Seu relatório de patologia para tumores da família Ewing

por Bibianna Purgina MD FRCPC
2 de Junho de 2023

Quais são os tumores da família Ewing?

A família de tumores de Ewing (EFTs) é uma categoria de doenças que inclui vários cânceres relacionados, como o sarcoma de Ewing e o tumor neuroectodérmico primitivo periférico (PNET). Todos os cânceres nos EFTs fazem parte de um grupo maior de cânceres chamado sarcomas.

Família de tumor de Ewing (EFT) geralmente ocorre em adolescentes e adultos jovens. O tumor pode começar em um osso (onde são mais frequentemente chamados de Sarcoma de Ewing) ou no tecido mole profundo, como o músculo (onde são mais frequentemente chamados de tumor neuroectodérmico primitivo periférico). Os locais mais comuns para EFTs incluem a parede torácica, membros inferiores e ao redor da coluna. Muitas vezes, os EFTs serão tratados com quimioterapia antes da remoção do tumor pelo cirurgião.

A família de tumores de Ewing (EFTs) são geralmente cânceres agressivos que se espalham para os pulmões e para os ossos (se tiverem começado em locais de tecidos moles). O movimento das células tumorais para outras partes do corpo é chamado de metástase.

Alterações genéticas na família de tumores de Ewings

Cada célula do seu corpo contém um conjunto de instruções que dizem à célula como se comportar. Essas instruções são escritas em uma linguagem chamada DNA e as instruções são armazenadas em 46 cromossomos em cada célula. Como as instruções são muito longas, elas são divididas em seções chamadas genes e cada gene diz à célula como produzir uma parte da máquina chamada proteína.

Às vezes, um pedaço de DNA cai de um cromossomo e se liga a um cromossomo diferente. Isso é chamado de translocação e pode resultar na célula produzindo uma proteína nova e anormal. Se a nova proteína permitir que a célula viva mais do que outras células ou se espalhe para outras partes do corpo, a célula pode se tornar um câncer. EFTs contêm uma translocação envolvendo o gene EWSR1.

Como os patologistas fazem esse diagnóstico?

O primeiro diagnóstico de uma EFT geralmente é feito depois que uma pequena amostra do tumor é removida em um procedimento chamado biopsia. O tecido da biópsia é então enviado para um patologista que o examina ao microscópio.

Quando vistos ao microscópio, os EFTs são compostos de células redondas que parecem azuis porque núcleo da célula (a parte que contém a informação genética) é grande em comparação com o corpo da célula (o citoplasma). Os patologistas descrevem as células que se parecem com isso como primitivas e o tumor às vezes é chamado de pequeno tumor de células azuis redondas.

Seu patologista pode realizar um teste especial chamado imuno-histoquímica se suspeitar que o tumor é um EFTs. Quando a imuno-histoquímica é realizada, os EFTs mostram coloração positiva para um marcador chamado CD99. Na EFT, o CD99 deve corar a parede externa (membrana celular) das células tumorais.

Seu patologista pode realizar testes moleculares especiais para procurar alterações no gene EWSR1. Os patologistas podem procurar essa translocação e outras alterações moleculares realizando hibridização fluorescente in situ (FISH) ou sequenciamento de próxima geração (NGS) em um pedaço do tecido do tumor. Este tipo de teste pode ser feito no biopsia amostra ou quando o tumor foi removido cirurgicamente. O teste é realizado para confirmar o diagnóstico e descartar outros tipos de câncer que podem se parecer com EFT.

Após a remoção do tumor, o patologista examina o tumor ao microscópio e fornece ao cirurgião e ao oncologista as informações críticas necessárias para o tratamento subsequente. Os EFTs que ocorrem em adultos são estadiados usando a 8ª edição do AJCC para tumores ósseos ou de tecidos moles, dependendo da localização do tumor. EFTs que ocorrem em crianças são encenados usando um sistema separado e não são encenados usando o protocolo AJCC.

