par Jason Wasserman MD PhD FRCPC
le 21 avril 2026
Carcinome médullaire de la thyroïde Le carcinome médullaire de la thyroïde est un type rare de cancer de la thyroïde qui se développe à partir des cellules C (également appelées cellules parafolliculaires). La thyroïde est une glande en forme de papillon située à l'avant du cou. La plupart des cancers de la thyroïde débutent dans les cellules folliculaires, qui produisent les hormones thyroïdiennes. diffère car elle provient des cellules C, qui produisent une hormone appelée calcitonine qui contribue à réguler les niveaux de calcium sanguin.
Le carcinome médullaire de la thyroïde ne représente qu'environ 1 à 2 % de tous les cancers de la thyroïde. Il peut se présenter sous la forme d'un nodule unique ou de nodules multiples, touchant parfois les deux lobes de la glande.
Quels sont les symptômes du carcinome médullaire de la thyroïde ?
Les symptômes dépendent de la taille de la tumeur et de son extension éventuelle au-delà de la thyroïde. De nombreuses personnes remarquent d'abord une grosseur au niveau du cou. D'autres symptômes peuvent inclure :
- Gonflement du cou.
- Difficulté à avaler.
- Enrouement ou autres modifications de la voix.
- Une toux persistante qui n'est pas liée à un rhume.
Le carcinome médullaire de la thyroïde produisant de la calcitonine, et parfois d'autres substances hormonales, certains patients développent également des diarrhées ou des rougeurs au visage, surtout lorsque la tumeur est avancée et que les taux d'hormones dans le sang sont très élevés. D'autres patients sont totalement asymptomatiques et la tumeur est découverte fortuitement lors d'examens d'imagerie ou de prises de sang effectués pour d'autres raisons.
Quelles sont les causes du carcinome médullaire de la thyroïde ?
Le carcinome médullaire de la thyroïde peut survenir dans deux contextes principaux : sporadique (non héréditaire) et héréditaire (héréditaire).
- Carcinome médullaire thyroïdien sporadique. Environ 75 à 80 % des cas sont sporadiques, c'est-à-dire qu'ils surviennent de manière aléatoire. Les tumeurs sporadiques se présentent généralement sous la forme d'un nodule unique dans la thyroïde et sont plus fréquentes chez les adultes sans antécédents familiaux de la maladie.
- Carcinome médullaire héréditaire de la thyroïde. Les 20 à 25 % de cas restants sont dus à une mutation génétique héréditaire transmise de parent à enfant. Les personnes atteintes d'un carcinome médullaire de la thyroïde héréditaire développent généralement ce cancer plus jeunes et présentent souvent des tumeurs dans les deux lobes de la thyroïde.
Presque tous les cas héréditaires et de nombreux cas sporadiques sont causés par des modifications d'un gène appelé RET. Parce que les formes héréditaires ont des implications importantes pour les membres de la famille, Tout patient chez qui un carcinome médullaire de la thyroïde a été diagnostiqué devrait être orienté vers une consultation et un test de génétique., indépendamment des antécédents familiaux.
Syndromes génétiques associés au carcinome médullaire de la thyroïde
Changements hérités dans le RET Les gènes sont responsables d'un groupe de maladies appelées néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM2)Les personnes atteintes de NEM2 présentent un risque élevé de développer un carcinome médullaire de la thyroïde, souvent à un jeune âge, ainsi que d'autres tumeurs.
- Néoplasie endocrinienne multiple de type 2A (NEM2A). La forme la plus courante. Les personnes atteintes de NEM2A présentent un risque élevé de carcinome médullaire de la thyroïde. phéochromocytome (une tumeur de la glande surrénale pouvant provoquer des crises d'hypertension artérielle), et adénome parathyroïdien (une petite tumeur des glandes parathyroïdes pouvant entraîner une élévation du taux de calcium dans le sang).
