Carcinome médullaire de la thyroïde

par Jason Wasserman MD PhD FRCPC
25 avril 2023

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Qu'est-ce que le carcinome médullaire de la thyroïde ?

Le carcinome médullaire de la thyroïde est un type de cancer de la thyroïde. La tumeur commence à partir de cellules C spécialisées normalement présentes dans la glande thyroïde.

Que sont les cellules C ?

Les cellules C (également appelées cellules parafolliculaires) sont un type de cellule neuroendocrine qui fabriquent une hormone appelée calcitonine. La calcitonine est très importante car elle aide l'organisme à réguler le taux de calcium dans le sang. Les cellules C se trouvent dans toute la glande thyroïde sous forme de cellules individuelles ou en petits groupes.

Quels sont les symptômes du carcinome médullaire de la thyroïde ?

Le symptôme le plus courant du carcinome médullaire de la thyroïde est une masse indolore dans le cou. Comme les cellules C normales, les cellules C du carcinome médullaire de la thyroïde fabriquent une hormone appelée calcitonine. La production accrue de calcitonine par la tumeur peut entraîner chez certains patients un faible taux de calcium dans le sang. Les patients dont les taux de calcitonine sont élevés peuvent présenter des symptômes tels que diarrhée et bouffées vasomotrices.

Quelles sont les causes du carcinome médullaire de la thyroïde ?

Pour la plupart des patients diagnostiqués avec un carcinome médullaire de la thyroïde, la cause reste inconnue bien qu'une combinaison de changements génétiques et de facteurs environnementaux joue probablement un rôle. Certains patients, cependant, naissent avec des changements génétiques spécifiques connus pour provoquer un carcinome médullaire de la thyroïde. Étant donné que ces changements génétiques peuvent également causer d'autres types de tumeurs, on les appelle un syndrome.

Le syndrome le plus courant associé au carcinome médullaire de la thyroïde est la néoplasie endocrinienne multiple (NEM). Il existe trois types de syndrome MEN (numérotés 1, 2 et 4) et le carcinome médullaire de la thyroïde est plus susceptible de se développer chez les patients de type 2.

La néoplasie endocrinienne multiple est causée par des mutations des gènes MEN, RET ou CDKN1B. Ces gènes fournissent des informations à la cellule pour lui dire quand se développer et se diviser pour créer de nouvelles cellules. Une mutation est un changement dans le gène qui l'empêche de fonctionner normalement. Les cellules avec le gène anormal se développent et se divisent beaucoup plus rapidement que les cellules normales. Au fil du temps, cela entraîne le développement d'une tumeur constituée de cellules C.

Les personnes atteintes du syndrome MEN présentent un risque élevé de développer un carcinome médullaire de la thyroïde. Pour cette raison, tous les patients atteints du syndrome MEN doivent être référés à un médecin spécialisé dans la prévention et le traitement du cancer de la thyroïde.

Comment les pathologistes font-ils ce diagnostic?

Le diagnostic de carcinome médullaire de la thyroïde peut être posé après le prélèvement d'un petit échantillon de tissu thyroïdien au cours d'une procédure appelée aspiration à l'aiguille fine ou après l'ablation chirurgicale d'une partie de la glande thyroïde au cours d'une procédure appelée résection.

À quoi ressemble le carcinome médullaire de la thyroïde au microscope ?

Lorsqu'elles sont examinées au microscope, les cellules tumorales du carcinome médullaire de la thyroïde peuvent varier en taille et en forme, de petites et rondes à longues et minces. Cette variété signifie que le carcinome médullaire de la thyroïde peut parfois ressembler à un autre type de tumeur. Afin de poser le bon diagnostic, les pathologistes effectueront souvent des tests supplémentaires tels que immunohistochimie.

Lorsque l'immunohistochimie est réalisée sur un carcinome médullaire de la thyroïde, les cellules tumorales présentent généralement les résultats suivants :

• Calcitonine - Positif.
• PAX-8 - Négatif.
• TTF-1 - Positif.
• CK7 - Positif.
• Synaptophysine - Positif.
• Chromogranine - Positif.
• Thyroglobuline - Négatif.

Qu'est-ce que l'amyloïde et pourquoi est-elle observée dans le carcinome médullaire de la thyroïde ?