Grau histológico

Os patologistas usam o termo grau para descrever o quão diferente as células cancerosas em EFTs parecem e se comportam em comparação com células normais no mesmo local. Como todos os EFTs são compostos de células primitivas que não se parecem em nada com células normais, todos os EFTs são considerados sarcomas de alto grau. Tumores de alto grau (graus 2 e 3) estão associados a pior prognóstico em comparação com tumores de baixo grau (grau 1).

Se você foi diagnosticado com um EFT, seu patologista determinará o grau do seu tumor no Grupo de Sarcoma da Federação Francesa de Centros de Câncer, procurando por três características microscópicas: diferenciação do tumor, contagem mitótica e necrose. Seu patologista dará a cada característica um certo número de pontos (de 0 a 3) e o número total de pontos determina a classificação final do tumor.

• Diferenciação do tumor – A diferenciação tumoral descreve o quanto as células cancerosas se parecem com as células normais. Os tumores que parecem muito semelhantes às células normais recebem 1 ponto, enquanto aqueles que parecem muito diferentes das células normais recebem 2 ou 3 pontos. Como os EFTs são compostos de células primitivas que não se parecem com células normais, todos os EFTs recebem 3 pontos.
• Contagem mitótica – Uma célula que está em processo de divisão para criar duas novas células é chamada de figura mitótica. Os tumores que crescem rapidamente tendem a ter mais figuras mitóticas do que os tumores que crescem lentamente. Seu patologista determinará a contagem mitótica contando o número de figuras mitóticas em dez áreas do tumor enquanto olha através do microscópio. Tumores sem figura mitótica ou com muito poucas figuras mitóticas recebem 1 ponto, aqueles com 10 a 20 figuras mitóticas recebem 2 pontos e aqueles com mais de 20 figuras mitóticas recebem 3 pontos.
• Necrose - Necrose é um tipo de morte celular. Os tumores de crescimento rápido tendem a ter mais necrose do que os tumores de crescimento lento. Se o seu patologista não vir necrose, o tumor receberá 0 pontos. O tumor receberá 1 ponto se a necrose for observada, mas representa menos de 50% do tumor ou 2 pontos se a necrose representa mais de 50% do tumor.

A nota final é baseada no número total de pontos atribuídos ao tumor:

• Grade 1 – 2 ou 3 pontos.
• Grade 2 – 4 ou 5 pontos.
• Grade 3 – 6 a 8 pontos.

Testes moleculares

O que procurar em seu relatório após a remoção do tumor

Tamanho do tumor

Depois que o tumor for completamente removido, seu patologista o medirá em três dimensões, mas apenas a maior dimensão é normalmente incluída em seu relatório. Por exemplo, se o tumor mede 5.0 cm por 3.2 cm por 1.1 cm, o relatório pode descrever o tamanho do tumor como 5.0 cm em sua maior dimensão. O tamanho do tumor é importante porque os tumores com menos de 5 cm são menos propensos a se espalhar para outras partes do corpo. O tamanho do tumor também é usado para determinar o estágio do tumor (veja o estágio patológico abaixo).

Extensão do tumor

A maioria dos EFTs tende a ocorrer em locais profundos, como osso, parede torácica e ao redor dos músculos do membro inferior. EFTs podem crescer em ou ao redor de músculos, ossos e vasos sanguíneos vizinhos. Seu patologista examinará amostras dos tecidos circundantes sob o microscópio para procurar células cancerígenas. Quaisquer órgãos ou tecidos circundantes que contenham células cancerígenas serão descritos em seu relatório.

Efeito do tratamento

Se você recebeu quimioterapia e/ou radioterapia antes da operação para remover seu tumor, seu patologista examinará todo o tecido enviado para a patologia para ver quanto do tumor ainda está vivo (viável). Mais comumente, seu patologista descreverá a porcentagem de tumor que está morto.