- Néoplasie endocrinienne multiple de type 2B (NEM2B). Une forme moins fréquente mais plus agressive. Outre le carcinome médullaire de la thyroïde et le phéochromocytome, les personnes atteintes de NEM2B présentent souvent des caractéristiques physiques distinctives, telles que de petites bosses sur les lèvres et la langue (neuromes muqueux) et une silhouette grande et mince avec de longs bras et de longues jambes (habitus marfanoïde).
- Carcinome médullaire de la thyroïde familial (FMTC). Une variante du syndrome MEN2A dans laquelle un carcinome médullaire de la thyroïde survient chez plusieurs membres d'une même famille, mais les autres tumeurs endocrines observées dans le syndrome MEN2A sont absentes.
L'identification d'une cause héréditaire a des implications importantes tant pour le patient que pour sa famille. Les enfants et les autres parents au premier degré (parents, frères et sœurs) porteurs de la maladie héréditaire RET Une mutation peut entraîner l'ablation préventive de la glande thyroïde (thyroïdectomie préventive) avant le développement d'un cancer, ce qui est très efficace pour prévenir totalement le carcinome médullaire de la thyroïde. RET La mutation identifiée détermine à la fois l'âge recommandé pour la chirurgie préventive et le risque d'autres tumeurs associées au NEM2.
Comment établit-on le diagnostic du carcinome médullaire de la thyroïde ?
Le diagnostic débute généralement par la découverte d'un nodule thyroïdien lors d'un examen physique ou d'un examen d'imagerie tel qu'une échographie, un scanner ou une IRM. Les analyses sanguines révèlent souvent des taux élevés de calcitonine et d'antigène carcinoembryonnaire (ACE), deux substances dont l'élévation est caractéristique du carcinome médullaire de la thyroïde. biopsie par aspiration à l'aiguille fine (FNA) L'étape suivante consiste généralement à prélever un petit échantillon de cellules du nodule à l'aide d'une fine aiguille pour l'examiner au microscope. Le dosage de la calcitonine dans le liquide de lavage peut s'avérer particulièrement utile pour orienter le diagnostic. Au microscope, le carcinome médullaire de la thyroïde présente un aspect neuroendocrine caractéristique (décrit dans la section suivante). Immunohistochimie Il s'agit d'un test de laboratoire utilisant des anticorps pour détecter des protéines spécifiques dans les cellules tumorales. Dans le carcinome médullaire de la thyroïde, les cellules tumorales sont généralement positives pour la calcitonine (confirmant l'origine des cellules C), le TTF-1, la synaptophysine et la chromogranine (marqueurs des cellules neuroendocrines), et négatives pour la thyroglobuline et le PAX8 (ce qui les distingue des carcinomes thyroïdiens papillaires et folliculaires). L'imagerie est également utilisée pour rechercher une atteinte des ganglions lymphatiques du cou et du thorax, ainsi que d'autres parties du corps comme le foie, les poumons ou les os. Le diagnostic de carcinome médullaire de la thyroïde ayant des implications pour les membres de la famille, RET Les tests génétiques sont généralement organisés au moment du diagnostic (voir Biomarqueurs ci-dessous).
À quoi ressemble un carcinome médullaire de la thyroïde au microscope ?
Le carcinome médullaire de la thyroïde est un tumeur neuroendocrineCela signifie que les cellules tumorales présentent des caractéristiques communes aux cellules sécrétrices d'hormones et aux cellules nerveuses. Au microscope, la tumeur présente généralement les caractéristiques suivantes :
- Nids, cordons ou nappes de cellules tumorales uniformes. Contrairement à la plupart des autres cancers de la thyroïde, les cellules ne forment pas de follicules (petites structures rondes) ni de papilles (projections en forme de doigts).
- Cellules rondes ou fusiformes avec des noyaux « poivre et sel ». Cet aspect moucheté du matériel génétique à l'intérieur du noyau est une caractéristique classique des tumeurs neuroendocrines.
