Lymphome folliculaire : Comprendre votre rapport d’anatomopathologie

par Jason Wasserman, MD, PhD, FRCPC et David Li, MD
le 14 avril 2026

Lymphome folliculaire est un groupe de cancers du sang étroitement apparentés qui débutent dans Cellules B — spécialisé globules blancs Ces cellules, qui aident normalement l'organisme à lutter contre les infections, sont dites « folliculaires » car les cellules anormales se développent en amas ronds appelés follicules, ressemblant aux structures normales présentes dans les ganglions lymphatiques sains. Le lymphome folliculaire est le deuxième lymphome le plus fréquent chez l'adulte et comprend plusieurs sous-types qui diffèrent par leur aspect microscopique, leur patrimoine génétique et leur évolution. Cet article vous aidera à comprendre les résultats de votre rapport d'anatomopathologie, la signification de chaque terme et son importance pour votre prise en charge.

Quels sont les symptômes du lymphome folliculaire?

De nombreuses personnes atteintes d'un lymphome folliculaire se sentent bien au moment du diagnostic. Le signe le plus fréquent est la présence d'une ou plusieurs masses indolores, à croissance lente, dues à un gonflement des follicules lymphoïdes. ganglions lymphatiques Les ganglions lymphatiques sont de petites glandes en forme de haricot qui font partie du système immunitaire et sont réparties dans tout le corps. Les ganglions enflés se situent le plus souvent au niveau du cou, des aisselles ou de l'aine, bien que n'importe quel groupe de ganglions lymphatiques puisse être touché.

Chez certaines personnes, le lymphome touche également la rate, la moelle osseuse, le foie, le tube digestif ou d'autres organes, ce qui peut provoquer une sensation de pesanteur ou d'inconfort abdominal, de la fatigue ou une diminution du nombre de cellules sanguines. Certaines personnes présentent des symptômes généraux, parfois appelés symptômes B : une perte de poids involontaire supérieure à 10 % du poids corporel, de la fièvre et des sueurs nocturnes abondantes. La plupart des sous-types de lymphome folliculaire évoluant lentement, les symptômes peuvent être présents pendant plusieurs mois avant que le diagnostic ne soit posé. Le lymphome folliculaire à grandes cellules B fait exception : il peut évoluer plus rapidement et provoquer des symptômes plus tôt.

Qu'est-ce qui cause le lymphome folliculaire?

La cause exacte du lymphome folliculaire est inconnue. La plupart des cas résultent d'une altération génétique acquise – une translocation chromosomique appelée t(14;18) – qui survient fortuitement dans un lymphocyte B au cours de son développement normal au sein d'une structure ganglionnaire appelée centre germinatif. Cette translocation place le gène BCL2 à proximité d'un puissant régulateur de croissance dans l'ADN de la cellule, entraînant une surproduction continue de la protéine BCL2. Normalement, BCL2 empêche la mort cellulaire ; lorsqu'elle est surproduite, les lymphocytes B anormaux s'accumulent au lieu de disparaître naturellement. Au fil des années, d'autres altérations génétiques s'accumulent dans ces cellules, aboutissant finalement à un lymphome déclaré. Cette translocation t(14;18) est présente dans environ 85 à 90 % des cas de lymphome folliculaire classique et peut être détectée à de très faibles concentrations dans le sang de la plupart des adultes sains – dont la grande majorité ne développera jamais de lymphome, ce qui indique que d'autres événements sont nécessaires.

Plusieurs facteurs ont été associés à un risque accru de développer un lymphome folliculaire, notamment l'exposition à certains pesticides, le tabagisme (en particulier chez les femmes), l'infection par l'hépatite C, le syndrome de Sjögren (une maladie auto-immune), l'obésité et le fait d'avoir un parent au premier degré atteint d'un lymphome folliculaire ou d'un autre cancer du sang. Des facteurs environnementaux, tels que l'exposition aux herbicides et la proximité de zones industrielles, ont également été liés à des taux plus élevés dans certaines populations. Cependant, chez la plupart des personnes, aucune cause précise n'est identifiée.

Comment le diagnostic est-il posé?