Invasão perineural

Os nervos são como fios longos feitos de grupos de células chamadas neurônios. Os nervos transmitem informações (como temperatura, pressão e dor) entre o cérebro e o corpo. Invasão perineural é um termo que os patologistas usam para descrever células cancerosas ligadas a um nervo.

A invasão perineural é importante porque as células cancerígenas que se ligaram a um nervo podem usar o nervo para viajar para o tecido fora do tumor original. Por esse motivo, a invasão perineural está associada a um risco maior de o tumor voltar na mesma área do corpo (recidiva local) após o tratamento.

Invasão linfovascular

Os vasos linfáticos e sanguíneos são canais que as células normais usam para viajar pelo corpo. A presença de células cancerosas dentro de um vaso linfático ou sanguíneo é chamada de invasão linfovascular e está associado a um risco maior de as células cancerígenas viajarem para um local distante, como os pulmões. O movimento das células cancerosas para outra parte do corpo é chamado metástase.

margens

A margem é qualquer tecido que foi cortado pelo cirurgião para remover o tumor do seu corpo. Dependendo do tipo de cirurgia que você fez, as margens podem incluir ossos, músculos, vasos sanguíneos e nervos que foram cortados para remover o tumor do seu corpo. As margens só serão descritas em seu relatório após a remoção de todo o tumor.

Todas as margens será examinado de perto ao microscópio pelo seu patologista para determinar o estado da margem. Especificamente, uma margem é considerada 'negativa' quando não há células cancerígenas na borda do tecido cortado. Alternativamente, uma margem é considerada 'positiva' quando há células cancerosas na borda do tecido cortado. Uma margem positiva está associada a um risco maior de recorrência do tumor no mesmo local após o tratamento (recorrência local).

Linfonodos

Gânglios linfáticos são pequenos órgãos imunológicos localizados em todo o corpo. As células cancerosas podem viajar do tumor para um linfonodo através de canais linfáticos localizados dentro e ao redor do tumor (veja Invasão linfovascular acima). O movimento das células cancerosas do tumor para um linfonodo é chamado de metástase.

Seu patologista examinará cuidadosamente cada linfonodo em busca de células cancerígenas. Os linfonodos que contêm células cancerígenas são frequentemente chamados de positivos, enquanto aqueles que não contêm células cancerígenas são chamados de negativos. Os linfonodos do mesmo lado do tumor são chamados de ipsilaterais, enquanto os do lado oposto do tumor são chamados de contralaterais. A maioria dos relatórios inclui o número total de linfonodos examinados e o número, se houver, que contém células cancerígenas. Os linfonodos são usados ​​para determinar o estágio nodal (veja o estágio patológico abaixo).

Estágio patológico

​O estágio patológico dos tumores da família Ewing (TEFs) é baseado no sistema de estadiamento TNM, um sistema internacionalmente reconhecido originalmente criado pelo Comitê Conjunto Americano de Câncer. Existem sistemas de estadiamento separados para EFTs que surgem em ossos e tecidos moles. Tumores que ocorrem em crianças não são encenados usando este sistema.

O sistema AJCC TNM usa informações sobre o tumor (T) gânglios linfáticos (N) e distante metastático doença (M) para determinar o estágio patológico completo (pTNM). Seu patologista examinará o tecido submetido e dará a cada parte um número. Geralmente, um número mais alto significa doença mais avançada e pior prognóstico.

Se o EFT se desenvolveu no osso, é estadiado da seguinte forma:

Estágio do tumor (pT)

Para cânceres ósseos ou sarcomas, como EFT, o estágio do tumor primário (T) depende de onde o tumor estava localizado em seu corpo.

Se a EFT estava localizada em seu esqueleto apendicular (estes são os ossos de seus apêndices e incluem os braços, pernas, ombros, tronco, crânio e ossos faciais), é dado um estágio do tumor de 1-3 com base no tamanho do tumor, se há um ou mais nódulos tumorais separados.

