células tumorales. Resulta muy útil para confirmar el carcinoma medular de tiroides y diferenciarlo de otros tipos de cáncer de tiroides.

Los resultados típicos de inmunohistoquímica en el carcinoma medular de tiroides incluyen:

• Calcitonina: Positivo. Esto confirma su origen a partir de células C.

• TTF-1: Positivo. Este marcador indica un origen tiroideo o pulmonar.

• CK7: Positivo. Indica células epiteliales.

• Sinaptofisina: Positivo.

• Cromogranina: Positivo.

La sinaptofisina y la cromogranina son marcadores neuroendocrinos que reflejan la naturaleza neuroendocrina de las células C.

El carcinoma medular de tiroides suele ser negativo para PAX8 y tiroglobulina, lo que ayuda a distinguirlo de papilar y carcinomas foliculares de tiroides que se originan a partir de células foliculares y que generalmente expresan estos marcadores.

Grado histológico

El grado histológico describe cuán agresivo se ve un tumor bajo el microscopio, según el número de figuras mitóticas (células en división) y la presencia de áreas de necrosis (muerte de células tumorales).

Existen dos grados histológicos para el carcinoma medular de tiroides: grado bajo y grado alto.

El carcinoma medular de tiroides de bajo grado presenta las siguientes características:

• El índice mitótico (una medida de las células en división) es inferior a 5 mitosis por cada 2 milímetros cuadrados de tejido.

• El índice proliferativo Ki-67 (un marcador del número de células que se dividen activamente) es inferior al 5 por ciento.

• No se observa necrosis tumoral (áreas de células tumorales muertas).

El carcinoma medular de tiroides de alto grado es más agresivo y presenta al menos una de estas características:

• Índice mitótico de 5 o más mitosis por 2 milímetros cuadrados.

• Índice de proliferación Ki-67 del 5 por ciento o más.

• Presencia de necrosis tumoral.

En comparación con los tumores de bajo grado, los carcinomas medulares de tiroides de alto grado tienen mayor probabilidad de diseminarse y se asocian con una menor supervivencia global. Por lo tanto, el grado histológico es una parte importante del informe de patología.

Tamaño del tumor

Tras la extirpación completa del tumor, se mide en tres dimensiones. En el informe se suele registrar la dimensión mayor. Por ejemplo, un tumor que mide 4.0 cm × 2.0 cm × 1.5 cm se reportará como de 4.0 cm.

El tamaño del tumor es importante porque los tumores más grandes tienen más probabilidades de diseminarse a los ganglios linfáticos u órganos distantes e influir en el estadio patológico del tumor (pT).

Extensión extratiroidea

La extensión extratiroidea se refiere a la propagación de células cancerosas más allá de la glándula tiroides hacia los tejidos y estructuras circundantes. Es un factor pronóstico importante e influye en la estadificación y el tratamiento.

La extensión extratiroidea se clasifica como:

• Extensión extratiroidea microscópica, visible únicamente al microscopio. Indica una mínima diseminación, justo más allá de la cápsula tiroidea, hacia los tejidos blandos circundantes.

• Extensión extratiroidea macroscópica (manifiesta), visible para el cirujano durante la operación o mediante pruebas de imagen. Implica una clara invasión de estructuras vecinas, como los músculos infrahioideos (músculos del cuello), la tráquea, el esófago o los grandes vasos sanguíneos.

La extensión extratiroidea macroscópica se asocia con un peor pronóstico y suele conllevar un estadio tumoral más avanzado (pT). También puede requerir un tratamiento más agresivo y un seguimiento más estricto.

Invasión vascular (angioinvasión)

Invasión vascularLa angioinvasión, también conocida como invasión vascular, se produce cuando se encuentran células cancerosas dentro de los vasos sanguíneos fuera del tumor primario. Esto es un indicador de un comportamiento más agresivo.

La invasión vascular es importante porque:

• Aumenta el riesgo de que las células cancerosas viajen a través del torrente sanguíneo a lugares distantes, como los pulmones y los huesos.

• Se asocia con un peor pronóstico.

• Puede influir en las decisiones de tratamiento y seguimiento, lo que conlleva una vigilancia más intensiva de las metástasis a distancia.

Los patólogos examinan cuidadosamente el tejido en busca de evidencia de células tumorales dentro de las paredes de los vasos o en los espacios vasculares.

Invasión linfática

Invasión linfática Esto significa que las células cancerosas han entrado en los conductos linfáticos, que transportan la linfa a los ganglios linfáticos. Desde estos conductos, las células cancerosas pueden viajar a los ganglios linfáticos del cuello o la parte superior del tórax.

La invasión linfática es frecuente en los cánceres de tiroides, incluido el carcinoma medular. Su presencia sugiere un mayor riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos, pero, a diferencia de la invasión vascular, no siempre se asocia con un pronóstico mucho peor. Se incluye en el informe de patología porque ayuda a orientar las decisiones sobre la evaluación y el seguimiento de los ganglios linfáticos.