Le diagnostic du lymphome folliculaire ne peut être établi que par l'examen du tissu au microscope. biopsie L'intervention consiste à prélever un fragment d'un ganglion lymphatique enflé ou de tissu affecté, qui est ensuite examiné par un médecin. pathologisteUne biopsie-exérèse (ablation complète d'un ganglion lymphatique) est fortement privilégiée, car elle préserve l'architecture tissulaire complète, essentielle à un diagnostic précis et à la classification du sous-type. Une biopsie à l'aiguille peut être utilisée lorsqu'une biopsie-exérèse est impossible, bien qu'elle fournisse moins de tissu et puisse rendre la détermination du sous-type difficile, voire impossible. La cytoponction à l'aiguille fine seule ne suffit pas au diagnostic du lymphome folliculaire. Au microscope, le pathologiste identifie le mode de croissance, les types de cellules présentes et toute caractéristique suggérant un sous-type spécifique. Des examens complémentaires, notamment… immunohistochimie, cytométrie en fluxet des tests génétiques tels que POISSON Des examens complémentaires sont systématiquement réalisés pour confirmer le diagnostic et déterminer le sous-type. Une fois le diagnostic confirmé, un examen d'imagerie, généralement un PET/CT, est utilisé pour évaluer l'étendue de la propagation du lymphome.

Quels sont les sous-types de lymphome folliculaire ?

La classification actuelle de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) (2022) divise le lymphome folliculaire en quatre sous-types principaux, auxquels s'ajoutent trois entités distinctes présentant certaines caractéristiques communes mais un comportement différent. Chaque sous-type est décrit ci-dessous. Votre compte rendu d'anatomopathologie précisera le sous-type dont vous souffrez ; cette information est importante car elle influence le pronostic et le traitement.

Lymphome folliculaire classique (LFc)

Le lymphome folliculaire classique est de loin le sous-type le plus fréquent, représentant environ 90 % de tous les lymphomes folliculaires. Il se caractérise par la présence d'un mélange de deux types de cellules B anormales — les centrocytes et les centroblastes — organisées selon un motif de croissance au moins partiellement folliculaire. Les centrocytes sont de petites cellules de forme irrégulière, à noyau replié ou clivé ; les centroblastes sont des cellules plus grandes et plus rondes. Ces deux types de cellules se développent normalement au sein des centres germinatifs des ganglions lymphatiques lors de la réponse immunitaire à une infection, ce qui explique l'aspect et le comportement caractéristiques des cellules du lymphome folliculaire classique.

Le mode de croissance, c'est-à-dire la disposition des cellules dans le tissu, est une caractéristique importante du lymphome folliculaire classique. Lorsque plus de 75 % de la tumeur est organisée en amas folliculaires ronds, on parle de lymphome à prédominance folliculaire. En présence de zones importantes de croissance plane et diffuse, associées à des zones folliculaires, le compte rendu peut décrire la tumeur comme « folliculaire et diffuse ». Une composante diffuse significative est associée à un pronostic légèrement moins favorable. Le lymphome folliculaire classique est une maladie indolente (à évolution lente). De nombreuses personnes vivent 15 à 20 ans, voire plus, après le diagnostic, bien que la maladie soit rarement guérie par les traitements standards et qu'elle tende à évoluer par phases de réponse et de rechute sur plusieurs années.

Auparavant, le lymphome folliculaire classique était classé en grade 1, 2 ou 3A selon le nombre de grandes cellules centroblastiques comptées au microscope. Cependant, des études à long terme ont montré que les grades 1, 2 et 3A présentent un comportement similaire et répondent à des traitements comparables ; la classification actuelle ne requiert donc plus de grade. Si votre compte rendu mentionne un grade 1, 2 ou 3A, il s’agit de la même maladie que le lymphome folliculaire classique. Le grade peut encore apparaître dans certains comptes rendus à titre d’information facultative.

Pour une discussion détaillée du lymphome folliculaire classique — y compris l'immunohistochimie, les tests de biomarqueurs, la stadification, le pronostic et le traitement — voir l'article dédié : Lymphome folliculaire classique : Comprendre votre rapport d’anatomopathologie.