• pT1: Tumor ≤ 8 cm em sua maior dimensão.
• pT2: Tumor > 8 cm em sua maior dimensão.
• pT3: Tumores descontínuos no sítio ósseo primário.

Se a EFT estava localizada em seu coluna, é dado um estágio do tumor de 1-4 com base na extensão do crescimento do tumor.

• pT1: Tumor confinado a um segmento vertebral ou dois segmentos vertebrais adjacentes.
• pT2: Tumor confinado a três segmentos vertebrais adjacentes.
• pT3: Tumor confinado a quatro ou mais segmentos vertebrais adjacentes, ou quaisquer segmentos vertebrais não adjacentes.
• pT4: Extensão no canal espinhal ou grandes vasos.

Se a EFT estava localizada em seu pélvis, é dado um estágio do tumor de 1-4 com base no tamanho do tumor e na extensão do crescimento do tumor.

• pT1: Tumor confinado a um segmento pélvico sem extensão extraóssea (crescendo fora do osso).
  • pT1a: Tumor ≤ 8 cm em sua maior dimensão.
  • pT1b: Tumor >8 cm em sua maior dimensão.
• pT2: Tumor confinado a um segmento pélvico com extensão extra-óssea ou dois segmentos sem extensão extra-óssea.
  • pT2a: Tumor ≤ 8 cm em sua maior dimensão.
  • pT2b: Tumor >8 cm em sua maior dimensão.
• pT3: Tumor abrangendo dois segmentos pélvicos com extensão extra-óssea.
  • pT3a: Tumor ≤ 8 cm em sua maior dimensão.
  • pT3b: Tumor >8 cm em sua maior dimensão.
• pT4: Tumor abrangendo três segmentos pélvicos ou cruzando a articulação sacroilíaca.
  • pT4a: O tumor envolve a articulação sacroilíaca e se estende medialmente ao neuroforame sacral (espaço por onde passam os nervos).
  • pT4b: Envolvimento tumoral de vasos ilíacos externos ou presença de trombo tumoral grosseiro nos principais vasos pélvicos.

Se após o exame microscópico, nenhum tumor for visto na amostra de ressecção enviada à patologia para exame, é dado o estágio do tumor pT0 o que significa que não há evidência de tumor primário.

Se o seu patologista não puder avaliar com segurança o tamanho do tumor ou a extensão do crescimento, ele receberá o estágio do tumor pTX (tumor primário não pode ser avaliado). Isso pode acontecer se o tumor for recebido como vários pequenos fragmentos.

Estágio nodal (pN)

Cânceres ósseos primários ou sarcomas, como EFT, recebem um estágio nodal entre 0 e 1 com base na presença ou ausência de células cancerígenas em um ou mais gânglios linfáticos.

Se nenhuma célula cancerosa for observada em nenhum linfonodo, o estágio nodal é N0. Se nenhum linfonodo for enviado para exame patológico, o estágio nodal não pode ser determinado e o estágio nodal é listado como NX. Se as células cancerosas são encontradas em qualquer linfonodo, o estágio nodal é listado como N1.

Estágio de metástase (pM)

Sarcomas ósseos como EFT recebem um estágio de metástase apenas se a presença de metástase foi confirmado por um patologista. Existem dois estágios de metástase em sarcomas ósseos primários, como EFT, M1a e M1b. Se houver confirmação metástase pulmonar, então o estágio M do tumor é 1a.

O estágio de metástase só pode ser dado se o tecido de um local distante for enviado para exame patológico. Como esse tecido raramente está presente, o estágio de metástase não pode ser determinado e normalmente não é incluído em seu relatório.

Se o EFT se desenvolveu em tecidos moles, como músculo ou gordura, é encenado da seguinte forma:

Estágio do tumor (pT)

O estágio do tumor para EFT varia de acordo com a parte do corpo envolvida. Por exemplo, um tumor de 5 centímetros que começa na cabeça receberá um estágio tumoral diferente de um tumor que começa na parte de trás do abdômen (o retroperitônio). No entanto, na maioria dos locais do corpo, o estágio do tumor inclui o tamanho do tumor e se o tumor cresceu em partes do corpo circundantes.