Les pathologistes peuvent également reconnaître le carcinome médullaire de la thyroïde car il produit une substance appelée amyloïde qui peut être vue au microscope. L'amyloïde est causée par l'accumulation de protéines anormales dans le corps. Dans le cas du carcinome médullaire de la thyroïde, l'amyloïde est constitué de grandes quantités de calcitonine produites par les cellules tumorales. Les pathologistes effectuent une tache spéciale appelé rouge Congo qui met en valeur l'amyloïde.

Que signifie l'hyperplasie des cellules C ?

Lorsqu'elles sont examinées au microscope, les cellules C normales sont difficiles à trouver sans l'utilisation de tests spéciaux tels que immunohistochimie. L'hyperplasie des cellules C signifie qu'il y a un nombre accru de cellules C dans la glande thyroïde à l'extérieur de la tumeur. Le nombre accru de cellules C ressemble généralement à de grands groupes de cellules assis à côté d'un follicule.

L'hyperplasie des cellules C est associée à un risque accru de développer un carcinome médullaire de la thyroïde et est plus fréquente chez les patients atteints d'un syndrome génétique tel que la néoplasie endocrinienne multiple (NEM). Les patients atteints de carcinome médullaire de la thyroïde et d'hyperplasie des cellules C doivent être référés à un généticien médical pour consultation.

Comment le carcinome médullaire de la thyroïde est-il classé et pourquoi le grade est-il important ?

Les pathologistes divisent le carcinome médullaire de la thyroïde en deux grades - de bas grade et de haut grade - en fonction de trois caractéristiques microscopiques : les figures mitotiques, l'indice de prolifération Ki67 et la nécrose.

• Figures mitotiques – A figure mitotique est une cellule qui se divise pour créer une nouvelle cellule. Votre pathologiste recherchera des figures mitotiques à l'intérieur de la tumeur et décrira le taux comme le nombre par carré de 2 mm ou 20 champs à haute puissance (zones de tissu examinées avec une lentille à haute puissance).
• Indice de prolifération Ki67- Ki67 est un marqueur utilisé pour identifier les cellules capables de se diviser pour créer de nouvelles cellules. L'indice de prolifération Ki67 est le pourcentage de cellules qui expriment Ki67 dans une zone de tissu spécifiée, généralement un carré de 2 mm ou 20 champs de haute puissance.
• Nécrose – Nécrose est un type de mort cellulaire. Les tumeurs qui se développent rapidement sont plus susceptibles de présenter des zones de nécrose.

Carcinome médullaire de la thyroïde de bas grade

Le carcinome médullaire de la thyroïde est dit de bas grade lorsque toutes les caractéristiques microscopiques suivantes sont observées : moins de 5 figures mitotiques dans une zone de 2 mm de côté ou 20 champs de forte puissance, Ki67 indice de prolifération inférieur à 5 %, et aucun nécrose.

Carcinome médullaire de la thyroïde de haut grade

Le carcinome médullaire de la thyroïde est dit de haut grade lorsque l'une des caractéristiques microscopiques suivantes est observée : 5 ou plus figures mitotiques dans une zone de 2 mm de côté ou 20 champs de forte puissance, Ki67 indice de prolifération égal ou supérieur à 5 %, ou nécrose.

Pourquoi la taille de la tumeur est-elle importante pour le carcinome médullaire de la thyroïde ?

La plupart des rapports de pathologie décriront la taille de la tumeur, mesurée en centimètres ou en millimètres. Si plus d'une tumeur est découverte, votre rapport de pathologie peut fournir une fourchette de taille ou simplement décrire la plus grosse tumeur. La taille de la tumeur est importante car elle est utilisée pour déterminer le stade tumoral pathologique (pT) du carcinome médullaire de la thyroïde. Les grosses tumeurs sont plus susceptibles de se propager à d'autres parties du corps. Cependant, même les petites tumeurs (1 cm ou moins) sont associées à un risque de propagation de 20 % à ganglions lymphatiques et d'autres parties du corps.

Que signifie carcinome micromédullaire de la thyroïde ?

Certains rapports de pathologie utiliseront le terme « micro » pour décrire un carcinome médullaire de la thyroïde si la tumeur mesure moins de 1.0 cm. Les personnes atteintes d'un syndrome génétique tel que la néoplasie endocrinienne multiple (NEM) sont plus susceptibles de développer plusieurs carcinomes micromédullaires de la thyroïde.