Lymphome folliculaire avec caractéristiques cytologiques inhabituelles (uFL)

Il s'agit d'un sous-type rare et récemment identifié, caractérisé par des cellules lymphomateuses présentant un aspect inhabituel au microscope, différent du mélange typique de centrocytes et de centroblastes du lymphome folliculaire classique. Dans certains cas, les cellules possèdent une chromatine immature ou blastique : le contenu du noyau apparaît plus ouvert et moins organisé que d'ordinaire, à l'image de cellules moins matures. Dans d'autres cas, les cellules sont des centrocytes exceptionnellement volumineux, à noyaux irréguliers ou fortement plissés. Ces variations d'aspect cellulaire sont importantes car elles modifient le diagnostic et, potentiellement, le pronostic.

Comparativement au lymphome folliculaire classique, le lymphome folliculaire présentant des caractéristiques cytologiques inhabituelles a tendance à avoir un index de prolifération Ki-67 plus élevé (indiquant une division cellulaire plus rapide) et une expression plus fréquente de la protéine IRF4 (également connue sous le nom de MUM1), normalement absente ou rare dans le lymphome folliculaire classique. Le réarrangement du gène BCL2 est moins fréquent dans ce sous-type. Les cellules pouvant présenter un aspect différent de celui du lymphome folliculaire typique, des examens complémentaires, notamment la FISH pour la recherche d'un réarrangement du gène IRF4, peuvent être nécessaires pour distinguer ce sous-type des autres lymphomes, en particulier du lymphome diffus à grandes cellules B avec réarrangement d'IRF4. Le pronostic du lymphome folliculaire présentant des caractéristiques cytologiques inhabituelles n'est pas encore bien établi, car il s'agit d'une catégorie récemment définie pour laquelle les données publiées sont encore limitées. Votre équipe soignante vous expliquera ce que cela implique pour votre situation personnelle.

Lymphome folliculaire à mode de croissance principalement diffus (dFL)

Ce sous-type se caractérise par un mode de croissance principalement diffus : les cellules lymphomateuses se répartissent en nappes plates dans les tissus, contrairement aux amas folliculaires ronds observés dans le lymphome folliculaire classique. Quelques follicules résiduels, parfois très petits (appelés microfollicules), peuvent subsister. Les cellules lymphomateuses sont composées presque exclusivement de centrocytes (le type cellulaire à noyau irrégulier de petite taille), avec très peu, voire pas du tout, de centroblastes.

Le lymphome folliculaire à prédominance diffuse présente plusieurs caractéristiques distinctives qui le différencient des autres sous-types. Il se développe le plus souvent dans la région inguinale (ganglions lymphatiques de l'aine) et peut y former des masses importantes. Il est fréquemment diagnostiqué à un stade limité (stade I ou II), ce qui signifie que la maladie ne s'est pas encore largement propagée au moment du diagnostic. Le réarrangement du gène BCL2, caractéristique du lymphome folliculaire classique, est généralement absent. En revanche, des mutations du gène STAT6 sont fréquemment observées, souvent associées à l'expression de CD23. Du fait de sa présentation à un stade limité et de sa biologie particulière, le lymphome folliculaire à prédominance diffuse tend à avoir un pronostic plus favorable que le lymphome folliculaire classique de stade avancé. Ce sous-type ne doit pas être diagnostiqué par une simple biopsie à l'aiguille, car un prélèvement adéquat de l'ensemble de l'architecture tissulaire est nécessaire.

Lymphome folliculaire à grandes cellules B (LFBCL)

Le lymphome folliculaire à grandes cellules B — anciennement appelé lymphome folliculaire de grade 3B — est un sous-type distinct et plus agressif. Il se caractérise par un mode de croissance folliculaire où les follicules sont composés exclusivement de nappes de grands centroblastes, sans aucun centrocyte. Cette absence totale de centrocytes est la principale caractéristique microscopique qui distingue le lymphome folliculaire à grandes cellules B du lymphome folliculaire classique.

Le lymphome folliculaire à grandes cellules B est biologiquement plus proche de lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) Le lymphome folliculaire à grandes cellules B (LFGB) présente une anomalie génétique particulière. Le réarrangement du gène BCL2 est rare dans ce sous-type, tandis que les réarrangements du gène BCL6 et d'autres altérations génétiques, plus caractéristiques des lymphomes agressifs, sont plus fréquents. Le LFGB coexiste fréquemment avec des zones de lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) au sein du même ganglion lymphatique ; un prélèvement minutieux est donc nécessaire pour exclure un LDGCB concomitant avant de poser un diagnostic de LFGB. C'est pourquoi un diagnostic définitif ne doit pas reposer sur une biopsie à l'aiguille. En raison de son agressivité, le LFGB est traité par chimio-immunothérapie intensive – la même approche que celle utilisée pour le lymphome diffus à grandes cellules B – contrairement aux protocoles plus doux ou à la surveillance active employés pour le lymphome folliculaire classique.