Estágio do tumor para tumores que começam na cabeça e pescoço:

• T1 – O tumor não tem mais de 2 centímetros de tamanho.
• T2 – O tumor tem entre 2 e 4 centímetros de tamanho.
• T3 – O tumor tem mais de 4 centímetros de tamanho.
• T4 – O tumor cresceu nos tecidos circundantes, como os ossos da face ou do crânio, o olho, os vasos sanguíneos maiores do pescoço ou o cérebro.

Estágio do tumor para tumores que começam na parte externa do tórax, costas ou estômago e nos braços ou pernas (tronco e extremidades):

• T1 – O tumor não tem mais de 5 centímetros de tamanho.
• T2 – O tumor tem entre 5 e 10 centímetros de tamanho.
• T3 – O tumor tem entre 10 e 15 centímetros de tamanho.
• T4 – O tumor tem mais de 15 centímetros de tamanho.

Estágio do tumor para tumores que começam no abdômen e órgãos dentro do tórax (órgãos viscerais torácicos):

• T1 – O tumor é visto apenas em um órgão.
• T2 – O tumor cresceu no tecido conjuntivo que envolve o órgão a partir do qual foi iniciado.
• T3 – O tumor cresceu em pelo menos um outro órgão.
• T4 – Múltiplos tumores são encontrados.

Estágio do tumor para tumores que começam no espaço na parte posterior da cavidade abdominal (retroperitônio):

• T1 – O tumor não tem mais de 5 centímetros de tamanho.
• T2 – O tumor tem entre 5 e 10 centímetros de tamanho.
• T3 – O tumor tem entre 10 e 15 centímetros de tamanho.
• T4 – O tumor tem mais de 15 centímetros de tamanho.

Estágio do tumor para tumores que começam no espaço ao redor do olho (órbita):

• T1 – O tumor não tem mais de 2 centímetros de tamanho.
• T2 – O tumor tem mais de 2 centímetros de tamanho, mas não cresceu nos ossos ao redor do olho.
• T3 – O tumor cresceu nos ossos ao redor do olho ou em outros ossos do crânio.
• T4 – O tumor cresceu no olho (o globo) ou nos tecidos circundantes, como as pálpebras, os seios da face ou o cérebro.

Se após o exame microscópico, nenhum tumor for visto na amostra de ressecção enviada à patologia para exame, é dado o estágio do tumor pT0 o que significa que não há evidência de tumor primário.

Se o seu patologista não puder avaliar com segurança o tamanho do tumor ou a extensão do crescimento, ele receberá o estágio do tumor pTX (tumor primário não pode ser avaliado). Isso pode acontecer se o tumor for recebido como vários pequenos fragmentos.

Estágio nodal (pN)

EFTs recebem um estágio nodal entre 0 e 1 com base na presença ou ausência de células cancerígenas em um ou mais gânglios linfáticos. Se nenhuma célula cancerosa for observada em nenhum linfonodo, o estágio nodal é N0. Se nenhum linfonodo for enviado para exame patológico, o estágio nodal não pode ser determinado e o estágio nodal é listado como NX. Se as células cancerosas são encontradas em qualquer linfonodo, o estágio nodal é listado como N1.

Estágio de metástase (pM)

EFTs recebem um estágio de metástase apenas se a presença de metástase foi confirmado por um patologista. Existem dois estágios de metástase em sarcomas ósseos primários, como EFT, M1a, e M1b. Se houver metástase pulmonar confirmada, o estágio M do tumor é 1a.

O estágio de metástase só pode ser dado se o tecido de um local distante for enviado para exame patológico. Como esse tecido raramente está presente, o estágio de metástase não pode ser determinado e normalmente não é incluído em seu relatório.