​Que signifie l'extension extrathyroïdienne et pourquoi est-ce important ?

L'extension extrathyroïdienne signifie que les cellules cancéreuses se sont propagées au-delà de la glande thyroïde normale dans les tissus environnants. Les cellules cancéreuses peuvent également se propager directement dans les organes voisins tels que les muscles, l'œsophage ou la trachée.​

Il existe deux types d'extension extrathyroïdienne :

• Microscopique – Les cellules cancéreuses à l'extérieur de la glande thyroïde n'ont été trouvées qu'après examen de la tumeur au microscope.
• Macroscopique (brut) – La tumeur peut être vue se développer dans les tissus environnants sans l'utilisation d'un microscope. Ce type d'extension extrathyroïdienne peut être vu par votre chirurgien au moment de la chirurgie ou par l'assistant du pathologiste effectuant l'examen macroscopique du tissu envoyé en pathologie.

L'extension extrathyroïdienne macroscopique (grossière) augmente le stade tumoral (pT) et est associée à une aggravation pronostic. En revanche, l'extension extrathyroïdienne microscopique ne modifie pas le stade tumoral.

Que signifie invasion vasculaire (angioinvasion) et pourquoi est-ce important ?

L'invasion vasculaire (également appelée angioinvasion) est la propagation de cellules tumorales dans un vaisseau sanguin. Les vaisseaux sanguins transportent le sang dans tout le corps. Les cellules tumorales qui pénètrent dans un vaisseau sanguin peuvent se propager à des parties éloignées du corps telles que les poumons et les os.

La plupart des rapports décriront l'invasion vasculaire comme négative si aucune cellule tumorale n'est vue à l'intérieur d'un vaisseau sanguin ou comme positive si des cellules tumorales sont vues à l'intérieur d'au moins un vaisseau sanguin. L'invasion vasculaire est importante car les cellules tumorales qui pénètrent dans un vaisseau sanguin sont plus susceptibles de se propager à d'autres parties du corps.

Que signifie l'invasion lymphatique et pourquoi est-ce important ?

L'invasion lymphatique signifie que des cellules tumorales ont été vues à l'intérieur d'un vaisseau lymphatique. Les vaisseaux lymphatiques sont de petits tubes creux qui permettent la circulation d'un liquide appelé lymphe des tissus vers les organes immunitaires appelés ganglions lymphatiques. L'invasion lymphatique est importante car les cellules tumorales peuvent utiliser les vaisseaux lymphatiques pour se propager à d'autres parties du corps telles que les ganglions lymphatiques ou les poumons. Si une invasion lymphatique est observée, elle sera dite positive. Si aucun envahissement lymphatique n'est observé, il sera dit négatif.

Qu'est-ce qu'une marge et pourquoi les marges sont-elles importantes ?

Une marge est le tissu qui doit être coupé par le chirurgien pour retirer la tumeur avec tout tissu normal de votre corps. Les pathologistes examinent toutes les marges pour voir s'il y a des cellules tumorales au bord coupé du tissu. Une marge est considérée comme positive lorsqu'il y a des cellules tumorales au bord même du tissu coupé. Une marge négative signifie qu'aucune cellule tumorale n'a été observée sur le bord coupé du tissu. Les marges ne peuvent être évaluées qu'après l'ablation complète de la tumeur.

Les ganglions lymphatiques ont-ils été examinés et certains contenaient-ils des cellules cancéreuses ?

Ganglions sont de petits organes immunitaires situés dans tout le corps. Les cellules cancéreuses peuvent voyager de la thyroïde à un ganglion lymphatique par des canaux lymphatiques situés dans et autour de la tumeur (voir Invasion lymphatique ci-dessus). Le mouvement des cellules cancéreuses de la thyroïde vers un ganglion lymphatique est appelé métastase. Le risque de métastase ganglionnaire dépend de la variante de PTC.

Votre pathologiste examinera soigneusement chaque ganglion lymphatique à la recherche de cellules cancéreuses. Les ganglions lymphatiques qui contiennent des cellules cancéreuses sont souvent appelés positifs tandis que ceux qui ne contiennent aucune cellule cancéreuse sont appelés négatifs. La plupart des rapports incluent le nombre total de ganglions lymphatiques examinés et le nombre, le cas échéant, qui contiennent des cellules cancéreuses.

Qu'est-ce qu'une dissection du cou?