Autres entités distinctes liées au lymphome folliculaire

Trois autres affections présentent des caractéristiques communes avec le lymphome folliculaire, mais sont considérées comme des maladies distinctes selon la classification OMS 2022. Elles peuvent apparaître dans les rapports d'anatomopathologie dans des contextes cliniques spécifiques et il est important de les connaître.

Néoplasie folliculaire in situ à cellules B

La néoplasie folliculaire B in situ est une affection pré-lymphome très précoce, caractérisée par la présence de cellules porteuses de la translocation t(14;18) du gène BCL2, localisées dans les centres germinatifs de ganglions lymphatiques d'apparence normale. L'architecture ganglionnaire est préservée et il n'y a pas de lymphome tumoral. Cette découverte est souvent fortuite – par exemple, lors de l'examen d'un ganglion lymphatique prélevé pour une autre raison – et ne signifie pas, à elle seule, que le patient est atteint d'un lymphome.

Le risque d'évolution d'une néoplasie folliculaire B in situ vers un lymphome folliculaire avéré est faible. La plupart des personnes présentant cette néoplasie font l'objet d'une surveillance par examens et imagerie périodiques plutôt que d'un traitement. Toutefois, il est important de réaliser un bilan complet afin d'exclure la présence concomitante d'un lymphome folliculaire ailleurs dans l'organisme, car une néoplasie folliculaire B in situ peut parfois coexister avec un lymphome folliculaire avéré situé ailleurs.

lymphome folliculaire de type pédiatrique

Le lymphome folliculaire de type pédiatrique est un sous-type rare qui touche principalement les enfants et les jeunes adultes, le plus souvent les garçons, et qui affecte généralement les ganglions lymphatiques de la région de la tête et du cou. Malgré son nom, il peut occasionnellement survenir chez l'adulte. Il se caractérise par un aspect folliculaire pur avec une abondance de grands centroblastes (aspect de haut grade), mais, contrairement au lymphome folliculaire à grandes cellules B, son pronostic est excellent.

Le profil génétique du lymphome folliculaire de type pédiatrique est particulier : le réarrangement du gène BCL2 est absent et l’expression de la protéine BCL2 est généralement faible, voire absente. Il convient de rechercher et d’exclure des mutations du gène IRF4 (ou de son réarrangement), car le lymphome diffus à grandes cellules B avec réarrangement d’IRF4 peut présenter un tableau clinique similaire et nécessite un traitement différent. Le lymphome folliculaire de type pédiatrique est généralement traité par exérèse chirurgicale du ganglion lymphatique atteint, seule ou associée à une chimiothérapie ciblée, et le pronostic à long terme est excellent. Il ne doit pas être traité par les protocoles intensifs utilisés pour le lymphome folliculaire classique ou le lymphome folliculaire diffus à grandes cellules B.

Lymphome folliculaire de type duodénal

Le lymphome folliculaire de type duodénal est un sous-type très indolent qui se développe presque exclusivement dans le duodénum (première partie de l'intestin grêle) et est généralement découvert fortuitement lors d'une endoscopie digestive haute. Il peut également toucher d'autres segments de l'intestin grêle. Il est caractérisé par la présence de cellules lymphomateuses folliculaires — ressemblant généralement au lymphome folliculaire classique avec expression de BCL2 et translocation t(14;18) — confinées à la muqueuse de la paroi intestinale, sans extension aux couches plus profondes ni aux ganglions lymphatiques distants.

Malgré son origine folliculaire, le lymphome folliculaire de type duodénal présente un pronostic exceptionnellement favorable. Dans de nombreux cas, une simple surveillance est suffisante, et des régressions spontanées ont été rapportées. Une radiothérapie de la zone atteinte ou un traitement par rituximab peuvent être envisagés chez certains patients. Le risque de transformation en lymphome agressif est très faible.

À quoi ressemble le lymphome folliculaire au microscope ?