- Dépôts amyloïdes. De nombreux carcinomes médullaires de la thyroïde contiennent une substance rose et cireuse appelée amyloïde, formée à partir de calcitonine anormale. Sa présence est un argument fort en faveur du diagnostic.
Dans certaines tumeurs, les cellules peuvent paraître plus agressives : elles peuvent se diviser plus rapidement, présenter des zones de nécrose (mort cellulaire tumorale) ou avoir une apparence plus irrégulière. Ces caractéristiques servent à déterminer le grade histologique de la tumeur (décrit ci-dessous).
Grade histologique
Le grade histologique décrit l'agressivité de la tumeur observée au microscope. Il repose sur la vitesse de division des cellules tumorales (mesurée par le nombre de mitoses et l'indice de prolifération Ki-67) et sur la présence ou non de zones de nécrose. Il existe deux grades pour le carcinome médullaire de la thyroïde :
- Mauvaise qualité. Moins de 5 figures mitotiques par 2 millimètres carrés de tissu, un indice de prolifération Ki-67 inférieur à 5 % et aucune nécrose tumorale.
- Qualité supérieure. Au moins un des critères suivants : 5 figures mitotiques ou plus par 2 millimètres carrés, un indice de prolifération Ki-67 de 5 % ou plus, ou la présence d’une nécrose tumorale.
Les carcinomes médullaires de la thyroïde de haut grade sont plus susceptibles de se propager et sont associés à des résultats plus défavorables ; le grade histologique est donc un élément important du rapport d'anatomopathologie.
Biomarqueurs dans le carcinome médullaire de la thyroïde
Le dépistage des biomarqueurs est essentiel à la prise en charge du cancer médullaire de la thyroïde. Il permet d'identifier les patients atteints de maladies héréditaires (afin que les membres de leur famille puissent être testés et, le cas échéant, bénéficier d'une chirurgie préventive) et ceux susceptibles de tirer profit d'une thérapie médicamenteuse ciblée. Le dépistage est généralement effectué sur un échantillon de tissu tumoral et un échantillon sanguin.
RET mutations
Le RET Ce gène code pour une protéine réceptrice impliquée dans la croissance cellulaire. Une mutation de ce gène maintient la protéine constamment activée, favorisant ainsi la croissance tumorale. RET Le test de dépistage est le test de biomarqueur le plus important dans le carcinome médullaire de la thyroïde et est généralement effectué à la fois sur la tumeur et sur un échantillon de sang :
- Lignée germinale RET mutation (Présence dans le sang) signifie que la mutation a été héritée et est présente dans toutes les cellules de l'organisme. Environ 25 % des carcinomes médullaires de la thyroïde sont causés par une mutation germinale. RET Les mutations germinales peuvent être transmises aux enfants ; il est donc recommandé de proposer un test génétique à tous les apparentés au premier degré (parents, frères et sœurs, enfants). Les porteurs peuvent bénéficier d’une ablation préventive de la thyroïde avant l’apparition d’un cancer.
- Somatique RET mutation (présente uniquement dans la tumeur) signifie que la mutation est apparue dans les cellules cancéreuses au cours de la vie du patient et n'est pas héréditaire. Environ 40 à 50 % des carcinomes médullaires de la thyroïde sporadiques présentent une mutation somatique. RET mutation. Ces mutations n'affectent pas les membres de la famille.
Étant donné que la distinction entre les antigènes germinaux et somatiques a des implications importantes pour les membres de la famille, la pratique courante consiste à effectuer tous les deux tumeur et hématologie RET un dépistage systématique chez tous les patients atteints d'un carcinome médullaire de la thyroïde, même en l'absence d'antécédents familiaux de la maladie.
Le spécifique RET La mutation identifiée est également importante. Différentes mutations présentent différents risques de maladie agressive et différentes caractéristiques associées. Par exemple, une mutation au codon 918 (la plus fréquente dans le syndrome MEN2B) est associée à la forme la plus agressive de la maladie et à l'âge le plus précoce recommandé pour une chirurgie préventive. Les mutations au codon 634 (les plus fréquentes dans le syndrome MEN2A) sont associées à un risque accru de phéochromocytome et de tumeurs parathyroïdiennes.