Márgenes

Márgenes Se refiere a los bordes del tejido extirpado durante la cirugía. El patólogo examina todos los márgenes para determinar si hay células cancerosas en el borde de corte o cerca de él.

• Un margen negativo significa que no se observan células cancerosas en el borde del tejido, lo que sugiere que el tumor fue extirpado por completo.

• Un margen positivo significa que se han encontrado células cancerosas en el borde del corte, lo que sugiere que puede quedar algo de tumor.

En ocasiones, se mide la distancia entre el tumor y el margen más cercano, incluso cuando los márgenes son negativos. El estado de los márgenes es importante para planificar tratamientos adicionales y predecir el riesgo de recidiva local.

Ganglios linfaticos

Ganglios linfaticos Son pequeños órganos inmunitarios que filtran el líquido linfático y atrapan células anormales, incluidas las cancerosas. El carcinoma medular de tiroides suele extenderse a los ganglios linfáticos del cuello y la parte superior del tórax.

Durante la cirugía, se pueden extirpar los ganglios linfáticos alrededor de la tiroides y el cuello en procedimientos como la disección cervical central (niveles 6 y 7) y la disección cervical lateral (niveles 1 a 5).

El patólogo examina cada ganglio linfático bajo el microscopio e informa:

• Número de ganglios linfáticos examinados.

• ¿Cuántos contenían células cancerosas (ganglios positivos)?

• El tamaño del depósito tumoral más grande.

• Si existe extensión extranodal, es decir, si las células tumorales han crecido a través de la cápsula del ganglio linfático hacia el tejido circundante.

La afectación de los ganglios linfáticos determina el estadio ganglionar (pN) y ayuda a estimar el riesgo de que el cáncer se disemine a otras partes del cuerpo. También ayuda a orientar las decisiones sobre tratamientos adicionales, como la terapia sistémica o la radioterapia.

Biomarcadores para el carcinoma medular de tiroides

Los biomarcadores son características medibles que proporcionan información importante sobre el comportamiento de un tumor, la probabilidad de una enfermedad hereditaria y la posible eficacia de tratamientos específicos. Las pruebas de biomarcadores para el carcinoma medular de tiroides pueden incluir el análisis de muestras de sangre, tejido tumoral o material genético (ADN).

Los biomarcadores para el carcinoma medular de tiroides se suelen evaluar mediante uno o más de los siguientes tipos de pruebas:

• pruebas genéticas de línea germinalUn análisis de sangre que detecta alteraciones genéticas hereditarias, como en el caso del gen RET. Los resultados pueden confirmar la presencia de una enfermedad hereditaria e identificar a los miembros de la familia en riesgo.

• Pruebas somáticas de tumoresPrueba realizada en el propio tumor para detectar mutaciones o fusiones adquiridas por las células cancerosas. Esta prueba puede utilizar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la secuenciación de nueva generación (NGS) o la hibridación fluorescente in situ (FISH).

• Inmunohistoquímica (IHC): Una prueba realizada en tejido tumoral utilizando anticuerpos para identificar proteínas específicas producidas por las células tumorales.

• Biomarcadores séricosLos análisis de sangre que miden los niveles de calcitonina y CEA pueden ayudar a diagnosticar el carcinoma medular de tiroides y a controlar la respuesta después del tratamiento.

Las distintas pruebas proporcionan información diversa y sus resultados pueden presentarse de varias maneras. Los resultados de las pruebas genéticas pueden describirse como positivos (se detecta una mutación), negativos o variantes de significado incierto (se encuentra un cambio genético, pero su importancia no está clara). El análisis de tejido tumoral puede indicar el gen específico afectado, el tipo de mutación y si un tratamiento dirigido podría ser útil. Los resultados de la inmunohistoquímica (IHC) se describen como positivos o negativos según si las células tumorales producen la proteína analizada.

Mutaciones RET

Las mutaciones en el protooncogén RET son el biomarcador más común en el carcinoma medular de tiroides. La prueba RET puede realizarse en una muestra de sangre para detectar mutaciones hereditarias (germinales) o en tejido tumoral para identificar mutaciones adquiridas (somáticas).

Los resultados de RET pueden incluir:

• Se identificó la mutación específica.

• Si la mutación es hereditaria o específica del tumor.

• El nivel de riesgo asociado al síndrome MEN2.

• Si las terapias dirigidas que inhiben RET pueden ser efectivas.

mutaciones RAS

Las mutaciones RAS se identifican con mayor frecuencia mediante pruebas moleculares basadas en tumores, como la NGS. Estas mutaciones suelen ser somáticas (adquiridas en lugar de heredadas).