Quel que soit le sous-type, le lymphome folliculaire est identifié au microscope par la combinaison de ses types cellulaires et de son mode de croissance. Les types cellulaires caractéristiques — les centrocytes et les centroblastes — sont décrits en détail dans la section consacrée au lymphome folliculaire classique. Le mode de croissance décrit l'organisation des cellules dans le tissu.

  • Motif folliculaire — Les cellules du lymphome forment des amas ronds ou ovales appelés follicules, ressemblant aux centres germinatifs des ganglions lymphatiques normaux, mais dépourvus de leurs caractéristiques habituelles, telles qu'une zone claire et une zone sombre et des macrophages proéminents. Les follicules du lymphome sont généralement serrés, accolés et leurs contours sont mal définis, tandis que les follicules réactionnels (non cancéreux) sont bien espacés et présentent des limites plus nettes.
  • Motif diffus — Les cellules lymphomateuses se développent en zones plates et lamellaires sans former de follicules. La proportion de croissance diffuse est importante : une composante diffuse élevée dans le lymphome folliculaire classique est associée à un pronostic plus défavorable, et un aspect entièrement diffus évoque la possibilité d’un lymphome folliculaire à prédominance diffuse ou d’une transformation en lymphome diffus à grandes cellules B.

Immunohistochimie et cytométrie de flux

Immunohistochimie (IHC) et cytométrie en flux La détection de protéines spécifiques à la surface ou à l'intérieur des cellules lymphomateuses aide le pathologiste à confirmer le diagnostic et à déterminer le sous-type. Le profil protéique typique commun à la plupart des sous-types de lymphome folliculaire est présenté ci-dessous, accompagné de la signification de chaque résultat.

  • CD20 — Positif. Cela confirme que les cellules sont des lymphocytes B. Le CD20 est également la cible du rituximab et de l'obinutuzumab, les anticorps anticancéreux utilisés dans le traitement.
  • CD10 — Positif Dans la plupart des cas. Marqueur des lymphocytes B du centre germinatif. Peut être absent dans le lymphome folliculaire à prédominance diffuse.
  • BCL2 — Positif Dans la plupart des cas de lymphome folliculaire classique, la surexpression de la protéine BCL2 est due à la translocation t(14;18) et constitue un élément clé permettant de distinguer le lymphome folliculaire de l'hyperplasie folliculaire réactionnelle (non cancéreuse), où les cellules du centre germinatif sont BCL2 négatives. L'expression de BCL2 peut être négative ou faible dans les lymphomes folliculaires à prédominance diffuse, les lymphomes folliculaires de type pédiatrique et une minorité de cas de lymphome folliculaire classique.
  • BCL6 — Positif. Un marqueur de l'activité du centre germinatif exprimé par les cellules du lymphome dans la plupart des sous-types.
  • CD23 — Variable. Généralement négatif dans le lymphome folliculaire classique, mais fréquemment positif dans le lymphome folliculaire à prédominance diffuse.
  • CD3 — Négatif. Confirme que les cellules du lymphome ne sont pas des lymphocytes T.
  • CD5 — Négatif. Permet de distinguer le lymphome folliculaire du lymphome lymphocytaire de petite taille et du lymphome à cellules du manteau, qui sont CD5 positifs.
  • Cycline D1 — Négatif. Permet d'exclure le lymphome à cellules du manteau, qui peut parfois se développer selon un schéma folliculaire.
  • IRF4 (MUM1) — Généralement négatif Dans le lymphome folliculaire classique. Exprimé ou fortement exprimé dans le lymphome folliculaire présentant des caractéristiques cytologiques inhabituelles et dans le lymphome diffus à grandes cellules B avec réarrangement d'IRF4. En cas de positivité forte et uniforme, un test FISH pour le réarrangement du gène IRF4 doit être réalisé.

Ki-67 et le taux de prolifération

L'indice de marquage Ki-67 mesure la proportion de cellules lymphomateuses en division active. Un pourcentage élevé signifie qu'un plus grand nombre de cellules se divisent simultanément, indiquant une tumeur à croissance plus rapide. Dans le lymphome folliculaire classique, l'indice Ki-67 est généralement faible, reflétant le caractère indolent de la maladie. Les lymphomes folliculaires présentant des caractéristiques cytologiques atypiques et les lymphomes folliculaires à grandes cellules B ont tendance à présenter des valeurs de Ki-67 plus élevées. Un indice Ki-67 élevé dans ce qui semble par ailleurs être un lymphome folliculaire classique peut signaler un risque accru d'évolution agressive ou de transformation imminente ; il s'agit d'un des éléments que votre pathologiste consignera et que votre équipe soignante prendra en compte.