Dans le carcinome médullaire de la thyroïde avancé ou métastatique, RET-médicaments ciblés tels que selpercatinib et pralsétinib sont très efficaces et ont transformé le traitement des patients atteints de RET-maladie mutante. Pour une discussion plus détaillée, consultez notre article dédié sur Mutations et fusions du gène RET dans le cancer de la thyroïde.
RAS mutations
Le RAS famille de gènes (SIRH, KRAS, ainsi NRAS) produit des protéines qui contribuent à contrôler la croissance cellulaire. RAS Des mutations sont retrouvées dans un petit sous-ensemble de carcinomes médullaires de la thyroïde sporadiques sans RET mutation. Ces mutations sont presque toujours somatiques (non héréditaires) et tendent à être associées à un comportement légèrement moins agressif que RET-tumeurs mutantes. Il n'existe actuellement aucune norme RAS-thérapie ciblée pour le carcinome médullaire de la thyroïde.
Calcitonine sérique et CEA
La calcitonine et l'ACE sont des protéines produites par les cellules du carcinome médullaire de la thyroïde et libérées dans la circulation sanguine. Leurs taux sanguins sont généralement élevés au moment du diagnostic et sont utilisés de trois manières : pour confirmer le diagnostic initial, pour vérifier l'exérèse complète de la tumeur après une intervention chirurgicale (les taux devraient alors chuter de façon importante) et pour surveiller une éventuelle récidive lors du suivi à long terme. Une augmentation du taux de calcitonine ou d'ACE après une intervention chirurgicale est souvent le premier signe d'une récidive du cancer.
Taille de la tumeur
Après l'ablation de la tumeur, celle-ci est mesurée en trois dimensions et la plus grande dimension est retenue. La taille de la tumeur est importante car elle permet de déterminer le stade pathologique (pT), et les tumeurs plus volumineuses sont plus susceptibles d'avoir métastasé aux ganglions lymphatiques ou à d'autres parties du corps.
Extension extrathyroïdienne
L’extension extrathyroïdienne signifie que le cancer s’est propagé au-delà de la glande thyroïde, envahissant les tissus environnants. Les pathologistes en distinguent deux types :
- Extension extrathyroïdienne microscopique. De petites quantités de tumeur se trouvent juste au-delà de la thyroïde et ne sont visibles qu'au microscope.
- Extension extrathyroïdienne macroscopique. Croissance tumorale visible pendant l'intervention chirurgicale ou sur l'imagerie, s'étendant aux structures voisines telles que les muscles du cou, le larynx, la trachée, l'œsophage ou les principaux vaisseaux sanguins.
L'extension extrathyroïdienne importante augmente le stade de la tumeur et est associée à un risque de récidive plus élevé.
Invasion vasculaire
L'invasion vasculaire signifie que les cellules tumorales ont pénétré dans les vaisseaux sanguins situés à l'intérieur ou autour de la tumeur. Une fois à l'intérieur d'un vaisseau sanguin, les cellules tumorales peuvent migrer vers des parties éloignées du corps, comme le foie, les poumons ou les os. L'invasion vasculaire est un phénomène important dans le carcinome médullaire de la thyroïde, car elle augmente le risque de métastases à distance et peut justifier une surveillance plus étroite après le traitement.
Invasion lymphatique
L'invasion lymphatique signifie que les cellules tumorales sont entrées. canaux lymphatiquesLes vaisseaux lymphatiques transportent la lymphe vers les ganglions lymphatiques. De là, les cellules tumorales peuvent se propager aux ganglions lymphatiques du cou et de la partie supérieure du thorax. Le carcinome médullaire de la thyroïde se propage fréquemment aux ganglions lymphatiques, et l'envahissement lymphatique est un élément important de son évolution.