Los tumores con mutación RAS suelen tener un comportamiento menos agresivo que los tumores con mutación RET, pero todos los carcinomas medulares de tiroides requieren un seguimiento cuidadoso. Los resultados de RAS se suelen comunicar indicando el gen afectado (HRAS, KRAS o NRAS) y la mutación específica.

fusiones genéticas

Las fusiones génicas son infrecuentes en el carcinoma medular de tiroides, pero pueden detectarse mediante pruebas moleculares amplias (como la secuenciación de nueva generación con paneles de fusión). El análisis de una fusión génica identifica los dos genes implicados y confirma que las células tumorales producen una proteína fusionada anómala que puede contribuir al crecimiento del cáncer. Algunas fusiones pueden tener implicaciones para la terapia dirigida, según los genes implicados.

Estadio patológico (pTNM)

La estadificación patológica del carcinoma medular de tiroides se basa en el sistema TNM desarrollado por el Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC). Este sistema utiliza información sobre el tumor primario (T), los ganglios linfáticos (N) y la enfermedad metastásica a distancia (M) para determinar la estadificación patológica completa (pTNM). En general, un número mayor corresponde a una enfermedad más avanzada y un peor pronóstico.

Estadio tumoral (pT)

El carcinoma medular de tiroides recibe una estadificación tumoral entre 1 y 4 en función del tamaño del tumor y de si las células cancerosas se han extendido más allá de la tiroides.

• T1 – El tumor mide 2 cm o menos y está contenido dentro de la glándula tiroides.

• T2 – El tumor mide más de 2 cm pero 4 cm o menos y aún se encuentra contenido dentro de la glándula tiroides.

• T3 – El tumor mide más de 4 cm, o las células cancerosas se extienden a los músculos justo fuera de la glándula tiroides.

• T4 Las células cancerosas se extienden a estructuras u órganos fuera de la glándula tiroides, incluyendo la tráquea, la laringe, el esófago o los principales vasos sanguíneos.

Estadio nodal (pN)

La etapa ganglionar depende de si se encuentran células cancerosas en los ganglios linfáticos y de la ubicación de esos ganglios.

• N0 – No se encuentran células cancerosas en ninguno de los ganglios linfáticos examinados.

• N1a – Se encuentran células cancerosas en uno o más ganglios linfáticos del compartimento central del cuello (niveles 6 o 7).

• N1b – Se encuentran células cancerosas en uno o más ganglios linfáticos del cuello lateral (niveles 1 a 5).

• NX – No se enviaron ganglios linfáticos para su examen.

Los estadios pT y pN, junto con la información sobre metástasis a distancia (estadio M), determinan el estadio general y guían las decisiones de tratamiento.

¿Qué pasa después del diagnóstico?

Tras el diagnóstico de carcinoma medular de tiroides, su equipo médico revisará el informe de patología, los resultados de las pruebas de imagen, los análisis de sangre (incluidos los niveles de calcitonina y CEA) y las pruebas genéticas para elaborar un plan de tratamiento. El equipo suele estar formado por un endocrinólogo, un cirujano, un oncólogo médico, un radiooncólogo y un asesor genético.

El tratamiento suele consistir en la extirpación quirúrgica de la glándula tiroides (tiroidectomía total), a menudo combinada con la extirpación de los ganglios linfáticos del cuello si existe un alto riesgo de metástasis. En los casos hereditarios, puede recomendarse la cirugía a una edad temprana para prevenir el desarrollo del cáncer.

Las terapias dirigidas que inhiben RET u otras vías alteradas pueden recomendarse para la enfermedad avanzada, recurrente o metastásica, especialmente cuando se identifican mutaciones específicas. La quimioterapia y la radioterapia tienen un papel más limitado, pero pueden utilizarse en casos selectos.

Tras el tratamiento, necesitará un seguimiento regular con análisis de sangre para controlar los niveles de calcitonina y CEA, que ayudan a detectar la persistencia o recurrencia de la enfermedad. También se pueden realizar estudios de imagen si aumentan los marcadores tumorales o aparecen nuevos síntomas. Si se sospecha de carcinoma medular de tiroides hereditario, se puede ofrecer a los familiares pruebas genéticas.

Preguntas para hacerle a su médico

• ¿Cuál fue el grado histológico de mi tumor (grado bajo o grado alto) y cómo afecta eso a mi pronóstico?

• ¿Cuál era el tamaño del tumor y presentaba extensión extratiroidea?

• ¿El tumor presentaba invasión vascular o linfática?

• ¿Los márgenes quirúrgicos fueron negativos y se extirpó todo el tumor?

• ¿Estaban afectados los ganglios linfáticos? En caso afirmativo, ¿cuántos? ¿Había signos de extensión extranodal?

• ¿Cuál es mi estadio patológico (categorías pT y pN)?

• ¿Qué tratamientos recomienda a continuación y cuáles son los posibles efectos secundarios?

• ¿Deberían mis familiares someterse a pruebas para detectar síndromes hereditarios como MEN2 o FMTC?

Otros recursos útiles

Asociación Americana de Tiroides (ATA)

Asociación Americana de Cáncer