Tests de biomarqueurs et de biologie moléculaire

Les tests moléculaires et génétiques apportent des informations complémentaires importantes, au-delà de ce qui est visible au microscope. Les tests les plus fréquemment pratiqués dans le cadre d'un lymphome folliculaire sont décrits ci-dessous.

Réarrangement du gène BCL2 — t(14;18)

La translocation t(14;18) est présente dans environ 85 à 90 % des cas de lymphome folliculaire classique. Elle est détectée par POISSON or PCRSa présence confirme le diagnostic de lymphome folliculaire classique et permet de le distinguer des autres lymphomes à petites cellules B. Elle est généralement absente dans le lymphome folliculaire à prédominance diffuse, dans le lymphome folliculaire à grandes cellules B, dans le lymphome folliculaire de type pédiatrique et dans le lymphome folliculaire de type duodénal.

Réarrangement de BCL6

On retrouve des réarrangements du gène BCL6 dans 15 à 20 % des cas de lymphome folliculaire classique et dans environ 40 % des cas de lymphome folliculaire à grandes cellules B. Ces réarrangements sont plus fréquemment détectés lors de la transformation en lymphome diffus à grandes cellules B et constituent l'un des marqueurs évalués en cas de suspicion de transformation.

Mutation EZH2

Les mutations du gène EZH2 figurent parmi les mutations les plus fréquentes du lymphome folliculaire classique, présentes dans environ 20 à 25 % des cas. EZH2 est un gène qui contrôle le conditionnement de l'ADN à l'intérieur des cellules et influence l'expression de certains gènes. Lorsqu'il est muté dans le lymphome folliculaire, il contribue à la survie anormale des cellules. Les mutations d'EZH2 sont associées à un pronostic relativement favorable chez les patients traités par chimio-immunothérapie et prédisent la réponse au tazémétostat, un inhibiteur d'EZH2 approuvé pour le traitement du lymphome folliculaire en rechute ou réfractaire. La recherche de la mutation d'EZH2 est donc cliniquement pertinente, notamment en cas de rechute.

TP53, CDKN2A et MYC — marqueurs du risque de transformation

Les mutations ou délétions des gènes TP53 et CDKN2A, ainsi que les réarrangements du gène MYC, sont plus fréquents dans les lymphomes folliculaires ayant évolué vers un lymphome diffus à grandes cellules B que dans les lymphomes folliculaires non transformés. Leur détection lors d'une biopsie de lymphome folliculaire fait craindre une transformation, ou une transformation imminente, et peut justifier une prise en charge thérapeutique plus intensive. Si votre compte rendu mentionne l'un de ces résultats, n'hésitez pas à demander à votre équipe soignante ce qu'il signifie pour votre situation.

Mutation STAT6

Les mutations du gène STAT6 sont retrouvées dans plus de 50 % des cas de lymphome folliculaire à prédominance diffuse et sont beaucoup moins fréquentes dans le lymphome folliculaire classique. Leur présence dans un cas présentant une architecture diffuse et une expression de CD23 confirme le diagnostic de ce sous-type.

Séquençage de nouvelle génération

Profilage moléculaire complet par séquençage de nouvelle génération L'analyse génomique n'est pas systématique dans le bilan diagnostique du lymphome folliculaire, mais elle est de plus en plus pratiquée en clinique et dans les essais cliniques afin de mieux caractériser la maladie, d'identifier les mutations susceptibles d'influencer le pronostic (comme TP53) et de détecter les altérations exploitables (comme EZH2) pouvant orienter les choix thérapeutiques. Parmi les gènes fréquemment mutés dans le lymphome folliculaire figurent KMT2D, CREBBP, EZH2, TNFRSF14, BCL2 et plusieurs autres impliqués dans la régulation de l'activité génique et la survie cellulaire.

Pour plus d'informations sur les biomarqueurs et les tests moléculaires dans les cancers du sang, consultez le site web suivant : Biomarqueurs et tests génétiques .