Les ganglions lymphatiques du cou sont parfois retirés en même temps que la thyroïde lors d'une procédure appelée dissection du cou. Les ganglions lymphatiques retirés proviennent généralement de différentes zones du cou et chaque zone est appelée un niveau. Les niveaux dans le cou sont numérotés de 1 à 7. Votre rapport de pathologie décrira souvent le nombre de ganglions lymphatiques observés dans chaque niveau envoyé pour examen. Les ganglions lymphatiques du même côté que la tumeur sont appelés ipsilatéraux tandis que ceux du côté opposé de la tumeur sont appelés controlatéraux.

Qu'est-ce qu'un dépôt tumoral ?

Un groupe de cellules cancéreuses à l'intérieur d'un ganglion lymphatique est appelé un dépôt tumoral. Si un dépôt tumoral est trouvé, votre pathologiste mesurera le dépôt et le plus gros dépôt tumoral trouvé sera décrit dans votre rapport.

Que signifie l'extension extranodale (ENE) ?

Tous ganglions lymphatiques sont entourés d'une fine couche de tissu appelée capsule. Les cellules cancéreuses qui se sont propagées à un ganglion lymphatique peuvent traverser la capsule et pénétrer dans les tissus entourant le ganglion lymphatique. C'est ce qu'on appelle l'extension extranodale (ENE). L'extension extraganglionnaire ne modifie pas le stade pathologique, mais vos médecins peuvent utiliser ces informations pour décider quel traitement vous convient le mieux.

Quel est le stade pathologique (pTNM) du carcinome médullaire de la thyroïde ?

​​Le stade pathologique du carcinome médullaire de la thyroïde est basé sur le système de stadification TNM, un système internationalement reconnu créé à l'origine par le Comité mixte américain sur le cancer. Ce système utilise des informations sur la tumeur primaire (T), les ganglions lymphatiques (N) et la maladie métastatique à distance (M) pour déterminer le stade pathologique complet (pTNM). Votre pathologiste examinera le tissu soumis et attribuera un numéro à chaque partie. En général, un nombre plus élevé signifie une maladie plus avancée et un pronostic plus sombre.

Stade tumoral (pT) du carcinome médullaire de la thyroïde

Le carcinome médullaire de la thyroïde se voit attribuer un stade tumoral compris entre 1 et 4 en fonction de la taille de la tumeur et de la présence de cellules cancéreuses à l'extérieur de la thyroïde (extension extrathyroïdienne).

• T1 – La tumeur est inférieure ou égale à 2 cm et les cellules cancéreuses ne s'étendent pas au-delà de la glande thyroïde.
• T2 – La tumeur est supérieure à 2 cm mais inférieure ou égale à 4 cm et les cellules cancéreuses ne s'étendent pas au-delà de la glande thyroïde.
• T3 – La tumeur mesure plus de 4 cm OU les cellules cancéreuses s'étendent dans les muscles à l'extérieur de la glande thyroïde.
• T4 – Les cellules cancéreuses s'étendent à des structures ou à des organes situés à l'extérieur de la glande thyroïde, notamment la trachée, le larynx ou l'œsophage.

Stade ganglionnaire (pN) du carcinome médullaire de la thyroïde

Le carcinome médullaire de la thyroïde reçoit un stade ganglionnaire de 0 ou 1 en fonction de la présence ou de l'absence de cellules cancéreuses dans un ganglion lymphatique et l'emplacement des ganglions lymphatiques impliqués.

• N0 – Aucune cellule cancéreuse n'a été trouvée dans aucun des ganglions lymphatiques examinés.
• N1a – Des cellules cancéreuses ont été trouvées dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques des niveaux 6 ou 7.
• N1b – Des cellules cancéreuses ont été trouvées dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques des niveaux 1 à 5.
• NX – Aucun ganglion lymphatique n'a été envoyé en pathologie pour examen.

Stade métastatique (pM) du carcinome médullaire de la thyroïde

Le carcinome médullaire de la thyroïde se voit attribuer un stade métastatique de 0 ou 1 en fonction de la présence de cellules cancéreuses dans un site distant du corps (par exemple les poumons). Le stade métastatique ne peut être déterminé que si le tissu d'un site distant est envoyé pour un examen pathologique. Parce que ce tissu est rarement envoyé, le stade métastatique ne peut pas être déterminé et est répertorié comme MX.