Les marges
La marge est le bord du tissu retiré lors d'une intervention chirurgicale. Le pathologiste examine les marges pour déterminer si des cellules cancéreuses atteignent le bord de la coupe.
- Marge négative. Aucune cellule cancéreuse n'est visible sur le bord, ce qui suggère que la tumeur a été complètement retirée.
- Marge positive. Des cellules cancéreuses sont visibles en périphérie de la tumeur, ce qui signifie qu'il peut subsister des cellules tumorales. Un traitement complémentaire pourrait être recommandé.
Ganglions
Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires qui filtrent la lymphe. Les cellules cancéreuses peuvent migrer de la thyroïde vers les ganglions lymphatiques voisins par les vaisseaux lymphatiques. Le carcinome médullaire de la thyroïde se propage plus fréquemment aux ganglions lymphatiques que la plupart des autres cancers de la thyroïde ; c’est pourquoi l’ablation et l’examen des ganglions lymphatiques constituent une étape standard de l’intervention chirurgicale.
Dissection du cou
Le curage ganglionnaire cervical est une intervention chirurgicale consistant à retirer les ganglions lymphatiques de régions spécifiques du cou. Le compartiment central (niveau VI), situé juste autour de la thyroïde, est presque systématiquement exploré en cas de carcinome médullaire de la thyroïde. Lorsqu'un cancer est avéré ou suspecté dans la région latérale du cou (niveaux I à V), un curage plus étendu est pratiqué. Les ganglions lymphatiques situés du même côté du cou que la tumeur sont dits ipsilatéraux, tandis que ceux situés du côté opposé sont dits controlatéraux.
Comment les ganglions lymphatiques sont décrits dans le rapport
Si des ganglions lymphatiques sont retirés, le pathologiste signalera :
- Le nombre total de ganglions lymphatiques examinés.
- Le nombre de ganglions lymphatiques contenant des cellules cancéreuses. On les appelle ganglions positifs.
- La taille du plus grand dépôt de cellules cancéreuses au sein d'un ganglion lymphatique.
- Collectivités, extension extraganglionnaire est présent. Cela signifie que les cellules cancéreuses se sont développées au-delà de la limite extérieure (capsule) du ganglion lymphatique et ont envahi les tissus environnants.
Stade pathologique (pTNM)
Le stade pathologique du carcinome médullaire de la thyroïde est déterminé par la taille et l'étendue de la tumeur (pT), la présence ou non de cellules cancéreuses dans les ganglions lymphatiques voisins (pN) et la présence ou non de métastases à distance (pM). La plupart des comptes rendus d'anatomopathologie contiennent des informations détaillées concernant les stades pT et pN.
Stade tumoral (pT)
- T1: Tumeur de 2 cm ou moins et toujours située dans la thyroïde.
- T1a : Tumeur de 1 cm ou moins.
- T1b: Tumeur de plus de 1 cm mais de moins de 2 cm.
- T2: Tumeur de plus de 2 cm mais pas de plus de 4 cm et toujours située dans la thyroïde.
- T3: Tumeur de plus de 4 cm, ou avec une croissance précoce dans les muscles entourant la thyroïde.
- T3a : Tumeur de plus de 4 cm mais toujours située dans la thyroïde.
- T3b: Tumeur de toute taille avec extension extrathyroïdienne importante dans les muscles sous-hyoïdiens (les muscles situés juste devant la thyroïde).
- T4: Tumeur présentant une croissance plus étendue en dehors de la thyroïde.
- T4a : Tumeur se développant dans les tissus mous sous la peau, le larynx, la trachée, l'œsophage ou les nerfs voisins.
- T4b: Tumeur se développant dans les tissus situés à l'avant de la colonne vertébrale ou entourant les principaux vaisseaux sanguins du cou ou de la poitrine.
Stade nodal (pN)
- NX : Aucun ganglion lymphatique n'a été soumis à l'examen.