Staging

Le lymphome folliculaire est classé selon la classification de Lugano, qui décrit l'étendue de sa propagation dans l'organisme. La stadification est principalement déterminée par imagerie TEP/TDM et, dans certains cas, par biopsie de moelle osseuse. La moelle osseuse est atteinte dans 40 à 70 % des cas de lymphome folliculaire classique au moment du diagnostic, ce qui signifie que la plupart des patients présentent une maladie à un stade avancé (stade III-IV). Contrairement à de nombreuses tumeurs solides, ce stade n'est pas nécessairement synonyme de mauvais pronostic, compte tenu de l'évolution indolente de la maladie.

  • Étape I — Une seule région ganglionnaire lymphatique ou un seul site en dehors des ganglions lymphatiques est concerné.
  • Étape II — Deux ou plusieurs régions ganglionnaires lymphatiques du même côté du diaphragme (le muscle séparant la poitrine de l'abdomen) sont impliquées.
  • Étape III — Les régions ganglionnaires lymphatiques situées de part et d'autre du diaphragme sont impliquées.
  • Stade IV — Le lymphome s'est propagé à un ou plusieurs organes situés en dehors du système lymphatique, tels que la moelle osseuse, le foie ou les poumons.

Les lettres A et B sont ajoutés pour indiquer l'absence (A) ou la présence (B) des symptômes B — fièvre, sueurs nocturnes abondantes et perte de poids involontaire de plus de 10 % du poids corporel sur six mois.

Transformation en un lymphome plus agressif

L'un des concepts les plus importants dans le lymphome folliculaire est la transformation : le processus par lequel le lymphome à croissance lente acquiert des modifications génétiques supplémentaires et se transforme en un type de cancer à croissance plus rapide et plus agressif. Dans la plupart des cas, la transformation produit un lymphome diffus à grandes cellules BLa transformation survient chez environ 1 à 3 % des personnes par an, avec un délai médian de transformation de 2.5 à 4 ans après le diagnostic.

Une transformation doit être suspectée en cas d'augmentation soudaine et rapide du volume d'un ou plusieurs ganglions lymphatiques, d'apparition de symptômes B, d'une forte élévation du taux de LDH (marqueur sanguin du renouvellement cellulaire) ou d'atteinte de sites inhabituels tels que le foie, les os, les muscles ou le système nerveux central. Une nouvelle biopsie du site le plus suspect cliniquement est essentielle pour confirmer la transformation, car la maladie transformée peut n'être présente que dans une partie de la tumeur. L'examen TEP/TDM permet d'identifier les zones d'activité métabolique intense les plus susceptibles d'abriter une maladie transformée.

Les altérations génétiques associées à un risque accru de transformation comprennent l'inactivation des gènes TP53 et CDKN2A, les réarrangements du gène MYC et certaines variations du nombre de copies. Ces altérations peuvent être identifiées par profilage moléculaire lors de la biopsie initiale ou en cas de rechute. Tous les tissus de lymphome folliculaire sont examinés afin de détecter des signes de transformation au moment du diagnostic et lors de toute biopsie ultérieure ; si une transformation est identifiée, elle sera décrite dans votre compte rendu d'anatomopathologie.

Quel est le pronostic?

Le pronostic varie considérablement selon le sous-type. Le lymphome folliculaire classique est une maladie indolente dont la survie globale médiane dépasse 17 ans grâce aux traitements modernes. La progression est continue : la plupart des patients présentent des phases de réponse et de rechute. Cependant, chaque rechute est généralement gérable grâce à différentes thérapies, et les nouveaux traitements continuent d’améliorer les résultats. Environ 10 à 15 % seulement des patients présentent une maladie de stade limité (stade I ou II) ; la majorité est diagnostiquée à un stade avancé, mais conserve une longue espérance de vie.

L'outil pronostique le plus utilisé pour le lymphome folliculaire classique est l'indice pronostique international du lymphome folliculaire (FLIPI), qui attribue un score basé sur cinq facteurs : âge supérieur à 60 ans, stade III-IV, taux d'hémoglobine inférieur à 12 g/dL, atteinte de plus de quatre aires ganglionnaires et taux élevé de LDH. Les patients sont répartis en trois groupes : faible risque (0 à 1 facteur), risque intermédiaire (2 facteurs) et haut risque (3 à 5 facteurs). L'un des marqueurs pronostiques défavorables les plus puissants est la progression de la maladie dans les 24 mois suivant le début du traitement de première ligne (appelée POD24) ; les patients dont la maladie progresse durant cette période présentent une survie globale nettement inférieure. Les mutations d'EZH2 sont associées à une réponse favorable à la chimio-immunothérapie chez la plupart des patients. Les mutations de TP53, la délétion 9p21 (affectant CDKN2A) et la délétion 17p sont associées à un pronostic moins favorable.

Le lymphome folliculaire à prédominance diffuse présente un pronostic plus favorable que le lymphome folliculaire classique de stade avancé, car il est plus fréquemment diagnostiqué à un stade limité. Le lymphome folliculaire de type pédiatrique a un excellent pronostic, avec des taux de guérison à long terme très élevés. Le lymphome folliculaire de type duodénal évolue de façon exceptionnellement favorable, de nombreux patients étant pris en charge sans traitement. Le lymphome folliculaire à grandes cellules B présente un pronostic et une approche thérapeutique plus proches de ceux des lymphomes agressifs.

Que se passe-t-il après le diagnostic ?

La prise en charge dépend du sous-type, du stade, du score FLIPI, des symptômes et des facteurs de santé individuels. Pour le lymphome folliculaire classique de stade avancé, asymptomatique ou à évolution lente, la surveillance active est l'approche initiale standard. En effet, le traitement n'étant pas curatif et son initiation précoce n'améliorant pas la survie globale, il est généralement différé jusqu'à l'apparition de symptômes, une progression rapide ou l'atteinte d'organes vitaux. Lorsque le traitement est nécessaire, le traitement de première intention standard est la chimio-immunothérapie, le plus souvent une chimiothérapie à base de bendamustine ou de CHOP associée au rituximab ou à l'obinutuzumab, suivie d'un traitement d'entretien par rituximab chez de nombreux patients. Pour les lymphomes folliculaires de stade limité, une radiothérapie ciblée est utilisée à visée curative chez certains patients.

En cas de lymphome folliculaire classique récidivant ou réfractaire, les options thérapeutiques comprennent des associations de chimio-immunothérapie alternatives, le tazémétostat (en particulier pour les lymphomes porteurs de la mutation EZH2), les inhibiteurs de PI3K, l'association lénalidomide-rituximab, la thérapie par cellules CAR-T ou l'autogreffe de cellules souches chez les patients éligibles. Dans le lymphome folliculaire à grandes cellules B, une chimio-immunothérapie intensive, similaire à celle utilisée pour le lymphome diffus à grandes cellules B, est instaurée d'emblée. Pour le lymphome folliculaire de type pédiatrique, l'exérèse chirurgicale seule ou un traitement limité est généralement privilégié. Le lymphome folliculaire de type duodénal est souvent pris en charge par une surveillance active.

Questions à poser à votre médecin

  • De quel sous-type de lymphome folliculaire suis-je atteint : lymphome folliculaire classique, lymphome folliculaire avec caractéristiques inhabituelles, sous-type à croissance diffuse, lymphome folliculaire à grandes cellules B ou l’une des entités distinctes ?
  • À quel stade se trouve mon lymphome, et qu'est-ce que cela signifie pour mon pronostic et mes options de traitement ?
  • Quel est mon score FLIPI, et que vous indique-t-il quant à mon pronostic ?
  • Mon rapport fait-il état de zones de croissance diffuses ? Si oui, quelle proportion de la tumeur est diffuse ?
  • Qu’est-ce que l’indice Ki-67, et indique-t-il que le lymphome se développe plus rapidement que la normale ?
  • Des tests moléculaires ont-ils été effectués et des mutations ont-elles été trouvées, telles que des réarrangements des gènes EZH2, TP53 ou BCL2 ?
  • La surveillance active est-elle une option envisageable dans mon cas, et quels signes ou symptômes devraient m'inciter à vous contacter ?
  • Si un traitement est recommandé, quel protocole proposez-vous et pourquoi ?
  • Quels sont les signes avant-coureurs indiquant que mon lymphome pourrait se transformer en une forme plus agressive ?
  • Comment allez-vous suivre l'évolution de ma réponse au traitement ou la stabilité de ma maladie au fil du temps ?
  • Que se passe-t-il si le lymphome récidive, et quelles sont les options à ce moment-là ?
  • Existe-t-il des essais cliniques que je devrais envisager ?

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