- N0: Aucun cancer n'a été détecté dans les ganglions lymphatiques examinés.
- N1: Un cancer a été détecté dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques.
- N1a : Cancer des ganglions lymphatiques de la partie centrale du cou (niveau 6) ou de la partie supérieure du thorax (niveau 7).
- N1b : Cancer des ganglions lymphatiques du côté du cou (niveaux 1 à 5).
Que se passe-t-il après le diagnostic ?
Une fois le diagnostic confirmé, votre équipe soignante examinera votre rapport d'anatomopathologie, vos examens d'imagerie, vos analyses de sang (notamment les taux de calcitonine et d'ACE) et les résultats de vos tests génétiques afin d'établir un plan de traitement. Cette équipe comprend généralement un endocrinologue, un chirurgien thyroïdien, un oncologue médical et, surtout en cas de carcinome médullaire de la thyroïde, un conseiller en génétique.
Le traitement principal consiste en une intervention chirurgicale visant à retirer la totalité de la glande thyroïde (thyroïdectomie totale), généralement associée à un curage ganglionnaire cervical central et, le cas échéant, cervical latéral. Contrairement à la plupart des autres cancers de la thyroïde, le carcinome médullaire de la thyroïde ne fixe pas l'iode radioactif ; par conséquent, ce traitement n'est pas utilisé. La radiothérapie externe peut être envisagée dans certains cas, lorsque la chirurgie ne permet pas une exérèse complète de la tumeur ou en cas de risque élevé de récidive locale.
Pour les patients atteints d'une maladie avancée, récidivante ou métastatique, RETLes médicaments à ciblage β (selpercatinib ou pralsetinib) sont très efficaces lorsqu'un RET La mutation est présente et a largement remplacé les thérapies plus anciennes. Avant l'arrivée de ces médicaments ciblés, les options de traitement du carcinome médullaire de la thyroïde avancé étaient beaucoup plus limitées.
Après le traitement, un suivi à long terme est essentiel et comprend des dosages réguliers de calcitonine et d'ACE dans le sang, un examen clinique et, si nécessaire, des examens d'imagerie. Une augmentation lente ou stable de ces marqueurs peut faire l'objet d'une surveillance, tandis qu'une augmentation rapide justifie souvent des examens d'imagerie complémentaires et parfois une modification du traitement.
Pour les patients porteurs d'une mutation germinale RET En cas de mutation, un test génétique devrait être proposé aux membres de la famille. Les enfants porteurs de la mutation peuvent faire l'objet d'un suivi par analyses de sang et bénéficier d'une thyroïdectomie préventive à un âge déterminé par la mutation spécifique — dans certains cas à haut risque, dès la première année de vie. Cette approche préventive est très efficace et peut empêcher l'apparition d'un carcinome médullaire de la thyroïde.
Questions à poser à votre médecin
- A RET Des tests génétiques ont-ils été effectués à la fois sur ma tumeur et sur un échantillon de sang ?
- Était une lignée germinale (héréditaire) RET Une mutation a-t-elle été identifiée ? Si oui, de quelle mutation s’agit-il précisément, et quelles sont ses conséquences pour ma famille ?
- Les membres de ma famille ont-ils été orientés vers une consultation et des tests génétiques ?
- Quel était le grade histologique de ma tumeur (faible ou élevé) ?
- Quelle était la taille de la tumeur, et s'étendait-elle au-delà de la thyroïde ?
- Y avait-il une invasion vasculaire ou lymphatique ?
- Les marges chirurgicales étaient-elles négatives ?
- Combien de ganglions lymphatiques étaient atteints, et y avait-il une extension extraganglionnaire ?
- Quel est mon stade pathologique (pT et pN) ?
- Quels sont mes taux actuels de calcitonine et de CEA, et à quelle fréquence seront-ils contrôlés ?
- Si mon cancer récidive ou se propage, suis-je un candidat pour une thérapie ciblée (comme le selpercatinib ou le pralsetinib) ?
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